44

Глава 1 острая асфиксия плода и новорожденного

Асфиксия плода (гипоксия) и новорожденного — отсут­ствие газообмена в легких после рождения ребенка, т.е. удушье — неспособность дышать при наличии других признаков живорожденности. Причиной острой асфиксии являются следующие интранатальные факторы:

• кесарево сечение;

• ягодичное предлежание плода;

• преждевременные или запоздалые роды;

• безводный промежуток более 24 или менее 6 ча­сов, стремительные роды;

• предлежание или преждевременная отслойка плаценты;

• акушерские пособия;

• анатомически и клинически узкий таз;

• острая гипоксия в родах у матери;

• расстройства плацентарно-плодного кровообращения при тугом обвитии, истинных узлах пуповины и выпадении ее петель;

• болезни сердца, легких и мозга у плода;

• аномальная частота сердцебиений у плода;

• многоводие или маловодие;

• наркотические и другие анальгетики, введенные матери за 4 часа до родов.

Асфиксия на фоне хронической внутриутробной гипоксии — это асфиксия новорожденного, развившаяся антенатально вследствие длительной гипоксии.

Факторами высокого риска развития антенаталь­ной гипоксии плода являются:

• переношенная беременность;

• длительные (более 4 недель) гестозы беременности;

• угрозы прерывания беременности;

• многоплодная беременность;

• сахарный диабет у беременной;

• кровотечения и инфекционные заболевания во II-III триместрах беременности;

• тяжелые соматические заболевания у беременной;

• курение или другие виды наркомании у беременной;

• задержка внутриутробного развития и другие заболевания.

Клиника умеренной (средней тяжести) асфик­сии. Оценка по шкале Апгар через 1 мин — 4-6 баллов, через 5 минут достигает значений, характерных для здоровых новорожденных. Состояние ребенка при рождении средней тяжести. Вялый, реакция на осмотр и раздражения слабая, затем появляются гипервозбудимость, мелкоразмашистый тремор рук, усиливающийся при крике, спонтанный рефлекс Моро. Физиологические рефлексы новорожденного угнетены. Кожные покровы цианотичные. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Дыхание ритмич­ное, отмечаются кратковременные апноэ. Аускультативно — ослабление дыхания.

Тяжелая асфиксия. Оценка по шка­ле Апгар 0-3 балла на 1-й мин. без положительной динамики на 5-й мин. свидетельствует о тяжелой асфиксии. Состояние при рождении тяжелое или очень тяжелое. Мышечный тонус, спонтанная дви­гательная активность, реакции на осмотр и болевое раздражение снижены или отсутствуют. Физиоло­гические рефлексы новорожденных не вызывают­ся. Кожные покровы цианотично-бледные. Тоны сердца приглушены или глухие, возможно появле­ние систолического шума. Физикальные данные над легкими вариабельны.

При очень тяжелом состоянии при рождении может быть клиника гипоксического шока: Кожные покровы бледные или с землистым оттенком. Сим­птом «белого пятна» 3 сек и более. Нет реакции на ос­мотр и болевое раздражение, наблюдается адина­мия, арефлексия, мышечная атония. Тоны сердца глухие, грубый систолический шум, артериальное кровяное давление низкое. Дыхательные движения аритмичные, частые приступы апноэ. Аускультативно —разнокалиберные влажные хрипы на фоне ослабленного дыхания.

Неотложная терапия:

А — освобождение, поддержание свободной прохо­димости воздухоносных путей;

В — дыхание, обеспеченное вентиляцией — искус­ственной (ИВЛ) или вспомогательной (ВВЛ);

С — восстановление или поддержание сердечной деятельности и гемодинамики.

А-шаг реанимации (I этап) — отсосать катетером содержимое полости рта при прорезывании головы ребенка, при отсутствии дыхания провести активную тактильную стимуляцию — щелкнуть по подошве ребенка или энергично обтереть спину. Перерезать пуповину, ребенка принять в стерильные пеленки и перенести на реанимационный стол. Головной конец стола опустить примерно на 15 градусов. Ребенка об­тереть теплой стерильной пеленкой. Провести отсасывание содержимого носог­лотки. Если в околоплодных водах или ротоглотке есть меконий, провести интубацию трахеи с после­дующей санацией трахеобронхиального дерева.

В конце I этапа реанимации (длительность 20-25 с) необходимо оценить дыхание. При наличии адекватного дыхания определить ЧСС. При ЧСС выше 100 уд/мин и розовых кожных покровах - прекратить дальнейшие реанимационные мероприятия.

В-шаг реанимации (II этап) — вентиляция лег­ких с помощью маски и дыхательного мешка объе­мом 500 мл (Амбу, Пенлон и др.). Частота дыхания 30-50 в минуту. Используют 60% кислородно-воздушную смесь, поток которой должен быть 5-8 л/ мин. При неэффективности вентиляции мешком и маской провести интубацию трахеи и ИВЛ с часто­той дыхания 40 в мин, давление на вдохе 20 см вод. ст, а на выдохе 2-4 см вод. ст, соотношение вдох— выдох 1:1 в начале и далее 1:2. Одновременно с ИВЛ стимулируют дыхание в/в введением налорфина 0,01 мл/кг массы или этимизола 1 мг/кг массы. Через 20-30 с после начала ИВЛ необходимо под­считать ЧСС и продолжить ИВЛ до возрастания ча­стоты пульса до 100 уд. в мин.

С-шаг (III этап) реанимации — при ЧСС менее 80 уд. в мин начать наружный массаж сердца на фоне ИВЛ маской со 100% концентрацией кисло­рода. Если в течение 20-30 с массажа эффекта нет, ребенка интубируют и начинают аппаратную ИВЛ в сочетании с массажем сердца. Если в течение 1 минуты непрямого массажа сердца эффекта нет, то ввести 0,01% ра­створ адреналина в дозе 0,1 мл/кг в вену пуповины или эндотрахеально (адреналин разводят изотоническим раствором хлорида на­трия). Введение можно повторить через 5 мин (до 3 раз). Катетеризировать пупочную вену и при низком АД, симп­томе «белого пятна» ввести волемические препара­ты (5% раствор альбумина) в дозе 10-15 мл/ кг массы тела. Если через 4-5 минут после начала ИВЛ ребенок бледен или цианотичен или у него сохраняется брадикардия, то ввести 4% раствор гидрокарбоната на­трия в дозе 4 мл/кг в/в. Вводить гидрокарбонат на­трия можно только на фоне адекватной ИВЛ.

Возможно введение атропина (0,01 мг/кг), 10% раствора глюконата кальция (1 мл/кг), допамина (5 мкг/кг), преднизолона (1-2 мг/кг).