Фолиевая кислота и витамин b12

При массовом образовании новых клеток крови активно синтезируется ДНК. Для этого необходимы витамин B₁₂ и фолиевая кислота. Фолаты и витамин B₁₂ поступают с пищей и всасываются в тонком кишечнике.

Витамин В₁₂

 Внутренний фактор. Для всасывания витамина B₁₂ в кишечнике необходим (внутренний) фактор Касла, синтезируемый париетальными клетками желудка. Фактор связывает витамин B₁₂ и защищает его от разрушения ферментами. Комплекс внутреннего фактора с витамином B₁₂ в присутствии ионов Ca²⁺ взаимодействует с рецепторами эпителиальной клетки дистального отдела подвздошной кишки. При этом витамин B₁₂ поступает в клетку, а внутренний фактор высвобождается. Отсутствие внутреннего фактора приводит к развитию анемии.

 Транспорт витамина B₁₂. Из эпителия кишечника витамин B₁₂ с помощью транскобаламина II переносится в костный мозг (витамин B₁₂ деметилирует фолаты, предотвращая их выход из клеток; участвует в синтезе ДНК) и в печень (для запасания). Транскобаламин II вырабатывают эпителиальные клетки кишечника.

 Дефицит витамина В₁₂. Алиментарный (пищевой) дефицит витамина В₁₂ в развитых странах встречается редко; исключение составляют грудные дети матерей — строгих вегетарианок. Обычная причина дефицита — нарушение процессов всасывания; одна из причин — дифиллоботриоз (гельминтоз, вызванный Diphyllobothrium latum [Лентец широкий], эндемичен для некоторых районов России).

Фолиевая кислота. Фолаты в качестве кофермента участвуют в синтезе пуриновых и пиримидиновых оснований.

 Алиментарный дефицит фолиевой кислоты — редкое явление; может развиться у грудного ребёнка, вскармливаемого кипячёным или козьим молоком.

 Нарушение всасывания фолатов наблюдают при синдроме мальабсорбции (болезнь Крона, целиакия), характеризующемся поражением тонкого кишечника.

 Повышенная потребность в фолатах развивается при состояниях, сопровождающихся усилением метаболических процессов (беременность, хронический гемолиз, злокачественные новообразования).

 Нарушения метаболизма фолатов могут вызвать некоторые противосудорожные препараты (фенитоин и фенобарбитал).

Эритроцитарные антигены и группы крови

В составе гликопротеинов и гликолипидов на поверхности эритроцитов существуют сотни антигенных детерминант, или антигенов (Аг), многие из которых определяют групповую принадлежность крови (группы крови). Эти Аг потенциально могут взаимодействовать с соответствующими им антителами (АТ), если бы такие АТ содержались в сыворотке крови. Однако такое взаимодействие в крови конкретного человека не происходит, так как иммунная система уже удалила клоны секретирующих эти АТ плазматических клеток (см. подробнее в главе 29). Однако, если соответствующие АТ попадают в кровь (например, при переливании чужой крови или её компонентов), развивается реакция взаимодействия между эритроцитарными Аг и сывороточными АТ с зачастую катастрофическими последствиями (несовместимость по группам крови). В частности, при этом происходит агглютинация (склеивание) эритроцитов и их последующий гемолиз. Именно по этим причинам столь важно определение как групповой принадлежности переливаемой крови (донорская кровь), так и крови того лица, кому переливают кровь (реципиент), а также неукоснительное выполнение всех правил и процедур при переливании крови или её компонентов (в РФ порядок переливания крови регламентирован приказом МЗ РФ и приложенной к приказу инструкцией по применению компонентов крови).

Из сотен эритроцитарных Аг Международное общество переливания крови (The International Society of Blood Transfusion — ISBT) к системам групп крови по состоянию на 2003 г. отнесло следующие (в алфавитном порядке): ABO [в англоязычной литературе принято наименование ABO (буква «O»), в русскоязычной — AB0 (цифра «0»)], Cartwright, Chido/Rodgers, Colton, Cost, Cromer, Diego, Dombrock, Duffy, Er, Gerbich, GIL, GLOB (Globoside), Hh, Ii, Indian, JMH (John Milton Hagen), Kell, Kidd, Knops, Kx, Landsteiner–Wiener, Lewis, Lutheran, MNS, OK, P, Raph, Rh, Scianna, Wright, Xg, Yt. В практике переливания крови (гемотрансфузия) и её компонентов обязательная проверка на совместимость по Аг систем AB0 (4 группы) и Rh (2 группы), итого по 8 группам. Остальные системы (они известны как редкие) к несовместимости по группам крови приводят значительно реже, но также должны учитываться при гемотрансфузиях и при тестировании возможности развития гемолитической болезни новорождённого (см. далее «Rh-система»).

Таблица 24–6. Системы групп крови

Имя	Символ	Ген(ы)	Локус	Соединение
AB0	AB0	AB0	9q34.2	Галактозил(амино)трансфераза
Chido/Rodgers	CH/RG	C4A, C4B	6p21.3
Colton	CO	AQP1	7p14	Аквапорин 1
Cromer	CROM	DAF	1q32.2	CD55
Diego	DI	SLC4A1	17q21.31	Анионообменник, полоса 3 эритроцита
Dombrock	DO	DO	12p12.3	АДФ–рибозил трансфераза 4
Duffy	FY	FY	1q23.2	Рецептор ИЛ-8
Gerbich	GE	GYPC	2q14.3	Гликофорины C,D
Globoside	GLOB	B3GALT3	3q26.1	-1,3-Галактозилтрансфераза 3
GIL	GIL	AQP3	9p13.3	Аквапорин 3
H	H	FUT1	19q13	Фукозилтрансфераза 1
I	I	GCNT2	6p24.2	Глюкозаминил (N-ацетил) трансфераза 2
Indian	IN	CD44	11p13	Десмойокин
John Milton Hagen	JMH	SEMA7A	15q24.1	Семафорин 7А
Kell	KEL	KEL	7q34	Zn-хависимая эндопептидаза
Kidd	JK	SLC14A1	18q12.3	Переносчик мочевины
Knops	KN	CR1	1q32.2	Рецептор 1 комплемента
Kx	XK	XK	Xp21.1	Трансмембранный белок
Landsteiner–Wiener	LW	ICAM4	19p13.2	Молекула межклеточной адгезии 4
Lewis	LE	FUT3	19p13.3	Фукозилтрансфераза 3
Lutheran	LU	LU	19q13.32	Молекула адгезии B-лимфоцитов
MNS	MNS	GYPA, GYPB, GYPE	4q31,21	Гликофорины A, B, E
Ok	OK	BSG	19p13.3	Базигин (эммприн)
P	P1	P1	22q11.2-qter	Олигосахарид (параглобозид)
Raph	RAPH	CD151	11p15.5	CD151
Rh	RH	RHD, RHCE	1p36.11
Scianna	SC	ERMAP	1p34.2
Xg	XG	XG, MIC2	Xp22.33, Yp11.3	Поверхностноклеточный Аг с 50% гомологией с CD99
Yt	YT	ACHE	7q22.1	Ацетилхолинэстераза

По классификации Международного Общества Переливания Крови (The International Society of Blood Transfusion — ISBT), 2003.

ISBT имеет собственную цифровую классификацию эритроцитарных Аг, номера присваиваются в порядке открытия систем (так, AB0 имеет номер 001, Rh — 004). Помимо перечисленных в табл. 24–6 систем (26 систем Аг с номерами от 001 до 026), ISBT зарегистрировало 6 коллекций Аг (номера 205, 207–211, Аг: Cost; Ii; Er; P, P1, LKE; Lewis-like: Le-c, Le-d; Wright соответственно), а также не входящие ни в системы, ни в коллекции «публичные» Аг (номер 911, 11 Аг) и «частные» Аг (номер 700, 36 Аг).

AB0-СИСТЕМА

Эритроцитарные Аг системы AB0 — A, B и 0 — относятся к классу гликофоринов. Их полисахаридные цепи содержат Аг–детерминанты — агглютиногены А и В. Формирование агглютиногенов А и В происходит под влиянием гликозилтрансфераз, кодируемых аллелями гена АВ0. Этот ген кодирует три полипептида (А, В, 0), два из них (гликозилтрансферазы А и В) модифицируют полисахаридные цепи гликофоринов, полипептид 0 функционально не активен. В результате поверхность эритроцитов разных лиц может содержать либо агглютиноген А, либо агглютиноген В, либо оба агглютиногена (А и В), либо не содержать ни агглютиногена А, ни агглютиногена В. В соответствии с типом экспрессии на поверхности эритроцитов агглютиногенов А и В в системе AB0 выделено 4 группы крови, обозначаемых римскими цифрами I, II, III и IV. Эритроциты группы крови I не содержат ни агглютиногена А, ни агглютиногена В, её сокращённое наименование — 0(I). Эритроциты группы крови IV содержат оба агглютиногена — AB(IV), группы II — A(II), группы III — B(III). Первые три группы крови обнаружил в 1900 г. Карл Ландштайнер, а четвёртую группу немного позже Декастрелло и Штурли.

Агглютинины. В плазме крови к агглютиногенам А и В могут содержаться АТ (соответственно - и -агглютинины). Плазма крови группы 0(I) содержит - и -агглютинины; группы A(II) — -агглютинины, B(III) — -агглютинины, плазма крови группы AB(IV) агглютининов не содержит.

Таблица 24–7. Содержание в крови разных групп (система AB0) агглютиногенов (Аг) и агглютининов (АТ)

	Антигены	Антитела
0(I)	нет	, 
A(II)	A	
B(III)	B	
AB(IV)	A, B	нет

Таким образом, в крови конкретного человека АТ к эритроцитарным Аг системы AB0 одновременно не присутствуют (табл. 24–7). Однако при переливании крови от донора с одной группой к реципиенту с другой группой может возникнуть ситуация, когда в крови реципиента одновременно будут находиться и Аг, и АТ именно к этому Аг, т.е. возникнет ситуация несовместимости. Кроме того, такая несовместимость может возникнуть и по другим системам групп крови. Именно поэтому стало правилом, что переливать можно только одногруппную кровь. Если точнее, то переливают не цельную кровь, а компоненты, так как «показаний к переливанию цельной консервированной донорской крови нет, за исключением случаев острых массивных кровопотерь, когда отсутствуют кровезаменители или свежезамороженная плазма, эритроцитная масса или их взвесь» (из приказа МЗ РФ). И именно поэтому теоретическое представление об «универсальном доноре» с кровью группы 0(I) на практике оставлено.

Rh-СИСТЕМА

Каждый человек может быть Rh-положительным либо Rh-отрицательным, что определяется его генотипом и экспрессируемыми Аг Rh-системы.

 Антигены. 6 аллелей 3 генов системы Rh кодируют Аг: c, C, d, D, e, E. С учётом крайне редко встречающихся Аг системы Rh возможны 47 фенотипов этой системы.

 Антитела системы Rh относятся к классу IgG (не обнаружены АТ только к Аг d).

Rh-положительные и Rh-отрицательные лица. Если генотип конкретного человека кодирует хотя бы один из Аг C, D и E, такие лица резус–положительны (на практике резус-положительными считают лиц, имеющих на поверхности эритроцитов Аг D — сильный иммуноген). Таким образом, АТ образуются не только против «сильного» Аг D, но могу образоваться и против «слабых» Аг c, C, e и E. Резус–отрицательны только лица фенотипа cde/cde (rr).

Резус-конфликт (несовместимость) возникает при переливании Rh-положительной крови донора Rh-отрицательному реципиенту либо у плода при повторной беременности Rh-отрицательной матери Rh-положительным плодом (первая беременность и/или роды Rh-положительным плодом). В этом случае развивается гемолитическая болезнь новорождённого.

Наследование. Индивидуальные комбинации Аг (фенотипы) определяются гаплотипами системы Rh (c/C, d/D, e/E) каждого родителя. Гаплотипы системы Rh в настоящее время обозначают по системе Фишера: гаплотип Cde как R1, cDE — R2, CDE — Rz, cDe — Ro, Cde — r', cdE — r", CdE — Ry, cde — r.

Rh-фактор был обнаружен в 1939 (Левин и Стетсон) и 1940 г. (Ландштайнер и Винер). Авторы у кроликов и морских свинок изучали образование АТ к эритроцитам обезьян из рода макак (Macaca rhesus). Оказалось, что сыворотка иммунизированных грызунов не только агглютинировала эритроциты макак, но также эритроциты 85% европейцев (их кровь Rh-положительна, у остальных 15% — Rh-отрицательна). В то же время только около 1%) американских индейцев и коренных жителей азиатского континента Rh-отрицательны.