5.3.3. Гормональное лечение.

Поскольку РМЖ - гормонзависимая опухоль, гормональная терапия (ГТ) является одним из самых важных методов лечения. Существенную роль для планирования ГТ и прогнозирование ее эффективности играет определение факторов, свидетельствующих о степени гормончувствительности опухоли и гормональный статус организма:

1) аблятивная ГТ: целью является ликвидация органов-продуцентов эстрогенов: хирургическая или лучевая кастрация.

2) медикаментозная ГТ применяется на разных этапах комбинированного и комплексного методов лечения операбельных форм РМЖ, а также в случаях генерализации опухолевого процесса. Предусматривает использование следующих групп препаратов:

Антиэстрогены см. в разделе о гормональной терапии мастопатий.

LHRH-агонисты - препараты-агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона ГРГ (ЛГ-рилизинг-гормона) гипоталамуса (гозерелин, бузерелин, лейпромид).

Ингибиторы ароматазы (аминоглютетимид, фадрозол, летрозол, анастрозол, ворозол, форместан, экземестан) являются второй линией гормональной терапии у женщин в постменопаузе. По механизму обратной связи они снижают продукцию андрогенов надпочечниками - эффект определяют как «фармакологическую адреналэктомию».

Прогестины (мегестрола ацетат, медроксипрогестерон-ацетат) являются препаратами II линии ГТ у женщин с гормонположительными опухолями в постменопаузе.

Эстрогены и андрогены имеют большее количество побочных эффектов, в связи с чем используются редко, могут рассматриваться как IV-V линии гормонотерапии. Показанием к применению является лечение пациенток репродуктивного периода после овариоэктомии (андрогены) или в глубокой менопаузе (эстрогены) при исчерпании возможностей химиогормонотерапии.

6. Осложнение лечения и реабилитация

Послеоперационные осложнения. Кроме общехирургических (кровотечения, нагноение, инфильтраты и т.д.) имеют место следующие осложнения:

Подкожные серомы, обусловленные лимфореей вследствие удаления лимфатических коллекторов, плохой фиксацией кожных фрагментов и неадекватным дренированием раны. Устранение недостатков хирургической техники и пункционное удаление жидкости приводят к ликвидации этого осложнения.

Тромбофлебиты верхней конечности обычно возникают на фоне лимфореи и присоединяющегося воспаления. Лечение традиционное.

Ранние отеки конечности (в первый месяц после операции) обычно обусловлены тромбофлебитом и возникают после его ликвидации. Причиной является также лимфостаз вследствие недостаточного коллатерального кровотока, нарушение транскапиллярного обмена, задержка Na и воды во внеклеточном секторе, снижение онкотического давки крови из-за потери белка с раневым транссудатом. Лечение: компрессия конечности эластичными бинтами или специальными резиновыми перчатками, мочегонные средства, вазопротекторы, коррекция гипопротеинемии.

Поздние отеки конечности обусловлены стойким лимфостазом, который вызывает склероз и фиброз клетчатки. Возникновению поздних отеков способствуют рецидивирующая рожа, тромбофлебит, изменения в стенках сосудов и нервных элементах (сплетениях, симпатических ганглиях), в том числе, связанные с облучением. Консервативное лечение (см. выше) малоэффективно; используют микрохирургический метод - наложение лимфовенозных анастомозов.

Нарушение функции конечности в раннем послеоперационном периоде обусловлено преимущественно болевым синдромом, удалением мышц и натяжением кожи. У больных, которые активно занимаются ЛФК по специально разработанной программе, через 4-6 месяцев функция восстанавливается практически в полном объеме. При неправильно спланированной реабилитационной программе или невыполнении пациенткой рекомендаций формируется контрактура плечевого сустава, артроз и болевой синдром. ЛФК должна начинаться с 1-2 дня послеоперационного периода, в дальнейшем может сочетаться с массажем.