3.1.2. Острая сердечная недостаточность острая левожелудочковая недостаточность

Острая левожелудочковая недостаточность — патологическое состояние, обусловленное снижени­ем пропульсивной способности левых отделов серд­ца при относительно сохраненной функции правых отделов, приводящее к гипертензии в малом круге кровообращения.

Причинами острой левожелудочковой недостаточности являются:

1. Непосредственное повреждение миокарда (ревма­тические и неревматические кардиты, дилятационная кардиомиопатия, токсическое повреждение мышцы сердца).

2. Гемодинамическая перегрузка объемом левых отделов сердца (недостаточность аортального и митрального клапанов, дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок, открытый аортальный проток).

3. Гемодинамическая перегрузка левых отделов серд­ца давлением (стеноз митрального клапана, артериальная гипертензия, стеноз аорты, гипертрофические формы кардиомиопатии, опухоли сердца).

4. Нарушения ритма сердца (пароксизмальная та­хикардия, мерцание и трепетание предсердий).

Клиническая картина острой левожелудочковой недостаточности характеризуется отеком легких, который протекает в две стадии: интерстициальную (сердечная астма) и альвеолярную.

Приступ сердечной астмы провоцируется физи­ческой или эмоциональной нагрузкой, интеркурентным заболеванием, приемом большого количества жидкости. Начинается приступ внезапно, чаще в предутренние часы. Ребенок беспокоен, жалуется на чувство страха смерти, стеснения в груди, нехватку воздуха. Положение ребенка вынужденное (сидя с опущенными ногами), голова запрокинута назад. Кашель частый, мучительный со скудной мокротой. Наиболее характерна одышка по смешанному типу, реже с экспираторным компонентом. Перкуторный звук над легкими с тимпаническим оттенком, ниж­няя граница легких смещена вниз. При аускультации выслушиваются жесткое дыхание, диффузные сухие хрипы. Постоянным симптомом является на­растающая тахикардия с изменением соотношения ЧСС и ЧД более 3:1.

При прогрессировании процесса развивается вто­рая альвеолярная стадия кардиогенного отека лег­ких. Состояние ребенка в этой стадии критическое, дыхание частое, поверхностное, клокочущее, с уча­стием вспомогательной мускулатуры. При кашле выделяется обильная пенистая розовая мокрота с прожилками крови. Нарастают бледность кожных покровов и цианоз. В легких при перкуссии опреде­ляется неравномерный звук, характеризующийся чередованием участков притупления и тимпанита. При аускультации выслушивается большое количе­ство разнокалиберных влажных хрипов.

Выявляются расширенные границы сердца, при­глушенные сердечные тоны, ритм галопа, нитевид­ный пульс. Нередко появляются признаки перегрузки правых отделов: набухание и пульсация вен шеи, увеличение и болезненность печени. Летальность в этой стадии достигает 80%.

ОЛЖН в интерстициальной фазе следует диффе­ренцировать с приступом бронхиальной астмы (табл. 4), интерстициальной пневмонией, в альвеолярной стадии — с некардиогенным отеком легкого, разви­вающимся при токсикозе, ДВС-синдроме, передози­ровке салицилатами, при вдыхании паров токсических газов (ФОС, угарный газ, хлор, аммиак, формальде­гид).

10. Таблица 4

Дифференциальный диагноз кардиальной и бронхиальной астмы

Признаки	Кардиальная астма	Бронхиальная астма
Анамнестические данные	Кардиальная патология	Отягощенный аллергоанамнез, эпизоды экспираторной одышки
Провоцирующие моменты	Физическая нагрузка, стресс, водная нагрузка	Контакт с аллергеном, ОРВИ, неблагоприятные метеоусловия
Характер одышки	Смешанный тип	Экспираторный тип
Вынужденное положение	Сидя, с опущенными ногами, голова запрокинута назад	Сидя, опираясь руками о край кровати, плечи приподняты, голова наклонена вперед
Свистящее дыхание	Не характерно	Характерно, слышно на расстоянии
Перкуссия	Чередование участков притупления и коробочного звука	Коробочный оттенок легочного звука
Аускультация	Дыхание жесткое, ослабленное, сухие и рассеянные влажные хрипы	Обилие сухих свистящих хрипов
Эффект применения бета-2-агонистов	Отсутствует или незначительный	Выраженный

Неотложная терапия:

1. Придать больному возвышенное положение, обес­печить свободную проходимость дыхательных путей.

2. Провести ингаляцию кислородом, пропущенном через пеногасители (30-70% этиловый спирт или 10% раствор антифомсилана) в течение 15-20 минут с чередованием ингаляцией воздушно-кисло­родной смесью по 10-15 минут. Необходима спон­танная вентиляция легких в режиме положитель­ного давления на выдохе (6-8 см водного столба).

В экстренной ситуации показана немедленная трахеотомия или интубация с введением в дыха­тельные пути 1-3 мл этилового спирт; перевод на ИВЛ.

3. Наложить турникеты на 2-3 конечности (верх­няя треть плеча или бедра) на 15-20 минут, с по­вторением процедуры через 20-30 минут. Непре­менным условием при этом является сохранение пульса на артерии дистальнее жгута.

4. Назначить нитроглицерин по 1/4-1 табл. под язык или в/в в дозе 0,1-0,7 мкг/кг/мин, или нитропруссид натрия от 0,5 мкг/кг/мин до 8 мкг/кг/мин в/в капельно под контролем гемодинамики.

5. Ввести 2% раствор лазикса в дозе 2-4 мг/кг в/в струйно или урегит (этакриновую кислоту) в дозе 1-2 мг/кг/сутки в/в струйно медленно или капельно на 0,9% растворе хлорида натрия.

6. Ввести преднизолон в дозе 2-3 мг/кг в/в струйно.

7. Ввести 1% раствор промедола в дозе 0,1 мл/год жизни или 1 % раствор морфина в той же дозе в/в или в/м (применяются у детей старше 2 лет при отсутствии симптомов угнетения дыхания).

8. При гипокинетическом варианте (миокардиальной недостаточности) показаны кардиотонические средства:

8.1. Ввести дофамин (допамин) в дозе 2-5 мкг/кг/мин или добутамин (добутрекс) в дозе 2,5-8 мкг/кг/мин в/в капельно.

8.2. Ввести поляризующую смесь (10% раствор глюкозы 5 мл/кг, панангин 0,5-1,0 мл/год, инсулин 1 ед. на 4 г сухой глюкозы) в/в струйно медленно.

8.3. Назначить 0,06% раствор коргликона в дозе 0,1-0,15 мл/год жизни в/в струйно на 10-20 мл 10% раствора глюкозы.

9. При гиперкинетическом варианте со стойким по­вышением АД:

1. Назначить 0,25% раствор дроперидола в дозе 0,1 мл/кгв/в-в/м;

2. Ввести 5% раствор пентамина 0,5 мг/кг или 2% раствор бензогексония в дозе 1,0 мг/кг (приме­няются однократно). Допустимо снижение АД не более, чем на 40% от исходного уровня.

10. Госпитализировать ребенка в палату интенсивной терапии или реанимационное отделение после купирования приступа. Критерии купирования отека легких: исчезновение пенистой мокроты, уменьшение одышки и цианоза, исчезновение влажных хрипов по передней поверхности легких. Транспортировка осуществляется в положении полусидя на фоне продолжающейся оксигенотерапии.