Глава 7 печеночная кома

Печеночная кома - это резко выраженная недо­статочность печени, обусловленная субмассивным или массивным некрозом гепатоцитов в печеночной дольке.

Основными причинами печеночной недостаточ­ности являются гепатодистрофия на фоне вирусно­го гепатита, цирроза печени, токсического гепати­та и при отравлениях грибами, фосфорорганическими и другими веществами.

Предвестниками развития клинической симпто­матики печеночной комы могут быть постепенно развивающиеся апатия, адинамия, ухудшение ап­петита, нарастание интенсивности желтушной ок­раски склер и кожных покровов, тахикардия, глу­хость тонов сердца. Появляется специфический «пе­ченочный» запах изо рта, обусловленный повышен­ным содержанием в кишечнике ароматических ве­ществ типа меркаптана. При развитии клинической картины комы отмечаются быстрое уменьшение размеров печени, темная окраска мочи, геморраги­ческие высыпания на коже и слизистых оболочках, кровотечения. Дыхание становится глубоким, шумным, аритмичным. В анализах крови отмечаются повышение фракций билирубина и активности ин­дикаторных ферментов (альдолазы, трансферазы), гипераммониемия. Нарушается психическая дея­тельность вплоть до полной потери сознания, может появиться судорожный синдром, постепенно угаса­ют рефлексы.

Дифференциальный диагноз печеночной комы проводят с синдромом Рея и острой почечной недо­статочностью. Синдром Рея чаще встречается у де­тей грудного возраста и характеризуется сочетани­ем острого заболевания мозга с тяжелой дегенера­цией внутренних органов. У больного нет контакта с больным вирусным гепатитом, австралийский ан­тиген в крови не обнаруживается. Начало болезни внезапное, характеризуется многократной рвотой. Преобладают децеребрационная ригидность и тони­ческий компонент в клинических проявлениях комы и судорожного синдрома. Геморрагический синдром проявляется в ранние сроки болезни. Из­менения биохимических показателей функции пе­чени менее выражены, чем при печеночной коме. Окончательным в дифференциальном диагнозе яв­ляется биопсия печени, которая обнаруживает жи­ровое перерождение гепатоцитов в отличие от их не­кроза при гепатодистрофии.

Дифференциальная диагностика острой печеноч­ной недостаточности от острой почечной недостаточ­ности изложена в разделе неотложной помощи при болезнях почек.

Неотложная терапия:

1. Назначить водно-чайную диету на 12-16 часов. Затем рекомендуется легкоусвояемая диета с ограничением или исключением белков.

2. Провести промывание желудка 2% раствором соды.

3. Назначить очистительную клизму.

4. Назначить контрикал в дозе 500-1000 ЕД/кг в/в капельно.

5. Назначить преднизолон детям раннего возраста в дозе 4-6 мг/кг/сут., детям старшего возраста в дозе до 10 мг/кг/сут. (суточную дозу преднизолона вводить дробно 4-5 раз в сутки).

6. Дезинтоксикационная инфузионная терапия проводится из расчета 100-150 мл/кг массы в сутки. От 1/2 до 2/3 объема инфузионной среды должны составлять 10% раствор глюкозы с ин­сулином (1 ЕД на каждые 4 г сухого вещества глюкозы) и 1/3 - низкомолекулярные кровезаменители (гемодез, реополиглюкин), препараты плазмы (10% раствор альбумина) из расчета 10/15 мл/кг/сут.

7. Для коррекции ацидоза используют 4% раствор бикарбоната натрия. В случае развития алкалоза используют 5% раствор аскорбиновой кислоты. Расчеты приведены в разделе «Лечение ток­сикозов».

8. При развитии геморрагического синдрома ввести дицинон в дозе 0,2 мл/кг/сут. в/в струйно в 3-4 приема, 5% раствор ε-АКК в дозе 1 мл/кг, 1% раствор викасола в дозе 0,3 мл/год жизни.

10. При развитии отечно-асцитического синдрома ввести маннитол в дозе 1 г сухого вещества на кг массы, лазикс в дозе 2-3 мг/кг в/в.

11. При судорожном синдроме ввести 20% раствор натрия оксибутират в дозе 50-100 мг/кг или 0,25% раствор дроперидола в дозе 0,1 мл/кг или 0,5% раствор седуксена в дозе 0,1 мл/кг в/в.

12. При необходимости назначить экстракорпораль­ные методы детоксикации: обменное переливание крови; гемосорбция или плазмаферез; подключение к гетеропечени или трансплантация печени.