1. Интегрировать этические, правовые и медицинские подходы к регулированию деятельности психиатров.

2. Дать психиатрам общие ориентиры («ключи») к принятию правильных (с этической, правовой и медицинской точек зрения) решений в сложных и конфликтных ситуациях.

3. Свести к минимуму риск ошибочных решений и их негативных последствий.

4. Обозначить критерии оценки врачебных действий.

5. Защитить врачей от неправомерных к ним претензий.

6. Способствовать гуманизации психиатрии, укреплению ее нравственных позиций.

7. Консолидировать профессиональное сообщество психиатров на основе моральных взаимоотношений и моральной ответственности.

Кроме того, существенные отличия обнаруживаются и в механизмах реализации этических требований. Было бы наивно полагать, что с принятием кодекса моральное сознание врачей сразу поднимется до такого уровня, на котором достаточно лишь действия механизмов внутреннего этического контроля: чувства долга, порядочности, совести и т. п. Скорее всего заработают механизмы внешней регуляции, но не в форме судебной или административной ответственности, а в виде общественных санкций за нарушение принципов нравственного отношения к пациентам и коллегам. Предание фактов аморального поведения широкой огласке через средства массовой информации, публичное выражение недоверия и осуждения со стороны коллег, вплоть до исключения из профессионального сообщества, могут действовать намного сильнее, чем судебные штрафы или дисциплинарные взыскания.

Все это означает, что введение этического кодекса предполагает определенные формы общественных организаций. Во-первых, это профессиональные организации — общества или ассоциации психиатров, членство в которых считается престижным, а также является одним из условий для занятия врачебной практикой. Иначе роль и влияние профессионального сообщества на своих членов ничтожны, как и применяемые им моральные санкции. Во-вторых, это этические комиссии (комитеты) в составе профессионалов, представителей общественности, родственников пациентов, организуемые при лечебных, научных учреждениях, региональных отделениях психиатрических обществ и ассоциаций и на более высоком (федеральном) уровне. Задачи таких комиссий, как показывает зарубежный опыт, состоят не только в рассмотрении конфликтных случаев, фактов неэтичного поведения медицинских работников и применении к ним вышеуказанных моральных санкций, но и в образовательной и воспитательной работе как с медицинским персоналом, так и с населением. При отсутствии этих организационных форм функции этического кодекса сводятся к моральной проповеди, адресуемой к нравственному самосознанию врача, что само по себе чрезвычайно важно, но не вполне достаточно. При их наличии — кодекс начинает играть к тому же роль инструмента общественной регуляции поведения.

Этические проблемы остаются весьма актуальными для современной психиатрии в связи с сохраняющимися антипсихиатрическими настроениями в общественном сознании.

Статья посвящена анализу этических и деонтологических аспектов диагностики, лечения и реабилитации психических расстройств с учетом сложного феномена социальной стигматизации этих больных.

Важным компонентом этики как учения о морально­нравственных основах отношений является профес­сиональная этика. Отдельно существует учение о моральном долге в системе интерперсонального профессионального взаимодействия, известное как деонтология [1].

Правовые и моральные аспекты оказания медицинской помощи больным с психическими расстройствами регламентированы международными юридическими положениями об общих правах, в частности Биллем о правах человека и Хельсинкской декларацией [14–16].

В соответствии с этим ведущими компонентами гарантированной международным законодательством свободы личности является право выбора с возможностью самостоятельно принимать решения и нести ответственность за их результаты [2, 14–16].

В вопросах оказания медицинской помощи эти принципы сформулированы в Декларации о биоэтике [2].

Этическим и правовым аспектами диагностики, лечения и реабилитации психических расстройств и нарушений поведения была посвящена Гавайская декларация [3]. Ведущими этическими принципами были признаны гуманность и добровольность с сохранением автономности пациента и его права делать выбор и принимать решения, вплоть до права отказаться от медицинской помощи [2, 3, 13, 14].

В соответствии с идеологией Мальфстримского интеграционного процесса положения международного права легли в основу законодательства Украины о психиатрической помощи, которое регламентирует принципы гуманности, добровольности, конфиденциальности, процедуру информированного согласия и подконтрольность психиатрической службы как государственным правовым институтам, так и правозащитным общественным организациям [10, 13, 15].

Однако психиатрическая помощь является чисто медицинской помощью. Сложным и спорным положением норм международного законодательства в сфере здравоохранения является утвержденная юридически обязанность медицинской службы оказывать помощь при патологических состояниях, представляющих опасность для окружающих, даже без согласия больного (наиболее ярким примером является организация медицинского обслуживания при особо опасных инфекциях) [1, 2, 7, 10, 13–15].

При лечении психических расстройств законодательство Украины предполагает оказание так называемой неотложной психиатрической помощи даже без согласия больного или его представителей при состояниях психоза или слабоумия, сопровождающихся высокой суицидальной опасностью, выраженным агрессивным поведением, утратой способности самостоятельно удовлетворять жизненные потребности. В связи с наличием юридического прецедента ограничения принципа добровольности решение об оказании неотложной психиатрической помощи принимает только суд [10, 13, 15].

Тем не менее актуальной проблемой Украины как части континентальной Европы являются антипсихиатрические настроения населения. Этот относящийся к сфере общественного сознания феномен связан с разными взглядами на проблему соответствия характеристик личности и поведения человека (анализируемых в аспекте личной свободы) требованиям социального окружения (зачастую морально и юридически не оправданным) [10, 14, 15, 18, 19, 21, 23].

Но в то же время эти общественные взгляды (зачастую близкие к архетипам К. Юнга) подтверждаются значительно мифологизированными сведениями об использовании психиатрической помощи как средства социальной изоляции или даже репрессий лиц, находящихся в конфликте с обществом. Становится типичным явлением многократное предвзятое (а порой диффамационное) освещение этой проблемы в средствах массовой информации [5, 10, 14, 15, 18, 19].

Анализ феномена антипсихиатрических настроений показывает, что за риторикой о психиатрическом диагнозе как социальном клейме (почему­то грубо компрометирующем человека), мнением об отсутствии биологической природы психических расстройств (близких к языческим религиозно­мистическим взглядам на понятие души) лежат (как подводная часть айсберга) родственное феномену ксенофобии неприятие больного с тяжелыми психическими расстройствами (которого сразу оценивают как «странного, неадекватного, непрогнозируемого» и, конечно же, «опасного») и категорическое нежелание иметь такого человека в своем ближайшем социальном окружении [9, 10, 14, 15, 18, 19, 23].

Следствием антипсихиатрических настроений является сложный социальный и одновременно медицинский феноменстигматизации в психиатрии [9, 10, 14, 15, 18, 19, 20, 23].

Под стигмой обычно понимают комплекс обывательских (как правило, негативных) суждений о лицах с психическими расстройствами [9, 10, 14, 15, 19, 23].

Соответственно, стигматизация — это приписывание конкретному обладателю психиатрического диагноза определенных представлений о психически больных в целом [10, 14, 19, 23].

Стигматизация может быть внешней, когда такие предвзятые представления о конкретном пациенте больному приписывает иной человек — стигматизатор. Кроме того, сам больной может оценить себя предвзято (приписать себе стигму) — такой феномен определяется как самостигматизация [10, 14, 23].

Соответственно, важнейшей задачей психиатрической помощи является дестигматизация — устранение этих феноменов как в общественном сознании, так и для каждого конкретного пациента [10, 14, 15].

Стигматизация конкретного пациента носит мультифакториальный характер. К социальному фактору следует отнести мировоззренческие установки стигматизатора, его взгляды на проблемы психических болезней. Это может иллюстрироваться употреблением диагностических категорий психиатрии в качестве обиходных ругательств [10, 14, 18, 19].

Медицинскими факторами, влияющими на стигму, являются: психопатологическая симптоматика, нарушающая поведение; заметные для окружающих побочные явления биологической терапии (например, экстрапирамидные расстройства при применении антипсихотиков); негативное психогенное влияние перенесенного эпизода болезни, выставленного диагноза, факта диспансерного наблюдения у психиатра и лечения в психиатрическом стационаре [9, 10, 14, 20, 23].

В качестве общей закономерности в эволюции деонтологических установок клинической медицины в целом следует отметить произошедшие за последние двадцать лет изменения акцентов в иерархии принципов медицинской деонтологии [1, 2, 8, 10–12, 14–16, 20, 22].

Так, в 80­е годы прошлого века ведущей задачей считалось максимально быстрое и полное облегчение страданий пациента, что определяло приоритетность действенных методов активной терапии, безусловно сопряженных с большим риском побочных явлений [14–16].

С конца 90­х годов все более активно декларируется принцип «безопасной» медицинской помощи, обязывающий отдавать предпочтение методам лечения с лучшим профилем переносимости, пусть даже менее действенным [2, 3, 8, 10–12, 14, 20].

Не случайно одним из ведущих направлений современного этапа развития психиатрии является направление, связанное с отстаиванием права пациента на «безопасную» помощь. При этом диагностика должна проводиться таким образом, чтобы как можно меньше ограничивать социальные возможности пациента. Соответственно, лечение должно осуществляться так, чтобы свести к минимуму риск побочных явлений и осложнений. Данное направление развития психиатрии в общем несправедливо определялось как антипсихиатрическое [15, 16].

Оказание психиатрической помощи в настоящее время регламентировано этико­правовыми положениями как международных правовых документов, так и законодательством Украины. Следует подчеркнуть значимость базовых принципов биоэтики [2, 3, 6, 7, 10, 14, 15].

Принцип автономности пациента предполагает возможность действовать на основании свободно выбранного плана, составленного с учетом необходимой информации [6, 7, 10, 14].

Принцип непричинения вреда предполагает обязанность не наносить ущерб пациенту как сознательно, так и неумышленно [2, 6, 7, 10, 14].

Соответственно, принцип благодеяния предполагает действия по уменьшению страданий с одновременным предотвращением опасности или потерь. При этом важным является момент полезности с сопоставлением преимуществ и потерь [6, 10, 14].

Значимым принципом в психиатрии является конфиденциальность с недопустимостью разглашения как персонифицированной информации о пациенте, так и сведений о состоянии его здоровья без согласия пациента. В частности, законодательство Украины достаточно жестко регламентирует положение о врачебной тайне [6, 10, 13–15].

Так, основаниями для предоставления иным лицам конфиденциальной информации без согласия пациента могут быть только интересы национальной безопасности, предотвращение преступлений или несчастных случаев на производстве, предупреждение возникновения опасных инфекционных заболеваний [10, 13, 15].

Сведения об оказании психиатрической помощи могут передаваться без согласия больного только организациям, оказывающим психиатрическую помощь, или судебно­следственным органам для проведения дознания, следствия или судебного разбирательства [10, 13, 15].

При этом положения биоэтики предполагают право пациента на получение информации о состоянии своего здоровья с соблюдением принципа правдивости информации. В случаях, если информация о болезни пациента может ухудшить состояние его здоровья, медицинским работникам дается право предоставить неполную информацию [2, 7, 10, 13–15].

Важными этическими принципами оказания психиатрической помощи являются предоставление пациенту права на приватность (запрет на вторжение в зону интимных отношений, права на уединение) и соблюдение по отношению к больному принципалояльности с уважением его взглядов и образа жизни [2, 3, 6, 7, 10, 13–15].

Основополагающим этическим принципом проведения диагностической и лечебно­реабилитационной работы являетсяпроинформированное согласие пациента [6, 10, 13–15].

Современная медицинская этика, анализируя особенности взаимоотношений врача и пациента, исходит из наличия двух альтернативных моделей (доктрин) их взаимодействия [10, 14].

Патерналистская модель взаимоотно­шений врача и пациента основана на признании приоритетной ценностью для врача здоровья пациента. При этом возникает своеобразная асимметричность моральных взаимоотношений, когда врач определяет, что является благом для больного, и берет на себя ответственность за принятие клинических решений [10, 14].

Альтернативная партнерская модель взаимодействия больного и его лечащего врача на первое место в системе приоритетов ставит моральную автономию пациента. Ключевой категорией этой доктрины являются права пациента на свободный выбор и самостоятельное принятие решения. При этом пациент неизбежно берет на себя моральную ответственность за результаты этого решения [6, 10, 14].

Идеология современного этапа развития биологической и медицинской этики основана на признании первенства партнерской доктрины взаимодействия врача и пациента [2, 6, 7, 10, 13–15, 20].

Однако в практике оказания психиатрической помощи партнерская модель взаимодействия с пациентом возможна только при наличии у больного сохранной способности дать осознанное согласие на лечение [11, 13, 14].

При тяжелых психических расстройствах (психоз или слабоумие) вследствие наличия позитивной психопатологической симптоматики, когнитивных и эмоционально­волевых расстройств эта способность утрачивается [10, 11, 13, 14].

В этих случаях реально только патерналистское взаимодействие с больным. Моральная ответственность лечащего врача зачастую юридически обосновывается решением суда об оказании неотложной психиатрической помощи.

Следует отметить необходимость диалектического понимания важности как патерналистского, так и партнерского принципа взаимодействия, эти доктрины скорее должны дополнять друг друга, чем противоречить [6, 10, 11, 14, 20].

Так, психическое расстройство не только характеризуется статической психопатологической симптоматикой в определенных временных точках, операциональная диагностика которой осуществляется с помощью стандартных критериев рубрик международных статистических классификаций и диагностических руководств, но и имеет определенную закономерную динамику, развитие, течение, характеристика которого является компетенцией концептуального клинико­динамического направления «психиатрия течения» в рамках национальных, в том числе континентально­европейских, парадигм [4, 14–17, 20, 22].

Соответственно, в ходе обратного развития эпизода психического расстройства психотическая симптоматика исчезает, сменяясь проявлениями более легких регистров со становлением медикаментозной или биологической ремиссии [14–16, 20, 22].

Значимым феноменом современного этапа развития психиатрии является так называемый терапевтический патоморфоз психических расстройств с трансформацией психотической симптоматики в менее тяжелые (хотя, как правило, более затяжные) непсихотические психопатологические симптомокомплексы [14–16, 22].

Сохранение патерналистской модели взаимодействия с пациентом будет затруднять реабилитацию. Актуальной проблемой на этом этапе оказания помощи будет переход к взаимоотношениям на принципах партнерской доктрины с повышением самостоятельности и, как неизбежное следствие, личной моральной ответственности пациента [2, 7, 10, 14–16].

Драматической деонтологической проблемой огранизации лечебной помощи больным с тяжелыми психическими расстройствами является оценка соотношения прогнозированного эффекта активной биологической терапии и риска побочных явлений [2, 4, 6, 7, 10, 11, 14–16, 20].

При принятии лечащим врачом решения о применении активной терапии не­оправданными крайностями являются какпроцессуализм (мнение о биологически детерминированном закономерном, а раз так, то и неуправляемом исходе расстройства), так и излишний терапевтический оптимизм (с переоценкой возможностей лечебного воздействия) [6, 10, 14–16, 22].

На этом этапе лечебно­реабилитационного процесса рельефно встает проблема правильной оценки реабилитационного потенциала конкретного больного (в этическом плане эта процедура в чем­то сродни вынесению приговора, нередко с тягостным содержанием) [14–16, 20, 22].

Решение этого вопроса требует применения комплексного подхода к диагностической оценке состояния с использованием как операциональноймногоосевой диагностики рубрик международных статистических классификаций и диагностических руководств, так и клинико­диагностической оценки стереотипа течения с позиции концептуальной психиатрии [14–17, 22].

В связи с наличием ограничений в профессиональной пригодности больных с тяжелыми психическими расстройствами, регламентированных ведомственными нормативными актами, психиатрический диагноз может оказывать ятрогенное влияние, ограничивая возможность трудоустройства пациента [10, 13, 15].

Международные статистические классификации и диагностические руководства, критерии диагностики и лечения психических расстройств и клинические протоколы оказания медицинской помощи по специальности «психиатрия» не исключают возможности изменения диагноза, в том числе тяжелого психического расстройства (известный феномен диагностического релятивизма) [4, 8, 10–17, 20, 22].

Деонтологически оправданными подходами к предотвращению ятрогенного влияния диагностических формулировок в психиатрии следует считать тактики, определяемые как этапная диагностика и виражи в диагностике [4, 10, 14–16, 22].

В первом случае на ранних этапах благоприятно протекающих расстройств констатируются более «мягкие» в плане социальных ограничений рубрики. Примером может быть диагностическая оценка транзиторных эндогенно­процессуальных психотических эпизодов как прогностически благоприятных и принципиально нозологически неопределенных острых полиморфных психотических состояний [4, 8, 10, 11, 14–17, 20, 22].

Во втором случае после достижения ремиссии достаточной длительности и качества первоначальный диагноз тяжелого психического расстройства ретроспективно пересматривается с установлением более приемлемой в плане возможностей социальной и профессиональной реабилитации диагностической формулировки. Например, перенесенный однократно эдогенно­процессуальный психотический эпизод оценивается в дальнейшем как симптоматический или психогенный шизоформный [4, 14, 16, 22].

В соответствии с идеологией биологической и медицинской этики важнейшей социальной задачей психиатрической службы является создание альтернативы антипсихиатрическим настроениям населения [2, 7, 10, 14, 15, 18, 19].

В первую очередь речь идет о так называемой дестигматизации лиц с психическими расстройствами путем повышения уровня толерантности, лояльности и терпимости общества к этим согражданам [10, 14, 18, 19].

Программа дестигматизации должна включать разъяснительную работу с населением в целом — например через средства массовой информации. Одновременно необходимо активное взаимодействие с целевыми группами — медицинской службой, властными и правовыми структурами, системой просвещения, социально­реабилитационными службами, средствами массовой информации, производственными коллективами, где трудятся больные, родственниками пациентов [10, 14, 18, 19].

В ряду этических проблем, связанных с мировоззренческими установками, моральными качествами и профессиональной компетентностью врачей­психиатров, проблема так называемых «злоупотреблений психиатрией» едва ли занимает ведущее место.

Так, декларированная уголовная ответственность за госпитализацию заведомо психически здорового лица в психиатрический стационар смотрится скорее как дань антипсихиатрическим настроениям и мифологемам. Существующее в законодательстве большинства стран мира положение о презумпции психического здоровья с морально­этической точки зрения отражает общественное неприятие психического расстройства, которое (по очевидной аналогии с категорией презумпции невиновности) ставится в один ряд с преступлением.

В то же время обсуждение порой драматических моральных дилемм современной психиатрии с методологических позиций биоэтики свидетельствует о целесообразности нормативного утверждения комплекса этических требований к работе врача­специалиста в этой отрасли [6, 14, 15].

В качестве достойного подражания прецедента следует упомянуть принятый в апреле 1994 г. Пленумом правления Российского общества психиатров Кодекс профессиональной этики психиатра, включающий 12 статей [6, 14].

Кодекс регламентирует цель профессиональной деятельности психиатра, нормы оценки его профессиональной компетентности, ответственность за нарушение норм профессиональной этики. Подчеркнута значимость научных исследований этической проблематики [6].

В соответствии с этими документами деонтологической основой врачебной работы в психиатрии является уважение к профессии, сочетание коллегиальности и профессиональной независимости [6, 14].

Этические нормы взаимодействия с пациентом, основанные на общих принципах биоэтики, включают: уважение личности пациента, терапевтическое сотрудничество на основе информационного согласия, принцип непричинения вреда, предполагающий конфиденциальность и недопустимость злоупотреблений [2, 4, 6, 7, 14].

Таким образом, этическая и деонтологическая проблематика психиатрии определяется спецификой современного этапа развития этой отрасли клинической и социальной медицины. Целесообразны продолжение научных исследований и активное обсуждение этических аспектов оказания психиатрической помощи для поиска путей оптимального разрешения существующих идеологических, правовых и организационных дилемм [6, 10, 14, 15, 22].

№38

ОТВЕРЖЕННЫЕ. Об отношении общества к психически больным.

Психиатрия, по сравнению с другими медицинскими специальностями, всегда привлекала особое общественное внимание. Сложился миф о неизлечимости психических заболеваний, опасности психически больных, полной непредсказуемости их поведения. Люди выделяют особую группу индивидов, называемых «сумасшедшими», «помешанными», «полоумными», «чокнутыми», от которых окружающим следовало бы держаться подальше. Страдают от такого отношения не только сами больные, но и их родственники. Это проявляется в социальной изоляции семьи больного, в различных видах дискриминации, ущемлении прав и интересов психически больного, в чувстве неловкости у родных и близких перед окружающими за то, что член их семьи страдает психическим заболеванием, в стремлении скрыть сам факт наличия в семье психически больного. Такие притеснения называются стигматизацией.

Очевидно, что подобное отношение окружающих к психически больному человеку приводит к развитию у него комплекса неполноценности, ущербности и к усугублению симптомов заболевания. Часто случается, что душевнобольные попадают в тюрьму. Причинами могут быть бродяжничество, токсикомания или какие‑то действия, совершаемые, как правило, в момент приступа или обострения болезни. К сожалению, общество до сих пор рассматривает тюрьму как самое надёжное место для изоляции шизофреников. Однако в тюремной больнице им не могут предоставить необходимого лечения, и состояние больных продолжает ухудшаться. Наказание оказывается двойным: кроме самого факта заключения, им достаётся от жестокого обращения с ними других заключённых, что приводит к окончательной потере социальных контактов и ещё большей изолированности. В нечеловеческих условиях, гонимые обществом, униженные и вынужденные прятаться от посторонних глаз, эти несчастные нередко предпочитают жизни – самоубийство.

Проблема стигматизации оказывается весьма серьёзной, требующей комплексного исследования, поскольку важно выработать надёжные методы её решения.

 

 Следует отметить, что в разных странах стигматизация проявляется по‑разному. Судя по работам, посвящённым этой проблеме, в наибольшей степени стигматизация психически больных поразила западноевропейское общество. Как указывают авторы, для его членов даже простое «посещение психиатра стало почти социальной стигмой», тогда как «в США совершенно естественно говорить о посещении психиатра, о работе над собой под его руководством. Пациента поддерживают в намерении посещать психотерапевта и в случае необходимости принимать лекарства» [13, с. 480].

Первым комплексным исследованием, посвящённым проблеме стигматизации, была книга американского социолога ИрвингаГоффмана «Стигма. Об особенностях искалеченной личности», которая вышла в 1963 г. В этой работе автор даёт определение стигматизации как процесса выделения индивидов на основании некоторых отклонений от нормы с целью применения общественных санкций. Более современное определение стигматизации, данное русскоязычными авторами (М. М. Кабанов и др.), гласит:«Стигматизация – негативное выделение обществом индивидуума (или социальной группы) по какому-либо признаку с последующим стереотипным набором социальных реакций на данного индивидуума (или представителей данной социальной группы)» [7].

Происхождение термина «стигматизация» связано со словом «стигма», которым в Древней Греции называли клеймо на теле преступника или раба. Со второй половины XIX в. это слово стало использоваться в переносном смысле как «метка», «позорное клеймо», а в медицине – как «признак болезни».

Гоффман выделял 3 принципиально различных типа стигм [15, с. 30]:

1) «телесные уродства»;

2) «индивидуальные недостатки характера, воспринимаемые как слабость воли». К таким недостаткам Гоффман причисляет спутанность сознания, судимость, наркоманию, гомосексуализм, потерю работы, попытки самоубийства и даже радикальную политическую позицию. Применительно к российской действительности можно было бы включить в эту группу стигм также алкоголизм и отсутствие постоянного места жительства;

3) «филогенетическая стигма расы и религии, передаваемая от одного поколения другому» и заклеймляющая всех членов семьи.

Современный швейцарский психиатр АсмусФинзен выделяет несколько иные виды стигм:

1) врождённая стигма;

2) стигма вследствие болезни;

3) стигма принадлежности к меньшинству.

Множество стигм, по Финзену, являются врождёнными: разнообразные уродства и атавизмы (заячья губа, волчья пасть), врождённые глухота, слепота, олигофрения или даже – в определённой степени – рыжие волосы. Ребёнок ещё не понимает, что он не такой, как все. Такие люди осознают стигму своего дефекта всерьёз только постепенно, в процессе общения с «нормальными» детьми и взрослыми, хотя часто это происходит внезапно, например при поступлении в детский сад или школу. Стигматизированного избегают, он не может найти себе друзей, а если и находит, то они, как правило, стесняются появляться на людях в его обществе. Его отвергают, насмехаются над ним. Он не находит себе работы, даже такой, которую мог бы выполнять не хуже или даже лучше других. Такой человек почти непременно «уходит в себя», и у него развивается комплекс неполноценности.

Часто от психически больных отказываются даже друзья и родственники. Это может привести к тому, что психически больные оказываются на улице, в тюрьме или заканчивают жизнь самоубийством.

Если стигма возникает в ходе жизни, индивидуум успел уже многое узнать о жизни «нормальных» людей, так как сам всегда причислял себя к ним и, более того, вырос в атмосфере предвзятости и предубеждений в отношении «неполноценных» людей. И вот, сам став таким, т. е. приобретя какой-нибудь дефект (например, лишившись ног в результате автомобильной аварии), человек должен заново идентифицировать себя. Для него это будет сильной психотравмирующей ситуацией. Если стигматизированному не будет оказана психотерапевтическая помощь, у него почти наверняка разовьётся обесценивание собственной жизни, а это может повлечь за собой суицидальные попытки.

Лица, принадлежащие к стигматизированному меньшинству (3‑й вид стигм), физически и психически «нормальны», и «у них имеются лучшие предпосылки для преодоления стигмы, потому что они здоровы и потому что они живут в окружении лиц, в равной степени стигматизированных» [15, с. 36].

Стигматизация со стороны медицинского персонала.В современной России отношение врачей к пациентам обычно директивное, формальное, непартнёрское или просто неуважительное. М. М. Кабанов и др. называют также другую крайность отношений «врач – пациент»: «снисходительность, "похлопывание по плечу", обращение к пациенту на "ты" и только по имени (вне зависимости от возраста пациента и профессионала), то есть, по сути, – пренебрежение реальными нуждами и заботами больного...» [7].

Исследования, проведённые в Великобритании в 1996 г., выявили, «что врачи стигматизируют психически больных в большей мере, чем это делает всё общество» [10]. Между тем общеизвестно, «насколько важным является полное доверие пациента к врачу. В очень многих случаях возникновение такого доверия может стать отличным профилактическим средством, что позволит даже при многих факторах предрасположенности человека к болезни уберечь его от шизофрении» [16, с. 235].

А. Финзен убеждён в том, что «болезнь шизофрению нельзя лечить, по крайней мере успешно, если одновременно не учитывать последствий отношения к ней со стороны общества» [15, с. 5].

Кабанов и др. приводят результаты исследования, проведённого в Институте им. Бехтерева в рамках программы ВОЗ «Удовлетворённость потребителей психиатрическими службами». Согласно этим данным, родственники психически больных как в клиниках Института им. Бехтерева, так и в районных психоневрологических диспансерах, в большинстве своём (56% и 66% соответственно) «никогда» не вовлекались в принятие решений по применению той или иной меры по отношению к больным. Они же считали, что их точка зрения по отношению к этим мерам «неприменима». Родственники также в основном (83% и 75% соответственно) «никогда» не вовлекались в оценку деятельности служб и также считали этот процесс «неприменимым» к ним (71% и 88% соответственно). Кроме того, информация об их болезни была для больных «не всегда ясной» (48% и 70% соответственно).

Стигматизация со стороны общества.Пациенты с психическими расстройствами часто испытывают трудности в получении жилья. Так, по данным И. Я. Гуровича, в нашей стране общежития для психически больных, утративших социальные связи, насчитываются единицами и имеются только в 6 из 88 регионов России, тогда как в других странах подобные аккомодационные учреждения занимают очень важное место. Велико число психически больных среди бездомных.

Лица с психическими расстройствами испытывают также трудности со страхованием и трудоустройством. Общее число инвалидов вследствие психических расстройств с 1993 по 1999 гг. увеличилось на 15,7% и составило 826 034 чел. Более 60% из них – лица трудоспособного возраста. В то же время число психически больных инвалидов, трудоустроенных и работающих на общем производстве, с 1990 г. уменьшилось вдвое. Сократилась трудовая занятость больных-инвалидов в специально созданных условиях: число занятых трудом в лечебно-производственных мастерских среди них сократилось втрое. Также втрое сократилось число больных-инвалидов, трудоустроенных в специализированные цеха («защищённые» рабочие места) для психически больных на обычных предприятиях.

Около 1/3 диспансерной группы больных, продолжающих трудовую деятельность, были вынуждены оставить или изменить место работы вследствие «структурных реорганизаций на производстве» [3].

Стигматизация – это нечто большее, чем простое «навешивание ярлыков». Отношение общества к тем или иным явлениям редко возникает совершенно стихийно, необоснованно, оно не возникает из ничего. Стереотипы восприятия «безумия», вероятно, вырабатываются в детстве и постепенно закрепляются, часто неосознанно, в процессе повседневных социальных взаимодействий. Подсознательный страх – главная причина любой стигматизации.

Не всегда в нашей стране выполняется требование закона, по которому «в целях сохранения медицинской тайны диагноз заболевания в листке нетрудоспособности записывается только с согласия пациента» [6, с. 223]. Эта норма является дополнительной «соломинкой» для психически больного, спасающей его от дискриминации работодателем.

Надо принимать во внимание, что, как справедливо замечает А. Финзен, «концентрация внимания на стигме (и дестигматизации) не является бесспорной в первую очередь с позиции объединений родственников больных и самих больных. Они указывают на то, что при этом внимание обращается на стигматизированных, а не на тех, кто так несправедливо преследует их обвинениями, предубеждениями и оскорблениями» [15, с. 7‑8]. Более того, по мнению С. Лори, «можно даже утверждать, что наличие отдельного законодательства для "психических болезней" является дискриминирующим» [10].

Самостигматизация.И. Я. Гурович пишет о так называемой самостигматизации. Многочисленные исследования показали, что психически больные имеют такое же негативное мнение о психическом заболевании, как и население. Видимо, важную роль тут играет самовнушение. Нередко они усваивают стереотипы роли неправоспособного человека, становятся вследствие этого социально отгороженными, зависимыми от помощи других, вживаются в роль инвалида, что ведёт к усугублению социальной дезадаптации [2].

Поведение, которое в одном обществе рассматривается как психическое заболевание, в другом может считаться уголовным преступлением, в третьем же к нему относятся терпимо.

Стигматизация семьи больного со стороны общества.С. Я. Бронин отмечает, что «совместное проживание с душевнобольными и лицами с грубой психической патологией является уделом и важным невротизирующим фактором большой части населения» [1, с. 246]. Исследователь даже выделяет в отдельную группу «неврозы» членов семей душевнобольных и алкоголиков.

Дезадаптация семьи душевнобольного обусловлена: а) ситуацией хронического стресса у членов семьи, связанной с бременем проживания с больным родственником и ухода за ним; б) чувством вины по отношению к больному; в) тенденцией таких семей к защите от внешнего окружения, осуществляемой в форме социальной изоляции. Такие стигматизированные семьи ориентируются в первую очередь на лекарственную терапию и в этом отношении становятся её «пассивными потребителями» [7]. Вторую составляющую дезадаптации (чувство вины) усиливают бытующие в обществе обвинения семьи в возникновении заболевания, которые распространяются самыми разными общественными группами, включая церковь. Появился даже специальный термин – «шизофреногенная семья».

Стигматизация – это нечто большее, чем простое «навешивание ярлыков». Отношение общества к тем или иным явлениям редко возникает совершенно стихийно, необоснованно, оно не возникает из ничего. Дискриминация по отношению к лицам, страдающим инфекционными заболеваниями, в прошлом была оправдана отсутствием эффективных методов борьбы с эпидемиями. То же самое можно допустить и в случае с психическими заболеваниями в долечебную эпоху. Можно также отчасти понять современных работодателей и страховых агентов, дискриминирующих лиц с психическими расстройствами из‑за оправданной озабоченности их невыходами на работу.

Неконтактный ребёнок очень хочет быть таким же, как остальные дети, хочет иметь друзей. Но эта его старательность кажется окружающим неуместной и странной, и ребёнок вновь и вновь не понимает, почему окружающие не хотят дружить с ним.

А. Финзен даже говорит о шизофрении как о метафоре. Психиатр отмечает, что журналисты часто говорят о шизофрении, имея в виду не болезнь в буквальном, медицинском значении термина, а образ мыслей, который представляется им противоречивым, бессмысленным. Иначе говоря, средства массовой информации злоупотребляют термином, и очевидно, что через них такое неверное, расплывчатое значение слова закрепляется в обиходном языке людей. Венский психиатр Хайнц Катчинг полагает, что «термин ("шизофрения" – Е. Н.) приобрёл самостоятельное значение, не соответствующее современному представлению о болезни "шизофрения"» (цит. по [15, с. 16‑17]). Если люди хотят представить чьи‑то мысли и действия как особенно противоречащие здравому смыслу или являющиеся «пустой болтовнёй», то называют их шизофреническими. Для большинства людей «шизофрения» – «это заблуждение ума и души, ведущее к полному безумию, ужасу, непредсказуемости, неспособности руководить своими поступками, безответственности» [15, с. 17]. Всё это дало повод американской эссеистке Сьюзен Сонтаг написать: «Кажется, что любому обществу необходима болезнь, которую можно было бы отождествить со злом, а её жертв воспринимать как позор» (цит. по [15, с. 16]). Шизофрения для этой цели вполне подходит – так же, как СПИД или как раньше проказа. Можно сказать, что шизофрения – болезнь с дурной славой.

Слова, обозначающие лиц с различными психическими расстройствами, или производные от них («дебил», «шизо», «идиот», «кретин», «олигофрен», «психопат» и т. п.) прочно вошли в лексикон российского народа и часто используются в моменты эмоциональных срывов в качестве ругательств и оскорблений. Думается, что это является ещё одним фактором стигматизации.

Британский социолог Кэтлин Джонс видит в основе стигматизации психически больных стремление общества выработать границы нормального поведения: «Без навешивания на некоторых людей, а также на типы поведения, таких ярлыков, как "ненормальный" или "антиобщественный", общество окажется не в состоянии определить, что же является нормальным, и выработать правила общественного поведения... Люди, поведение которых характеризуется как шизофреническое... представляют собой нечто наподобие мерила, с помощью которого определяется степень допустимости отклонений в поведении... Ортодоксия, чтобы определить степень своей ортодоксальности, зависит от неортодоксии: однако оказывается, что такие ярлыки навешиваются на людей по случайному принципу» (цит. по [17, с. 372]). Автор добавляет, что поведение, которое в одном обществе рассматривается как психическое заболевание, в другом может считаться уголовным преступлением, в третьем же к нему относятся терпимо.

В отличие от нелепых опасений общества относительно психически больных (как, например, миф о заразности психических расстройств) боязнь агрессии со стороны душевнобольных требует серьёзного рассмотрения.

Что касается больных шизофренией, то нет никаких оснований бояться этих людей. «Больные шизофренией в основном не агрессивны. Большинство из них как раз очень отстранённы и тихи. По статистике случаи агрессивного поведения среди них встречаются не чаще, чем среди здоровых людей» [11]. Это подтверждают и результаты исследования, проведённые в Германии Беккером и Хефнером: «По сравнению с общим числом правонарушителей в популяции, привлекавшихся к уголовной ответственности, психически больные составляют только 3%. Это примерно соответствует частоте данных заболеваний среди взрослого населения» (цит. по [15, с. 83]).

Однако стоит признать, что при психопатиях вероятность непредсказуемого поведения всё же выше, чем в среднем в обществе. Антонян и Бородин в статье «Преступность и психические аномалии» приводят интересную статистику распространённости тех или иных заболеваний среди преступников с аномальной психикой: психопатия была выявлена у 14,17% таких преступников, психопатические черты характера – у 18,24%, поражения центральной системы органического происхождения – у 18,66%, травматического происхождения – у 18,04% и хронический алкоголизм – у 16,6% преступников. Среди убийц и лиц, нанёсших тяжкие телесные повреждения, оказалось (в процентах): психопатов – 16,50, лиц с психопатическими чертами характера – 18,60, с остаточными явлениями поражения центральной нервной системы органического происхождения – 12,28, травматического происхождения – 18,16

Слова, обозначающие лиц с различными психическими расстройствами, или производные от них («дебил», «шиэо», «идиот», «кретин», «олигофрен», «психопат» и т. п.) прочно вошли в лексикон российского народа и часто используются в моменты эмоциональных срывов в качестве ругательств и оскорблений. Думается, что это является ещё одним фактором стигматизации.

Но и в случае с психопатиями всё же следует отметить, что, согласно исследованию В. В. Королёва, «психические отклонения не являются и не могут являться главной причиной противоправных деяний, хотя многие виды психических аномалий изменяют поведение человека» (цит. по [4, с. 125]). Весьма осторожные оценки о влиянии аномалий психики на противоправное поведение высказывают в монографии «Генетика, поведение, ответственность» и Н. П. Дубинин, И. И. Карпец, В. Н. Кудрявцев. С одной стороны, они не отрицают, что генетически заданный процесс устраняет возможность выбора варианта поведения, а с другой – считают, что только от самого субъекта зависит содержание совершаемого поступка, поскольку он в состоянии оценить и учесть существенные объективные факторы окружающей действительности. В заключение авторы признают, что определённые выводы о связи генетических факторов с преступностью на современном уровне развития науки сделать затруднительно [4, с. 126].

Рисунок человека страдающего психическим расстройством.  Больные очень болезненно переживают свою ненужность, и это лишь усугубляет симптомы их болезни.

 Среди факторов, способствующих насилию, наверное, самыми существенными являются наркомания и алкоголизм, оторванность от социальной среды и, разумеется, отсутствие лечения. Стоит также принять во внимание, что агрессивные действия психически больных чаще совершаются в семье, в кругу близких знакомых или в лечебном заведении (например, нападение на психотерапевта во время сеанса) и что посторонние люди редко оказываются пострадавшими.

Почти нет сомнений в том, что стигму можно создать – для этого у заинтересованных лиц имеется большой ассортимент средств, называемый «пиаром» (PR). Стигму можно уменьшить – в частности, благодаря просвещению, санбюллетеням и т. п. Повседневные наблюдения свидетельствуют о том, что первое происходит гораздо легче, быстрее и чаще, чем второе. И всё‑таки, что можно сделать, чтобы уменьшить или свести на нет предрассудки в отношении психических заболеваний и людей, страдающих ими?

«Потеплению» отношения общества к психиатрии, к психически больным во многом способствовали проводившиеся в последние десятилетия исследования социальных последствий психических заболеваний и расстройств. В частности, было показано, что «любое общество имеет значительные потери на макро- и микросоциальном уровнях и несёт огромное бремя в связи с наличием этих расстройств. Проведение комплексных исследований показало, что, с одной стороны, наличие психических заболеваний и расстройств в любом государстве влечёт за собой огромные исчисляемые и неисчисляемые потери на уровне общества и семьи, а с другой – что с учётом масштаба названных потерь психиатрия должна быть включена в число приоритетных медицинских дисциплин, таких как сердечно-сосудистые заболевания, онкология и травматизм» [18]. Думается, что следует продолжать популяризацию подобных исследований в широких слоях общественности.

Практически всеми авторами признаётся, что образование является наиболее очевидным способом корректировки установок и влияния на поведение. Однако такое образование должно быть не разовой социально-рекламной акцией, а целенаправленной государственной кампанией, если не сказать – политикой. Это подтверждено опытом западных стран. Так, по сообщению С Лори, «две обучающие программы, проведенные ранее в юго-восточной Англии, не оказали существенного влияния на уровень информированности общественности». Зато осуществлённые в США в 60‑х гг. прошлого века «обширные образовательные программы, приближенные к населению... (курсив мой. –Е. Н.) повысили способность населения распознавать разные психические болезни и относиться к ним так же, как и к соматическим заболеваниям» [10].

Обучение, очевидно, будет наиболее эффективно, если оно будет специальным, точным, честным и ориентированным на определённые социальные группы. К примеру, особое внимание надо уделить вопросам дестигматизации в медицинском образовании, особенно психиатров (ведь, как уже было показано, именно они во многом «задают тон» отношения к душевнобольным в обществе).  настоящее время изучению медицинской этики в российских медицинских вузах отводится крайне мало времени. Думается, усилить подготовку медиков в этой области – самое простое и необходимое, что можно сделать для снятия остроты проблемы. Этическая и социальная значимость одной из главных норм медицинской этики – конфиденциальности – определяется «необходимостью обеспечения неприкосновенности частной жизни; защиты социального статуса и экономических интересов пациента, в особенности – предупреждения социального остракизма психиатрических больных (курсив мой. – Е. Н.), ВИЧ-инфицированных и т. д.; обеспечения откровенности и доверия во взаимоотношениях медиков и пациентов» [6, с. 223]. Многих будущих проблем можно избежать заранее, грамотно и методично воспитывая у студентов медицинских вузов способность к моральной рефлексии и потребность в ней. Учителей необходимо побуждать к распознаванию среди учащихся лиц с психическими расстройствами. Работодателям и страховым агентам необходима информация о современных прогнозах некоторых психических заболеваний.

Обществу нужно прививать мысль, что не следует бояться пациентов с психозами, и описывать вероятные причины аномального поведения, а также способы, с помощью которых можно с ними справиться.

С учётом того, что многие считают психотропные препараты скорее вредными, чем полезными, важно информировать их о том, насколько эффективны современные методы лечения при определённых расстройствах.

Как свидетельствует практика, «привлечение здоровых людей благотворно влияет на имидж врача-психотерапевта и психотерапевтического кабинета, снижает "порог обращаемости" населения на территории обслуживания, что в конечном счёте увеличивает вероятность ранней обращаемости больных» [13, с. 515]. Согласно другим источникам, увеличение контактов здоровых с психически больным обычно приводит к менее критическому их отношению к нему, особенно если они видят такого больного при выполнении им его ежедневных ролей [10].

«Палки в колёса» научной психиатрии ставят различные экстрасенсы, маги, колдуны и прочие шарлатаны. Само их существование как бы свидетельствует о том, что психиатры не в силах справиться со своими обязанностями, а излечить психически больного – сущий пустяк: это можно сделать и по фотографии, и с помощью одного-единственного народного снадобья, и заговором. На деле, как правило, оказывается, что после обращения к «целителям» состояние больных ухудшается и часто необходима принудительная госпитализация. Е. П. Яхонтова предложила оригинальный способ борьбы с лжепсихиатрией. Если полный запрет на деятельность «альтернативной медицины» наложить пока невозможно, то 1) необходимо существенно повысить стоимость лицензии на такую деятельность, что поможет сильно проредить ряды «целителей от Бога» и 2) осуществить «легальную мистификацию»: командировать профессиональных психиатров в кабинеты под вывесками народных целителей. Тогда дело останется за малым: специалистам нужно будет «изнутри» развенчать миф об эффективности «мистической» медицины и содействовать посещению пациентами учреждений, работающих в парадигме научно обоснованной и доказательной медицины.

Зарубежный опыт показывает, что не менее важную роль в изменении общественного отношения к лицам, страдающим психическими расстройствами, сыграли и общественные организации так называемых «потребителей психиатрической помощи» (ассоциации психически больных и их родственников, семей больных шизофренией и т. п.), превратившиеся в последние десятилетия в мощное, влиятельное и эффективное движение в психиатрии. «Деятельность этих объединений направлена на защиту интересов и прав психически больных, их социальную поддержку, обращение внимания общества к нуждам психиатрии, психически больных и членов их семей, изменение устоявшегося стереотипа о психически больных, преодоление стигматизации в психиатрии» [18]. На практике оказывается, что родственники «способны помочь себе, они могут обучить друг друга, использовать опыт товарищей по несчастью и, наконец, предоставить в распоряжение специалистов-психиатров свои знания об "обратной стороне" шизофрении, о которой те мало знают»

Очевидно, что общество, в котором царят средневековые предрассудки, мифы, первобытный страх перед Другим, не может считаться цивилизованным, гуманным. И только в условиях толерантности и просвещения гуманистические ценности и добродетели будут реализовываться в реальном поведении людей естественным образом.

СТИГМАТИЗАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПУТИ ЕЕ ПРЕОДОЛЕНИЯ

Стигма определяется как признак пренебрежения или недоверия, который отделяет человека от остальных. Стигма психического расстройства, несмотря на то, что она чаще относится к контексту, чем к внешнему виду человека, остается мощной негативной характеристикой во всех социальных отношениях. Социологический интерес к психиатрической стигме получил дополнительный стимул после публикации Stigma – NotesontheManagementofSpoiledIdentity (Goffman, 1963). В последнее время психиатры вновь начали анализировать последствия стигмы для своих пациентов. В 1989 году на ежегодном заседании Американской психиатрической ассоциации (AmericanPsychiatricAssociation) обсуждалась тема преодоления стигмы. Впоследствии появился сборник статей (Fink&Tasman, 1992), а в прошлом году мы стали свидетелями начала пятилетней программы Королевского колледжа психиатров по преодолению стигмы под названием “Изменения в умах”. Что такое стигма Как бы ни определялась стигма, она, так или иначе, приводит к негативным переживаниям (вставка 1), а прежде всего вызывает чувство стыда. Психические заболевания, несмотря ни на их изучение на протяжении сотен лет, ни на программу “Декада мозга”, по-прежнему воспринимается как потворство своим желаниям и капризам, как признак слабости. Была описана аутостигматизация: многочисленные личные сообщения свидетельствуют о том, что чувство стыда берет верх даже над самыми серьезными симптомами психического заболевания. Два идентичных опроса общественного мнения в Великобритании, проведенные с интервалом в 10 лет, выявили лишь минимальные изменения. Более 80% респондентов одобрили следующее утверждение: “большинство людей чувствуют себя неловко в присутствии психически больных”; 30% согласилось с утверждением “я чувствую себя неловко в присутствии психически больных” (Huxley, 1993). Адаптивной реакцией на стыд, испытываемый на личном и общественном уровне, является утаивание. Комментируя препятствия в лечении депрессии, Docherty (1997) отмечает, что пациентам стыдно признаваться в наличии у них симптомов этого расстройства, а врачи не проявляют настойчивости, чтобы в этом удостовериться. Семья и друзья подвергаются стигматизации по ассоциации – так называемая “стигма вежливости” (Goffman, 1963). В исследовании 156 родителей и супругов пациентов, впервые госпитализированных в психиатрическую больницу, половина опрошенных рассказали о том, что они стремились скрыть болезнь от окружающих (Phelan etal., 1998). Специалисты не отличаются в этом плане и скрывают как свое психическое заболевание, так и болезнь члена своей семьи. Это препятствует выявлению и лечению психических болезней на всех стадиях. Таким образом, в отличие от соматического заболевания, когда мобилизуются доступные социальные ресурсы, люди с психическими заболеваниями остаются в стороне от источников возможной поддержки. Исходы хронических психических заболеваний более неблагоприятные, если у пациентов ослаблены социальные связи (Brugha etal., 1993). Вставка 1. Переживание стигмы Чувство стыда Чувство вины Скрытность Роль “паршивой овцы” в семье Уединение Социальное отторжение Стереотипы Дискриминация Возникает вопрос: а что, собственно, стоит за этим стыдом и скрытностью? Негативная культурная традиция и мифы объединяются, приводя тем самым к обвинительной практике во всем обществе (вставка 1). Реальность возможной дискриминации является серьезным стимулом для того, чтобы скрывать расстройства психического здоровья. Система поддержки пациентов, которые пытаются скрыть свой недуг, или отгораживаются, как правило, более ограничена. Дискриминация наблюдается в каждом аспекте социальной и экономической жизни (Fink&Tasman, 1992; Heller etal., 1996; Read&Reynolds, 1997; Byrne, 1997; Thompson&Thompson, 1997). Уровень цивилизации зависит от того, как общество относится к психически больным: дискриминация может влиять на условия, в которых живут пациенты, средства, выделяемые на охрану психического здоровья, а также на приоритетность этих проблем. Изложенное выше можно подытожить высказыванием Gullekson (в Fink&Tasman, 1992) о шизофрении своего брата: “Для меня стигма обозначает страх, который приводит к отсутствию уверенности. Стигма – это утрата, приводящая к неразрешимой скорби… Стигма – это отсутствие доступа к ресурсам… Стигма – значит либо пребывать вне поля видимости, либо подвергаться оскорблениям, в конце концов приводящим к конфликту. Стигма – это недостаток уважения со стороны членов семьи и мучительное чувство стыда, что приводит к снижению самооценки. Стигма – это скрытность… Стигма – это гнев, ведущий к отдалению. И, что более важно, стигма – это безнадежность, порождающая беспомощность. Стереотипы Goffman (1963) высказал мнение о том, что различие между нормальным и стигматизированным человеком является вопросом взглядов, а не в реальности. Стигма (как и красота) определяется лишь с точки зрения наблюдателя, а объективные данные подтверждают концепцию стереотипов психического заболевания (Townsend, 1979; Philo, 1996; Byrne, 1997). Стереотипы – это результат избирательного восприятия, в соответствии с которым люди распределяются по категориям, при этом различия между группами (“мы и они”) преувеличиваются с целью нивелирования различий внутри этих групп (Townsend, 1979). Как и в случае с расовыми предрассудками, стереотипы упрощают отторжение индивидов, и тем самым стигматизирующий сохраняет социальную дистанцию. Средства массовой информации поддерживают стигму, представляя общественности узко сфокусированные истории, основанные на стереотипах. Если говорить о положительной стороне СМИ, то они служат отправным пунктом для выявления негативных представлений и враждебных мнений о психических болезнях; в конечном счете в будущем СМИ должны будут играть важную роль в любой кампании, направленной на разрушение или изменение стереотипов. Philo (1996) установил, что в 66% телевизионных передач, в которых речь идет о психических болезнях, жестокость преподносится как основной элемент. Эта цифра интересна тем, что она соотносится с результатами опроса, проведенного Королевским колледжем психиатров в 1998 году, который выявил, что 70% респондентов верили в непредсказуемость и склонность к жестокости больных шизофренией. Другая крайность состоит в том, что нередко психически больных представляют как жертв, трогательных героев или “заслуживающих сумасшествия” (Byrne, 1997). Такая ситуация напоминает случаи физической неполноценности, где сочувствие является предлогом для социальной дистанции – стратегия “Ест ли он сахар?”. Опрос населения, проведенный Королевским колледжем психиатров, также зарегистрировал высокие показатели (от 50 до 70%) положительных ответов, касающихся шести распространенных психических расстройств: респондентам задавался вопрос, “трудно ли им разговаривать” со страдающим.Большинство врачей, однако, инстинктивно скорее поощряли эмпатию, нежели симпатию по отношению к своим пациентам. В кинематографе и на телевидении психическое заболевание является одним из элементов комедийности, причем чаще смеются над персонажами, а нес ними (Byrne, 1997). В рамках стратегии “мы и они” психические расстройства также наделяются интенсивным негативным подтекстом “самовызывания”, изображаются как оправдание лени и преступлений. Hyler и его коллеги (1991) написали о нескольких голливудских фильмах, в которых представление о психическом заболевании совпадает с представлением о “сверхпривилегированных сексуально сверхактивных нарцистических паразитирующих индивидах”. Но установки наподобие “возьми себя в руки” не ограничиваются вымышленными историями из фильмов. Вот что пишет врач общей практики из Северной Ирландии: “Все таки они (“пациенты с невротическими расстройствами”) забирают слишком много нашего времени и энергии: жалующиеся, жалкие, депрессивные, невротично ноют о том, как они несчастны, при этом выкладывая абсолютно все свои проблемы и принося их ко мне на порог. Если бы я действительно их слушал – это было бы просто невыносимо” (Farrel, 1999). Процесс стигматизации История стигмы, определяемой культурой, описывается в других источниках (разд. 2 в Fink&Tasman, 1992; WarnerinHeller etal., 1996). Некоторые социологи полагали, что стигма – это производная “наклеивания ярлыков” психиатрами, при этом приводились данные о доброжелательном отношении со стороны общественности, зарегистрированные в исследовании с использованием самоотчетов; также упоминается тот факт, что многие пациенты не ощущали стигмы: такой взгляд не подтверждается объективными данными (Link etal в Fink&Tasman, 1992). Вставка 2. Стереотипные взгляды на психическое заболевание Псих-убийца, маньяк Вседозволенность, либидинозные тенденции Трогательный грустный персонаж Объект для насмешек Нечестный способ оправданий: прятанье за “бормотанием сумасшедшего” или за врачами Стигма психического заболевания существовала задолго до появления психиатрии, хотя во многих случаях институт психиатрии не помог уменьшить количество стереотипов или дискриминацию. Далее, повсеместность стигмы и отсутствие языковых структур для описания ее дискурса способствовали замедлению ее исчезновения: расизм, дискриминация в связи с избыточной массой тела (fatism), по возрастному признаку, религиозный фанатизм, сексизм и гомофобия являются признанными определениями различных предубеждений, а термина, описывающего предубеждение против психического расстройства, не существует. Одним из возможных средств, способных решить проблему, является введение термина “психофобия” для обозначения состояния человека, который продолжает придерживаться предрассудков по отношению к психическим заболеваниям, несмотря на рациональные суждения об их природе. Хотя и существуют неизбежные возражения, формирование “политически корректного языка” стало ключевым фактором успеха кампаний, направленных против дискриминации на основе половых, возрастных, религиозных и расовых различий, различий, связанных с размерами тела и физической неполноценностью (ThompsonandThompson, 1997). Негативное отношение к людям, страдающим психическим расстройством, начинается в детском саду и продолжается до юности: на примере одной когорты удалось подтвердить существование одних и тех же предрассудков при повторном исследовании спустя восемь лет (Weiss 1994). Green и его коллеги (1987) в течение 22 лет пятикратно регистрировали данные негативного отношения общественности. Указанные исследования, а также процитированные по Huxley (1993), прямо противоречат недавно высказанному утверждению (без указания источника цитаты), что “восприятие обществом психических расстройств изменится: углубленное понимание причин и механизмов заболевания скорее всего снизит выраженность стигматизации” (McGuffin и Martin, 1999). Большинство культур дают низкую оценку индивида с психическим расстройством, однако есть ли у людей какие-либо качества, которые можно изменить, чтобы снизить общий уровень стигматизации? Adorno и его коллеги (1950) описали предположительный портрет предубежденных людей: они не переносят неопределенности, придерживаются ригидных авторитарных взглядов, враждебно настроены по отношению к другим группам (этноцентричны). В других исследованиях особенностей лиц, которые чаще проявляют негативное отношение к стигматизированным людям, не обнаружено связи с “консерватизмом взглядов”, однако отмечена корреляция с “циничным мировоззрением” (Crandall и Cohen, 1994). Знакомство с психически больным не приводит к более просвещенному взгляду на проблему (Wolffetal., 1996a), однако Huxley (1993) утверждает, что главный фактор – это прямой контакт с лицами, которые “страдали психическим расстройством и успешно вылечились”. Факторы, описанные в третьем разделе вставки 3, создают трудности в проведении конфронтации человека, который стигматизирует психически больных, с его иррациональными убеждениями, одновременно предоставляя возможность непосредственного общения с “одним из них”. Это может показаться нереалистичной целью, если типичный образ стигматизирующего похож на “бритоголового парня в высоких ботинках”, однако в любой список “стигматизаторов” входят землевладельцы, работодатели, страхователи, администраторы системы социального обеспечения, служащие отделов жилищных программ, специалисты, работающие в системе здравоохранения и университетах, юристы, работники тюрем и учителя. Вставка 3. Факторы, влияющие на предубежденность “стигматизаторов” Тип фактора Пример Вероятность усиления предрассудков Характеристики стигматизируемого Пол Внешность Поведение Финансовые обстоятельства Мужской пол Запущенная внешность Острый приступ заболевания Бездомность Предположения о заболевании индивида Восприятие сути заболевания Восприятие ответственности Восприятие тяжести Множественные нарушения функций Неспособность отвечать за свои действия Стационарное лечение в прошлом Основные знания о конкретном расстройстве Предполагаемое происхождение Предполагаемое течение Предполагаемое лечение   Предполагаемая опасность Вызвано самим пациентом Неизлечимое/“хроническое” “Нуждается в лекарствах”, чтобы нормально себя чувствовать Преступные наклонности или жестокость Уровни вмешательства Исходным пунктом для всех целевых групп на любом уровне является просвещение: на сегодняшний день кампания под названием “Изменения в умах” достигла успеха в требовании к медицинским журналам публиковать статьи, посвященные стигматизации. Эти статьи, включая серию блестящих публикаций в журнале “Ланцет” (“Lancet”, 1998), вызвали широкую дискуссию не только в профессиональных кругах, но и за их пределами. Издания “Психиатрические службы” и британский “Журнал психического здоровья” стали крупными средствами информации, предоставляющими свои полосы для освещения исследований и обсуждения этой темы, а недавно в “Психиатрическом бюллетене” опубликованы еще несколько важных статей. Другие специалисты – медицинские сестры, специалисты в области терапии занятостью и социальные работники – писали об этих об этих проблемах задолго до этого и в гораздо глубже, чем психиатры. Публикации в средствах массовой информации позволили широкой общественности узнать об основных аргументах. В настоящее время уже и Интернет становится высокоэффективным средством распространения информации и конкретных инициатив, направленных против стигматизации. Читатели могут ознакомиться с деталями программы “Изменения в умах” и других кампаний на сайтах www.rcpsyh.ac.ua и www.irishpsychiatry.com. Стигматизация и ее последствия должны занять важное место в учебной программе для всех специалистов здравоохранения и студентов медицинских учебных заведений. Представители этой последней группы будут принимать решения в следующем тысячелетии: они либо приступят к дальнейшим исследованиям в области социальной психиатрии, либо совершат те же ошибки, что и их предшественники. Wolff и его коллеги (1996 a,b) представили практическую рабочую модель вмешательств, нацеленных на различные аудитории (вставка 4). Одним из ее аспектов является ознакомление со взглядами и трудностями людей, чьи установки вы хотите изменить. Молодые супружеские пары, имеющие детей, испытывают определенные страхи, на которые нужно реагировать. В этой группе уровень страха можно снизить за счет образовательных мероприятий (Wolff etal., 1996a). В школах, на рабочих местах или в службах социального обеспечения необходимы различные информационные пакеты, приспособленные к специфическим потребностям. Указанные вмешательства должны содержать компоненты уже разработанных модулей психологического просвещения???, парадигму стигматизации–дискриминации (макет приведен на www.rcpsych.ac.uk), а также информацию, специально подобранную для целевой группы. Вставка 4. Основные предложения по образовательным вмешательствам: согласно Wolff etal. (1996a) Конкретизация целевых групп с предварительной оценкой их установок Отсутствие объективных данных о негативной реакции населения Гибкие программы просвещения общественности Малые группы работают эффективнее Несколько курсов обучения, проведенных через определенные промежутки времени, эффективнее, чем один длительный непрерывный курс обучения Продолжающиеся встречи с членами группы (ведущего работника) поддерживают активность группы Специалисты, работающие в области психиатрии, должны отказаться от преподавания знаний о психических заболеваниях в изоляции (в клинике) и перейти к участию в планируемых комплексных просветительских программах для общественности (вставка 5). Каждое вмешательство должно убедить целевую группу в важности проблемы стигматизации/дискриминации, изменить стереотипы и в них самих и в других людях, а также раскрыть природу предрассудков. Эти три задачи объединены в лозунге кампании “Изменения в умах”: “Остановись, подумай, пойми”. Вставка 5. От психологического образования к образованию общественному Пациент Личность Семья Целевая группа Ближайшее окружение Местное население Группа поддержки Общество Восполнение пробела в знаниях – лишь часть ответа. Лица, стигматизирующие психическое заболевание, как правило, не стремятся посещать образовательные курсы. Даже если предположить, что информация достигнет всех целей, само по себе просвещение не сможет преодолеть верования предрассудки, выработанные в течение столетий. “Пряник” просвещения должен подкрепляться “кнутом” осуждения неверных мнений, высказываемых в средствах массовой информации, и позитивной дискриминации на рабочих местах, показательными процессами в судах и юридическими санкциями, принимаемыми (например) через Комиссию по правам инвалидов. В этом отношении можно использовать опыт фондов, занимающихся проблемами СПИДа, и организаций гомосексуалистов, которые столкнулись с антипатией общества к этому заболеванию и уже сегодня достигли двух целей – распространения здорового образа жизни и существенного снижения уровня дискриминации (Thompson и Thompson, 1997). Сначала необходимо изменить психиатрию Задайте себе вопрос: можете ли вы на следующей неделе представить доклад о стигматизации? Что вы сделали для снижения стигматизации и дискриминации по отношению к вашим пациентам? Упоминается ли проблема стигматизации в учебной программе вашего университета, является ли эта тема предметом формализованного обучения ваших студентов? Речь идет не только об истории самой психиатрии, которая в значительной степени способствовала сегодняшним неправильным представлениям о психических заболеваниях (вставка 6). И сегодня психиатрия не способна исправлять собственные упущения. Ни в одном из стандартных британских учебников по психиатрии в предметном указателе не упоминается термин “стигма”. Проводится очень мало исследований стигматизации и дискриминации в сфере психиатрии; мы часто становимся свидетелями того, что вопрос стигматизации игнорируется. Wolff и его коллеги (1996a) упоминают о невозможности получить от комитета по этике одобрение своего исследования в Лондоне, а также о распространенном среди сотрудников предубеждении, что планируемое исследование привлечет внимание к проблемам пациентов, затруднив их адаптацию к жизни в обществе.

№39