Сведения о больном
Ф.И.О.
Пол
Возраст
Домашний адрес
Профессия
Дата поступления
Основные жалобы
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Анамнез заболевания
Продолжительность заболевания____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Предшествующие факторы___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Первые симптомы заболевания_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Тип развития заболевания______________________________________________________________
Тип лечения__________________________________________________________________________
Результат проводимого лечения______________________________________________________________________________
Анамнез жизни
Отягощенность наследственности__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Заболевания в анамнезе__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Наследственный анамнез_______________________________________________________________
Аллергологический анамнез____________________________________________________________
Травмы___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Операции____________________________________________________________________________
Общее состояние
_______________________________________________________________________________
Соматический статус
Кожные покровы и видимые слизистые_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Кожно-мышечная система___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Состояние внутренних органов
Дыхательная система____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ССС______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Пищеварительная система_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Мочеполовая система_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________