Глава 2 патология дыхательной системы

2.1. Острый стенозирующий ларинготрахеит

Стенозирующий ларинготрахеит (СЛТ) — это воспаление слизистой оболочки гортани и трахеи с явлениями стеноза гортани за счет отека в подсвязочном пространстве.

Причины:

1. Острые респираторно-вирусные инфекции (парагрипп, RS-вирусная, грипп, аденовирусная и др.).

2. Бактериальные инфекции (стрептококковая, стафилококковая и др.).

3. Аллергические реакции.

Клиническая картина СЛТ характеризуется три­адой симптомов - лающим кашлем, дисфонией, инспираторной одышкой. Эти симптомы появляются внезапно у детей раннего возраста, чаще в ноч­ное время. При этом повышается температура до 38 градусов и выше, выражены катаральные явле­ния, гиперемия зева. Тяжесть состояния ребенка обусловлена степенью стеноза подсвязочного про­странства и дыхательной недостаточностью (ДН). Выделяют четыре степени тяжести стеноза.

При I степени тяжести стеноза (компенсирован­ной) состояние ребенка средней тяжести, сознание ясное, кожные покровы обычной окраски. Дыхание в покое ровное, при беспокойстве умеренно выра­женная инспираторная одышка с втяжением ярем­ной ямки и межреберной мускулатуры, ЧСС превышает возрастную норму на 5-10%.

При II степени тяжести стеноза (субкомпенсированной) общее состояние тяжелое, ребенок возбуж­ден, кожные покровы бледные с периоральным цианозом. Регистрируется затрудненный шумный вдох в покое с выраженным участием вспомогательной мускулатуры, ЧСС превышает норму на 10-15%.

При III степени тяжести, стеноза (декомпенсированной) состояние ребенка очень тяжелое, сознание ясное, но может быть спутанным, резко выражено возбуждение или заторможенность. Кожные покро­вы бледные, акроцианоз. Вдох резко затруднен, с участием вспомогательной мускулатуры, выдох уко­рочен. ЧСС превышает норму более чем на 15%, гра­ницы сердца расширены влево, тоны сердца приглу­шены. Регистрируется артериальная гипотензия.

При IV степени тяжести стеноза (асфиксия) со­стояние ребенка крайне тяжелое, сознание отсут­ствует, кожные покровы цианотичны, зрачки расширены. Дыхание редкое или отсутствует. Грани­цы сердца расширены в обе стороны, тоны сердца глухие, число сердечных сокращений трудно подсчитать. Выражена артериальная гипотензия. СЛТ необходимо Дифференцировать с истинным крупом дифтерийной этиологии, заглоточным абсцессом, эпиглотитом, обструктивным бронхитом, инородным телом.

При истинном дифтерийном крупе отмечается постепенное нарастание стеноза, субфебрильная температура, афоничный голос с носовым оттенком. Катаральные явления отсутствуют, на миндалинах и за их пределами пленчатые наложения грязно-се­рого цвета, гнилостный запах изо рта. Подчелюст­ные лимфатические узлы увеличены, выражен отек шейной клетчатки. При ларингоскопии на голосо­вых связках выявляются плотные фибринозные наложения. Для заглоточного абсцесса характерно острое начало с высокой температурой, общим бес­покойством, нарастающей инспираторной одыш­кой, переходящей в удушье. При осмотре положе­ние ребенка вынужденное (голова запрокинута на­зад и в больную сторону), дыхание храпящее, за­трудненное, особенно в горизонтальном положении. Возможны тризм жевательной мускулатуры, повы­шенная саливация. При фарингоскопии выявляют­ся отек и выпячивание задней стенки глотки и симптом флюктуации.

При эпиглотите (остром воспалении и отеке сли­зистой оболочки надгортанной области) отмечается быстрое нарастание симптомов стеноза с выражен­ной дисфагией, инспираторной одышкой и общим беспокойством. Состояние ребенка тяжелое, фебрильная температура, положение вынужденное (сидя). При осмотре зева выявляется темно-вишне­вая инфильтрация корня языка, при прямой ларин­госкопии — отек надгортанника и надгортанного пространства.

Дифференциальный диагноз с бронхообструктивным синдромом и инородным телом — см. соот­ветствующие разделы.

Неотложная терапия:

1. Придать ребенку возвышенное положение в по­стели.

2. Назначить отвлекающие процедуры: горячие ножные или ручные ванны; горчичники (при их переносимости) на область гортани, трахеи, икроножные мышцы.

3. Обильное теплое питье.

4. Ингаляции в следующей последовательности:

а) беротек 8-10 капель или вентолин небулы 2,5 мг через небулайзер;

б) со щелочными растворами (2% раствор гидрокарбоната натрия, минеральная вода типа «Боржоми»);

в) с отхаркивающими и противовоспалительными травами (мать-и-мачеха, чабрец, ромашка и др.);

г) с 0,5 % суспензией гидрокортизона (12,5-25 мг на ингаляцию) или пульмикорт 125-250 мкг/сут через небулайзер (2 раза в сутки).

5. Ввести 2,4% раствор эуфиллина в дозе 2-4 мг/кг в/в струйно медленно.

6. При II-IV степени стеноза ввести 3% раствор преднизолона в дозе 3-5 мг/кг в/в струйно.

7. При II-IV степени стеноза в/в капельно ввести 10% раствор глюкозы и 0,9% раствор хлорида натрия из расчета 50-60 мл/кг/сут в соотношении 3:1.

8. При отсутствии эффекта провести прямую ларингоскопию с последующим введением гидрокорти­зона в парафарингеальную клетчатку в дозе 12,5-25 мг.

9. При сохранении симптомов субкомпенсированного стеноза в течение 18-24 часов или при деком­пенсации стеноза провести пролонгированную назотрахеальную интубацию термопластиковой трубкой на 3-4 суток.

10. Обеспечить ИВЛ при отсутствии эффекта от вышеперечисленных мероприятий.