Учебник Максимовского МГМСУ

эритемы на коже. При этом больные жалуются на слабость, апатию, быст­ рую утомляемость, ухудшение памя­ ти.

При пеллагре наблюдают типичные изменения в виде деменции, диареи, дерматита. Нарушение деятельности нервной системы (деменция) выража­ ется психическим расстройством (уг­ нетение, депрессия). Диарея характе­ ризуется упорным истощающим по­ носом. Дерматит проявляется следую­ щими признаками: кожа становится пигментированной, особенно в участ­ ках, подвергающихся воздействию солнечных лучей (тыльная поверх­ ность кистей, шея, лицо), слегка гиперемированной, сухой, шелушится, истончается. Сосочки языка полно­ стью атрофируются, язык становится лакированным, блестящим, яркокрасным, болезненным. Слизистая оболочка рта отечна, гиперемирована, гипертрофирована, на ней могут появляться пузыри, на месте которых затем образуются болезненные эро­ зии. Больные отмечают сухость во рту, нарушение вкуса. В настоящее время установлено, что в возникнове­ нии пеллагры определенную роль иг­ рает также недостаточное поступле­ ние в организм витаминов В,, В2 и В6. Недостаточность витамина РР под­ тверждают результаты лабораторных исследований.

Лечение заключается в назначении никотинамида по 0,05 г либо никоти­ новой кислоты внутрь (после еды) по 0,05 г 2—3 раза в день или парентера­ льно вводят 1 % раствор по 1 мл 1 — 2 раза в день в течение 15—20 дней. Одновременно дают тиамин, рибо­ флавин и пиридоксин, а также про­ дукты, богатые метионином (творог).

Недостаточность аскорбиновой кис­ лоты (витамин С) . Суточная потреб­ ность в аскорбиновой кислоте состав­ ляет в среднем 70—100 мг. Организм человека не способен сам синтезиро­ вать витамин С, и потребность в нем удовлетворяется введением с пищей. При недостаточном количестве ас­ корбиновой кислоты в пище или не­

полном ее усвоении развивается ги­ повитаминоз С, при котором проис­ ходят нарушение системы окислите­ льно-восстановительных ферментов, значительные изменения в углевод­ ном и белковом обмене, снижается реактивность организма (уменьшают­ ся фагоцитарная активность клеток и образование антител), нарушается синтез коллагена и созревание соеди­ нительной ткани, что вызывает повы­ шенную проницаемость сосудов и тканей.

В возникновении эндогенного ги­ повитаминоза аскорбиновой кислоты важную роль играют чрезмерная фи­ зическая нагрузка, инфекционные за­ болевания, переохлаждение, напря­ жение нервной системы, беремен­ ность, недостаточность белка в пище, избыточное поступление ретинола и др.

Большое значение имеет состояние пищеварения. Так, при отсутствии сво­ бодной соляной кислоты в желудке ас­ корбиновая кислота разрушается быст­ рее, а при воспалительном процессе в кишечнике она плохо всасывается.

Клиническая картина. Изменения, обусловленные недостатком витамина С, складываются из проявления геморрагического синдрома и ослож­ нений, вызванных вторичной инфек­ цией. Недостаточность аскорбиновой кислоты, особенно авитаминоз С, со­ провождается недомоганием, слабо­ стью, быстрой утомляемостью, отсут­ ствием аппетита, уменьшением массы тела, болями в икроножных мышцах. Кожа становится темной вследствие накопления в ней меланина, сухой, легко шелушится. Недостаточность витамина С всегда проявляется изме­ нениями в полости рта. В результате резкого повышения проницаемости капилляров и мелких сосудов возни­ кает геморрагический синдром: петехиальные кровоизлияния в различные участки слизистой оболочки рта, под­ кожную основу (клетчатку), суставы. Особенно резко проницаемость уве­ личивается при сочетании недоста­ точности аскорбиновой кислоты и

рутина (витамин Р). Наряду с петехиями в местах травмы слизистой обо­ лочки имеются обширные кровоизли­ яния. В самом начале заболевания возникает отек десневых сосочков, они становятся синюшно-красного цвета, постепенно увеличиваются в размерах, прикрывая коронки зубов, сильно кровоточат. Возможны по­ движность и выпадение зубов. В да­ льнейшем на участках кровоизлияний развивается язвенно-некротический процесс, что обусловлено присоеди­ нением вторичной инфекции. Некро­ зы чаше локализуются в области мин­ далин и десневого края.

Дифференциальная диагностика.

Увеличение десневых сосочков в на­ чальной стадии гиповитаминоза С необходимо дифференцировать от ги­ пертрофического гингивита. При то­ чечных кровоизлияниях на слизистой оболочке рта следует исключить бо­ лезни крови, при которых может на­ блюдаться аналогичная картина. Яз­ венно-некротические изменения при скорбуте дифференцируют от язвен­ но-некротического стоматита Венсана, изменений слизистой оболочки рта при лейкозах. Решающее значе­ ние в постановке диагноза имеют анамнез, наличие других симптомов цинги, результаты лабораторных ис­ следований. Гипоили авитаминоз С подтверждается определением пони­ женного уровня аскорбиновой кисло­ ты в крови.

Лечение. Назначают аскорбиновую кислоту по 0,1 г 4—5 раз в сутки (по­ сле еды) или аскорбинат натрия па­ рентерально по 1—3 мл 5 % раствора. Одновременно целесообразно прини­ мать рутин (по 50—100 мг 2—3 раза в сутки).

Показаны поливитаминные пре­ параты, содержащие аскорбиновую кислоту (аскорутин, аснитин, унде­ вит и др.), а также диета с большим количеством овощей и фруктов, концентраты и настои витаминоно­ сителей (шиповника, черной сморо­ дины, облепихи и др.). При выра­ женном симптоме кровоточивости

рекомендуется также кальция хло­ рид, витамин К.

Недостаточность пиридоксина (ви­ тамин В6). Пиридоксин активно уча­ ствует в обмене аминокислот (трип­ тофана, мстионина, цистеина, серина, глутаминовой кислоты), а также в процессах липидного обмена, в част­ ности нормализует его при атероскле­ розе.

Недостаточность витамина В6 раз­ вивается при его дефиците в продук­ тах питания, а также при нарушении его синтеза микрофлорой кишечника. Формированию эндогенной недоста­ точности пиридоксина способствуют кишечные инфекции, болезни пече­ ни, токсикоз беременных, длительная аптибиотикотерапия и др.

Клиническая картина. При н е ю статочности витамина В6 нарушаются функции центральной и перифериче­ ской нервной системы, появляются вялость, сонливость, повышенная возбудимость, периферический не­ врит, нейродермит, себорейный дер­ матит. В полости рта — ангулярный хейлит, стоматит, глоссит. Поражение языка характеризуется атрофией и очаговой десквамацией сосочков, умеренно выраженной складчатостью языка, извращением и понижением вкусовой чувствительности, рециди­ вирующей глоссалгией.

Лечение. В стоматологической практике пиридоксин назначают внутрь (после еды) в таблетках по 0,002, 0,005 и 0,01 г 1-2 раза в день. Парентерально (под кожу, внутримы­ шечно или внутривенно) вводят взрослым по 0,05—0,1 г в сутки (в 1—2 приема). Курс лечения 1 мес.

Недостаточность цианокобаламина (витамин В1 2 ). Цианокобаламин, не­ обходимый для нормального кровет­ ворения и созревания эритроцитов, является катализатором в обменной реакции синтеза нуклеиновых кислот и нуклеопротеидов, требующихся для нормального кроветворения. Дейст­ вие витамина В,2 на кроветворение осуществляется в присутствии фолиевой кислоты, которая под его влияии-

Лечение. При анемии Аддисона— Бирмера витамин В12 вводят внутри­ мышечно или подкожно по 100— 200 мкг 1 раз в 2 дня. Одновременно назначают фолиевую кислоту, усили­ вающую его действие. Курс лечения 20 дней.

Цианокобаламин применяют также при лечении кандидоза, красного плоского лишая, дерматита Дюринга, красной волчанки и др. Выпускается в ампулах, содержащих 30, 100, 200 и 500 мкг витамина. Не рекомендуется совместное введение (в одном шпри­ це) растворов витаминов В|2, В, и В6, поскольку содержащийся в молекуле цианокобаламина ион кобальта вызы­ вает разрушение других витаминов.

Недостаточность токоферола (вита­ мин Е). Токоферол, являясь природ­ ным антиоксидантом, тормозит про­ цесс пероксидного окисления липидов и соответственно продуктов окис­

11.7. Изменения слизистой оболочки рта при некоторых системных заболеваниях

Современные клинические и экспе­ риментальные методы исследования позволили установить тесную анато- мо-физиологическую связь полости рта с разными системами организма: с центральной нервной, а также с же­ лудочно-кишечным трактом, эндо­ кринной и сердечно-сосудистой сис­ темами. Это позволило исследовате­ лям сделать вывод о том, что боль­ шинство заболеваний слизистой обо­ лочки рта обусловлено нарушениями функций определенных органов и си­ стем, в первую очередь желудочнокишечного тракта. Значительный вклад в изучение этой проблемы вне­ сли отечественные ученые Е.Е.Плато­ нов, Б.М.Пашков, Г.В.Банченко и др.

витаминов В|, В2, В6, В!2.

В зависимости от выраженности и цвета сосочков языка можно диффе­ ренцировать гиперпластический глос­ сит от атрофического.

Гиперпластический глоссит наблю­ дают чаще у больных гастритом с по­ вышенной кислотностью, при обо­ стрении язвенной болезни. Глоссит характеризуется гипертрофией сосоч­ ков языка, плотным налетом, увели­ чением размеров языка за счет выра­ женной отечности.

Атрофический глоссит обнаружи­ вают при гастрите с секреторной не­ достаточностью, гепатите, гастроэн­ терите, колите. При этой форме глоссита наблюдают атрофию и сглаженность сосочков языка, от­ сутствие налета. Иногда атрофия со­ сочков резко выражена, язык глад­ кий, блестящий. Он может быть гиперемированным (эритематозный) или бледно-розовым. В некоторых случаях язык имеет вид «лакирован­ ного» с ярко - красными пятнами и полосами, напоминая глоссит Меллера. Атрофия сосочков языка мо­ жет вызывать чувство жжения, бо­ лезненности, покалывания при при­ еме острой и пряной пищи .

Десквамацию эпителия языка дово­ льно часто обнаруживают при заболе­ ваниях желудочно-кишечного тракта и она может быть различной степени выраженности. Десквамация встреча­ ется чаще у больных хроническим га­ стритом с секреторной недостаточно­ стью, хроническим колитом, заболе­ ваниями печени. Характеризуется по­ явлением на спинке языка очагов десквамации эпителия нитевидных со­ сочков. При секреторной недостаточ­

явление очагов десквамации в период обострения хронического заболева­ ния желудочно-кишечного тракта и их исчезновение в период ремиссии.

Парестезия языка часто сопутствует заболеваниям органов пищеварения. Возникает жжение, пощипывание, покалывание языка. Эти ощущения часто сопровождают десквамативный глоссит, но могут проявляться и без видимых изменений языка.

Нарушение вкусовой чувствительно­ сти определяют методом функциона­ льной мобильности его рецепторов. Известно, что количество функцио­ нирующих рецепторов зависит от воз­ раста и состояния пищеварительного тракта. В норме максимальная актив­ ность вкусовых рецепторов выявляет­ ся натощак. После приема пищи уро­ вень их мобильности снижается. Ре­ акция вкусовых рецепторов языка по­ является в ответ на поступающие им­ пульсы возбуждения от рецепторов слизистой оболочки желудка центро­ бежным путем. При язвенной болез­ ни, опухолях желудка вследствие рас­ стройства его секреторной и двигате­ льной функций нарушается рефлек­ торная связь рецепторов языка и же­ лудка. Это проявляется различными изменениями функциональной моби­ льности вкусовых рецепторов (повы­ шением их активности и отсутствием демобилизации после приема пищи и др.). Нарушения вкусовой чувствите­ льности могут возникать также при изменениях в сосочковом аппарате языка (сильнообложенный язык, яв­ ления атрофии или десквамации).

Поражения слизистой оболочки рта.

Эрозивно-язвенные поражения слизи­ стой оболочки рта, развивающиеся

при заболеваниях желудочно-кишеч­ ного тракта, являются преимущест­ венно следствием трофических рас­ стройств. Имеется большое количест­ во сообщений о наличии эрозий и язв на слизистой оболочке рта при язвен­ ной болезни желудка, заболеваниях печени, колитах, энтероколитах и др. Известна связь рецидивирующего афтозного стоматита с желудочно-ки­ шечной патологией. Примерно 50 % больных с заболеваниями желудоч­ но-кишечного тракта (хронические гастриты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки) страдают рецидивирующим афтозным стомати­ том различной степени тяжести.

В период обострения язвенной болез­ ни, энтероколита, колита часто раз­ виваются катаральный гингивит, глоссит или стоматит, тяжесть тече­ ния которых зависит от длительности течения и частоты обострений основ­ ного заболевания. Слизистая оболоч­ ка рта в области поражения харак­ теризуется гиперемией с явлениями цианоза вследствие хронического те­ чения процесса. В этом случае у боль­ ных появляются жалобы на жжение во рту, изменение цвета слизистой оболочки, иногда болезненность при приеме раздражающей пищи. Наибо­ лее выражены явления катарального гингивита и стоматита при обостре­ нии хронического колита. В период ремиссии желудочно-кишечных забо­ леваний симптомы катарального гин­ гивита или стоматита становятся слабовыраженными или полностью ис­ чезают.

Следует помнить о том, что подоб­ ные изменения слизистой оболочки рта могут быть проявлениями других заболеваний и состояний организма (инфекционных, включая грибковые, аллергических, сердечно-сосудистых, гиповитаминозов). В связи с этим для успешной диагностики и выбора ме­ тодов лечения необходимо тщатель­ ное обследование больного.

35*

Нарушения саливации могут прояв­ ляться в виде гиперили гипосаливации. В исследованиях ряда авторов доказано, что у больных язвенной бо­ лезнью желудка и двенадцатиперст­ ной кишки наблюдают морфологиче­ ские и функциональные изменения в малых слюнных железах. При язвен­ ной болезни в начальной стадии (сро­ ком до года), а также ее обострении повышается саливация с последую­ щим развитием гипосаливации. Боль­ ные начинают предъявлять жалобы на сухость во рту. Клинически наруше­ ние саливации часто сочетается с дру­ гими описанными ранее изменения­ ми в полости рта, характерными для желудочно-кишечной патологии.

Лечение. Как правило, катаральный стоматит, гингивит или глоссит на фоне желудочно-кишечных заболева­ ний не требуют специального местно­ го лечения. Даются рекомендации по уходу за полостью рта и по рациона­ льной гигиене. При наличии показа­ ний назначают полоскания антисеп­ тическими или противовоспалитель­ ными препаратами (хлоргексидин, этоний, настойка календулы, ромаш­ ки и др.). Обязательно лечение основ­ ного заболевания желудочно-кишеч­ ного тракта. Кроме того, учитывая гиповитаминоз группы В, а также дисбактериоз в полости рта и кишеч­ нике у большинства больных с хрони­ ческими заболеваниями желудоч­ но-кишечного тракта, следует назна­ чать витамины группы В внутрь (по­ ливитаминные комплексы «Декамевит», «Пангексавит», «Глутамевит», «Уникап» и др.) или, что предпочти­ тельнее, вводить их парентерально (тиамин, рибофлавин, пиридоксин, цианокобаламин).

//. 7.2. Изменения слизистой

оболочки рта при сердечно­ сосудистых заболеваниях

Изменения слизистой оболочки рта при нарушениях сердечно-сосудистой системы обусловливаются степенью нарушения кровообращения и пора-

547

Пузыри могут быть в неизмененном виде от нескольких часов до несколь­ ких дней. Иногда они исчезают не вскрываясь, но чаще вскрываются с образованием эрозии, эпителизирующейся в течение 3—7 дней, в зависи­ мости от размеров. В мазках-отпечат­ ках с области эрозий обнаруживают элементы периферической крови, акантолитических клеток нет. Симп­ том Никольского отрицательный.

Дифференциальная диагностика.

Пузырно-сосудистый синдром диф­ ференцируют от:

•пузырчатки;

•ангиомы;

•многоформной экссудативной эри­ темы.

Лечение в первую очередь направ­ лено на лечение фоновых сердеч­ но-сосудистых заболеваний, без кото­ рого невозможно предотвратить по­ вторное появление пузырей. Назнача­ ют препараты, нормализующие состо­ яние сосудистой стенки (аскорутин, компламин).

Местное лечение заключается в са­ нации полости рта, включая рациона­ льное протезирование. Слизистую оболочку рта обрабатывают антисеп­ тическими средствами (раствор хлор­ гексидина, хлорамина и др.) с после­ дующим применением кератопластических средств (масляный раствор ви­ таминов А, Е, масло шиповника, об­ лепихи, мазь актовегина, солкосерила и др.). При быстрой спонтанной эпителизации эрозий, иногда в течение 2—3 дней после их образования, спе­ циального местного лечения не тре­ буется.

Язвенно-некротические поражения слизистой оболочки рта с образовани­ ем трофических язв развиваются в ряде случаев у больных с нарушения­ ми кровообращения II — III степени. На фоне ухудшения общего состоя­ ния больных (слабость, одышка, оте­ ки конечностей) появляется болез­ ненность в полости рта, затрудняется прием пищи.

На слизистой оболочке рта появля­ ется одна, редко несколько язв. Раз­ витию трофических язв, как правило, способствует травма острыми краями разрушенных зубов, некачественны­ ми протезами или другими травмиру­ ющими факторами. Чаще всего язвы образуются на боковых поверхностях языка, слизистой оболочки щек, дна полости рта, неба и др. Края язв не­ ровные, дно покрыто серовато-белым некротическим налетом. Если некротизированные ткани длительное время не отторгаются, они приобре­ тают темный цвет. Характерной осо­ бенностью трофической язвы являет­ ся отсутствие выраженной воспалите­ льной реакции в окружающей ее тка­ ни. Некротический процесс может распространяться на соседние участ­ ки лица, носоглотки. Появляется неприятный запах изо рта, слюна ста­ новится вязкой. Описаны случаи яз­ венно-некротических поражений сли­ зистой оболочки рта на фоне рас­ стройств кровообращения с некрозом и секвестрацией костной ткани челю­ стей, образованием дефектов тканей щеки. Некротический распад тканей может привести к сильным кровоте­ чениям. Длительное существование трофических язв может привести к их малигнизации.

Диагностика. При цитологическом исследовании соскоба с поверхности трофической язвы определяется небо­ льшое количество клеток эпителия с признаками дегенерации, которая вы­ ражается в уменьшении размеров клеток, отсутствии четких контуров у части клеток, пикнозе. Диагностиру­ ют нейтрофилы в разной степени рас­ пада, значительное уменьшение кле­ ток гистиоцитарного ряда, что свиде­ тельствует об ареактивном характере течения воспалительного процесса.

Патогистологически в области тро­ фической язвы определяют хрониче­ ский воспалительный процесс с об­ ширным некрозом и разрастанием интерстициальной ткани, склеротиче­ ские изменения сосудов и поражение нервных волокон.

Дифференциальная диагностика.

Трофическую язву дифференцируют от:

•травматической язвы;

•изъязвления злокачественного но­ вообразования;

•туберкулезной язвы;

•язвенно-некротического стоматита Венсана;

•язвенно-некротических поражений слизистой оболочки рта при заболе­ ваниях крови.

Лечение проводят в контакте с те­ рапевтом.

Общее лечение должно быть направ­ лено на ликвидацию сердечно-сосу­ дистой недостаточности. В ряде слу­ чаев целесообразно общее лечение в условиях стационара.

Местно проводят симптоматичес­ кую терапию по показаниям. Прежде всего устраняют все местные травми­ рующие факторы, удаляют некротизированные ткани с помощью протеолитических ферментов. Слизистую оболочку рта обрабатывают антисеп­ тическими и стимулирующими эпителизацию препаратами (масляный рас­ твор витаминов А, Е, масло облепи­ хи, шиповника, прополис, цигерол и др.). Назначают щадящую, высоко­ калорийную, богатую витаминами ди­ ету.

П. 7.3. Изменения слизистой

оболочки рта при эндокринных заболеваниях

Эндокринная система, являясь регу­ лятором метаболических процессов в организме человека, обеспечивает со­ гласованность функций отдельных органов и систем, а также контроли­ рует равновесие ряда функций орга­ низма (содержание глюкозы и каль­ ция в крови, температуру и т.д.). При некоторых эндокринных расстройст­ вах наблюдают изменения слизистой оболочки рта и красной каймы губ. Клинические проявления в полости рта иногда требуют исследования от­

дельных функций эндокринной сис­ темы, например прогрессирующее развитие заболеваний пародонта мо­ жет быть связано с сахарным диабе­ том или другими заболеваниями эн­ докринной системы.

Изменения в полости рта выявляют наиболее часто при сахарном диабете, расстройстве функции половых, щи­ товидной и околощитовидных же­ лез; гипофиза, коры надпочечников. В связи с этим своевременная и пра­ вильная оценка стоматологом мест­ ных проявлений этих заболеваний в полости рта будет способствовать их ранней диагностике.

Сахарный диабет характеризуется нарушением углеводного обмена, на фоне которого происходят изменения в полости рта. Их выраженность за­ висит от тяжести и продолжительно­ сти течения сахарного диабета. Кли­ нические симптомы в полости рта ча­ сто являются первыми признаками заболевания.

Ксеростомия — сухость в полости рта, обусловленная уменьшением слюноотделения, степень тяжести которого варьирует у разных боль­ ных. Часто сухость сочетается с по­ вышенными жаждой и аппетитом, жжением и покалыванием в области языка, губ, десен; иногда сопровож­ дается зудом и жжением в области половых органов или других частей тела. При осмотре слизистая обо­ лочка рта сухая, блестящая, отечная и гиперемированная. Язык сухой, его сосочки десквамированы . Наря­ ду с этим могут возникать паресте­ зии.

Дифференцируют ксеростомию на фоне сахарного диабета от наруше­ ний саливации при расстройствах нервной системы, синдрома Шегрена, сиалоаденита и сиалодохита, бо­ лезни Микулича.

Катаральный, эрозивно-язвенный стоматит, глоссит. Воспаление сли­ зистой оболочки рта или отдельных ее участков при сахарном диабете происходит в результате снижения ее резистентности вследствие наруше-