Вирус фекально-орального гепатита ни а ни в, или е

Гепатиту А нередко эпидемически сопутствует вирус­ная инфекция, характеризующаяся схожими клинико-эпидемическими показателями. Установлено, что возбудителем в этих слу­чаях является неклассифицируемый вирус, обозначаемый как вирус гепатита ни А ни В, или Е.

Морфология. Эпидемический гепатит ни А ни В вызывается агентом или совершенно отличающимся от вируса гепатита А или, вероятно, отдаленным серотипом ВГА, ранее не выявленным, не имеющим широкого распространения. Вирусоподобные частицы диаметром 27 нм, плавучей плотностью в хлориде цезия 1,35 г/мл обнаруживались в фекалиях больного в остром периоде болезни. Эти частицы аггрегировались реконвалесцентной сывороткой того же пациента.

Эпидемиология. Закономерности эпидемиологического про­цесса напоминают таковые при гепатите А и связаны с нарушени­ем режима хлорирования воды, употреблением для питья загряз­ненной воды открытых водоемов. Гепатит ни А ни В регистрируется в районах с высоким уровнем заболеваемости гепатитом А. По данным В. Iаndоn (1984), из семи изученных водных эпидемий вирусного гепатита в Индии в шести из них заболевали преиму­щественно люди 20—35 лет.

Патогенез. Не изучен.

Клиника. По характеру клинической картины предполагают наличие вариантов фекально-орального гепатита ни А ни В:

с легким течением процесса, полным выздоровлением без перехода в хроническую форму;

с тяжелым течением болезни и высокой (до 12 %) леталь­ностью среди госпитализированных.

Для эпидемического гепатита ни А ни В характерна высокая летальность среди беременных, которая в третьем триместре до­стигает 20—30 %.

Лабораторная диагностика. Диагностика фекально-орального гепатита ни А ни В осуществляется методом исключения вирус­ных гепатитов А и В. Для определения антител к возбудителю

360

гепатита ни А ни В используют метод иммунной электронной мик­роскопии (ИЭМ).

Лечение. То же, что при вирусном гепатите А.

ВИРУС СЫВОРОТОЧНОГО ПОСТТРАНСФУЗИОННОГО ГЕПАТИТА НИ А НИ В, ИЛИ С

Сывороточный посттрансфузионный гепатит ни А ни В вызывается малоизученным вирусом, который описан также как вирус гепатита С. Возбудитель передается парентерально, как ви­рус гепатита В. Наиболее часто заболевают лица после повторных переливаний крови.

Неспецифическая профилактика гепатита С такая же, как при гепатите В. Специфическая профилактика не разработана.

ВИРУС ГЕПАТИТА D

Вирус гепатита D, или дельта-антиген, является одно­спиральным РНК-вирусом. Это дефектный вирус, другое его на­звание — дельта-антиген, который не имеет собственной оболоч­ки, поэтому для проявления патогенного действия должен использовать оболочку вируса гепатита В. Вызывает поражение печени лишь у людей, уже инфицированных вирусом гепатита В. Иммунитет к гепатиту В защищает от заражения вирусом гепати­та D. Иммунизация против гепатита В эффективна и против гепа­тита D.

ЭНТЕРОВИРУСЫ –

ВОЗБУДИТЕЛИ ПОЛИОМИЕЛИТА

Полиомиелит — типично кишечная инфекция, сопровож­дающаяся виремией и развитием параличей в результате поражения двигательных нейронов спинного мозга.

При детальном изучении возбудитель был отнесен к семейст­ву Рicornаviridае (рiсо — маленький, rnа — содержащий РНК), роду Еnterovirus (выделенные из содержимого кишечника), вклю­чающему кроме вируса полиомиелита (полиовируса) вирусы Коксаки групп А и В, гепатита А и ЕСНО, а также энтеровирусы человека и животных.

Морфология. Полиовирусы имеют диаметр 17—30 нм. В цен­тре частицы находится РНК (до 30 % сухой массы), окруженная белковым капсидом, состоящим из 60 субъединиц (до 70 % сухой массы). Оболочки вирус не имеет, внешне напоминает ягоду ма­лины (форма икосаэдра — двадцатигранника).

РНК вируса однонитевая, «плюс»-нитевая, то есть в данном случае сама вирионная РНК выполняет функции информацион-

361

ной РНК в клетке-хозяине в отличие от «минус»-нитевой (напри­мер, у вируса гриппа, кори), когда на вирионной РНК компле­ментарно ей строится информационная РНК, участвующая в син­тезе белков вириона.

Антигенная структура. Капсид состоит из четырех белков — VР1, VР2, VРЗ, VР4 с различными молекулярными массами, одна молекула которых входит в каждую субъединицу капсида. На по­верхности вириона находится в основном белок VP1 и в меньшей степени белки VР2 и VРЗ. Белок VР4 обнаруживается только в тес­ной ассоциации с вирусной РНК.

По антигенным свойствам вирусы полиомиелита делят на три типа, патогенные для человека. В период эпидемических вспы­шек чаще всего выделяют I тип (до 95 % случаев), дающий пара­литическую форму заболевания. Общим для всех трех типов явля­ется комплементсвязывающий антиген.

Резистентность. Вирус полиомиелита достаточно устойчив к факторам внешней среды. В канализационных водах и фекали­ях при 0°С он сохраняет инфекционную активность до одного месяца, при температуре минус 20°С — годы. Термоустойчи­вость его повышается в присутствии дивалентных ионов. Устой­чив также к эфиру, детергентам, низким значением рН (рН 3,0), дезинфектантам. Чувствителен к высоким температурам (при кипячении погибает за несколько секунд, прогревание до 50 °С инактивирует вирус в течение 30 минут), быстро погибает при воздействии ультрафиолетовых лучей, хлора, мочевины, гуанидина, перманганата калия, перекиси водорода, от высушивания.

Эпидемиология. Несмотря на активное изучение болезни, во многих развитых странах еще в 1940 году считали, что возбуди­тель полиомиелита попадает в организм человека через дыхатель­ные пути, а оттуда по ходу зрительных нервов проникает в мозг. Только в 1952 году было доказано, что вирус попадает перорально, размножается в окологлоточном лимфатическом узле, а затем проникает в пищеварительный тракт, где поражает пейеровы бляш­ки и мезентериальные узлы тонкого кишечника. В настоящий момент известно, что заражение в большинстве случаев происхо­дит фекально-оральным путем, входными воротами инфекции являются слизистые оболочки полости рта, а источником инфек­ции могут быть больной человек или носитель. Передается вирус через грязные руки, воду, пищевые продукты, бытовые предметы, белье, мух и редко — воздушно-капельным путем.

Патогенез. Первичная репродукция вируса происходит в сли­зистой оболочке полости рта, глотки, тонкого кишечника, лим­фатических узлах, пейеровых бляшках. Еще до появления кли­нических симптомов, в результате накопления, возбудитель обнаруживается в носоглотке, крови (виремия с четвертого дня после заражения), но при проявлении симптомов выявляется

362

только в испражнениях, где может находиться и спустя четыре месяца после болезни. С экскрементами вирус выделяется нару­жу, в окружающую среду, откуда попадает в организм здорового человека. На этапе виремии инфекционный процесс может за­кончиться.

Альтернативным вариантом его развития служит дальней­шее распространение возбудителя. Попадая из лимфатической системы в кровь, вирус не встречается со специфическими ан­тителами, проникает в ЦНС гематогенным путем, распространя­ясь вдоль аксонов периферических нервов и далее вдоль волокон нижних двигательных нейронов. Обладая тропизмом к нервной ткани, вирус локализуется и размножается в клетках проводя­щих путей спинного мозга. Цикл его репродукции небольшой (5—7 часов). Прикрепляясь к специфическим клеточным рецеп­торам на плазматической мембране (взаимодействие с которыми идет через белок VР4 и, возможно, VP1), он проникает в клетку путем эндоцитоза. Липосомальные ферменты вакуоли способ­ствуют его «раздеванию», инактивируя вирусные белки, и в ци­топлазму клетки попадает вирионная РНК, которая связывается с клеточными рибосомами. Далее идет процесс формирования вирусных полирибосом. Стратегия вирусного генома направлена на создание гигантского полипротеина — предшественника с мо­лекулярной массой около 250 000, который затем «нарезается» вирусными и клеточными ферментами на зрелые белки. Репро­дукция вируса происходит в цитоплазме в ассоциации с гладки­ми мембранами. Здесь же обнаруживаются вновь синтезирован­ные информационные и геномные РНК и происходит сборка вирусных частиц. Выход вирионов из клетки сопровождается ее лизисом. Наиболее чувствительны клетки передних рогов спин­ного мозга, деструкция которых вызывает развитие параличей. Помимо поражений ЦНС могут развиваться: миокардит, гипер­плазия лимфатической ткани, изъязвление лимфатических фол­ликулов.

Из лабораторных животных к вирусу полиомиелита наиболее восприимчивы приматы. Обезьяны могут быть заражены перорально, интраназально, подкожно, введением вируссодержащего материала в мозг. У них инфекция проявляется менингиальными симптомами и параличом конечностей. Возможна адаптация ви­руса полиомиелита и к другим видам животных, особенно при внутримозговом введении хомякам и белым мышам. Пассажи воз­будителя на грызунах сопровождаются постепенной потерей патогенности для обезьян и человека.

Клиника. Инкубационный период составляет от 2 до 35 дней (в среднем — около двух недель); наиболее заразны больные в кон­це инкубационного периода и в первую неделю клинически выра­женной инфекции.

363

Эта инфекция может проявляться в следующих формах:

бессимптомная (инаппарантная) инфекция, без клинически выраженных симптомов;

легкие клинические формы болезни без параличей;

асептический менингит;

паралитический полиомиелит.

Часто заболевание имеет двухволновое течение, когда одна форма переходит в другую. Начало болезни характеризуется повы­шением температуры, головной болью, потерей аппетита («малая болезнь»). Через один-два дня симптомы исчезают и на этом этапе заболевание может быть закончено (абортивная форма). В против­ном случае через один — семь дней благополучное самочувствие сменяется возвратом болезни с более выраженными симптомами. Спустя несколько дней температура падает, развиваются парали­чи, преимущественно нижних конечностей («большая болезнь»). Смерть наступает от паралича дыхательной мускулатуры. Часто заболевание протекает в виде кишечного расстройства или без каких-либо выраженных симптомов.

Иммунитет. Вируснейтрализующие антитела появляются вскоре после заражения, иногда до появления симптомов. Одна­ко даже высокая концентрация антител в сыворотке больных не предотвращает возникновение параличей, если вирус уже про­ник в ЦНС. Антитела сохраняются в течение всей жизни. У пе­реболевших развивается стойкий гуморальный иммунитет и резистентность клеток слизистой кишечника к гомологичному типу вируса. Перекрестный иммунитет слабо выражен и встречается в основном между II и III типами. В странах с низким уровнем санитарной культуры полиомиелит является инфекцией младен­ческого возраста. Все женщины имеют антитела в крови и пере­дают их плоду во время беременности, обеспечивая ему пассив­ный естественный иммунитет. Новорожденные уже с первых дней могут заразиться вирусом, но это происходит на фоне защиты материнскими антителами, которые сохраняются в организме ре­бенка три — пять недель. В результате вирус развивается только в клетках кишечника, болезнь не прогрессирует и ребенок ста­новится на всю жизнь иммунным к полиомиелиту. При улучше­нии условий жизни дети практически не имеют возможности заразиться вирусом и перенести в раннем возрасте скрытую ин­фекцию. Они вырастают, не имея специфических антител, и ког­да встречаются с возбудителем, шансы развития болезни увели­чиваются, если вовремя не проведена активная иммунизация живой полиомиелитной вакциной. Кроме того, на появление тяжелых паралитических форм болезни влияет возраст (парали­тический полиомиелит характерен в основном для подростков и молодых людей), а также сниженная иммунная реактивность организма.

364

Лабораторная диагностика. Материалом для лабораторного исследования являются: фекалии больных, взятые в течение пер­вой недели заболевания; отделяемое носоглотки, взятое в первые три дня болезни; очень редко — цереброспинальная жидкость;

при летальных исходах — головной и спинной мозг, мышцы, мин­далины, лимфатические узлы, стенки кишечника (кусочки орга­нов помещают в глицерин и сохраняют при температуре 4 °С).

Используют вирусологический, серологический и биологичес­кий методы.

Вирусологический метод заключается в заражении исследуемым материалом (предварительно суспендированным и обработанным антибиотиками для подавления бактериальной микрофлоры) культуры: клеток почек обезьян, почек эмбриона человека, пе­ревиваемых клеток амниона человека, Не1а, Нер-2 и др. Инди­кацию вируса проводят по ЦПД (выражается в мелкозернистой деструкции клеток на пятый — седьмой день) и бляшкообразовании (в культурах под агаровым покрытием вирусы образуют бляшки — зоны разрушенных клеток).

Для идентификации используют серологические реакции — РТГА, РСК, РБН.

При серологической диагностике у больного несколько раз де­лают забор сыворотки крови: первую пробу — как можно раньше после начала заболевания, вторую — через три-четыре недели.

Сыворотки исследуют в реакциях связывания комплемента, нейтрализации, торможения гемагглютинации, преципитации. Пробы считаются положительными, если наблюдается повыше­ние титра антител не менее чем вчетверо к выделенному от этого же больного вирусу или к его эталонным штаммам.

Биологический метод, проводимый без дифференциации энте-ровирусов, заключается в заражении белых мышей-сосунков в мозг.

Лечение и профилактика. Специфическая химиотерапия от­сутствует. При лечении используют симптоматические средст­ва, принимают также меры по устранению деформаций и кон­трактур.

Экстренную специфическую профилактику полиомиелита обеспечивают введением человеческого иммуноглобулина, кото­рый при своевременном назначении препятствует развитию пара­литической формы, но не устраняет возникновение инаппаратной формы. При появлении клинических симптомов болезни иммуноглобулин неэффективен. Срок сохранения искусственно­го пассивного иммунитета — три недели.

Активная специфическая профилактика этой инфекции осу­ществляется с помощью живых и убитых вакцин. Первым эффек­тивным средством явилась формалинизированная вакцина, пред­ложенная американским вирусологом Дж. Солком и примененная в США в 1954 году. Она высокоиммуногенна, вводится внутри-

365

мышечно, вызывает образование иммуноглобулинов М и G, пре­пятствующих проникновению вируса в ЦНС, но не мешающих его репродукции в клетках слизистой оболочки кишечника, в свя­зи с этим имеет ограниченное применение.

Технология производства живой вакцины была разработана советскими вирусологами А. А. Смородинцевым и М. П. Чумако­вым совместно с американскими вирусологами при использова­нии аттенуированньгх штаммов вируса полиомиелита (получен­ных американским ученым А. Сэбином). Помимо М- и G-антител эта вакцина индуцирует образование секреторных А-антител в сли­зистой оболочке пищеварительного тракта, особенно тонкого ки­шечника, поэтому в настоящее время широкое применение на­шла именно она. Вакцинные вирусы I, II и III типов выращиваются в культурах клеток почек обезьян. Циркуляция вакцинных штам­мов среди населения приводит к созданию коллективного имму­нитета. Живая вакцина используется для обязательной вакцина­ции населения соответственно календарю обязательных прививок и вводится интраназально в виде капель грудным детям и в форме драже — детям более старшего возраста.