- •Введение в анестезиологию
- •Содержание
- •Список сокращений
- •Тема 2. Общие вопросы анестезиологии.
- •1. Краткая историческая справка
- •2. Клиническая физиология общей анестезии
- •3. Классификации анестезий
- •3.1. Классификации общих анестезий
- •3.2. Классификация местных анестезий
- •4. Общая анестезия
- •4.1. Однокомпонентная общая анестезия
- •4.1.1. Стадии эфирного наркоза (по Гведелу)
- •4.1.2. Краткая характеристика наиболее используемых общих анестетиков Ингаляционные анестетики
- •Неингаляционные анестетики
- •4.2. Методы введения ингаляционных анестетиков. Дыхательные контуры
- •4.3. Комбинированная анестезия
- •4.4. Многокомпонентная анестезия
- •4.5. Протокол проведения общей анестезии
- •Операционный риск в зависимости от физического состояния больного и тяжести оперативного вмешательства Физическое состояние больного
- •Тяжесть оперативного вмешательства
- •4.6. Осложнения общей анестезии
- •5. Местная анестезия
- •5.1. Краткая характеристика местных анестетиков
- •5.2. Терминальная (контактная) анестезия
- •5.3. Инфильтрационная анестезия по Вишневскому
- •5.4. Регионарная анестезия
- •5.4.1. Проводниковая анестезия
- •5.4.2. Плексусная анестезия
- •5.4.3. Спинальная анестезия
- •5.4.3.1. Эпидуральная анестезия
- •5.4.3.2. Субарахноидальная анестезия
- •5.4.3.3. Методы повышения качества и длительности спинальной анестезии
- •5.4.4. Комбинированная анестезия с применением регионарных методов
- •5.4.5. Осложнения регионарной анестезии
- •Неспецифические, не зависящие от вида анестезии
- •Специфические, определяющиеся видом анестезии
- •6. Особенности общей анестезии в амбулаторных условиях
- •6. Особенности анестезиологического пособия в разных областях хирургии
- •6.1. Выбор и особенности анестезиологического пособия при операциях на голове и шее. Общая анестезия в нейрохирургии
- •6.2. Выбор и особенности анестезиологического пособия при операциях на органах грудной полости
- •6.3. Выбор и особенности анестезиологического пособия при операциях на органах брюшной полости
- •6.4. Выбор и особенности анестезиологического пособия при травматологических и ортопедических операциях
- •6.5. Общая анестезия в акушерстве и гинекологии
- •6.5.1. Обезболивание родов
- •6.5.2. Анестезия при малых акушерских операциях
- •6.6. Особенности общей анестезии у детей
- •6.7. Особенности общей анестезии у пожилых и стариков
- •6.8. Интенсивная терапия и подготовка больных к оперативному вмешательству при стенозе привратника
- •6.9. Интенсивная терапия и подготовка больных к оперативному вмешательству при перитоните и панкреонекрозе
- •6.10. Интенсивная терапия в раннем посленаркозном и послеоперационном периоде
- •7. Особенности общей анестезии в амбулаторных условиях
- •Введение в анестезиологию
5.2. Терминальная (контактная) анестезия
Терминальная анестезия развивается при контакте местного анестетика с кожей и слизистыми. Имеет ограниченное применение. Используется при кратковременных малотравматических неглубоких вмешательствах (обычно в таких областях, как офтальмология, стоматология и т.п.), а также перед интубацией трахеи (особенно при интубации в сознании).
5.3. Инфильтрационная анестезия по Вишневскому
Используется в основном специалистами хирургического профиля и представляет собой послойное пропитывание тканей, подлежащих рассечению, раствором местного анестетика. Обеспечивает также хорошую блокаду рефлексогенных зон (например, целесообразно при мобилизации петель кишечника вводить местный анестетик в корень брыжейки для предупреждения вагусных реакций). Этот вид анестезии используют и анестезиологи при проведении своих «малых» операций, требующих нарушения целостности кожи (пункционная или секционная катетеризация вен, трахеостомия, пункция эпидурального или субарахноидального пространства и т.д.).
5.4. Регионарная анестезия
Наиболее обширный раздел местной анестезии. Выполняется анестезиологами. Позволяет блокировать лишь зону оперативного вмешательства.
5.4.1. Проводниковая анестезия
При этом виде анестезии раствор анестетика вводится в область прохождения нерва, чем обеспечивается анестезия области, иннервируемой данным нервом. При этом блокируются все виды нервных волокон: чувствительные, двигательные и вегетативные. Этим, в сущности, достигаются все компоненты состояния анестезии, кроме выключения сознания и только в зоне иннервации блокированного нерва. Блокада чувствительных волокон выключает все виды чувствительности, включая болевую, блокада двигательных волокон вызывает миорелаксацию, а вегетативных — НВБ. Поскольку чаще всего оперируемая область иннервируется несколькими нервами, для адекватной анестезии требуется блокада всех этих нервов. Так, например, операции на уровне голени требуют блокады седалищного и бедренного нервов. При выполнении проводниковой анестезии опираются на анатомические ориентиры и на вызванную парестезию, обычно выражающуюся в ощущении больным «прострела» из иннервируемой данным нервом области при касании иглой этого нерва.
Наиболее широко проводниковая анестезия применяется в травматологии.
5.4.2. Плексусная анестезия
Отличается от проводниковой тем, что раствор местного анестетика вводится в область нервного сплетения. Одной из распространенных разновидностей плексусной анестезии является блокада плечевого сплетения по Куленкампфу при операциях на верхней конечности. Метод выполнения и эффекты те же, что и при проводниковой анестезии.
5.4.3. Спинальная анестезия
Этот вид анестезии разделяется на эпидуральнуюисубарахноидальную(спинномозговую, интратекальную; нередко именно ее называют спинальной, что не вполне правильно).
5.4.3.1. Эпидуральная анестезия
Эпидуральное пространство представляет собой узкий щелевидный промежуток между париетальным и висцеральным листками dura mater. Раствор местного анестетика вводится в это пространство путем прокола париетального листкаdura materспинного мозга на уровне, соответствующем зоне оперативного вмешательства. Анестетик блокирует задние (чувствительные) и передние (двигательные) корешки спинного мозга, а также симпатические ганглии, чем и обеспечивается анальгезия, анестезия, НВБ и миорелаксация в оперируемой области. Анестезии подвергаются области, иннервируемые заблокированными корешками, и, таким образом, эпидуральная анестезия имеет верхнюю и нижнюю границы (рис. 2).
Кратко техника выполнения эпидуральной анестезии выглядит следующим образом. В зависимости от зоны операции определяется место пункции эпидурального пространства, которое подвергается инфильтрационной анестезии. Для пункции используется специальным образом заточенная игла (например, игла Tuohy, рис. 3). Конструкция иглы позволяет значительно снизить риск случайного прокола висцерального листкаdura mater, а расположение отверстия позволяет вводить анестетик в желаемом направлении (каудально, рострально, латерально). К игле присоединяется шприц, заполненный физиологическим раствором и имеющий небольшой пузырек воздуха. По мере продвижения иглы должны ощутиться 3 «провала», соответствующие прохождению через 3 связки: надостистую, межостистую и желтую. Продвигая иглу, анестезиолог периодически надавливает на поршень шприца, ожидая, когда произойдет потеря сопротивления поршню. При сохранении сопротивления пузырек воздуха сжимается. Когда игла попадает в эпидуральное пространство, ощущается потеря сопротивления, при нажатии на поршень пузырек воздуха не сжимается. После этого шприц отсоединяют и в течение минуты следят, не начнется ли истечение ликвора (это произойдет в случае повреждения висцерального листкаdura mater). Если это случилось, эпидуральная анестезия отменяется и при возможности заменяется субарахноидальной. Если же признаков поврежденияdura materнет, вводят так называемую тест-дозу местного анестетика (она равна таковой при субарахноидальной анестезии) и выжидают 5 минут. Если анестетик попал именно в эпидуральное пространство, признаки анестезии не наступают (слишком мала доза), и можно вводить расчетную дозу анестетика. По мере развития действия анестетика больной начинает ощущать сначала тепло в зоне анестезии (парез сосудов), затем потерю чувствительности и, наконец, наступает обездвиживание, — можно приступать к операции. Когда действие анестетика прекращается, начинает восстанавливаться чувствительность, затем — двигательная активность; анальгезия обычно исчезает в последнюю очередь. Для продления анестезии и послеоперационной анальгезии нередко в эпидуральное пространство через иглу вводят специальный эпидуральный катетер, и введение анестетика осуществляется через него. В послеоперационном периоде дозу анестетика значительно уменьшают, так как из всех компонентов анестезии требуется лишь анальгезия.
|
|
Рис. 2. Границы эпидуральной анестезии
|
Рис. 3. Кончик иглы Tuohyдля эпидуральной анестезии
|
Основными опасностями при эпидуральной анестезии являются слишком высокое распространение анестетика (происходит блокада дыхательных мышц, а в более тяжелых случаях — угнетение сосудодвигательного центра) и развитие сосудистой недостаточности из-за симпатического блока и обусловленного им падения тонуса сосудов. Встречаются, к сожалению, и инфекционные осложнения, особенно при катетеризации эпидурального пространства.