Учебник Максимовского МГМСУ

Доказано, что правильное использо­ вание ультразвуковых аппаратов безо­ пасно для пульпы зуба.

В некоторых случаях, когда затруд­ нено применение механического ме­ тода удаления зубного камня (удале­ ние камня с подвижных зубов, на ко­ торых камень фиксирован очень плотно), можно использовать хими­ ческие средства, растворяющие ка­ мень, например жидкий детергент (Detartrol ultra фирмы «Септодонт»), состоящий из концентрированной хлористоводородной кислоты, йода и хлороформа. Препарат на ватном

тампоне наносят на обрабатываемый участок зуба на 30 с, затем тампон убирают, а зуб прополаскивают во­ дой. Детергент размягчает зубной ка­ мень, который можно затем легко со­ скоблить с поверхности зуба. Следует избегать попадания препарата на дес­ ну.

Независимо от способа удаления зубного камня данную процедуру сле­ дует заканчивать полированием зу­ бов. Для этого используют пластико­ вые, резиновые чашечки, кисточки и щеточки. Их применяют с абразив­ ными пастами или без них.

многих стран, в том числе отечест­ венными стоматологами. Работы оте­

И.Г.Лукомского, Д.А.Энтина позво­ лили обосновать новые представле­ ния о механизме возможного влияния стоматогенных локальных очагов, основу которых составило учение об иммунитете, роли нервной системы и явлениях первичной сенсибилизации.

Установлено, что ко времени фор­ мирования периапикальных «очагов» корневые каналы всегда инфицирова­ ны, а микрофлора почти всегда со­ стоит из облигатных анаэробов, включая бактероиды, фузобактерии и некоторые грамположительные па­ лочки. В глубине корневых каналов имеется достаточно питательных для микроорганизмов веществ, поступаю­ щих из некротизированной ткани пу­ льпы и сыворотки крови, что создает анаэробные условия для их развития. По мнению Sundquvist, в полости рта более 500 видов микроорганизмов, но только немногие из них постоянно выявляются в корневых каналах.

Микробы и продукты их жизнедея­ тельности могут попадать в кровь и лимфатическую систему из периапикальной области. Это может привести к возникновению актиномикоза, бак­ териемии, септицемии, септического шока, флегмоны глазницы, остеомие­ лита, тромбоза кавернозного синуса, абсцесса головного мозга, медиастинита, парестезии, очаговым и другим заболеваниям, которые сопровожда­ ются тяжелым состоянием, а иногда являются причиной смерти пациен­ тов. Только благодаря применению антибиотиков количество этих небла­ гоприятных осложнений не увеличи­ вается.

После различных стоматологиче­ ских манипуляций, например удале­ ния зуба или эндодонтического лече­ ния, бактерии могут попадать в кровь. Бактериемия может возникать даже в результате акта жевания или чистки зубов. По данным Morse, из полости рта в кровь проникают лю­

бые микроорганизмы. Раньше наибо­ лее часто обнаруживали а-гемолити- ческие стрептококки, а в последнее время в строгих анаэробных условиях все чаще стали выделять Bacteroides melaninogenicus. Эти микроорганизмы обладают большой способностью проникать в вены. При инфекциях такого типа есть опасность септиче­ ской эмболии.

У пациентов с ревматическими ата­ ками в анамнезе, шумами в сердце или пролапсом митрального клапана, по данным Brackett, поражены клапа­ ны сердца. Как утверждает McGowan, находящиеся в крови бактерии могут оседать на пораженных клапанах и вызывать тяжелый инфекционный эндокардит.

Baumgartner и другие авторы уста­ новили, что у здоровых людей бак­ терии исчезают из крови в течение 10 мин за счет механизмов иммуно­ логической защиты. Как указывает Morse, вследствие воздействия хими­ ческих веществ (например, алкоголя, кортикостероидов, иммунодепрессантов, стимуляторов, наркотиков), при соматических заболеваниях, дегидра­ тации, недостатке витаминов, недо­ едании, недосыпании и общем упадке сил нормальные иммунологические механизмы защиты могут ослабнуть или отсутствовать. Врач-стоматолог должен знать о возможности появле­ ния серьезных осложнений у пациен­ тов, имеющих стоматогенный очаг воспаления, особенно если есть подо­ зрение на снижение у них иммуноло­ гической защиты.

Признание важной роли стомато­ генных очагов воспаления в развитии заболеваний организма имеет боль­ шое практическое значение, так как нередко ликвидация очага поражения приводит к исчезновению нарушений в органах и системах, удаленных от него. В связи с этим очаги пораже­ ния, находящиеся в полости рта, сле­ дует рассматривать не только как местное заболевание, но и как источ­ ник аутоинфекции и аутоинтоксика­ ции всего организма.

са являются стафилококк, стрепто­ кокк и кишечная палочка. Выражен­ ность изменений в органах и систе­ мах организма при сепсисе зависит от реактивности организма и иммуноло­ гического статуса.

Существует несколько точек зре­ ния на механизм возникновения из­ менений в организме при очаго- во-обусловленных заболеваниях. Со­ гласно токсической теории, сепсис является результатом распростране­ ния по кровеносным и лимфатиче­ ским сосудам продуктов жизнедеяте­ льности бактерий и распада тканей. Иногда наблюдается бактериемия. Однако наличие бактериемии не все­ гда означает, что имеется сепсис. С позиций неврогенной теории объяс­ нимы рефлекторные нейровегетативные расстройства, которые отмечают при очагово-обусловленной патоло­ гии.

С современных позиций только инфекционно-аллергическая теория достаточно полно объясняет возника­ ющие изменения. При заболеваниях, развитие которых связано со стоматогенным очагом воспаления, часто от­ мечается сенсибилизация организма к стрептококку (его почти всегда нахо­ дят в очаге поражения). Сенсибили­ зирующее действие оказывает любой зуб с омертвевшей пульпой. Считает­ ся правилом, что околоверхушечные ткани всякого зуба с некротизированной пульпой находятся в стадии хро­ нического воспаления. Не подверг­ шийся лечению хронический воспа­ лительный очаг в околоверхушечных тканях является источником стрепто­ кокковой сенсибилизации и может вызвать аутосенсибилизацию орга­ низма. В результате этого противострептококковые антитела в комплек­ се с антигенами фиксируются в клет­ ках, что приводит к возникновению гиперергической реакции или пора­ жению отдельного органа, при этом формируется реакция замедленного типа. Клеточная деструкция, связан­ ная с реакцией антиген—антитело, сопровождается появлением биологи­

чески активных веществ (гистамин, ацетилхолин, серотонин и др.), по­ ступление которых в кровь вызывает разнообразные изменения в органах и тканях. Возникшие в результате этого общие и местные патологические ре­ акции проявляются разнообразной клинической картиной.

Таким образом, о подлинной зави­ симости от очага, в частности стоматогенного, по-видимому, можно го­ ворить лишь при развитии инфек- ционно-аллергических заболеваний стрептококковой и, вероятно, ауто­ генной природы, а также при аллер­ гических реакциях на некоторые ле­ карственные препараты.

Клинические проявления. Для очаго- во-обусловленных заболеваний харак­ терно несоответствие субъективных симптомов и объективно регистриру­ емых нарушений. Клинические про­ явления их многообразны. Развитию очагово-обусловленных заболеваний способствуют переохлаждение, пере­ утомление, травмы, стрессы, а также острые инфекционные заболевания, изменяющие иммунобиологическое состояние организма.

И.Г.Лукомский разделял очаго- во-обусловленные заболевания на 3 группы в зависимости от влияния очага на организм. В 1-ю группу во­ шли заболевания, возникновение ко­ торых находилось в прямой зависи­ мости от стоматогенного очага, во 2-ю — заболевания, при которых очаг сопутствовал и отягощал их. Третью группу составляли заболевания, при которых их связь с очагом точно не определялась. Указанная симптома­ тика не имеет существенного практи­ ческого значения.

Г.Д.Овруцкий выделяет 4 группы заболеваний, связанных со стоматогенным очагом:

Аинфекционно-аллергические забо­ левания стрептококковой природы;

•аутоаллергенные заболевания;

•заболевания, обусловленные сенси­ билизацией лекарственными пре­ паратами;

сти сердца. Для такого состояния ха­ рактерна стойкая субфебрильная тем­ пература тела.

Данные расспроса больного часто позволяют определить характер даль­ нейших действий: выявление стоматогенного очага или диагностика за­ болевания.

Лечение. Непременным условием является устранение стоматогенного очага инфекции. Методы устранения очага зависят главным образом от но­ зологии заболевания, определяющей патологическую сущность очага. Если стоматогенный очаг представляет со­ бой хроническое воспаление пульпы, то производят экстирпацию пульпы и соответствующее лечение.

Ампутационное лечение пульпита как очага инфекции не рекомендует­ ся, так как пульпа после ампутации коронковой может превратиться в ис­ точник аутосенсибилизации.

сит от ряда моментов: топографоанатомических особенностей корня зуба и периодонтальных тканей, степени аллергической чувствительности ор­ ганизма, стадии очагово-обусловлен- ного заболевания, общего состояния больного в данный момент.

Консервативное лечение хрониче­ ского верхушечного периодонтита считают полноценным, если вылечен­ ный зуб нормально функционирует, корневой канал зуба запломбирован на всем протяжении и на повторных рентгенограммах определяются при­

знаки восстановления костной ткани. Очень важно повторное обследование больного для установления десенси­ билизирующего эффекта лечения, его благоприятного влияния на состоя­ ние неспецифической резистентности организма и проницаемость капилля­ ров.

Зубы подлежат удалению, если консервативное лечение вследствие топографоанатомических особенно­ стей или иммунологического состоя­ ния оказывается невозможным либо нецелесообразным. В случае необхо­ димости удаления зуба при ухудше­ нии течения очагово-обусловленного процесса очень важно, прежде чем приступить к вмешательству, всеми возможными способами добиться от­ носительной ремиссии заболевания. Необходимо также согласовывать с терапевтом или другим специалистом проведение санационных мероприя­ тий в полости рта, а также объем вме­ шательств и условия проведения (амбулаторно или в стационаре).

Рациональный подход должен пре­ дусматривать ликвидацию всех оча­ гов, причем важна последователь­ ность устранения очагов различной локализации. В случаях, если выявле­ ны только зубные и пародонтальные очаги, следует начинать с тех, кото­ рые предполагается устранить кон­ сервативно. Затем производят удале­ ние соответствующих зубов и корней зубов. Оценка эффективности устра­ нения стоматогенного очага может быть проведена лишь спустя 3—6 мес.