2.2. Клиническое физикальное обследование

По морфометрическим признакам (рост, вес, строение скелета) определяется тип конституции больной, учитывается степень откормленности.

Осматриваются кожные покровы, при этом обращается внимание на эластичность, цвет, пигментацию. Эластичная бархатистая кожа свидетельствует о нормальной или повышенной эстрогенной насыщенности. Сухая, жесткая, бледная кожа может свидетельствовать о гипофункции щитовидной железы, яичников, о наличии анемии или выраженного авитаминоза. Пигментные пятна могут появляться при беременности, дисфункции печени, надпочечников и пр.

Оценивается характер оволосения - рост волос на лобке (по женскому или мужскому типу), бедрах, средней линии живота, груди.

Следует получить вывод гинеколога о состоянии внешних половых органов. Недоразвитие гениталий, слабо выраженная их пигментация, бледные, сухие слизистые оболочки вульвы и влагалища, отсутствие или сглаженность складчатости влагалищной стенки указывают на сниженный уровень эстрогенной насыщенности.

Выполняют осмотр и пальпацию щитовидной железы: выясняются ее размеры и наличие уплотнений.

Осмотр молочных желез больной, обнаженной по пояс, проводится в положении как при опущенных, так и при поднятых руках и в положении лежа. При этом обращают внимание на следующие признаки:

• увеличение или уменьшение размеров желез, их форму, степень развития, симметричность;

• смещение вверх или в сторону, наличие подвижности или фиксации;

• нарушение конфигурации желез (втянутость, выпячивание);

• состояние соска и ареолы (втянутость, деформации, язвы);

• наличие выделений из соска, их характер (молозивные, бурые, зеленовато-бурые, мазеподобные, серозные, кровянистые);

• состояние кожных покровов железы;

• локальная или разлитая гиперемия кожи железы, распространение ее на соседние участки;

• локальный или тотальный отек по типу «лимонной корки»;

• расширение кровеносных сосудов;

• наличие узловатых уплотнений, язв кожи, свищей, распада тканей и т.п.

Осмотр надключичных, подключичных и подмышечных участков позволяет установить сглаженность одной из них, что может свидетельствовать о наличии увеличенных лимфатических узлов. Особое внимание обращают на наличие отека верхней конечности и шеи, которые может быть вызвано блоком лимфоттока.

Пальпация молочных желез.

Пальпацию рекомендуется делать на 8-14 дня менструального цикла, когда она может быть наиболее информативной, так как снижается перименструальный их отек и уменьшается болезненность.

Пальпацию проводят в вертикальном и горизонтальном положении больной в следующих позициях:

• руки на бедрах, с напряжением мышц грудной клетки (исключается фиксация железы);

• руки на затылке (пальпация нижних квадрантов, субмаммарной складки, хорошо визуализируются изменения контуров железы, втянутость кожи);

• руки на плечах врача, стоящего напротив (пальпация края грудной мышцы и подмышечной впадины).

Необходимо всегда исследовать обе молочные железы, начиная со здоровой.

Сначала проводят поверхностную ориентировочную пальпацию путем последовательного поглаживания всей ладонью по направлению от периферии к центру. В результате ориентировочной пальпации определяют локализацию уплотнений.

Затем осуществляется глубокая пальпация молочных желез, начиная с верхне-наружных квадрантов, в направлении по часовой стрелке для левой и против часовой стрелки для правой железы.

Прежде всего, пальпаторно определяют диффузный или очаговый характер изменений.

При наличии опухолевого узла, оценивают такие его характеристики:

Локализация - центральная, наружные квадранты (верхний или нижний), внутренние квадранты (верхний или нижний). Следует отмечать наличие опухоли в области соска, ареолы, в подмышечном, подключичном, грудинному отростках железы, а также в субмаммарной складке.

Форма (округлая, тубулярная, неправильная).

Размеры (диаметр для круглых, величина самого большого измерения - для узлов неправильной формы).

Консистенция (плотная, плотно-эластическая, мягко-эластическая, неоднородная).

Границы (контуры) опухоли: четкие, нечеткие.

Поверхность: гладкая, бугристая.

Связь с окружающими тканями, кожей, соском, мышцей, смещаемость относительно них.

Затем проводится пальпация регионарных лимфатических узлов (подмышечных, подключичных), а также надключичных лимфоузлов с обеих сторон. При этом выясняют количество лимфоузлов, их размеры, форму, консистенцию, наличие болезненности, смещаемость, связь с окружающими тканями и относительно друг друга.

При определении типичных клинических симптомов и определенных клинических вариантов осложнений острого мастита при опросе и физикальном обследовании больных нужно руководствоваться приведенными ниже данными о клинике заболевания.

Жалобы

Поскольку лактационный мастит — послеродовая патология, первые признаки заболевания могут появиться в первую неделю после родов, но у большинства рожениц мастит развивается на второй-третьей неделе после родов. Нередки случаи мастита в период до 10 месс после родов. У большинства женщин за 3-4 дня до возникновения мастита развивается лактостаз. Пациентки жалуются на боль и чувство тяжести в молочной железе, отек железы, снижение лактации, слабость, озноб и повышенную температуру тела, часто - на головную боль.

Отличия течения воспалительного процесса при мастите от такового при острой гнойной хирургической инфекции другой локализации связаны с послеродовым увеличением функциональной активности и особенностями анатомического строения железы, к ним относится:

- дольчатая структура;

- большое количество естественных полостей (альвеол и синусов);

- широкая сеть молочных и лимфатических протоков;

- большое количество жировой клетчатки.

При остром мастите различают две стадии воспалительного процесса: негнойную (серозная и инфильтративная формы) и гнойную (абсцедирующая, инфильтративно-абсцедирующая, флегмонозная и гангренозная формы).

Острый воспалительный процесс начинается со скопления серозного экссудата в межклеточных пространствах и лейкоцитарной инфильтрации. В этой стадии процесс еще обратим. Однако воспаление плохо ограничивается и имеет склонность к распространению на соседние участки молочной железы. Из серозной и инфильтративной форм лактационный мастит быстро переходит в гнойную с одновременным поражением новых участков ткани железы. Гнойный воспалительный процесс чаще интрамаммарный, с вовлечением двух и больше квадрантов железы, нередко затяжного течения с частыми рецидивами. Среди гнойных форм чаще встречаются инфильтративно-абсцедирующая и флегмонозная.

В 10% случаев ЛМ имеет стертое (латентное) течение, которое обусловлено продолжительной антибиотикотерапией.

В некоторых случаях как местное проявление аутосенсибилизации организма к органоспецифичным антигенам (молока или поврежденной ткани железы) развивается гангрена молочной железы. Тогда воспалительный процесс протекает особенно злокачественно, с обширным некрозом кожи и быстрым распространением на клетчаточные пространства грудной клетки.

Гнойный мастит всегда сопровождается регионарным лимфаденитом.

Клиническая картина острого мастита зависит от формы воспалительного процесса.