2. Клиническая физиология общей анестезии

Термин «анестезия»обычно употребляется в двух значениях: 1) как состояние организма; 2) как комплекс мероприятий, проводимых анестезиологом для введения организма в это состояние (в этом значении более полный термин звучит как«анестезиологическое пособие»).

Анестезия—искусственно вызванное обратимое состояние, характеризующееся наличием нескольких компонентов. В природе такое состояние не встречается, поэтому его и называют искусственно вызванным. Понятно, что это состояние должно быть обратимым, так как необходимость в этом состоянии отпадает после операции. Состояние анестезии призвано защитить организм от необходимой операционной травмы, направленной, в конечном итоге, на оздоровление организма. О состоянии анестезии можно говорить при наличии хотя бы нескольких из следующих компонентов.

1.Наркоз(синонимы: выключение сознания, или торможение ЦНС, или наркотический сон). «Наркоз» в переводе с греческого означает «оцепенение». Этот компонент обеспечивается торможением коры головного мозга, что исключает «присутствие больного» на собственной операции^*.

2.Анальгезия— выключение болевой чувствительности. Выключение сознания само по себе не защищает организм от боли — этого сложного многокомпонентного состояния. Коротко охарактеризовать путь следования болевого сигнала и процессы, его сопровождающие, можно следующим образом.

Зародившись в чувствительном рецепторе, болевой импульс следует через задние корешки в задние рога спинного мозга, где определенным образом переключается на мотонейроны передних рогов, что проявляется рефлекторным движением. Чаще всего это реакции типа отдергивания (такова же схема и широко известного коленного рефлекса). Сознание в этом процессе не участвует!Болевой импульс следует далее по восходящим нервным путям и достигает многочисленных подкорковых структур головного мозга. На этом уровне также происходят разнообразные переключения сигнала на эффекторные нейроны, что формирует более сложные вегетативные и гуморальные реакции (активация симпатоадреналовой системы, увеличение выброса различных гормонов, нейромедиаторов и т.п.), призванные подготовить организм к борьбе с повреждающим (ноцицептивным) воздействием. Это проявляется, например, артериальной гипертензией, тахикардией, периферическим сосудистым спазмом, гипервентиляцией, мидриазом и т.п.Сознание в этих реакциях не участвует! Во время операции эти реакции не имеют смысла, так как операционная травма наносится целенаправленно и имеет целью излечение больного. Вред же этих явлений во время операции очевиден.

Далее болевой импульс достигает лимбической системы, где формируется отрицательная эмоциональная окраска болевого ощущения (чувство тревоги, страха, депрессия и т.п.). Сознание в этом процессе не участвует!

И только в конце своего пути болевой импульс достигает чувствительных нейронов коры, что приводит к осознаниюи локализации болевого ощущения. Только после этого болевое ощущение сформировано в полном объеме: боль осознана, локализована, эмоционально неприятно окрашена, и организм подготовлен к защите от источника болевого (а оно всегда повреждающее) раздражения. Конечно, такой механизм формирования болевого ощущения — результат долгого эволюционного пути, и этот механизм является глубоко физиологически обоснованным. Лишь во время оперативного вмешательства этот механизм не имеет смысла и должен быть угнетен. Из выше приведенного понятно, что сделать это одним выключением сознания невозможно.

3.Анестезия— выключение остальных видов чувствительности (прежде всего слуховой, зрительной и тактильной), так как их сохранение тоже может вызывать ненужные во время операции реакции.

4.Нейровегетативная блокада (НВБ). К сожалению, не всегда удается адекватно выполнить анальгезию, и тогда ноцицептивное воздействие приводит к нежелательным нейровегетативным и гуморальным реакциям. Безусловно, они должны быть предупреждены. Можно сказать, что НВБ исправляет последствия недостаточной анальгезии. Кроме того, оперативное вмешательство может быть связано с непосредственным воздействием на рефлексогенные зоны (например, тракция брыжейки активизирует вагусные реакции), и рефлексы с этих зон также требуют угнетения.

5.Миорелаксация— компонент, необходимый исключительно для удобства работы хирурга, так как повышенный мышечный тонус может вызывать серьезные технические трудности.

Не при всех оперативных вмешательствах требуется наличие всех этих пяти компонентов в полном объеме, но ни одна длительная обширная операция без них не может быть проведена. Если во время анестезиологического пособия выключают сознание, такая анестезия называется общей(в медицинском просторечье допустим термин «наркоз»), если сознание не выключают, то такая анестезия, как правило, будетместной.

Легко видеть, что обеспечение всех 5 компонентов анестезии (как состояния организма) означает развитие у больного типичного критического состояния (см. раздел, посвященный критическим состояниям и СЛМР), так как больной лишается возможности полноценно управлять своими функциями (приспособительные реакции угнетены). К тому же, миорелаксация выключает вентиляцию легких. Таким образом, анестезиолог намеренно вводит больного в критическое состояние, однако, все же, это искусственное критическое состояние, в отличие от естественного, управляемо (во всяком случае, должно быть таким). Может быть и так, что больной попадает к анестезиологу уже в критическом состоянии, развившемся в результате травмы или какого-либо другого патологического процесса. В любом случае больной в состоянии анестезии нуждается в интенсивной терапии (ИТ), и это дает право сказать, что анестезиологическое пособие является ИТ, связанной с оперативным вмешательством.