Возбудители малярии

Малярия — антропонозная трансмиссивная инфекция, ха­рактеризующаяся циклическими лихорадочными приступами, анемией, увеличением селезенки и печени.

Эта инфекция известна человечеству со времен Древнего Египта. Впервые возбудитель малярии был описан А. Лавераном в 1880 году. В 1889 году И. И. Мечников определил сис­тематическое положение малярийных плазмодиев. Десять лет спустя Р. Росс выявил переносчиков малярии — комаров рода Anopheles и изучил процесс размножения возбудителя в орга­низме самки комара.

Малярия — это протозойное инфекционное заболевание, при­носящее большой экономический и социальный ущерб, особен­но в странах тропического региона. С 1955 года ВОЗ объявила о начале первой в истории кампании по ликвидации малярии во

311

всем мире. Однако, в связи с рядом политических, экономичес­ких и социальных причин, а также из-за распространения устой­чивых к инсектицидам и химиопрепаратам форм малярийных возбудителей, поставленная задача не была полностью выполне­на и в настоящее время рассматривается как перспективная.

Этиология. Возбудители малярии относятся к типу простей­ших (Рrotozoa), классу споровиков (Sрогоzоа), семейству Рlasmodidae, роду Plasmodium. Известно четыре вида возбудителей маля­рии человека, причем каждый вызывает особую форму малярии со специфической клиникой и эпидемиологией.

Р1. falciparum — возбудитель тропической малярии, наиболее эволюционно молодой и агрессивный вид, способен к быстрому охвату населения.

Р1. mаlariae — возбудитель четырехдневной малярии, вызыва­ет продолжающуюся десятки лет паразитемию.

Р1. vivax — возбудитель трехдневной малярии.

Р1. оvа1е ~ возбудитель овале-малярии.

Р1. vivaх и Р1. оvа1е образуют «дремлющие» формы, длитель­ное время сохраняющиеся в печени и приводящие к поздним ре­цидивам болезни.

Малярийные паразиты обнаруживают большую внутривидо­вую вариацию. Установлен их генетический полиморфизм по ряду признаков, позволяющий успешно приспосабливаться к различ­ным экологическим условиям. Это серьезно тормозит процесс ликвидации малярии.

В процессе своей жизнедеятельности малярийные паразиты проходят два цикла развития со сменой хозяев: половой (спорого­ния) в организме самки комара Аnopheles и бесполый (шизого­ния) в организме человека.

В организм человека малярийные паразиты (спорозоиты) по­падают при укусе зараженным комаром. С током крови спорозо­иты достигают паренхиматозных клеток печени (гепатоцитов), где происходит тканевая шизогония. В результате многократного де­ления из одного спорозоита образуются десятки тысяч мерозоитов. Тканевые паразиты выходят в кровь и внедряются в эритро­циты, там они растут и бесполым путем делятся на несколько частей — эритроцитарные мерозоиты. Молодые паразиты, разры­вая оболочку эритроцитов, попадают в кровь и внедряются в но­вые эритроциты. Параллельно с образованием бесполых клеток в эритроцитах образуются половые формы — микро- и макрога-метоциты. Комар, укусив больного человека, вместе с кровью всасывает и эти клетки.

В желудке комара происходит половой цикл развития — сли­яние женской и мужской гамет, образуется зигота, превращающа­яся в оокинету и затем — в ооцисту. Развитие малярийного плаз­модия в организме комара (спорогония) в зависимости от вида

312

возбудителя и окружающей температурь! продолжается от 7 до 45 суток. Созревшая ооциста имеет в диаметре до 60 мкм и наполне­на спорозоитами. Затем она разрывается, и спорозоиты выходят в полость тела комара, накапливаются в клетках слюнных желез и при укусе вводятся в организм человека. Половой цикл разви­тия происходит в организме комара при 16 "С, причем чем выше температура, тем быстрее.

Эпидемиология. Источником инфекции является больной че­ловек или паразитоноситель, механизм заражения — трансмиссивный, переносчиками являются комары рода Апорheles. Возможно также внутриутробное заражение через плаценту и в процессе ро­дов. Заражение всеми формами малярии регистрируется при па­рентеральном введении инфицированной крови, однако, если донорская кровь хранилась при температуре 40 °С, то спустя две недели жизнеспособные паразиты в ней погибают.

Патогенез и клиника. Характерными чертами малярии явля­ются: лихорадка, анемия, увеличение селезенки и печени. Пато­логический процесс начинается с момента внедрения плазмодиев в эритроциты, что приводит к их функциональным изменениям и последующему разрушению. Это, в свою очередь, включает це­лый каскад патофизиологических реакций.

На обломки разрушенных эритроцитов, антигены и продукты метаболизма малярийных возбудителей развивается реакция тер-морегуляторного центра в виде приступа лихорадки (малярийно­го параксизма). При этом происходят циркуляторные сосудистые нарушения: генерализованное сужение периферических сосудов (озноб) и их последующее резкое расширение в течение несколь­ких часов (жар и потоотделение).

После нескольких приступов малярийной лихорадки у боль­ного развивается стойкое нарушение местной микроциркуляции крови во внутренних органах.

Кроме непосредственного разрушения эритроцитов парази­тами, их дополнительный гемолиз возникает в результате аутоиммунных реакций и усиленного фагоцитоза как инфицированных, так и нормальных эритроцитов клетками РЭС.

Увеличение селезенки вначале обусловлено застойными яв­лениями, а затем развитием лимфоидной и ретикулоэндотелиальной гиперплазии. При длительном течении инфекции возможен фиброз селезенки.

Поражение печени связано с нарушением кровоснабжения, дегенерацией и некрозом клеток. При малярии также возможны развитие острого нефрита, нефротического синдрома (болезни иммунных комплексов), поражения сосудов головного мозга, сер­дечной мышцы.

Клинические проявления малярии возникают только тогда, Когда число бесполых паразитов в крови превышает определен-

313

ный уровень (пирогенный порог) — от нескольких десятков до сотен паразитов в 1 мкл крови.

Течение заболевания зависит от вида возбудителя. Например, малярия, вызванная Рl.vivax и Р1.оvа1е, отличается доброкачест­венностью течения, Р1. mа1аriе — протекает, как правило, легко, без осложнений, однако эта форма труднее поддается полному излечению. Тропическая малярия характеризуется наиболее тя­желой клиникой.

Заболевание начинается с продромальных явлений, проявля­ющихся недомоганием, познабливанием, головной болью. Затем следует приступ лихорадки, боль в глазах, повышение температу­ры до 39—40 °С, тошнота, иногда рвота.

При тяжелом течении больные возбуждены. В первые дни бо­лезни наблюдается инициальная, неправильного типа лихорадка, через четыре — шесть дней устанавливается интермиттирующая с цикличностью, определяемой временем размножения плазмо­диев в эритроцитах. Малярийный параксизм, характеризующий­ся триадой — ознобом, жаром, профузным потом, продолжается 2—6 часов, а затем температура снижается до нормы. Во время болезни после нескольких приступов значительно увеличиваются размеры селезенки и печени, развивается анемия. При трехднев­ной малярии приступы повторяются вначале ежедневно, а затем через день, при четырехдневной — через два дня на третий. После нескольких приступов клинические признаки исчезают, однако спустя три — шесть месяцев или позднее возникают рецидивы. Приступы в период рецидивов купируются быстрее, что связыва­ют с развитием иммунитета.

Иммунитет. В процессе заболевания, особенно при много­кратных заражениях, в эндемических местностях у местных жи­телей с возрастом формируется приобретенный иммунитет. Он базируется на повышении фагоцитарной активности макрофагов и продукции иммуноглобулинов, стимулирующих фагоцитоз. Естественно приобретенный иммунитет при малярии является видоспецифическим и нестерильным. Устойчивостью к малярии об­ладают люди с генетическими аномалиями гемоглобина (гемоглобинопатия 8, С, О, Е и др.) и ферментов эритроцитов (дефицит Р-6-ФДГ). Это объясняется невозможностью полноценного раз­вития малярийных плазмодиев в таких эритроцитах.

Коренные жители Западной Африки обладают врожденным иммунитетом к Р. vivaх, что связано с генетически обусловлен­ным отсутствием рецепторов у эритроцитов африканцев к этому виду малярийного возбудителя.

Лабораторная диагностика состоит в микроскопии толстой капли и мазков, окрашенных по Романовскому — Гимза, а также в оп­ределении вида возбудителя. Кроме того, используют серологичес­кие методы: иммунофлюоресценцию, реакцию связывания ком-

314

племента, реакцию преципитации в геле. Для установления эпи­демиологического состояния в населенных пунктах стран маля­рийного пояса проводят иммунодиагностику (обнаружение антител в крови людей).

Лечение. Существует обширная номенклатура противомалярий­ных средств, но все они в различной степени активны против от­дельных видов или стадий плазмодиев. Радикальная химиотерапия 'предполагает комбинированное использование препаратов для купирования лихорадочных приступов, предотвращения рецидивов и даль­нейшего распространения инфекции. Их выбор определяется ха­рактером действия на определенную стадию жизненного цикла малярийного плазмодия и особенностями течения болезни. В зави­симости от влияния на стадии развития возбудителя различают шизотропные (гемато- и гистошизотропные) и гамотропные (гамонтоцидные и гамостатические) противомалярийные препараты.

Гематошизотропные препараты активны в отношении беспо­лых эритроцитарных форм (шизонтов) малярийного плазмодия: хлорохин, хинина гидрохлорид (дигидрохлорид или сульфат), хингамин, хлоридин, акрихин, амодиахин, бигумаль, гидроксихлорохин, мефлохина гидрохлорид, тетрациклин, сульфаниламиды и сульфоны.

Гистошизотропные препараты действуют на бесполые ткане­вые формы малярийного паразита: хлоридин, хиноцид, примахин, бигумаль, тетрациклин.

Гамонтоцидные средства вызывают гибель половых клеток в кро­ви человека и, прекращая передачу малярии от больного к здоро­вому, прерывают эпидемиологическую цепь распространения ма­лярии: хиноцид, хинина гидрохлорид (дигидрохлорид или сульфат), хингамин, примахин, гидроксихлорохин, амодиахин.

Гамостатические средства повреждают гаметоциты и препят­ствуют их дальнейшему развитию в организме комара: хлоридин, Хиноцид, примахин.

Разработаны комбинированные противомалярийные средст­ва. Среди них: фансидар, сочетающий сульфадоксин и хлоридин; дарахлор, представляющий собой комбинацию хлоридина и хлорохина, камоприм, состоящий из амодиахина и примахина.

При острой малярии для лечения лихорадочных приступов ис­пользуют гематошизотропные препараты, однако при трехдневной и оvale-малярии для полного уничтожения возбудителя необходи­мо также назначение гистошизотропных средств. Что касается хи­миотерапии тропической малярии, то для ее радикального излече:ния требуется обязательное применение гамотропных препаратов.

Выбирая химиотерапевтические препараты при тропической маля­рии, учитывают устойчивость половых клеток к хинину и производным 4-аминохинолина-хингамину, гидроксихлорохину, амодиахину.

315

При лечении лекарственноустойчивых форм малярии назна­чают комплексные лекарственные препараты — фансидар, дарахлор, камоприм. Эффективно сочетание хинина с хлорид ином, с производными тетрациклина или сульфаниламидами (сульфадоксином, сульфаленом). При осложненной малярии проводят па­тогенетическую и симптоматическую терапию, направленную на восстановление функциональной активности печени и почек: вве­дение глюкокортикоидов, солевых растворов, гемодеза, сердечно­сосудистых препаратов и др.

Профилактика. Комплекс противоэпидемических мероприя­тий включает меры борьбы с переносчиками — малярийными комарами и с самими возбудителями. Для ликвидации мест выплода комаров проводят осушение болот, строительство ороси­тельных систем. В населенных пунктах с высокой пораженностью населения малярией осуществляют сплошную дезинсекцию мест выплода комаров инсектицидами стойкого действия (ДДТ, гек­сахлоран, диелдин, малатион). Перспективным представляется использование биологических методов борьбы, например, в мес­тах выплода этих насекомых разводят рыб гамбузий, эффективно пожирающих личинок комаров.

Воздействие на малярийных плазмодиев может проводиться в нескольких направлениях — путем своевременного выявления и лечения больных, санации носителей, химио- и вакцинопрофилактики. В очагах распространения малярии профилактические мероприятия включают индивидуальную защиту человека от на­падения комаров: сетки, защитная одежда, применение репеллентов, мазей, кремов для кожи.

Меры личной химиопрофилактики заключаются в приеме шизотропных препаратов здоровыми людьми, выезжающие в эн­демические по малярии очаги.

В настоящее время ведут поиски средств активной иммуниза­ции против малярии. Испытывают три типа вакцин: облученные кровяные формы плазмодиев; нерастворимая в воде фракция плаз­модиев; облученные мерозоиты.

ВОЗБУДИТЕЛЬ ТОКСОПЛАЗМОЗА

Токсоплазмоз — приобретенное или врожденное про-тозойное заболевание, характеризующееся поражением нервной, лимфатической, пищеварительной систем, печени, сердца, органа зрения.

Возбудитель Тохорlasma gondii (тип простейшие, класс спо­ровики) был открыт в 1908 году Л. Николь и К. Мансо при иссле­довании внутренних органов широко распространенных в Афри­ке грызунов гондий. А. Кастеллани в 1914 году впервые указал на патогенное значение токсоплазм для человека.

316

Морфология, тинкториальные свойства и биологические осо-

бенности. Токсоплазмы имеют форму полумесяца или дольки ман­дарина, один конец клетки заострен, другой закруглен, на утол­щенном конце имеется образование в виде присоски; длина 4—7, ширина 2—4 мкм.

При окрашивании по Романовскому — Гимза ядро приобре­тает красновато-фиолетовый, а цитоплазма — голубоватый цвет.

Т. gondii — внутриклеточный паразит. В своем развитии про­ходит две стадии: половую и бесполую (вегетативную). Бесполое размножение (путем продольного деления или внутреннего почкования) протекает в организме человека — промежуточного хозяина. Паразиты заполняют пораженные ими клетки, образуя скоп­ления — псевдоцисты. При длительном течении заболевания последние превращаются в цисты. Циста диаметром 50—200 мкм имеет шаровидную форму, покрыта плотной оболочкой и содер­жит от 3 до 15 тыс. паразитов; рассматривается как приспособ­ление к неблагоприятным условиям среды. Цисты локализуются в мозге, сердце, легких, матке.

Половое размножение токсоплазм происходит в слизистой оболочке нижнего отдела тонкой кишки животных семейства ко­шачьих (основной хозяин). Из организма животных паразит вы­деляется с фекалиями в виде ооцист. Во внешней среде при 20 °С они созревают, приобретают инвазионность и, превращаясь в спороцисту, сохраняются до одного года.

Культивирование. Токсоплазмы культивируют в курином эм­брионе, культуре тканей, организме лабораторных животных (мы­шей).

Резистентность. Возбудитель токсоплазмоза длительно сохра­няется во внешней среде: в моче — несколько часов, в мясе при температуре 4—6 °С — до 24 дней, в искусственно инфицирован­ной почве — 18 месяцев.

Эпидемиология. Токсоплазмоз — зоонозная инфекция, кото­рая встречается на всех континентах. Источником ее могут быть многие виды домашних и диких млекопитающих, птиц. Из до­машних животных особое положение в распространении заболе­вания занимают кошки, так как они являются основными хозяе­вами токсоплазм. Животные выделяют возбудителей с мочой, испражнениями, слюной, молоком.

Заражение человека происходит чаще алиментарным путем, но возможен и контактный механизм передачи, когда возбуди­тель проникает в организм через открытые слизистые оболочки, поврежденные кожные покровы. Больной незаразен, однако воз­можно внутриутробное инфицирование плода.

Патогенез. Проникшие в организм чаще всего с пищей (мясо, печенка, яйца), Токсоплазмы или их спороцисты внедряются в эпи­телиальные клетки слизистой оболочки пищеварительного тракта

317

и размножаются в них. Далее паразиты по лимфатическим путям переносятся в сердце, легкие, мозг, печень и другие органы, где образуются воспалительные гранулемы, а затем кальцификаты. Размножаясь в клетках органов, токсоплазмы разрушают их. Вы­свободившиеся паразиты проникают в новые клетки и процесс повторяется. Одновременно развивается иммунный ответ: под действием антител токсоплазмы из крови исчезают, начинают формироваться цисты, сохраняющиеся в организме десятки лет или даже пожизненно.

Происходящие в тканях изменения связаны как с непосред­ственно повреждающим действием токсоплазм при внутриклеточ­ном их паразитировании, так и с действием токсина. В патогенезе токсоплазмоза немаловажное значение имеет аллергическая пе­рестройка организма.

Независимо от способа заражения заболевание проходит фазы лимфогенной и гематогенной диссеминации и локальных изме­нений. При снижении сопротивления организма под влиянием различных факторов возможен разрыв цист с вторичной генера­лизацией процесса.

Врожденный токсоплазмоз возникает при инфицировании пло­да трансплацентарно. Если заражение произошло на ранних стади­ях развития, плод часто погибает и происходит самопроизвольный выкидыш или мертворождение, возможно появление ребенка с де­фектами развития. При заражении в поздние сроки беременности плод рождается с признаками генерализованного токсоплазмоза.

Клиника приобретенного токсоплазмоза. Инкубационный пе­риод колеблется от 12 до 14 дней. Болезнь может протекать остро, подостро и хронически. В начале болезни наблюдаются головная боль, усталость, плохое самочувствие, мышечная боль. Темпера­тура повышается до 37,2—37,8 °С. Лихорадка держится в течение двух-трех и более недель. Кроме упомянутых общих симптомов, могут поражаться отдельные органы, в зависимости от чего услов­но различают следующие клинические формы болезни: церебраль­ная (для нее характерны постоянная головная боль, головокруже­ние, тошнота, мучительная бессонница), лимфогландулярная (поражаются лимфатические узлы), висцеральная (преимуществен­но поражаются печень, сердце, легкие, пищеварительный канал); экзантемная, тифоподобная (характеризуется ознобом, высокой температурой, папулезной сыпью); глазная (возникают ретинит, помутнение стекловидного тела и пр.).

Иммунитет при токсоплазмозе носит нестерильный характер. Нередко в ходе заболевания напряженность иммунитета возрас­тает, что приводит к стиханию или полному исчезновению кли­нических явлений.

Лабораторная диагностика. Лабораторные методы исследова­ния разделяются на паразитологические и серологические. Мате-

318

риалом для паразитологического метода являются кровь, спинномозговая жидкость, пунктат из лимфоузлов. Из них готовят мазки, окрашивают по Романовскому — Гимза, микроскопируют.

Из серологических реакции применяются: реакция связывания комплемента (РСК), реакция непрямой гемагглютинации (РНГА), реакция иммунофлюоресценции (РИФ), реакция с красителем Сейбина — Фельдмана, которая основана на утрате способности токсоплазм окрашиваться метиленовым синим под влиянием спе­цифических антител.

Для диагностики используют также внутрикожную аллерги­ческую пробу с токсоплазмином.

Применяют биологический метод — внутрибрюшинное зара­жение мышей материалом больного.

Лечение. Для этиотропной терапии назначают хлоридин, ами-нохинол, делагил, трихопол в сочетании с сульфаниламидами: сульфадимезином, сульфадиметоксином, сульфаленом, бисептолом. Из антибиотиков показаны препараты тетрациклиновой группы.

Профилактика токсоплазмоза заключается в соблюдении пра­вил гигиены питания (термическая обработка мяса, молока, мытье овощей), соблюдение правил гигиены при содержании кошек, собак и других видов животных, уходе за больными особями.

Для предупреждения врожденного токсоплазмоза производят обследование беременных с помощью внутрикожной пробы.