Учебник Максимовского МГМСУ

раженное десенсибилизирующее и противовоспалительное действие. Их вводят внутривенно (струйно или капельно) в 5 % растворе глюкозы или изотоническом растворе хлорида на­ трия. Чаще применяют 50—150 мг гидрокортизона гемисукцината, в тя­ желых случаях дозу увеличивают до 300 мг либо 60—120 мг преднизолона гемисукцината.

Для купирования бронхоспазма ис­ пользуют 2,4 % раствор эуфиллина, который вводят внутривенно по 5—10 мл, разведенном в 10 мл изото­ нического раствора хлорида натрия, либо в 10 мл 10 % или 40 % раствора глюкозы.

При судорогах и повышенном воз­ буждении больного показаны транкви­ лизаторы и нейролептики (седуксен, реланиум, элениум, дроперидол и др.).

Вслучае если анафилактический шок развился от пенициллина, следу­ ет однократно ввести внутримышечно 1 000 000 ЕД пенициллиназы в 2 мл изотонического раствора хлорида на­ трия.

Всвязи с молниеносностью разви­ тия анафилактического шока время для оказания неотложной помощи ограни­ чивается минутами, поэтому в распоря­

жении врача должен быть набор средств для оказания экстренной помо­ щи таким больным. Он включает:

•симпатомиметики: ампулы с рас­ творами адреналина (0,1 % ) , норадреналина (0,2 % ) , мезатона (1 % ) ;

•антигистаминные препараты: ампу­

лы с растворами супрастина (2 % ) , димедрола (1 % ) , тавегила (0,001 г в

2 мл);

•кортикостероиды: ампулы с раство­ рами преднизолона гемисукцината (в ампулах по 25 мг), таблетки пред­ низолона по 5 мг, гидрокортизона

флаконах по 300 мг;

• бронхолитики: ампулы с раствора­ ми эфедрина гидрохлорида (5 % ) , эуфиллина (2,4 % по 10,0 мл);

•противосудорожные: ампулы с пантотенатом кальция (20 % по 2 мл);

•физиологические растворы: 5 % рас­ твор глюкозы в ампулах по 10 мл, раствор хлорида натрия 0,9 % в ам­ пулах по 5—10 мл и во флаконах по 400 мл, гемодеза во флаконах по 200 и 400 мл;

•пенициллиназа: по 1 000 000 ЕД в ам­ пулах;

•оборудование: одноразовые системы для внутривенного введения препа­ ратов, одноразовые шприцы от 1 до 20 мл; жгуты, роторасширители.

Профилактика анафилактического шока заключается в тщательном сбо­ ре анамнеза. Перед введением лекар­ ственного препарата необходимо вы­ яснить, сопровождалось ли ранее его применение или препаратов родст­ венной группы какими-либо реакци­ ями. Для профилактики анафилакти­ ческого шока у больных, имеющих в анамнезе аллергические реакции, пе­ ред введением нового препарата сле­ дует назначить антигистаминные средства.

11.4.1.2. Ангионевротический отек Квинке

Ангионевротический отек Квинке

(oedema angioneuroticum Quincke) — заболевание, характеризующееся остро развивающимся ограничен­ ным глубоким отеком кожи и под­ кожной клетчатки или слизистых оболочек, иногда спонтанно исче­ зающим и нередко рецидивирую­ щим.

Впервые описан немецким тера­ певтом Квинке (1862). В основе раз­ вития ангионевротического отека Квинке лежит аллергическая реакция немедленного типа. Под влиянием биологически активных веществ (гистамин, серотонин, гепарин и др.), вы­ деляющихся при аллергической реак­ ции в предварительно сенсибилизи­ рованном организме, повышается проницаемость микрососудов и раз-

Рис. 11.30. Ангионевротический отек Квинке. Выраженный отек нижней губы.

вивается отек тканей. Отек Квинке часто сочетается с крапивницей, по­ скольку оба эти заболевания имеют общий патогенез.

Причиной отека Квинке может быть воздействие различных пищевых, ле­ карственных аллергенов (сульфанил­ амидов, антибиотиков, ацетилсалици­ ловой кислоты, бромидов и др.), кос­ метических средств, запахов, повышен­ ной чувствительности к холоду. Ряд ав­ торов в патогенезе отека Квинке при­ дают особое значение наследственно­ сти, повышенной возбудимости вегета­ тивной нервной системы, очагам хро­ нической инфекции, заболеваниям же­ лудочно-кишечного тракта.

Клиническая картина. Заболевание начинается внезапно. В течение не­ скольких минут, иногда медленнее, на различных участках тела или сли­ зистой оболочки рта развивается вы­ раженный ограниченный отек. При этом цвет кожи или слизистой обо­ лочки рта не меняется. В области оте­ ка ткань напряжена, при давлении на нее ямки не остается, пальпация без­ болезненна. Наиболее часто отек Квинке располагается на нижней губе, веках, языке, щеках, гортани (рис. 11.30). При отеке языка он зна­ чительно увеличивается и с трудом помещается во рту. Развившийся отек языка и гортани наиболее опасен, так

как может привести к быстрому раз­ витию асфиксии. Процесс в этих об­ ластях развивается очень быстро. Бо­ льной ощущает затруднение дыхания, развиваются афония, синюшность языка. Отсутствие необходимой по­ мощи может привести к гибели боль­ ного.

Если отек Квинке захватывает го­ ловной мозг и мозговые оболочки, то появляются соответствующие невро­ логические нарушения (эпилептиформные припадки, афазия, гемиплегия и др.).

Отек Квинке может держаться в те­ чение нескольких часов или суток, затем бесследно исчезает, но в даль­ нейшем может периодически рециди­ вировать. Отек редко сопровождается болевыми ощущениями, больные чаще жалуются на чувство напряжен­ ности тканей.

Дифференциальная диагностика.

Отек Квинке в области губ следует дифференцировать от:

•синдрома Мелькерсона—Розенталя;

•рожистого воспаления;

•лимфостаза и коллатерального оте­ ка при периостите.

При синдроме Мелькерсона—Ро­ зенталя наряду с отеком губы, имею­ щим хроническое рецидивирующее течение и не столь резко выражен­ ном, как отек Квинке, одновременно выявляют складчатость языка и вос­ паление (неврит) лицевого нерва. При рожистом воспалении губы в от­ личие от отека Квинке имеется гипе­ ремия в области поражения в виде языков пламени. Отек Квинке в обла­ сти языка дифференцируют от раз­ личных видов макроглоссии. Диагноз ставят главным образом на основании данных анамнеза и характерном ост­ ром проявлении отека Квинке.

Лечение. При лечении отека Квин­ ке основным является немедленное устранение контакта с аллергеном (в тех случаях, когда это возможно). Применяют антигистаминные препа­ раты (димедрол, супрастин, тавегил, пипольфен, кларитин, фенкарол и

др.) внутримышечно или в легких случаях внутрь в таблетках 2—3 раза в день. Назначают также аскорутин, снижающий проницаемость сосудов.

При отеке гортани дополнительно внутримышечно вводят 25 мг преднизолона гемисукцината. По показани­ ям больного госпитализируют в ЛОР-отделение или под наблюдение хирурга в связи с возможной необхо­ димостью проведения трахеостомии.

В тяжелых случаях отека Квинке, когда происходит снижение артериаль­ ного давления, подкожно вводят 0,1—0,5 мл 0,1 % раствора адреналина.

Прогноз благоприятен при локали­ зации отека на наружных частях тела и серьезен при возникновении отека гортани, мозга и мозговых оболочек.

Профилактика. Предотвращение рецидива отека Квинке достигается предупреждением контакта с вызвав­ шим его аллергеном.

11.4.1.3. Лекарственная аллергия

Проблема осложнений фармакотера­ пии особенно актуальна в настоящее время. Это обусловлено, с одной сто­ роны, значительным ростом арсенала синтезируемых лекарственных препа­ ратов, являющихся аллергенами для организма человека. С другой сторо­ ны, воздействие на него неблагопри­ ятных факторов внешней среды при­ водит к сенсибилизации. Следствием этих процессов является значитель­ ное увеличение числа аллергических заболеваний, обусловленных не сто­ лько свойствами лекарственных пре­ паратов, сколько спецификой их взаимодействия с организмом челове­ ка, состоянием его реактивности, на­ личием общесоматических заболева­ ний, наследственно-конституцион­ ной предрасположенностью, предше­ ствующей лекарственной терапией.

На долю аллергических реакций приходится от 6 до 25 % случаев осложнений от лекарственной тера­ пии. Лекарственную аллергию (allergia medicamentosa) может вызвать лю­ бой препарат, но наиболее частой

причиной аллергических реакций яв­ ляются антибиотики (пенициллин и его дериваты, тетрациклин, стрепто­ мицин), сульфаниламидные препара­ ты, анальгетики, новокаин, йод, бро­ миды, транквилизаторы.

Скорость развития и степень выра­ женности аллергической реакции не­ редко определяются способом введе­ ния лекарственного препарата. Изве­ стно, что при местном использовании лекарственных веществ (в виде ап­ пликаций на слизистую оболочку рта или кожу) возникает самая высокая опасность сенсибилизации. Частота аллергических реакций при внутри­ мышечном введении препаратов ни­ же, чем при аппликационном. С наи­ меньшей опасностью в этом плане сопряжен пероральный способ введе­ ния лекарств. Также доказано, что сенсибилизация развивается чаще всего при высокой дозировке препа­ рата, чем при низкой. Особенно это выражено при местном приеме лекар­ ственных веществ, когда концентра­ ция вещества более важна, чем его абсолютное количество.

В патогенезе лекарственной аллер­ гии может лежать любой тип аллерги­ ческой реакции или чаще их сочета­ ние, что может быть обусловлено ин­ дивидуальной реактивностью орга­ низма, наличием общесоматических заболеваний, характером лекарствен­ ного аллергена, способом его введе­ ния и др., поэтому деление аллерги­ ческих реакций на немедленный и за­ медленный тип в клинике отчасти условно. Возможно одновременное существование двух видов гиперчув­ ствительности, вызванное действием нескольких детерминантных групп одного или разных лекарственных препаратов. Клинические же прояв­ ления и тяжесть течения лекарствен­ ной аллергии обусловлены преобла­ данием какого-либо типа гиперчувст­ вительности в общем течении заболе­ вания или на определенном его этапе.

Л е к а р с т в е н н а я а л л е р г и я м о ж е т п р о я в и т ь с я в в и д е

а н а ф и л а к т и ч е с к о г о ш о к а , о т е к а К в и н к е , я в л я ю щ и х ­ с я п р е и м у щ е с т в е н н о ре ­

а к ц и я м и н е м е д л е н н о г о

ти п а , где основную роль играют гу­ моральные антитела. Однако доволь­ но часто аллергические реакции с ле­ карственными аллергенами протека­ ют по замедленному типу.

Клинические проявления лекарствен­ ной аллергии замедленного типа чрез­ вычайно многообразны, от локализо­ ванного поражения кожи и слизистой оболочки рта до поражения различ­ ных органов и систем (желудочно-ки­

Лекарственные аллергические по­ ражения слизистой оболочки рта воз­ никают довольно часто, поскольку полость рта — это место первого кон­ такта организма больного с лекарст­ венными препаратами. Клинические проявления лекарственной аллергии в полости рта разнообразны. В зависи­ мости от локализации патологических изменений на слизистой оболочке рта различают лекарственный стоматит, хейлит или глоссит.

Рис. 11.31. Катаральная форма медика­ ментозного глоссита. Гиперемия слизи­ стой оболочки языка.

Лекарственные стоматит, хейлит и глоссит по степени выраженности воспалительной реакции классифици­ руют на катаральный, или ката- рально-геморрагический; эрозивный и язвенно-некротический.

Катаральный и катарально-геморра- гический стоматит (хейлит, глос­ сит) — наиболее легкая форма лекар­ ственной аллергии. Больные обычно жалуются на зуд, жжение, нарушение вкусовой чувствительности, сухость и болезненность при употреблении го­ рячей и острой пищи.

Клиническая картина. При осмотре полости рта гиперемия разлитая или ограниченная, отек слизистой обо­ лочки (отпечатки зубов на боковых поверхностях языка и щек), наруше­ ний целостности эпителия нет (рис. 11.31). Иногда при более выраженных изменениях наряду с гиперемией от­ мечают точечные или большего раз­ мера геморрагии. Характерную карти­ ну представляет собой лекарственный глоссит: спинка языка становится яр­ ко-красной, иногда выражены явле­ ния десквамации эпителия и атрофия нитевидных сосочков («лакирован­ ный» язык).

Дифференциальная диагностика.

Катаральный стоматит медикаментоз­ ного происхождения не имеет специ­ фических клинических признаков и его следует дифференцировать от сходных изменений слизистой обо­ лочки рта при:

•гиповитаминозах С, В,, В6, В,2;

•болезнях желудочно-кишечного тракта;

А инфекционных заболеваниях;

•грибковых поражениях.

Лечение заключается в отмене ле­ карственного препарата, вызвавшего аллергическую реакцию, или замене его другими, аналогичными по дейст­ вию; в назначении антигистаминных средств, препаратов кальция. При геморрагических поражениях назна­ чают витамины С и Р. Специального местного лечения слизистой оболоч-

таминов А, Е, масла шиповника, об­ лепихи, мази актовегина, солкосерила и др.). Рекомендуют прием не­ раздражающей пищи, обильное пи­ тье.

Язвенно-некротический стоматит или гингивит — наиболее тяжелое проявление аллергического стомати­ та, вызванного приемом лекарств. Он редко протекает изолированно только на слизистой оболочке рта. Обычно язвенно-некротический медикамен­ тозный стоматит развивается на фоне тяжелых общих аллергических реак­ ций с поражением кожи, слизистых оболочек и нередко внутренних орга­ нов.

Язвенно - некротический лекарст­ венный стоматит протекает с нару­ шениями общего состояния орга­ низма (слабость, повышение темпе­ ратуры тела). Заболевание начинает­ ся остро. Больные предъявляют жа­ лобы на общую слабость, головную боль, запах изо рта, повышение слюноотделения. Вследствие резкой болезненности затруднены прием пищи, разговор. При осмотре поло­ сти рта обнаруживают резкую гипе­ ремию и отечность слизистой обо­ лочки, на фоне которой имеются очаги некроза желтовато-серого цвета. Области поражения могут за­ хватывать в полости рта небольшую площадь, но в тяжелых случаях по­ ражается почти вся слизистая обо­ лочка. Поднижнечелюстные лимфа­ тические узлы увеличены, болезнен­ ны.

Язвенно-некротический лекарст­ венный стоматит, так же как катара­ льный и эрозивный, не имеет ка­ ких-либо специфических признаков поражения в полости рта, поэтому при его диагностике важно собрать тщательный анамнез с целью выявле­ ния возможного аллергена (лекарст­ венного препарата), явившегося при­ чиной заболевания.

Дифференциальная диагностика.

Язвенно-некротический медикамен­ тозный стоматит следует дифферен­ цировать от:

Аязвенно-некротического стоматита Венсана;

•язвенных поражений слизистой оболочки рта при заболеваниях крови (лейкоз, агранулоцитоз);

Атрофических язв при сердечно-со­ судистых заболеваниях.

Лечение заключается в прекраще­ нии приема препарата, вызвавшего заболевание. Назначают антигистаминные средства, при тяжелом состо­ янии больных — парентерально кортикостероидные препараты (до 40— 60 мг преднизолона в сутки). При вы­ раженных явлениях интоксикации внутривенное вводят 30 % раствор ти­ осульфата натрия по 5—10 мл еже­ дневно. В условиях стационара капельно внутривенно — гемодез, полиглюкин и др.

Из питания исключают продукты, оказывающие сенсибилизирующее действие (кофе, яйца, шоколад, икра и др.), а также блюда, раздражающие слизистую оболочку рта (острые, го­ рячие, пряные).

Местное лечение при язвенно-не­ кротическом медикаментозном сто­ матите заключается в назначении обезболивающих препаратов, протеолитических ферментов, антисептиче­ ских и кератопластических средств.

Контактный аллергический стоматит

(stomatitis contactilis allergic) — проявле­ ние аллергической реакции замедлен­ ного типа. В стоматологической прак­ тике достаточно материалов и медика­ ментов, которые могут быть причиной контактной сенсибилизации. Контакт­ ные аллергические реакции могут быть обусловлены пломбами из серебряной амальгамы; протезами, изготовленны­ ми из разнородных и однородных ме­ таллов. Из металлов, входящих в состав зубных протезов, чаще всего аллергиче­ ские реакции вызывают никель и его комбинации с кобальтом, хромом, пал­ ладием. Аллергия к серебру и золоту часто сочетается с аллергией к никелю, хрому и кобальту.

Нередко контактный стоматит бы­ вает у больных, пользующихся проте-

задней стенки зева, дужках, гортани и на коже появляются пузыри, после вскрытия которых образуются крово­ точащие эрозии. Сливаясь, они пре­ вращаются в сплошную кровоточа­ щую резко болезненную поверхность. Часть эрозий покрывается фибриноз­ ным налетом. Поражается также сли­ зистая оболочка глаз (двусторонний конъюнктивит и кератит), носа (ри­ нит, носовые кровотечения), поло­ вых органов. Вследствие генерализо­ ванного поражения полости рта и губ больные не могут разговаривать, при­ нимать пищу, что приводит к их ис­ тощению. Описаны случаи смертель­ ного исхода при этом заболевании.

Дифференциальная диагностика токсикодермий основывается на тща­ тельно собранном анамнезе и, как правило, не представляет больших трудностей.

Токсикодермий лекарственного происхождения следует дифференци­ ровать от:

токсикодермий зуд, шелушение, сливные эрозивные поверхности на слизистой оболочке рта.

Острый эпидермальный некролиз (necroepidermolysis acuta combustiformes toxiallergica; син. — некролиз эпидермальный токсический, синд­ ром Лайелла) — остро развиваю­ щееся состояние, характеризую­ щееся генерализованным некрозом эпидермиса и слизистой оболочки рта и последующим их отслоением.

Заболевание, описанное Lyell в 1956 г. как токсический эпидермаль­ ный некролиз, является одной из наиболее тяжелых форм медикамен­ тозной токсико-аллергической реак­ ции. Сопровождается тяжелым пора­ жением кожи и слизистой оболочки рта на фоне выраженного ухудшения общего состояния. Болезнь Лайелла чаще всего возникает после приема лекарств (сульфаниламидных препа­ ратов, солей брома, йода, антибиоти­

темы;

•пузырчатки;

•сифилиса.

Наиболее сложно дифференциро­ вать токсикодермию от многоформ­ ной экссудативной эритемы, по­ скольку клинические проявления этих заболеваний очень похожи. Сле­ дует обращать внимание на типичные для многоформной экссудативной эритемы «кокарды» — пятна воспали­ тельного происхождения с формиру­ ющимся в центре западением или пу­ зырем, располагающиеся преимуще­ ственно на тыльной поверхности кис­ тей и стоп, голени. Кроме того, мно­ гоформная экссудативная эритема ха­ рактеризуется сезонностью рецидивов (весна и осень) и отсутствием в ана­ мнезе предшествующего приема ле­ карственных препаратов.

При проведении дифференциаль­ ной диагностики токсикодермий с розеолезным сифилисом следует об­ ращать внимание на то, что при си­ филисе отсутствуют типичные для

столбнячного анатоксина и др. По этой причине заболевание рассматри­ вается как синдром токсико-аллерги- ческого характера и является гиперергической реакцией организма на фоне предшествующей сенсибилиза­ ции.

В некоторых случаях эпидермаль­ ный некролиз является следствием токсико-аллергического действия не­ доброкачественных пищевых продук­ тов или стафилококковой инфекции (преимущественно у детей).

Клиническая картина. Эпидермаль­ ный токсический некролиз начинает­ ся остро, с подъема температуры тела до 38—41 °С, резкого ухудшения са­ мочувствия. Затем на коже появляют­ ся крупные эритемы (размером с ла­ донь), а на слизистой оболочке рта — также гиперемированные пятна раз­ ных размеров, локализующиеся преи­ мущественно на языке, деснах, губах. Иногда поражение имеет диффузный разлитой характер. Через 2—3 дня в центре эритемы образуются пузыри,

отслаиваются и отторгаются эпидер­ мис и эпителий, что напоминает кли­ ническую картину ожога II степени. На слизистой оболочке рта и на коже появляются болезненные обширные, кровоточащие при дотрагивании эро­ зии. Симптом Никольского положи­ тельный. При цитологическом иссле­ довании акантолитических клеток не обнаруживают. Состояние больных крайне тяжелое: высокая температура тела, сонливость, головная боль, сим­ птомы обезвоживания организма. По клиническим проявлениям синдром Лайелла напоминает тяжелую форму многоформной экссудативной эрите­ мы и пузырчатку.

В основе развития заболевания ле­ жат некроз поверхностных слоев эпи­ дермиса и эпителия, отек росткового (мальпигиева) слоя, нарушение меж­ клеточных связей с образованием пу­ зырей, располагающихся как интра-, так и субэпителиально.

Дифференциальная диагностика.

Заболевание дифференцируют от:

Амногоформной экссудативной эри­ темы;

Апузырчатки.

Лечение должно проводиться в ста­ ционаре. Обязательным условием яв­ ляется прекращение приема лекарст­ венного препарата, послужившего причиной этого заболевания. Лечение в первую очередь должно быть на­ правлено на поддержание водного, электролитного и белкового баланса организма больного. Для этого вводят внутривенно капельно до 2 л жидко­ сти в сутки: реополиглюкин или гемодез; плазму и(или) альбумин; изо­ тонический раствор хлорида натрия; контрикал; 10 % раствор кальция хло­ рида по 5—10 мл, который перед вве­ дением разбавляют в 100—200 мл изо­ тонического раствора натрия хлорида или 5 % растворе глюкозы.

Назначают десенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин, тавегил и др.), кортикостероиды, детоксицирующую терапию (внутривенно 30 % раствор тиосульфата натрия).

При гипокалиемии вводят дополни­ тельно панангин или хлорид калия.

Глюкокортикостероиды вводят па­ рентерально. Оптимальная начальная доза — 150 мг преднизолона, с после­ дующим постепенным уменьшением до 60 мг/сут.

Наряду с перечисленными препа­ ратами назначают аскорбиновую кис­ лоту в больших дозах (до 1 г/сут), сердечные препараты, пантотенат ка­ льция, дипразин. Необходим тщате­ льный уход за больным, прием высо­ кокалорийной нераздражающей пи­ щи с исключением аллергенных про­ дуктов (кофе, шоколад, яйца, икра, копчености и др.). В случае эпидер-

ный, но возможен и летальный исход. Профилактика заключается в-тща­ тельном сборе анамнеза о неперено­ симости лекарств, особенно сульфа­ ниламидных препаратов и антибиоти­ ков. Следует соблюдать осторожность при назначении лекарственных средств лицам, склонным к аллерги­

ческим реакциям.

11.4.2. Многоформная экссудативная эритема

Многоформная экссудативная эри­ тема (erythema exudativum multifor­ me) — воспалительное заболевание слизистых оболочек и кожи, харак­ теризующееся полиморфизмом эле­ ментов поражения (пузыри, пятна, волдыри).

Слизистая оболочка рта или кожа могут поражаться изолированно, но часто встречается их сочетанное по­ ражение. Многоформная экссудатив­ ная эритема характеризуется острым