Гемостаз

В прикладном смысле термин «гемостаз» (от гр. haimaкровь,stasisостановка) применяют для обозначения собственно процесса остановки кровотечения. Система гемостаза включает факторы и механизмы трёх категорий: свёртывающую, противосвёртывающую и фибринолитическую.

 Свёртывающаясистема, а именно плазменные факторы свёртывания (прокоагулянты), формируя сложный гемокоагуляционный каскад, обеспечивает коагуляцию фибриногена и тромбообразование (Рис. 24–24). Каскад реакций, ведущий к образованию тромбина, может реализоваться двумя путями — внешним (на рисунке слева и сверху) и внутренним (на рисунке справа и сверху). Для инициации реакций внешнего пути необходимо появление тканевого фактора на внешней поверхности плазматической мембраны тромбоцитов, моноцитов и эндотелия. Внутренний путь начинается с активации фактора ХII при его контакте с повреждённой поверхностью эндотелия. Понятие о внутреннем и внешнем путях свёртывания достаточно условно, т.к. каскад реакций свёртывания крови идёт преимущественно внешним путём, а не по двум относительно независимым путям.

 Противосвёртывающаясистемафизиологических антикоагулянтов обусловливает торможение или блокаду свёртывания крови.

 Фибринолитическаясистемареализует лизис фибринового тромба.

Рис.24–24.Гемокоагуляционныйкаскад[8]. Активация фактора XII запускает внутренний (контактный) механизм; высвобождение тканевого фактора, а активация фактора VII запускает внешний механизм свёртывания. Оба пути приводят к активации фактора Х. В прямоугольниках с закруглёнными углами — номера плазменных факторов свёртывания. Ферментные комплексы — рядом расположенные прямоугольники сплошного и прерывистого начертания границ.

 Плазменныефакторысвёртывания— различные компоненты плазмы, реализующие образование сгустка крови. Факторы свёртывания обозначают римскими цифрами (к номеру активированной формы фактора добавляют строчную букву «а»).

I— растворимый фибриноген, превращающийся в нерастворимый фибрин под влиянием тромбина (фактор IIа).

II— протромбин (профермент), превращающийся в протеазу тромбин (фактор IIa) под влиянием комплекса фактора Xa, фосфолипидов мембран тромбоцитов и других клеток, Са²⁺и фактора Va.

III— тканевый фактор. Комплекс тканевого фактора, фосфолипидов, фактора VIIa и Са²⁺запускаетвнешниймеханизмсвёртывания.

IV— Ca²⁺.

V— проакцелерин — предшественник акцелерина (Va) — белка-активатора мембранного комплекса Xa-Va-Ca²⁺.

VII— проконвертин (профермент), VIIа — протеаза, активирующая факторы X и IX.

VIII— неактивный антигемофильный глобулин А — предшественник фактора VIIIa (активного антигемофильного глобулина) — белка-активатора мембранного комплекса IXa-VIIIa-Ca²⁺. Недостаточность фактора VIII приводит к развитию классической гемофилии А, наблюдающейся только у мужчин.

IX— неактивный антигемофильный глобулин В (профермент, неактивный фактор Кристмаса) — предшественник активного антигемофильного фактора В (активный фактор Кристмаса) — протеазы, активирующей фактор X. Недостаточность фактора IX приводит к развитию гемофилии В (болезнь Кристмаса).

X— неактивный фактор Стюарта–Прауэр (активная форма — фактор Xa — протеаза, активирующая фактор II), недостаточность фактора Стюарта приводит к дефектам свёртывания.

XI— профермент контактного пути свёртывания крови — неактивный плазменный предшественник тромбопластина (активная форма — фактор XIa — сериновая протеаза, превращающая фактор IX в фактор IXa). Недостаточность фактора XI приводит к кровоточивости.

XII— неактивный фактор Хагемана — профермент контактного пути свёртывания крови, активная форма — фактор XIIa (активный фактор Хагемана) — активирует фактор XI, прекалликреин (профермент контактного пути свёртывания крови), плазминоген).

XIII— фибринстабилизирующий фактор (фактор Лаки–Лорана) — активированный тромбином фактор XIII (фактор XIIIа), образует нерастворимый фибрин, катализируя образование амидных связей между молекулами фибрина-мономера, фибрином и фибронектином.

 Внешнийпутьзанимает центральное место в свёртывании крови. Ферментные мембранные комплексы (см. ниже) образуются только при наличии на внешней поверхности плазматической мембраны тромбоцитов и эндотелиальных клеток тканевого фактора и отрицательно заряженных фосфолипидов, т.е. при формировании отрицательно заряженных (тромбогенных) участков и экспозиции апопротеина тканевого фактора. При этом тканевый фактор и поверхность клеточной мембраны становятся доступными для плазменных факторов.

 Активацияферментов. В циркулирующей крови содержатся проферменты (факторы II, VII, IX, X). Белки–кофакторы (факторы Vа, VIIIa, а также тканевый фактор — фактор III) способствуют превращению проферментов в ферменты (сериновые протеазы).

 Ферментныемембранныекомплексы. При включении каскадного механизма активации ферментов последовательно образуются 3 связанных с фосфолипидами клеточной мембраны ферментных комплекса. Каждый комплекс состоит из протеолитического фермента, белка–кофактора и ионов Са²⁺: VIIa–тканевый фактор–фосфолипид–Ca²⁺, IXa–VIIIa–фосфолипид–Ca²⁺(теназный комплекс, активатор фактора Х); Xa–Va–фосфолипид–Ca²⁺(протромбиназный комплекс, активатор протромбина). Каскад ферментативных реакций завершается образованием мономеров фибрина и последующим формированием тромба.

 ИоныCa²⁺. Взаимодействие ферментных комплексов с клеточными мембранами происходит с участием ионов Са²⁺. Остатки‑карбоксиглутаминовой кислоты в факторах VIIа, IXа, Xа и протромбине обеспечивают взаимодействие этих факторов посредством Са²⁺с отрицательно заряженными фосфолипидами клеточных мембран. Без ионов Са²⁺кровь не свёртывается. Именно поэтому для предотвращения свёртывания крови снижают концентрацию Ca²⁺деионизацией кальция цитратом (цитратная кровь) либо осаждением кальция в виде оксалатов (оксалатная кровь).

 ВитаминК. Карбоксилирование остатков глутаминовой кислоты в проферментах прокоагулянтного пути катализирует карбоксилаза, коферментом которой является восстановленная форма витамина К (нафтохинона). Поэтому недостаточность витамина К тормозит свёртывание крови и сопровождается кровоточивостью, подкожными и внутренними кровоизлияниями, а структурные аналоги витамина К (например, варфарин) применяют в клинической практике для предупреждения тромбозов.

 Контактныйпутьсвёртывания крови начинается с взаимодействия профермента (фактора XII) с повреждённой эндотелиальной поверхностью сосудистой стенки. Такое взаимодействие приводит к активации фактора XII и инициирует образование мембранных ферментных комплексов контактной фазы свёртывания. Эти комплексы содержат ферменты калликреин, факторы XIа (плазменный предшественник тромбопластина) и XIIа (фактор Хагемана), а также белок–кофактор — высокомолекулярный кининоген.

 Противосвёртывающаясистемакрови. Физиологические ингибиторы играют важную роль в поддержании крови в жидком состоянии и препятствуют распространению тромба за пределы повреждённого участка сосуда. Тромбин, образующийся в результате реакций свёртывания крови и обеспечивающий формирование тромба, вымывается током крови из тромба; в дальнейшем тромбин инактивируется при взаимодействии с ингибиторами ферментов свёртывания крови и в то же время активирует антикоагулянтную фазу, тормозящую образование тромба.

 Антикоагулянтнаяфаза. Эту фазу запускает тромбин (фактор II), вызывая образование ферментных комплексов антикоагулянтной фазы на неповреждённом эндотелии сосудов. В реакциях антикоагулянтной фазы, помимо тромбина, участвуют тромбомодулин эндотелиальных клеток, витамин К–зависимая сериновая протеаза — протеин С, активирующий протеин S и плазменные факторы свёртывания Va и VIIIa.

Последовательность событий антикоагулянтной фазы такова:

 тромбин в сочетании с Са²⁺образует мембранный комплекс с тромбомодулином;

 этот комплекс активирует протеин С,

 активированный протеин С вместе с Са²⁺образует мембранный комплекс с протеином S;

 активированный протеин С в составе комплекса гидролизует пептидные связи факторов Vа и VIIIа и превращает их в неактивные пептиды.

Таким образом, тромбин, активируя протеин С, тормозит процесс свёртывания крови.

 Физиологическиеингибиторыферментов свёртывания крови (антитромбин III, гепарин,₂-макроглобулин, антиконвертин,₁-антитрипсин) ограничивают распространение тромба местом повреждения сосуда.

 АнтитромбинIII— наиболее сильный ингибитор свёртывания крови; на его долю приходится до 80% антикоагулянтной активности крови. Этот ингибитор инактивирует сериновые протеазы тромбин, факторы IXa, Xa, XIIa, калликреин, плазмин и урокиназу.

 Гепаринсинтезируется в тучных клетках. В присутствии гепарина повышается сродство мощного антикоагулянта антитромбина III к сериновым протеазам крови. После образования комплекса «антитромбин III–гепарин–фермент» гепарин освобождается из комплекса и может присоединяться к другим молекулам антитромбина.

 ₂-Макроглобулинобразует комплекс с тромбином, в результате чего фибриноген становится недоступным для тромбина.

 Тканевыйингибиторпрокоагулянтного пути свёртывания — синтезируется в эндотелии сосудов и связывается с комплексом «VIIa–тканевый фактор–фактор Ха–Ca²⁺».

 ₁-Антитрипсинингибирует активность тромбина, фактора ХIа и калликреина.

 Фибринолитическаясистема. Тромб может раствориться в течение нескольких дней после образования. При фибринолизе — ферментативном расщеплении волокон фибрина — образуются растворимые пептиды. Фибринолиз происходит под действием сериновой протеазы плазмина, точнее — при взаимодействии фибрина, плазминогена и тканевого активатора плазминогена.

 Плазминоген— неактивный профермент плазмина — синтезируется в печени, почках и костном мозге.

 Плазминобразуется из плазминогена под влиянием активаторов — тканевого активатора плазминогена, урокиназы, стрептокиназы, фактора XIIа, калликреина. Активность плазмина подавляют ингибиторы сериновых протеаз₂-антиплазмин,₂-макроглобулин,₁-антитрипсин, комплекса «антитромбин–гепарин».

 Тканевыйактиваторплазминогена— протеолитический фермент, содержащийся в эндотелии сосудов —превращает плазминоген в плазмин. Абсорбированный на фибриновом сгустке плазминоген под действием активаторов превращается в плазмин, а плазмин гидролизует фибрин с образованием растворимых пептидов.

 Тромболитическаятерапия. Снижение фибринолитической активности крови сопровождается тромбозами (образование тромбов в кровеносных сосудах). Для тромболитической терапии при инфаркте миокарда, тромбозах вен и артерий применяют урокиназу, стрептокиназу и тканевый активатор плазминогена.

 Лабораторныепоказателисистемыгемостаза. Кровь здорового человекаinvitroсвёртывается за 5–10 мин. При этом образование протромбиназного комплекса занимает 5–8 мин, активация протромбина — 2–5 с и превращение фибриногена в фибрин — 2–5 с. В клинической практике для оценки гемостаза оценивают содержание разных компонентов системы свёртывания, антикоагулянтов и фибринолиза. К простейшим лабораторным методам относят определение времени кровотечения, тромбинового и протромбинового времени, активированного частичного тромбопластинового времени и протромбинового индекса.

 Определениевременикровотечения. Существует несколько методов определения времени кровотечения. Классический метод — метод Дьюка. Техника проведения:

1. В нижненаружный край уха (или в кончик мякоти пальца при модификации пробы Дьюка) иглой или пером-скарификатором производят укол на глубину около 4 мм, после чего каждые 15–30 с фильтровальной бумагой, не касаясь ранки, снимают каплю крови.

2. Счёт времени ведут от момента появления первой капли до остановки кровотечения.

3. В норме кровотечение прекращается через 1–4 мин.

 Определениепротромбиновогоиндекса. Протромбиновый индекс — лабораторный показатель содержания в плазме крови протромбина (фактора II) и других компонентов протромбинового комплекса (факторов VII, X, V).

1. Устанавливают время свёртывания цитратной плазмы крови, добавляя к ней тромбопластин определённой активности и раствор хлорида кальция.

2. Сравнивают протромбиновое время плазмы крови больного (в секундах) и контрольной нормальной плазмы донора (в секундах) и вычисляют протромбиновый индекс (в процентах) как частное от деления протромбинового времени донора на протромбиновое время пациента. В норме протромбиновый индекс составляет 85–100%.

 Нарушениясистемыгемостазаподразделены на три группы.

 Усиление свёртываемости крови и тромбообразования — гиперкоагуляция и развитие тромботического синдрома.

 Уменьшение свёртываемости крови и тромбообразования — гипокоагуляция и развитие геморрагических синдромов.

 Фазное нарушение состояния системы гемостаза: фаза гиперкоагуляции, сопровождаясь интенсивным потреблением прокоагулянтов, переходит в фазу гипокоагуляции. В результате развивается коагулопатия потребления и тромбогеморрагический синдром.

 Патологиятромбоцитовирасстройствасистемыкоагуляции. Тромбоциты играют ведущую роль в остановке кровотечения; наличие дефицита и/или дефекта кровяных пластинок приводят к удлинению времени кровотечения и геморрагическому диатезу.

 Тромбоцитопения— частая причина патологической кровоточивости.

 Созреваниемегакариоцитовизбирательно подавляют тиазидные диуретики, этанол и препараты, используемые при химиотерапии опухолей.

 Неэффективныйтромбоцитопоэзвозникает при дефиците витамина В₁₂и фолиевой кислоты. В костном мозге находят морфологически и функционально аномальные мегакариоциты, дающие начало дефектным и быстро разрушающимся тромбоцитам.

 Усиленноеразрушениетромбоцитовнапериферии— наиболее распространённая форма тромбоцитопений, характеризуется укороченным периодом жизни тромбоцитов и увеличенным количеством мегакариоцитов костного мозга; эти расстройства обозначают как иммунная или неиммунная тромбоцитопеническая пурпура.

 Тромбоцитопатия— состояние, характеризующееся нормальным количеством тромбоцитов, не способных адекватно участвовать в гемостазе. Вызванная ЛС дисфункция тромбоцитов — наиболее частая причина тромбоцитопатий.

 Коагулопатии(расстройства свёртывания крови) подразделяют на наследственные и приобретённые.

 Наследственныезаболеванияобычно обусловлены дефектом одного из факторов коагуляции. Классические примеры — дефекты фактора VIII (развивается гемофилия типа А и болезнь фон Виллебранда).ГемофилиятипаА— Х–сцепленная рецессивная патология (носители дефектного гена — женщины, болеют мужчины). При дефиците фактора IХ развиваетсягемофилиятипаВ.

 Приобретённыекоагулопатии. Их патогенез сложнее, они могут быть обусловлены сочетанием недостаточности факторов свёртывания и другими расстройствами (например, витамин К–зависимые коагулопатии, определяемые недостатком витамина К).

 Наследственныеиприобретённыенарушениягемостазамогут привести как к геморрагическим заболеваниям, характеризующимся кровоточивостью, так и к тромботической болезни. Следует отметить, что повышенная склонность к тромбообразованию и внутрисосудистому свёртыванию (тромбофилии) встречается гораздо чаще, чем гемофилии. Например, частота разных форм гемофилий колеблется в разных странах от 6 до 18 на 100 000 мужчин, в то время как тромбофилии, вызванные дефицитом антитромбина III, встречаются у 1–2 больных на 5000, а при недостатке протеина С — у одного на 15 000 человек.