- •Глава 1 острая асфиксия плода и новорожденного
- •Глава 2 патология дыхательной системы
- •2.1. Острый стенозирующий ларинготрахеит
- •2.2. Бронхообструктивный синдром
- •2.3. Бронхиальная астма
- •I. Приступ легкой степени тяжести:
- •II. Приступ средней степени тяжести:
- •III. Приступ тяжелой степени тяжести:
- •2.4. Астматический статус
- •Глава 3
- •Коллапс
- •Кардиогенныйшок
- •3.1.2. Острая сердечная недостаточность острая левожелудочковая недостаточность
- •Острая правожелудочковая недостаточность
- •3.2. Гипертензивный криз
- •3.3. Пароксизмальная тахикардия
- •I. Наджелубочковая форма:
- •II. Желудочковая форма.
- •3.4. Синдром адамса—морганьи—стокса
- •3.5. Одышечно-цианотический приступ
- •Глава 4 патология системы крови
- •4.1. Геморрагический синдром новорожденных
- •4.2. Геморрагический синдром при гемофилии
- •4.3. Геморрагический синдром при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре
- •4.4. Гемолитический криз
- •4.5. Арегенераторный криз при наследственном сфероцитозе
- •Глава 5
- •Кровотечения из
- •Желудочно-кишечного
- •Глава 6 острая почечная недостаточность
- •Глава 7 печеночная кома
- •Глава 8 острая надпочечниковая недостаточность
- •Глава 9 лихорадка и гипертермический синдром
- •I. При лихорадке.
- •II. При гипертермическом синдроме:
- •Глава 10 судорожный синдром
- •Дифференциальная диагностика причин судорожного синдрома
- •Глава 11 отек головного мозга
- •Степени тяжести неврологических расстройств при отеке мозга
- •Дифференциальная диагностика (огм)
- •Глава 12 токсикозы у детей
- •Физиологические потребности в жидкости (мл/кг) у детей
- •Клиническая характеристика неврологических расстройств при токсикозе
- •Клиническая характеристика типов дегидратации
- •Дефицит массы тела в % у грудных детей с эксикозом
- •Лабораторные показатели при различных типах эксикозов
- •Основные показатели кос при метаболическом ацидозе
- •Количество жидкости для первичной пор
- •Соотношение глюкозо-солевых растворов в зависимости от вида эксикоза и возраста больных
- •Глава 13 гипергликемическая кетоацидотическая диабетическая кома
- •Дифференциальный диагноз диабетических ком
- •Дифференциальный диагноз различных видов ком
- •Глава 14 гипогликемическое состояние и гипогликемическая кома
- •Глава 15 анафилактический шок
- •Глава 16 крапивница и отек квинке
- •Дифференциальная диагностика отека Квинке и наследственного ангионевротического отека
- •Глава 17 острые отравления у детей
- •17.1. Общая характеристика отравлений
- •Классификация ов по целям применения и тропности
- •Клинические симптомы, характерные для различных видов отравлений ( х.Михов, 1985 год)
- •17.2. Общие принципы неотложной терапии при острых отравлениях
- •Жидкости для гастрального лаважа при различных видах отравлений
- •Объем жидкости для проведения клизм
- •Тактика при отравлении или передозировке лекарственными препаратами и отравляющими веществами (по g. Seyffart с изменениями)
- •Показания и способы применен ия основных лекарственных противоядий
- •17.3 Отравления препаратами, действующими на центральную нервную систему
- •17.3.1. Отравление барбитуратами. (барбитал, мединал, фенобарбитал, этаминал-натрий, эстимал, фанадорм)
- •17.3.2. Отравление антидепрессантами
- •17.3.3. Отравление транквилизаторами. (Сибазон (седуксен, диазепам, реланиум), назепам (тазепам), нитразепам (эуноктин, триоксазин), мепротан (мептобомат).
- •17.3.4 Отравление ксантинами.
- •17.3.5. Отравление м-холиноблокаторами (атропин, беллатаминал, белласпон)
- •17.4 Отравления сердечно-сосудистыми средствами
- •17.4.1. Отравление сердечными гликозидами (Дигитоксин, дигоксин, целанид, дигален-нео, адонизид, строфантин к, коргликон и др.)
- •17.4.2. Отравление клофелином. (клофелин, гемитон, клонидин, катапресс)
- •17.4.3. Отравление β-адреноблокаторами. (анаприлин (индерал, обзидан, пропранолол), тразикор (окспренолол), атенолол, корданум, соталол.)
- •17.4.4. Отравление нитритами (Амилнитрит, нитрит натрия, нитроглицерин, тринитролонг, нитрогранулонг, сустак — ленте и форте, нитронг, нитросорбит, эринит.)
- •17.5 Отравления нпвс
- •17.5.1. Отравление салицилатами ( ацетилсалициловая кислота, аспирин )
- •17.5.2. Отравление парацетамолом
- •17.6 Отравления металлами
- •17.6.1. Отравления препаратами железа (железа сульфат (актиферрин, сорбифер), железа глюконат (ферро-витал), железа фумарат (ферретаб), железа хлорид (гемофер) мальтофер, феррум лек и др.)
- •17.6.2. Отравления препаратами ртути (дихлорид ртути (сулема), хлорид ртути амидохлорид ртути (мазь, крем), хлормеродрин—промеран)
- •17.7 Отравление средствами, прижигающего типа
- •17.7.1 Отравления кислотами (азотная, серная, соляная, уксусная, щавелевая кислоты)
- •17.7.2 Отравления щелочами (едкий натр (каустическая сода), едкое кали (поташ), гашеная известь, нашатырный спирт)
- •17.7.3 Отравления калия перманганатом
- •17.7.4 Отравление перекисью водорода (пергидроль, гидроперит, 3% раствор перекиси водорода)
- •17.8 Отравление спиртами.
- •17.8.1 Отравление этанолом
- •17.8.2. Отравление метанолом
- •17.9 Отравления бытовыми ядами
- •17.9.1. Отравления угарным газом
- •17.9.2. Отравления фосфорорганическими соединениями (Хлорофос, дихлофос, карбофос)
- •17.9.3 Отравления углеводородами (бензин, керосином, скипидаром)
- •17.10 Отравления растительными ядами
- •17.10.1 Отравление клещевиной.
- •17.10.2 Отравление атропин-содержащими растениями (беленой, беладонной, дурманом)
- •17.10.3 Отравление ядами косточек фруктовых плодов
- •17.10.4 Отравления ядовитыми грибами
- •Отравления строчками и сморчками.
- •Глава 18 экстремальная медицина
- •18.1. Электротравма
- •18.2. Отморожение
- •18.3. Тепловой удар
- •18.4. Утопление
- •18.5 Синдром сдавления.
Дифференциальный диагноз диабетических ком
|
Признаки |
Варианты диабетической комы |
Гипогликемическая кома | ||
|
Кетоацидотическая |
Гиперосмолярная |
лактатацидотическая | ||
|
Анамнез |
Диагноз известен или впервые установлен |
Диагноз впервые установлен или известен |
Диагноз известен или впервые установлен |
Диагноз известен, лечение инсулином |
|
Жалобы |
Общая слабость, тошнота, рвота, жажда, полиурия, боли в животе |
Общая слабость, вялость, жажда может отсутствовать, судороги, неврологические расстройства (афазия, галлюцинации) |
Тошнота, рвота, боли в мышах, за грудиной, в пояснице |
Голод, головная боль, потливость, тремор конечностей, тризм, судороги |
|
Развитие |
Постепенное |
Быстрое или постепенное |
Быстрое |
Быстрое |
|
Поведение |
Заторможенное> потеря сознания |
Вялость, сознание сохраняется> потеря сознания |
Сонливость, иногда возбуждение > потеря сознания |
Возбуждение > потеря сознания |
|
Запах ацетона |
Есть |
Нет |
Нет |
Нет ил может быть |
|
Дыхание |
Куссмаулевское |
Частое, поверхностное |
Куссмаулевское |
Нормальное |
|
Пульс |
Частый |
Частый |
|
Редкий или частый |
|
Артериальное давление |
Снижено или значительно снижено |
Норма, коллапс (гиповолемия) |
Значительно снижено, коллап |
Нормальное или повышенное |
|
Температура |
Нормальная |
Нормальная или повышенная |
Нормальная или пониженная |
Нормальная |
|
Кожа |
Сухая |
Сухая |
Сухая |
Влажная |
|
Суточный диурез |
Полиурия > олигурия > анурия |
Длительная полиурия > олигурия |
Олигурия > анурия |
Норма |
|
Гликемия |
Высокая |
Очень высокая > 55 моль/л |
Относительно невысокая, может быть норма |
Низкая |
|
Глюкозурия |
Высокая |
Высокая |
Низкая или отсутствует |
Может отсутствовать |
|
Натриемия |
Норма или снижена |
Высокая или очень высокая |
Норма |
Норма |
|
Калиемия |
Может быть высокая до лечения инсулином > снижена |
Норма или снижена |
Повышена |
Норма или снижена |
|
Азотемия |
Норма или повышена |
Повышена |
Повышена |
Норма |
|
pH крови и щелочной резерв |
Снижены резко |
Норма |
Значительно снижены |
Норма |
|
Кетонемия |
Повышена |
Норма |
Норма |
Норма, может быть повышена |
|
Кетонурия |
Есть |
Нет |
Нет |
Может быть |
|
Другие характерные признаки |
Нет |
Гиперсолярность |
Гиперлактацидемия, гиперпируватемия |
Нет |
Таблица 17
Дифференциальный диагноз различных видов ком
|
Признак |
Ацетонемическая кома |
Печеночная кома |
Уремическая кома |
Церебральная кома |
Синдром Рея |
Надпочечниковая кома |
|
Анамнез |
Нервно-артритический диатез, приступы ацетонемической рвоты |
Хронический вирусный гепатит, цирроз печении, острые отравления |
Острый и хронический гломерулонефрит, пиелонефрит, острые отравления |
ЧМТ, менингит, энцефалит, нейротоксикоз |
ОРВИ, ветряная оспа, острые отравления |
Тяжелые инфекционные заболевания, синдром Уотерхаузена-Фридрексена
|
|
Жалобы |
Общая слабость, многократная рвота, головная боль, боли в животе |
Общая слабость, сонливость, бессонница, ночью желтуха, рвота зеленью, темная моча, обесцвеченный стул |
Головная боль, раздражительность, сонливость, рвота кофейной гущей, жажда, кожный зуд |
Головная боль, головокружение, рвота, повышенная температура |
Тошнота, повторная рвота |
Слабость, головная боль, головокружение, повторная рвота, боли в животе, обильный жидкий стул |
|
Развитие |
Постепенное, острое |
Постепенное, волнообразное, острое, молниеносное |
Постепенное |
Острое, бурное |
Острое |
Острое, бурное |
|
Сознание |
Заторможенность > потеря сознания |
Заторможенность > потеря сознания |
Сонливость > возбуждение > заторможенность > кома |
Сонливость > заторможенность > кома |
Сонливость > возбуждение > кома |
Вялость, адинамия > потеря сознания |
|
Рефлексы |
Понижены |
Повышены |
Повышены |
Снижены |
Повышены |
Понижены |
|
Неврологическая симптоматика |
Патологические рефлексы Бабинского, Россолимо |
Патологические рефлексы Бабинского. Гордона, нистагм, менингиальные знаки |
Патологические рефлексы, галлюцинации, очаговая симптоматика, менингильные знаки |
Патологические рефлексы, очаговая симптоматика, менингиальные знаки, параличи |
Патологические рефлексы, церебрационная ригидность |
Патологических рефлексов нет |
|
Судороги |
Локальные или генерализованные |
Редко, локальные или генерализованные |
Локальные или генерализованные |
Генерализованные, иногда статус |
Генерализованные |
Генерализованные |
|
Мышечный тонус |
Понижен |
Понижен |
Понижен |
Может быть повышен |
Может быть повышен |
Понижен |
|
Температура |
Нормальная |
Повышена |
Понижена |
Повышена, иногда нормальная |
Нормальная |
Может быть повышена |
|
Запах |
Ацетона |
Печеночный |
Мочи |
Нет |
Нет |
Нет |
|
Кожа |
Бледная, сухая |
Сухая, желтушная, геморрагические высыпания, венозные коллатерали |
Сухая, бледно-серая, отеки, симптом «припудренности» |
Гиперемия лица, цианоз |
Бледная |
Сухая с сероватым оттенком, мраморность, застойные синюшно-багровые пятна |
|
Дыхание |
Куссмауля |
Куссмауля, реже Чейн-Стокса |
Чейн-Стокса |
Стридозное, клокочущее, Чейн-Стокса |
Куссмауля |
Поверхностное, Чейн-Стокса |
|
Пульс |
Частый |
Частый |
Редкий > частый |
Редкий > частый |
Частый |
Частый > редкий |
|
АД |
Снижено |
Снижено |
Повышено |
Снижено или повышено |
Снижено |
Снижено |
|
Печень |
Может быть увеличена |
Увеличена, болезненна, уменьшается в размерах |
Не увеличена |
Чаще не увеличена |
Умеренно увеличена, мягкая |
Чаще не увеличена |
|
Желудочно-кишечные расстройства |
Неукротимая рвота, запоры |
Рвота зеленью, стул обесцвечен |
Рвота «кофейной гущей», частый жидкий стул |
Не постоянны |
Повторная рвота |
Многократная рвота, обильный жидкий стул |
|
Диурез |
Олигурия > анурия |
Моча темного цвета, олигурия > анурия |
Олигурия > анурия |
Олигурия > анурия |
Олигурия > анурия |
Олигурия > анурия |
|
Кровь |
Гликемия > 55,5 ммоль/л, кетонемия 5,217 ммоль/л, метаболический ацидоз |
Повышены уровень аммиака, активность аминотрансфераз, билирубин, гипогликемия, метаболический ацидоз (или алкалоз) |
Повышен уровень остаточного азота, мочевины, гипонатриеми, гиперкалиемия, метаболический ацидоз |
Метаболический ацидоз, гипонатриемия, гипокалиемия |
Гипокалиемия, гипераммониемия, повышена активность трансаминаз, метаболический алкалоз или ацидоз |
Гипогликемия, гипонатриемия, гиперкалиемия, метаболический ацидоз |
|
Моча |
Глюкозурия. кетонурия, высокая плотность мочи |
Желчные пигменты, уробилин |
Плотность мочи понижена, может быть альбуминурия |
|
Желчные пигмент |
|
III. При второй и третьей стадиях
Ребенка не кормить, не поить.
Ввести инсулин короткого действия в/в капельно 0,1 ЕД/кг/час на 0,9% растворе хлорида натрия в дозе 10 мл/кг. При длительности СД более 1 года инсулин вводить в дозе 0,2 ЕД /кг/час. У детей раннего возраста или если ребенок ранее получил дозу инсулина, необходимо уменьшить дозировку препарата до 0,06-0,08 ЕД/кг/час.
При проведении инсулинотерапии необходимо соблюдать следующие принципы:
скорость инфузии инсулина подобрать таким образом, чтобы снижение уровня глюкозы крови было не более чем на 5 ммоль/л/час;
в течение первых 2 часов инфузии уровень первоначальной гликемии должен снизиться на 20%;
сохранять уровень гликемии в пределах 8,3-11 ммоль/л;
при снижении сахара крови до 10 ммоль/л переходят на подкожное введение инсулина в дозе 0,1-0,25 ЕД/кг каждые 4 часа с последующим переводом на 5-разовое введение.
3. Инфузионную терапию в первые 24-48 часов при второй стадии ДКА проводить в объеме 75 мл/кг/сут., при третьей стадии —100 мл/кг/сут.:
в первые 6 часов ввести 50% суточного объема, в последующие 6 часов - 25%, в оставшиеся 12 часов — 25% жидкости;
начать инфузионную терапию с в/в введения 0,9% раствора хлорида нвтрия со скоростью 10-15 мл/кг/час (в первый час объем не дол жен превышать 500 мл);
после уменьшения гликемии ниже 14 ммоль/л вводить 5% раствор глюкозы или 0,45% раствор хлорида натрия и 2,5% раствор глюко зы поочередно в соотношении 1:1;
при снижении гликемии до 10 ммоль/л используют 0,45% раствор натрия хлорида и 10% раствор глюкозы.
С целью коррекции дефицита калия через 2 часа от начала интенсивной терапии при отсутствии шока и анурии в/в капельно вводить 7,5% раствор хлорида калия с инфузатом. Скорость введения определяется уровнем калия в сыворотке крови.
|
Содержание калия в сыворотке крови, моль/л |
Скорость введения, моль/кг/час |
|
4 – 5 |
0,3 |
|
3 – 4 |
0,4 |
|
3 и менее |
0,5 и более |
|
5 – 6 |
0,1 – 0,2 |
|
6 и более |
Введение прекращают |
Частичную коррекцию метаболического ацидоза проводить при снижении рН крови ниже 7,0 4% раствором натрия гидрокарбоната, рассчитанного по формуле: V (мл) раствора гидрокарбоната натрия = 2/3 массы (кг) х BE, в среднем 2-5 мл/кг в/в капельно, очень медленно.
При снижении гликемии до 13 ммоль/л и ниже для профилактики отека мозга вводят 25% раствор сульфата магния в дозе 0,2 мл/кг.
Для улучшения микроциркуляции в/в капельно вводить гепарин в дозе 10Q-200 ЕД/кг/сут. 4-5 раз, не смешивая с инсулином.
С целью профилактики бактериальных осложнений назначить антибиотикотерапию.
Назначить витаминотерапию: витамины группы В, С, Е; эссенциале, рибоксин в возрастных дозировках.
10. Проводить оксигенотерапию.