4.3. Комбинированная анестезия

Этот способ анестезиологического пособия возник в результате стремления сделать наркоз более безопасным. Комбинация двух и более анестетиков позволяет уменьшить их дозы, что снижает токсичность наркоза, и повысить качество анестезиологического пособия. Долгое время широко использовалась смесь эфира и фторотана в соотношении 1:2 (эту смесь называли азеотропной смесью^*). В настоящее время часто применяются такие сочетания, как тиопентал + оксибутират натрия, фторотан +N₂O, оксибутират натрия +N₂Oи т.д.).

К комбинированной анестезии относят и сочетание местной и общей анестезии. В этом случае путь следования болевого импульса прерывается как минимум в двух местах: в зоне оперативного вмешательства и в ЦНС.

4.4. Многокомпонентная анестезия

Этот вид анестезиологического пособия выгодно отличается от однокомпонентной анестезии, так как при нем каждый компонент состояния анестезии обеспечивается отдельным фармакологическим препаратом. Это дает возможность управлять каждым компонентом независимо от других, следовательно нет необходимости значительно углублять наркоз для получения, например, достаточной миорелаксации или качественной анальгезии. К тому же, при качественной анальгезии необходимость в НВБ сводится к минимуму, так как отсутствие боли предупреждает развитие нежелательных нейровегетативных и гуморальных реакций, таких как, например, тахикардия, артериальная гипертензия и т.п. Таким образом, наркоз можно поддерживать на поверхностном уровне (III₁) в течение длительного времени, не боясь вызывать интоксикацию анестетиком. Правда, в этом случае возникает опасность слишком поверхностного наркоза с недостаточным выключением сознания, что может привести к «присутствию больного на собственной операции» с тягостными для него впечатлениями. Проявить свое «присутствие» больной не может из-за тотальной миоплегии, вызванной не общим анестетиком, а специальным препаратом, на сознание не влияющим. Искусство анестезиолога в этом вопросе и заключается в умении поддерживать на необходимом уровне наркоз, не допуская сохранения сознания, и, в то же время, не доводя его до слишком глубокого уровня.

В настоящее время именно многокомпонентная анестезия получила самое широкое распространение. Благодаря этому виду анестезии хирургия имеет те успехи, которых она сегодня достигла.

При многокомпонентной анестезии выключение сознания и всех видов чувствительности, кроме болевой, достигается введением общего анестетика до уровня III₁. Эта часть анестезиологического пособия называетсяосновным, илибазис-наркозом. Если используется ингаляционный анестетик, то пособие называетсяингаляционная многокомпонентная анестезия, если неингаляционный —внутривенная многокомпонентная анестезия, если 2 и более анестетика —комбинированная (ингаляционная или внутривенная) многокомпонентная анестезия.

Анальгезия обеспечивается наркотическими анальгетиками (чаще всего — фентанил или его производные, затем морфин, промедол, омнопон и т.д.). НВБ достигается нейротропными (атропин, ганглиоблокаторы, α-адреноблокаторы и т.п.) препаратами и нейролептиками (дроперидол, аминазин). Если оперативное вмешательство требует хорошей миоплегии, вводятся миорелаксанты, что, естественно, диктует необходимость ИВЛ. Такая анестезия называется многокомпонентной (комбинированной) внутривенной (ингаляционной) анестезией с ИВЛ. В подавляющем большинстве случаев для проведения ИВЛ интубируют трахею, такой наркоз часто называютэндотрахеальным.

В качестве примера многокомпонентной комбинированной анестезии с ИВЛ можно привести следующий:

базис-наркоз: тиопентал + оксибутират натрия

или тиопентал + закись азота

или фторотан + закись азота

или множество других вариантов

анальгезия фентанил (морфин, промедол)

НВБатропин, при необходимости дроперидол, ганглиоблокаторы, бензодиазепины

миоплегия ардуан (тракриум, павулон, тубарин)

В ряде случаев некоторым компонентам анестезии уделяют особое внимание, отводя остальным компонентам вспомогательную роль. Такие виды анестезии, оставаясь по сути многокомпонентными, получили специальные названия: атаральгезия,центральнаяанальгезия,нейролептанальгезия.

Атаральгезияпредполагает угнетение чувства страха (атараксия) и болевой чувствительности (анальгезия). Атарактиками являются препараты бензодиазепинового ряда (седуксен, диазепам, реланиум и т.п.). В настоящее время атаральгезия продолжает применяться в качестве компонента анестезии.

Центральнаяанальгезияпредставляет собой в конечном итоге ту же многокомпонентную анестезию, при которой вводятся большие дозы наркотических анальгетиков (3 мг/кг морфина и выше). Опиаты в обычных дозах сами по себе не обеспечивают выключения сознания, анестезии и миорелаксации, но при введении больших доз опиатов развивается выраженное торможение ЦНС, поэтому все компоненты анестезии легко достигаются с помощью небольших доз соответствующих медикаментов.

Нейролептанальгезия(НЛА) заслуживает упоминания лишь в историческом аспекте, в настоящее время не используется. НЛА в чистом виде — это нейролепсия, обеспечиваемая большими дозами нейролептиков (до 4 мг/кг дроперидола), и анальгезия, достигаемая опиоидными анальгетиками (5 мкг/кг фентанила). Смесь фентанила и дроперидола называлась «таламонал» и выпускалась специально для НЛА. При чистой НЛА сознание не выключается, но его состояние характеризуется полным безразличием к окружающему. Большинство операций требует дополнения к чистой НЛА остальных компонентов анестезии. Метод НЛА оставлен из-за плохой переносимости больными и большого количества осложнений в постнаркозном периоде.