6.3. Выбор и особенности анестезиологического пособия при операциях на органах брюшной полости

Многие хирургические заболевания брюшной полости сопровождаются выраженными патофизиологическими и биохимическими сдвигами, которые нельзя корригировать лишь оперативным вмешательством. После операций на органах брюшной полости возникают новые изменения, обусловленные именно операцией и также требующие коррекции. К этим патофизиологическим сдвигам относятся следующие.

Неизбежно нарушение моторно-эвакуаторной функции ЖКТ. Это обязательно сопровождается сдвигами водно-электролитного баланса (ВЭБ), в частности и потому, что в паретическом кишечнике скапливается жидкость («третье пространство»). Воздействие неблагоприятных физических факторов на открытую брюшину (низкая влажность и температура воздуха) с множеством ее рецепторов нарушает кровообращение в стенке ЖКТ. После зашивания брюшной полости воздух в ней остается еще 3-5 дней, что также нарушает нормальную работу кишечника. Парезу кишечника способствует также чрезмерная симпатическая импульсация, связанная с болевым синдромом и травматизацией органов и тканей брюшной полости. Открытие брюшной полости сопряжено и с риском инфицирования.

Скорость спланхнического кровотока составляет 1,5 л/мин (из 5 л/мин сердечного выброса — 30%), поэтому любые нарушения кровообращения (например, вследствие кровопотери) сказываются в значительной степени на органах брюшной полости.

Послеоперационный период к описанным проблемам может добавить осложнения со стороны системы внешнего дыхания. Послеоперационная боль снижает вентиляцию легких. Велика вероятность аспирации содержимого ЖКТ (в связи с наличием зонда в желудке или кишечнике, возможностью рвоты, при пассивной регургитации на фоне угнетения гортанных рефлексов).

При операциях на органах брюшной полости возможен выбор разных методов анестезии. Это, безусловно, и многокомпонентная анестезия с ИВЛ (необходима качественная миорелаксация), но не меньшее место при этих операциях занимает и эпидуральная (на операциях на нижнем этаже — и субарахноидальная) анестезия. Этот вид анестезиологического пособия обеспечивает не только качественную анестезию во время операции, но и продленную послеоперационную анальгезию. Адекватное же обезболивание после операции предупреждает многие осложнения, прежде всего — со стороны системы внешнего дыхания. Однако нельзя забывать, что при эпидуральной анестезии, вызывающей снижение сосудистого тонуса, в особо тщательном контроле нуждается поддержание ОЦК.

В постнаркозном и послеоперационном периоде в особом контроле нуждается болевой синдром, состояние гортанных рефлексов, функции внешнего дыхания и кровообращения, состояние водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния, декомпрессия желудка и кишечника.

6.4. Выбор и особенности анестезиологического пособия при травматологических и ортопедических операциях

Ортопедия и травматология — та область хирургии, в которой регионарная анестезия может проявить все свои преимущества в максимальном объеме, хотя в ряде случаев все же следует отдать предпочтение общей многокомпонентной анестезии. У больных молодого и среднего возраста без серьезной сопутствующей патологии чаще всего выбирают тот или иной метод регионарного обезболивания, который в основном зависит от зоны предполагаемой операции. У пожилых больных с сопутствующей патологией к регионарным методам нужно подходить с осторожностью, так как возможны непредсказуемые реакции со стороны системы кровообращения. В таких случаях останавливаются на общей анестезии или на сочетании общей и регионарной анестезии.

Операции на бедре, тазобедренном и коленном суставах, голени и стопе часто выполняют под субарахноидальной или эпидуральной анестезией; голень и стопу можно оперировать и под проводниковой анестезией — требуется блокада седалищного и бедренного нерва. Операции на верхней конечности выполняются под плексусной анестезией (блокада плечевого сплетения по Куленкампфу). Операции на позвоночнике имеют много сходного с нейрохирургическими и, безусловно, требуют общей многокомпонентной анестезии с ИВЛ.

Особенностью ортопедических и травматологических операций является выраженная пери- и послеоперационная кровопотеря, поскольку хирургический гемостаз в костной ткани практически невозможен. В связи с этим во время операций и после них восполнению ОЦК и кислородной емкости крови уделяется особое внимание. В ортопедии и травматологии стало традицией заготовление аутокрови, когда перед плановой операцией в течение некоторого времени у больного забирают определенный объем крови, восполняя объем забранной крови инфузионными растворами. Эту кровь больному и возвращают во время операции.