- •Введение в анестезиологию
- •Содержание
- •Список сокращений
- •Тема 2. Общие вопросы анестезиологии.
- •1. Краткая историческая справка
- •2. Клиническая физиология общей анестезии
- •3. Классификации анестезий
- •3.1. Классификации общих анестезий
- •3.2. Классификация местных анестезий
- •4. Общая анестезия
- •4.1. Однокомпонентная общая анестезия
- •4.1.1. Стадии эфирного наркоза (по Гведелу)
- •4.1.2. Краткая характеристика наиболее используемых общих анестетиков Ингаляционные анестетики
- •Неингаляционные анестетики
- •4.2. Методы введения ингаляционных анестетиков. Дыхательные контуры
- •4.3. Комбинированная анестезия
- •4.4. Многокомпонентная анестезия
- •4.5. Протокол проведения общей анестезии
- •Операционный риск в зависимости от физического состояния больного и тяжести оперативного вмешательства Физическое состояние больного
- •Тяжесть оперативного вмешательства
- •4.6. Осложнения общей анестезии
- •5. Местная анестезия
- •5.1. Краткая характеристика местных анестетиков
- •5.2. Терминальная (контактная) анестезия
- •5.3. Инфильтрационная анестезия по Вишневскому
- •5.4. Регионарная анестезия
- •5.4.1. Проводниковая анестезия
- •5.4.2. Плексусная анестезия
- •5.4.3. Спинальная анестезия
- •5.4.3.1. Эпидуральная анестезия
- •5.4.3.2. Субарахноидальная анестезия
- •5.4.3.3. Методы повышения качества и длительности спинальной анестезии
- •5.4.4. Комбинированная анестезия с применением регионарных методов
- •5.4.5. Осложнения регионарной анестезии
- •Неспецифические, не зависящие от вида анестезии
- •Специфические, определяющиеся видом анестезии
- •6. Особенности общей анестезии в амбулаторных условиях
- •6. Особенности анестезиологического пособия в разных областях хирургии
- •6.1. Выбор и особенности анестезиологического пособия при операциях на голове и шее. Общая анестезия в нейрохирургии
- •6.2. Выбор и особенности анестезиологического пособия при операциях на органах грудной полости
- •6.3. Выбор и особенности анестезиологического пособия при операциях на органах брюшной полости
- •6.4. Выбор и особенности анестезиологического пособия при травматологических и ортопедических операциях
- •6.5. Общая анестезия в акушерстве и гинекологии
- •6.5.1. Обезболивание родов
- •6.5.2. Анестезия при малых акушерских операциях
- •6.6. Особенности общей анестезии у детей
- •6.7. Особенности общей анестезии у пожилых и стариков
- •6.8. Интенсивная терапия и подготовка больных к оперативному вмешательству при стенозе привратника
- •6.9. Интенсивная терапия и подготовка больных к оперативному вмешательству при перитоните и панкреонекрозе
- •6.10. Интенсивная терапия в раннем посленаркозном и послеоперационном периоде
- •7. Особенности общей анестезии в амбулаторных условиях
- •Введение в анестезиологию
4.2. Методы введения ингаляционных анестетиков. Дыхательные контуры
Ингаляционные анестетики вводятся в дыхательные пути больного с помощью наркозных аппаратов разных моделей. Обязательными узлами такого аппарата являются: баллоны с газами, дозиметры для газов (в виде ротаметров), испаритель для летучих анестетиков с дозиметром, приспособление для ручной ИВЛ (мех или мешок), регулируемый предохранительный клапан, дыхательный контур с адсорбером. Если планируется ингаляционная анестезия с ИВЛ, наркозный аппарат сочленяют с аппаратом для ИВЛ.
Баллонысодержат газообразный анестетик (чаще всего — закись азота) и кислород. Газы следуют из баллонов черезредукторы(приспособления для снижения давления газа) в соответствующие каждому газудозиметры, позволяющие регулировать скорость газотока (измеряется в л/мин). Затем газовая смесь поступает виспаритель, где насыщается парами летучего анестетика. Испаритель снабжен дозиметрическим краном, регулирующим скорость испарения анестетика (измеряется в об.%). Поскольку разные анестетики обладают разной степенью летучести, кран испарителя имеет набор сменных шкал для разных анестетиков (эфир, фторотан, изофлюран, хлороформ, трихлорэтилен и т.д.). Кроме того, испаритель снабжен термометром, поскольку от температуры также зависит скорость испарения анестетика. На сменной шкале для каждого анестетика имеется ряд подшкал для нескольких температурных диапазонов, а верх столбика термометра указывает, какой из подшкал в данный момент следует пользоваться.
Из испарителя готовая дыхательная смесь поступает в дыхательный контур, представляющий собой систему трубопроводов и клапанов, в которую включеныдыхательный мешок(или мех) иадсорбер.
Различают 2 вида дыхательных контуров, каждый из которых делится на 2 подвида.
Нереверсивный контур— такой, при котором газы движутся в одном направлении: источник газов → дыхательный контур → пациент → атмосфера. Различают открытый и полуоткрытый нереверсивные контуры.
При открытом контуреисточник газов — атмосфера. Атмосферный воздух каким-либо образом насыщается парáми летучего анестетика, затем поступает к больному и выдыхается им обратно в атмосферу. В простейшем случае для создания открытого контура использовалась маска Эсмарха — проволочная маска, покрытая марлей, смоченной летучим анестетиком. Такой способ давно не применяется из-за невозможности сколько-нибудь точного дозирования и значительного загрязнения воздуха операционной. В современных условиях открытый контур может быть воспроизведен с помощью наркозного аппарата, когда больной вдыхает воздух из атмосферы через испаритель наркозного аппарата. В настоящее время в чистом виде открытый контур не используется, так как во время анестезии обязательно еще подается кислород из баллона и в подавляющем большинстве случаев кроме летучего анестетика (обычно — фторотана) подается еще газообразный из баллона (обычно — закись азота).
При полуоткрытом контуревдыхаемая смесь поступает исключительно из баллонов через наркозный аппарат, как правило насыщаясь по пути парами летучего анестетика. Выдох происходит в атмосферу.
Нередко используется открыто-полуоткрытыйконтур, когда часть газов поступает из атмосферы, часть — из баллонов.
Реверсивный контур— такой, при котором происходит реверсия газов, то есть газы движутся в обоих направлениях: из контура к больному и обратно в контур.
При полузакрытом контуревдох происходит из баллонов, выдох — частично обратно в контур, частично в атмосферу, призакрытом контуревыдыхаемые газы полностью поступают обратно в контур.
При использовании реверсивных контуров появляется проблема удаления из контура углекислого газа, которая решается с помощью включения в контур адсорбера, заполненного натронной известью (81% Ca(OH)2+ 3,4% NaOH+ 15,6% H2O). В адсорбере протекают следующие реакции:
CO2 + H2O = H2CO3H2CO3 + Ca(OH)2 = CaCO3 + 2H2O + QH2CO3 + 2NaOH = Na2CO3 + 2H2O + Q
Эти реакции сопровождаются выделением большого количества тепла, о чем надо помнить, так как из-за этого происходит сильный нагрев дыхательной смеси.
Каждый из видов контуров имеет свои недостатки и преимущества.
Преимущества нереверсивного контура: легкость дозирования анестетиков и малая вероятность их передозировки.
Недостатки нереверсивного контура: большой расход кислорода и анестетиков (из вдыхаемых газов и паров в кровоток поступает лишь небольшая их часть, остальное — выдыхается) и загрязнение воздуха операционной.
Преимущества реверсивного контура: малый расход кислорода и анестетиков, незначительное загрязнение воздуха операционной.
Недостатки реверсивного контура: трудности при дозировании анестетиков и высокая опасность передозировки, так как практически невозможно определить, какая часть газов и паров переходит в кровоток, а какая возвращается в контур, в то время как скорость подачи компонентов дыхательной смеси должна в точности соответствовать скорости потребления их пациентом. В этом случае приходится ориентироваться на клиническую картину наркоза, поэтому проведение наркоза по реверсивному контуру (особенно — закрытому) требует высокого мастерства и большого опыта анестезиолога. Эти особенности значительно ограничивают использование закрытого контура, чаще используют полузакрытый или полуоткрытый контур. Кроме того, реверсивный контур требует наличия адсорбера, в котором надо регулярно (каждые 2-2,5 часа) менять поглотитель. Выделение большого количества тепла в адсорбере также является серьезным недостатком, так как возможны даже ожоги дыхательных путей.
В настоящее время на Украине и в странах Восточной Европы анестезиология пошла путем развития внутривенной анестезии, что не в последнюю очередь связано с меньшей стоимостью внутривенных анестетиков. Проблема контуров при внутривенной анестезии отсутствует. В странах Западной Европы и Америки ингаляционный наркоз продолжает удерживать ведущее положение, поскольку этот вид наркоза легко управляем и обеспечивает качественную, хотя и дорогостоящую анестезию. При ингаляционном наркозе анестезиолог чувствует себя уверенно еще и потому, что пока идет ток паров и/или газов в дыхательные пути, сознание пациента выключено практически наверняка; во время внутривенной анестезии такая уверенность бывает не всегда, особенно когда анестетик вводится болюсно, а больной при это находится под действием миорелаксантов и появление у него сознания продемонстрировать не может.