4.5. Протокол проведения общей анестезии

Любая общая анестезия требует тщательной подготовки. При плановом оперативном вмешательстве для этого создаются все условия, в ургентных случаях условия для такой подготовки значительно усложняются, но тем не менее она должна быть выполнена в максимально возможном объеме.

Начинается подготовка с осмотра пациента анестезиологом, который должен тщательно выяснить жалобы и анамнез, при объективном исследовании особое внимание обратить на состояние витальных функций и систем, их обеспечивающих (то есть систем внешнего дыхания и кровообращения). Необходимо полное лабораторное обследование для выяснения состояния внутренней среды организма больного, нередко требуются инструментальные методы исследования.

На основании собранной информации и характера предполагаемого вмешательства анестезиолог делает заключение о степени готовности организма к анестезии и операции. При отсутствии таковой операция откладывается и назначаются медикаментозная подготовка, консультация специалистов, дополнительные исследования. В ургентных условиях, когда операция должна быть выполнена по жизненным показаниям, на подготовку отводят до 2 часов, а в ряде случаев — лишь то время, которое требуется для введения в наркоз. Перед проведением анестезии и операции определяется степень их риска. Одной из наиболее распространенных классификаций анестезиологического риска является разработанная В.А. Гологорским в 1982 году.

Операционный риск в зависимости от физического состояния больного и тяжести оперативного вмешательства Физическое состояние больного

1. Больные без органических заболеваний или с локализованным заболеванием без системных расстройств.

2. Больные с легкими или умеренными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием и умеренно нарушают нормальную жизнедеятельность и общее физиологическое равновесие.

3. Больные с тяжелыми системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием и в значительной степени нарушают нормальную жизнедеятельность.

4. Больные с крайне тяжелыми системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием и резко нарушают нормальную жизнедеятельность, становясь опасными для жизни.

5. Больные, предоперационное состояние которых настолько тяжело, что можно ожидать их смерти в течение 24 часов даже без дополнительного воздействия операции.

Тяжесть оперативного вмешательства

А. Малые операции на поверхности тела и полостных органах:

а) удаление поверхностно расположенных и локализованных доброкачественных и злокачественных опухолей;

б) вскрытие небольших гнойников;

в) ампутация пальцев кистей и стоп;

г) неосложненные аппендэктомия и грыжесечение;

д) перевязка и удаление геморроидальных узлов.

Б. Операции средней тяжести на поверхности тела и полостных органах:

а) удаление поверхностно расположенных злокачественных опухолей, требующих расширенного вмешательства (например, на молочной железе);

б) вскрытие гнойников, расположенных в полостях (эмпиема плевры, межкишечные и аппендикулярные абсцессы и др.);

в) ампутация сегментов верхних и нижних конечностей;

г) операции на периферических сосудах;

д) осложненные аппендэктомии и грыжесечения, требующие расширенного вмешательства;

е) пробные лапаротомии и торакотомии.

В. Обширные хирургические вмешательства:

а) радикальные операции на органах брюшной полости (кроме перечисленных выше);

б) радикальные операции на органах грудной клетки;

в) расширенные ампутации конечностей (например, чрезподвздошнокрестцовая ампутация нижней конечности).

Г. Операции на сердце и крупных сосудах.

Д. Экстренные оперативные вмешательства.

Риск оперативного вмешательства и анестезии выражается цифрой (состояние больного) и буквой (тяжесть операции). При экстренном вмешательстве добавляется буква Д. (Например, 1Б, 2А, 2БД). Справедливости ради следует сказать, что определение риска по этой и подобным классификациям представляет собой лишь констатацию тяжести состояния больного и тяжести предстоящей операции. Действительный же риск операции и анестезии зависит и от множества других факторов, среди которых далеко не последнее место занимают такие, как опыт оперирующего хирурга, опыт анестезиолога, обеспеченность техникой и лекарствами, а также многое другое, не поддающееся учету. Бывает, что при минимальном риске по той или иной классификации больной неожиданно погибает по непонятным причинам, бывает и наоборот — больной выживает при максимальном риске по классификации (то есть, должен умереть).

Следующим этапом подготовки является премедикация. Ее целями являются:

1) снижение эмоциональной напряженности;

2) снижение секреции экзокринных желез;

3) предупреждение побочных эффектов препаратов для многокомпонентной анестезии;

4) создание фона, способствующего оптимальному проявлению действия препаратов для анестезии.

При плановых операциях премедикация может начинаться накануне, когда назначают седативные и снотворные средства (чаще всего — бензодиазепины, могут применяться барбитураты среднего и длительного действия).

Перед переводом пациента в операционную обязательным действием является сток из желудка!

Далее, непосредственно перед переводом в операционную или в самой операционной премедикацию продолжают. В состав премедикации всегда входит м-холиноблокаториантигистаминный препарат. М-холиноблокаторы необходимы для угнетения секреции желез (в частности слюнных) и уменьшения ваготонических эффектов препаратов для анестезии (практически все общие анестетики, опиатные анальгетики, атарактики являются ваготониками) и угнетения вагальных рефлексов как во время интубации трахеи, так и при возможном раздражении рефлексогенных зон во время операции. В состав премедикации могут включаться опиатные анальгетики, а также препараты, необходимость введения которых диктуется состоянием больного.

После выполнения всех перечисленных действий можно приступать к анестезиологическому пособию. Оно начинается с вводного наркоза— одного из самых сложных этапов, на котором чаще всего наблюдаются фатальные осложнения. Если планируется проведение анестезии с ИВЛ, вводный наркоз должен обеспечить условия для интубации трахеи. Для вводного наркоза, как правило, используется тот же анестетик, которым будет поддерживаться анестезия, хотя это не обязательно. После выключения сознания на фоне действия препаратов для премедикации вводят миорелаксанты короткого действия и интубируют трахею, начинают ИВЛ. После обеспечения всех компонентов анестезии хирургу дается разрешение на начало операции, а общая анестезия переходит в стадию поддержания. По окончании операции прекращается введение препаратов для анестезии и начинается стадия пробуждения, таящая в себе не меньше опасностей, чем вводный наркоз^*. В зависимости от тяжести состояния больного и степени сложности операции происходит или полное выведение из состояния анестезии или сохранение некоторых ее компонентов в течение определенного времени. Обычно после длительных сложных операций у тяжелых больных продолжают ИВЛ на фоне НВБ и анальгезии, то есть анестезиологическое пособие переходит в ИТ послеоперационного периода.