Глава 11 отек головного мозга

Отек головного мозга (ОГМ) — это клинический синдром, характеризующийся повышением внутри­черепного давления вследствие увеличения объема головного мозга.

Причинами, приводящими к ОГМ, являются:

• нейротоксикоз при общих инфекционных за­болеваниях;

• нейроинфекции (менингит, энцефалит);

• травмы головного мозга;

• тяжелые гипоксические состояния;

• дисметаболические нарушения.

Клиническая картина ОГМ характеризуется раз­витием следующего симптомокомплекса: возбужде­ние, головная боль, пронзительный «мозговой» крик, рвота, некупирующаяся гипертермия, выбу­хание большого родничка у детей грудного возрас­та, возможны ригидность затылочных мышц, со­пор, кома, судороги. Наиболее значимыми для кли­ники отека мозга являются судорожный статус и мозговая кома. Клинические проявления различной степени тяжести неврологических расстройств пред­ставлены в табл. 6.

Дифференциальный диагноз ОГМ следует преж­де всего проводить с энцефалитами различной этио­логии (табл. 7).

Неотложная терапия:

1. Обеспечить полный покой больного.

2. Провести ревизию верхних дыхательных путей.

3. Назначить оксигенотерапию через носовые кате­теры.

4. Ввести 15-20% раствор маннитола в дозе 1 г/кг сухого вещества в 100-150 мл 10% раствора глюкозы. Половину дозы ввести быстро (30-50 кап/мин), остальной инфузат со скоростью 12-20 кап/мин. При наличии СН или ОПН дополнительно ввести 2% раствор лазикса в дозе 1-3 мг/кг.

5. Назначить 0,25% раствор дроперидола в дозе 0,1 мл/кг или 20% раствор ГОМК в дозе 50-100 мг/кг в/в струйно в сочетании с 1 % раствором дибазола или 2% раствором папаверина в дозе 0,1 мл/год, или 2,4% раствор эуфиллина в дозе 2 мг/кг.

6. Назначить 10% раствор альбумина в дозе 5-10 мл/кг или реополиглюкин в дозе 10-15 мл/кг в/в капельно.

7. Назначить 25% раствор магния сульфата в дозе 0,2 мл/кг в/в или в/м.

8. Ввести 3% раствор преднизолона в дозе 3-5-7 мг/кг в/в.

9. Ввести контрикал в дозе 500-1000 ЕД/кг в 100-150 мл 0,9% раствора NaCl в/в капельно.

10. Ввести гепарин в дозе 150-200 ЕД/кг массы в сутки в 4 приема в/в или п/к.

Таблица 6

Степени тяжести неврологических расстройств при отеке мозга

Степень тяжести	Реакция на боль, рефлексы	Глазные симптомы	Положение конечностей	Дыхание	Кровообращение	Предположительный уровень повреждения
Сомнолентность или сопор	Реакция на боль адекватная, рефлексы сохранены	Зрачки узкие, реакция на свет сохранена	Произвольные движения сохранены	Чейн-Стокса, чаще нормальное	Тахикардия, нормотония	Зрительный бугор
Кома I	Реакция на боль общая полунаправленная, рефлексы сохранены	Средние зрачки, без реакции на свет. Ротационное движение глазных яблок	Декортикационное положение	Центральная гипервентиляция	Тахикардия, гипертензия	Средний мозг
Кома II	Реакции на боль, рефлексов нет	Точечные зрачки без реакции на свет, движения глазных яблок нет	Децеребрационная ригидность	Периодическое апноэ	Тахи- или брадикардия, умеренная гипотензия	Мост
Кома II	Реакции на боль, рефлексов нет	Широкофиксированные зрачки без реакции на свет	Полная атония	Редкое, поверхностное	Аритмия, артериальная гипотензия ниже 60 мм рт.ст.	Продолговатый мозг

С диагностической целью показана люмбальная пункция с выведением не более 3-5 мл ликвора (опасность вклинения продолговатого мозга).

Таблица 7