6.2. Выбор и особенности анестезиологического пособия при операциях на органах грудной полости
Наличие вскрытой грудной клетки обусловливает специфические особенности операций на органах грудной полости. Это, прежде всего, открытый пневмоторакс, что приводит к нарушениям газообмена и гемодинамики как следствиям коллапса легкого, парадоксального дыхания, флотации средостения, уменьшения венозного возврата и сердечного выброса, патологических рефлексов. В таких условиях методом выбора является только многокомпонентная комбинированная анестезия с ИВЛ.
Перед плановой операцией на легкихнеобходимо изучить легочные функции каждого легкого в отдельности (легочные объемы, вентиляция, диффузия, вентиляционно-перфузионное соотношение, газовый состав крови и КОС). Большое значение имеет восстановление проходимости трахеобронхиального дерева.
Премедикацияивводныйнаркозвыполняются по общепринятым правилам. Ответственным моментом являетсяинтубациятрахеи, которая должна обеспечить:
оптимальный газообмен;
надежную защиту здоровых отделов легких от попадания в них патологического содержимого пораженных участков;
аспирацию содержимого трахеобронхиального дерева одного легкого без прекращения вентиляции другого;
полное или частичное выключение оперируемого легкого из вентиляции;
быструю смену однолегочной и двулегочной вентиляции;
оптимальные технические условия для выполнения операции (неподвижное или малоподвижное легкое).
Для выполнения этих задач применяют следующие способы интубации:
обычная эндотрахеальная интубация;
эндотрахеальная интубация с тампонадой бронхов пораженных отделов легкого или блокадой их специальными блокаторами;
эндобронхиальная интубация здорового легкого;
раздельная интубация главных бронхов.
Рис. 6. Различные конструкции бронхиальных блокаторов (взято из: Руководство по анестезиологии. П/р А.А. Бунятяна. М., «Медицина», 1997).
Анестезия должна поддерживатьсятаким анестетиком, который бы удовлетворял следующим требованиям:
малая токсичность;
легкая управляемость;
обеспечение достаточной глубины наркоза при сохранении достаточной концентрации кислорода в дыхательной смеси;
отсутствие отрицательного влияния на органы дыхания;
взрывобезопасность.
Этим требованиям удовлетворяют закись азота и фторотан. Естественно, необходимо введение и других препаратов для обеспечения всех компонентов анестезии (опиаты, миорелаксанты и т. д.). Многие анестезиологи предпочитают эпидуральную анестезию в сочетании с оксибутиратом натрия или закисью азота.
Рис. 7. Эндобронхиальные и двупросветные интубационные трубки (взято из: Руководство по анестезиологии. П/р А.А. Бунятяна. М., «Медицина», 1997).
Большого внимания при операциях на легких требует подход к инфузионной терапии, так как эти операции серьезно влияют на гемодинамику и в малом и большом круге кровообращения. Кроме того, легкие являются первым механическим и метаболическим фильтром на пути вводимой жидкости. Предпочтение отдается кристаллоидам и коллоидам (декстранам, препаратам гидроксиэтилкрахмала).
Послеоперационный периодтребует интенсивной терапии, применяемой в случаях ОДН, которая описана в соответствующем разделе.