Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Учебник Максимовского МГМСУ

.pdf
Скачиваний:
6279
Добавлен:
09.12.2013
Размер:
15.72 Mб
Скачать

стью. Хейлит Манганотти отличается вялым и упорным течением, плохо поддается лекарственной терапии. Эрозии могут существовать длитель­ ное время, иногда спонтанно эпителизироваться, но спустя некоторое время возникают вновь на тех же или других местах. Сроки эпителизации эрозий при хейлите Манганотти мо­ гут варьировать от 3 мес до 2 лет.

Длительность течения абразивного преканцерозного хейлита Манганотти до его трансформации в рак индиви­ дуальна. Может наступить быстрое озлокачествление процесса (через 4—6 мес); у некоторых больных оно наступает через 5—7 лет после начала заболевания.

Клинические

признаки,

указывающие

на

возможное

начало

трансформации

в

рак: появление уплотнения в осно­

вании и вокруг эрозии, сосочковые разрастания на ее поверхности, кро­ воточивость после легкой травматизации, гиперкератоз вокруг эро­ зии.

При гистологическом исследова­ нии определяется ограниченная про­ лиферация эпителия с дефектом в центральной его части (рис. 11.67). Эпителий по краям эрозии обычно находится в состоянии акантоза, ши­ рокие эпителиальные выросты глубо­ ко внедряются в подлежащую строму. Клетки шиповатого слоя находятся в состоянии различной степени дис­ ком плексации и атипии. В строме имеется диффузный инфильтрат, со­ стоящий из лимфоцитов, плазматиче­ ских клеток, гистиоцитов.

Цитологическое исследование мо­ жет выявить явления дискариоза кле­ ток эпителия, элементы воспаления, но чаще обнаруживают только воспа­ ление.

Дифференциальная диагностика.

Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти следует отличать от:

эрозивной формы лейкоплакии;

эрозивно-язвенной формы красно­ го плоского лишая;

Рис. 11.67. Патогистология хейлита Ман­ ганотти. Нарушение целостности эпите­ лия, в подлежащей собственно слизистой оболочке воспалительная инфильтрация. Целостность базальной мембраны не про­ слеживается. Эпителий по краям эрозии в состоянии акантоза.х 100.

эрозивно-язвенной формы красной волчанки;

пузырчатки;

актинического хейлита;

герпетических эрозий;

рака губы.

Лечение. При хейлите Манганотти лечение заключается в первую очередь в устранении местных травмирующих факторов. Проводят санацию полости рта, включая рациональное протезиро­ вание. Категорически запрещается ку­ рить, принимать раздражающую пищу, не допускать инсоляцию. Необходимо обследование для выявления и лечения сопутствующих общесоматических за­ болеваний. Если при гистологическом исследовании не обнаружено призна­ ков озлокачествления хейлита Манга­ нотти, то может быть проведено общее и местное консервативное лечение продолжительностью не более 1—2 мес. Внутрь назначают витамин А (3,44 % раствор ретинола ацетата в масле или 5,5 % раствор ретинола пальмитата в масле) по 10 капель 3 раза в день, метилурацил, теоникол, поливитамины. Местно проводят аппликации масля­ ным раствором витамина А, при нали­ чии фоновых воспалительных явлений используют мази с кортикостероидны-

39*

ми

препаратами,

метилурапиловую,

принадлежит химическим

канцеро­

солкосерил и др.

 

 

 

 

 

 

генам,

ультрафиолетовому

облуче­

При отсутствии эффекта от консер­

нию. Высказывают

предположение

вативной терапии проводят хирургиче­

о

возможном

наследственном

ха­

ское лечение — удаление очага в преде­

рактере поражения.

 

 

 

 

лах здоровых тканей с последующим

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

гистологическим исследованием.

 

Клиническая картина. Кератоакан­

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

тома может локализоваться на крас­

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ной кайме губ, очень редко на языке.

11.11.6.

Кожный

рог

 

 

 

 

 

Заболевание

начинается

с

образова­

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ния на губе серовато-красного плот­

Кожный рог (cornu cutaneum) пред­

ного узелка с небольшим воронкооб­

ставляет собой ограниченный

учас­

разным углублением в центре. Опу­

ток гиперплазии эпителия с сильно

холь быстро растет, в течение месяца

выраженным гиперкератозом,

име­

узелок достигает 2 см в диаметре. В

ющего

вид рогового

выступа.

 

центре его имеется хорошо выражен­

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ное

углубление,

 

заполненное легко

Кожный

рог возникает на

красной

удаляющимися

 

роговыми

массами.

Кератоакантома

почти

безболезнен­

кайме

губы,

чаще

нижней, обычно у

на,

подвижна,

не

спаяна с

подлежа­

людей

старше 60 лет. В

большинстве

щими тканями.

 

 

 

 

 

 

 

случаев имеется один кожный рог, но

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

может быть два и более. Очаг пораже­

Для

 

кератоакантомы

характерна

ния на губах или коже четко ограни­

цикличность течения с периодами ро­

чен,

имеет диаметр до

1

см. От

него

ста, стабилизации и спонтанной ин­

отходит конусообразный

выступ

(рог)

волюции.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

грязно-серого или коричнево-серого

Существует

два

варианта

исхода

цвета, длиной до 1 см плотной конси­

кератоакантомы.

 

Наиболее

 

частым

стенции,

безболезненный.

Кожный

является

ее

самопроизвольное

исчез­

рог — заболевание, длящееся годами.

новение с образованием атрофичного

Начало

его

озлокачествления

 

прояв­

пигментированного

рубца

или

она

ляется воспалением, уплотнением во­

трансформируется

в рак. Спонтанное

круг основания и усилением орогове­

исчезновение кератоакантомы наблю­

ния. Окончательно диагноз может

дается в сроки до 3 мес, однако

быть установлен после удаления очага

встречаются и стойкие персистирую-

и его гистологического исследования.

щие варианты.

 

 

 

 

 

 

 

Патогистологически

 

кожный

рог

Гистологически

 

кератоакантома

представляет собой

ограниченную ги­

представляет

собой

резко

ограни­

перплазию эпителия красной

 

каймы,

ченную,

несколько

выступающую

с толстым слоем роговых масс. Эпи­

над окружающими тканями, как бы

телий в основании кожного рога на­

вдавленную

эпителиальную

опухоль

ходится

в

состоянии

гиперкератоза,

с

кратерообразным

углублением,

неравномерного акантоза, часто с яв­

выстланным эпителием и заполнен­

лениями дискомплексации и атипии.

ным роговыми массами. Эпителий

Лечение хирургическое —

удале­

находится

в

состоянии

акантоза.

Нередко

видны

эпителиальные

вы­

ние

кожного рога

в пределах

здоро­

росты,

глубоко внедряющиеся в сое­

вых тканей.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

динительнотканную строму. В них

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

отмечается

 

клеточный

 

полимор­

//.//.

 

7.

 

Кератоакантома

 

 

 

физм,

иногда

появление дискерато-

 

 

 

 

 

за. В

соединительнотканной

строме

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Кератоакантома

(keratoacanthoma) —

имеется

воспалительный

инфиль­

трат

из

плазматических

и

лимфати­

эпидермальная

доброкачественная

ческих

клеток.

 

 

 

 

 

 

 

опухоль. Важная роль в ее развитии

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

612

 

Дифференциальная

 

 

диагностика.

обходимо обращать внимание на ги­

Кератоакантому дифференцируют от:

гиену полости рта, являющейся од­

папилломы;

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ним

из

звеньев

профилактики

воз­

 

 

 

 

 

 

 

 

 

никновения предраковых

изменений

кожного рога;

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

слизистой

оболочки

рта.

Особенно

бородавчатого

предрака;

 

 

 

 

 

 

 

 

серьезно

на эту тему

следует

беседо­

плоскоклеточного

рака.

 

 

 

 

 

 

 

 

вать с больными, у которых уже име­

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Лечение.

Консервативное

лечение

ются предраковые заболевания. Боль­

 

ных необходимо предупредить о веро­

кератоакантомы

включает

в

себя

ап­

ятности возникновения

рака

в случае

пликации

50

%

проспидиновой

мази

невыполнения необходимых

требова­

или 5 % фторурациловой мази, обка­

ний

врача

(прекращение

 

курения,

лывание

интерфероном,

близкофо-

 

прием

раздражающей

пищи,

регуляр­

кусную

рентгенотерапию.

При

 

без­

 

ный уход за полостью рта).

 

 

 

 

 

успешной

консервативной

 

терапии

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

проводят

хирургическое

 

иссечение

Стоматологи, так же как и врачи

опухоли

с

гистологическим

 

исследо­

любого

 

другого

профиля,

должны

ванием.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

проявлять

онкологическую

насторо­

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

женность при обследовании больных.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Независимо от жалоб, с которыми

11.11.8.

 

Профилактика

 

 

 

 

 

обратился

больной,

тщательный

предраковых

заболеваний

 

 

 

 

осмотр всей полости рта и красной

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

каймы губ — закон для врача. Любое

В

профилактике

предраковых заболе­

отклонение от нормы в полости рта

ваний слизистой оболочки рта и

должно привлечь пристальное внима­

красной

каймы

губ

 

первостепенное

ние врача. Ранние проявления пред­

значение

принадлежит

 

устранению

раковых

заболеваний

 

или

признаки

хронических,

травмирующих

слизи­

их трансформации в рак, как прави­

стую оболочку факторов (острые края

ло, незаметны для больного, посколь­

зубов,

 

протезов,

отложения

зубного

ку протекают безболезненно,

поэтому

камня,

разрушенные

коронки

зубов,

долг врача — своевременная их диа­

явления гальванизма), борьбе с куре­

гностика.

Понятие

«онкологическая

нием,

предохранению

от

чрезмерной

настороженность»

прежде

 

всего

инсоляции и высушивания. Важным

включает

сумму

конкретных

 

знаний

звеном

профилактики

 

предраковых

онкологии,

позволяет врачу

провести

заболеваний красной каймы губ явля­

раннюю

и

своевременную диагности­

ется своевременное

лечение

систем­

ку рака. В это понятие входят также

ных заболеваний и хронических вос­

знание

 

предраковых

заболеваний

и

палительных

процессов

 

слизистой

признаков малигнизации, их диагнос­

оболочки рта — хронических трещин

тика, лечение. В постановке диагноза

губ, гландулярного хейлита,

 

хрониче­

и выявлении морфологических

при­

ских герпетических поражений

и др.

знаков

 

озлокачествления

первосте­

 

Большую

роль

в

 

профилактике

пенную

роль играет

цитологический

 

 

метод

исследования,

позволяющий

предрака

и рака

слизистой

оболочки

поставить

правильный

диагноз

в

рта и

красной каймы

губ

играет

мас­

90—95

% случаев. Материал для цито­

совая

санитарно-просветительная

ра­

логического исследования

берут

 

ме­

бота

среди

здорового

 

контингента

 

 

тодом

соскоба или пункции. У боль­

людей,

а также среди

больных,

обра­

ных облигатными и факультативными

щающихся за

помощью

к стоматоло­

формами предрака с

большей

потен­

гу. В беседах с больными следует об­

цией к озлокачествлению необходимо

ращать внимание на

вред приема го­

проводить

гистологическое

исследо­

рячей,

 

обжигающей

рот

и

чрезмерно

 

вание. Вопрос о

предраковом

харак­

острой

пищи, а

также

на

опасность

тере

поражения

решается

на

основа-

употребления

алкоголя,

курения. Не­

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

613

нии комплекса клинических и мор­ фологических признаков.

Больные предраком слизистой обо­ лочки рта и губ, особенно облигатными его формами, должны находиться под активным наблюдением стомато­ лога или онколога. Врач-стоматолог

должен

иметь

четкое представление

об организации

онкологической по­

мощи,

сети онкологических лечебных

учреждений для того, чтобы быстро направить больного по назначению. В трудных случаях диагностики необ­ ходимо помнить о возможности быст­ рого роста злокачественной опухоли и ставить диагноз в максимально ко­ роткий срок. Лечение без диагноза не должно проводиться более 7 дней.

Следует устранить местные раздражи­ тели, не применять средства, способ­ ствующие росту опухоли (прижига­ ния, физиотерапия). В затруднитель­ ных случаях врач обязан привлечь к обследованию больного более опыт­ ных специалистов.

При малейшем подозрении в отно­ шении озлокачествления предраково­ го процесса необходимо срочно про­ извести иссечение очага в пределах здоровых тканей с последующим гис­ тологическим исследованием. Только после этого следует решать вопрос о дальнейшей тактике лечения. После лечения рака или предраковых забо­ леваний больные должны находиться под активным наблюдением.

Г л а в а 12 З У Б Н Ы Е О Т Л О Ж Е Н И Я

Приобретенные зубные отложения можно разделить на две группы.

I. Неминерализованные зубные от­ ложения:

пелликула;

зубная бляшка;

Амягкий зубной налет (белое вещест­ во);

пищевые остатки.

II. Минерализованные зубные от­ ложения:

наддесневой зубной камень;

поддесневой зубной камень.

Неминерализованные зубные отло­ жения подробно рассмотрены в главе 6 «Кариес зубов».

По локализации и происхождению различают два вида зубного камня: над­ десневой и поддесневой. Разной степе­ ни отложения зубного камня наблюда­ ются у 80 % людей со здоровым пародонтом. Над- и поддесневой камень может появляться у подростков, масса

отложений увеличивается

с возрастом.

Наддесневой камень

встречается

у

37 - 70 % детей

9 - 1 5

лет,

у 4 4 - 8 8

%

молодых людей

16—22 лет и 86—100 %

взрослых старше 40

лет.

Распростра­

ненность поддесневого камня несколь­ ко ниже, чем наддесневого, но он об­ наруживается почти у всех лиц старше 40 лет.

Наддесневой зубной камень распо­ лагается на поверхности зубов над десневым краем. Он обычно белого или беловато-желтого цвета, твердой или глинообразной консистенции. Его цвет часто зависит от воздействия табака или пищевых пигментов.

Обычно наддесневой зубной ка­ мень различают по цвету, реже по твердости. С определенным цветом совпадают и некоторые другие свой­ ства зубного камня: твердость, быст­ рота образования. Чем светлее зубной камень, тем он менее плотный и твердый, тем быстрее образуется и

откладывается в большем количестве. Темный зубной камень более плот­ ный и твердый, образуется медленнее и в меньшем количестве.

Наддесневой камень относят к слюнному типу, так как доказано, что минералы и органические компонен­ ты для образования этого камня по­ ступают из слюны.

Наддесневой зубной камень можно обнаружить на одном зубе, группе зу­ бов или на всех зубах. Отложения зубного камня в наибольшем количе­ стве встречаются на щечных поверх­ ностях верхних больших коренных зубов напротив протока околоушной слюнной железы, на язычных поверх­ ностях передних зубов нижней челю­ сти напротив поднижнечелюстного (вартонова) протока. Иногда камень может образовывать мостообразную структуру вдоль прилегающих зубов или покрывать жевательную поверх­ ность зубов, не имеющих антагони­ стов.

В состав наддесневого камня вхо­ дят неорганические (70—90 %) и ор­ ганические вещества. Неорганическая часть представлена фосфатом кальция (75,9 % ) , карбонатом кальция (3,1 %) и фосфатом магния, а также солями других металлов, содержащихся в микроколичествах. Главными неорга­ ническими компонентами являются кальций (39 % ) , фосфор (19 % ) , маг­ ний (0,8 %) и карбонаты (1,9 % ) . В зубном камне находят большую груп­ пу микроэлементов: натрий, цинк, стронций, бром, медь, марганец, во­ льфрам, золото, алюминий, железо, фтор.

Более % неорганического компо­ нента составляют кристаллические вещества, 4 главные кристаллические формы которых являются апатитами: гидроксилапатит, магниевый апатит, октакальция фосфат, брусит.

Т.Л.Пилат и Б.А.Савостин (1983) указывают, что минеральные компо-

615

ненты зубного камня представлены в

воды:

 

галактоза,

глюкоза,

рамноза,

основном

тремя

типами

апатитов,

манноза, глюкуроновая кислота, га-

стабильность

которых

снижается

в

лактозамины, реже арабиноза, галак-

следующей

последовательности:

гид-

туроновая кислота и гликозамины.

роксилапатит > фторапатит > фран-

Протеины

слюны

составляют

 

5,9—

колит.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8,2 % и включают большую часть

 

Исследования

А.А.Колесова

пока­

аминокислот. Липиды содержатся в

зали, что по структурным признакам

форме

 

нейтральных

жиров,

 

свобод­

твердые

зубные

 

отложения

весьма

ных

жирных

кислот,

холестерола,

разнообразны и могут быть разделены

эфиров холестерола и фосфолипидов.

на три основные группы:

 

 

 

 

Электронно-микроскопически

по­

кристаллически-зернистые;

 

 

 

казано,

что

наддесневой

зубной

ка­

 

 

 

мень

состоит

из

ромбовидных

крис­

А

концентрически-скорлуповатые;

 

 

таллов

(кристаллы витлокита). Между

колломорфные.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ними определяются округлые и ова­

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Кристаллооптические

свойства зуб­

льные

образования

различные

ви­

 

ды обызвествленных бактерий,

 

при­

ных

отложений

различаются в

зави­

 

нимающих

иногда

форму

песочных

симости

от

процентного соотноше­

часов,

 

они

принадлежат

к

кокковой

ния

в них

аморфных (органических)

 

группе

микробов

полости

рта.

Внут­

и

кристаллических

веществ. В

незна­

ренняя

структура

зубного

камня

под

чительных отложениях зубного

камня

электронным

микроскопом

выглядит

с

низким

процентным

содержанием

иначе,

чем

его поверхность,

контак­

минеральных

 

веществ

преобладает

 

тирующая со слюной. Она характери­

кристаллически-зернистая

структура,

зуется

 

наличием

неровностей,

 

распо­

для

которой

характерно

беспорядоч­

 

 

лагающимся

 

на фоне

аморфной

по­

ное расположение

кристаллов

в слоях

 

верхности,

менее

минерализованной,

органического

вещества.

Фосфат

ка­

чем

выступающие

участки

 

зубного

льция образует пористую

массу в

виде

 

камня.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

зерен величиной 0,1—0,25 мм.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Значительные

отложения

зубного

Большинство

микробов

в

зубном

камня

имеют

колломорфное

строе­

камне

 

нежизнеспособны. Количество

ние и концентрически-скорлупова-

грамположительных

и

грамотрицате­

тую

структуру,

 

которая

характеризу­

льных

 

волокнистых

микроорганизмов

ется

чередованием

отложений

неорга­

гораздо больше в камне, чем в оста­

нического

и

органического

веществ.

льных участках ротовой полости. В

В шлифах зубного камня такой струк­

наддесневом

камне

 

преобладают

туры выявляется слоистость, что сви­

грамположительные

 

волокнообраз-

детельствует

о

периодичности

отло­

ные микробы.

 

 

 

 

 

 

 

 

жений. Кристаллы фосфата кальция

Грамположительные

кокки

 

распо­

располагаются

слоями, разделенными

лагаются по периферии камня и осо­

органическим веществом. В шлифах

бенно там, где протекают нагноитель-

зубного

камня

колломорфной

струк­

ные процессы.

 

 

 

 

 

 

 

 

туры

кристаллы

фосфата

кальция

По

 

своей

структуре

зубной

ка­

представлены

 

в

виде отдельных

мас­

 

 

мень

 

— минерализованная

 

зубная

сивных

скоплений

темно-бурого

цве­

 

 

бляшка. Обычно

не

вся бляшка

под­

та, пронизанных органическим веще­

вергается отвердеванию. Скорость ак­

ством.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

кумуляции

и

кальцификации

 

зубных

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Органический

компонент

зубного

отложений

различна у

разных

людей

 

и на разных

зубах у

одного

и

того же

камня — это протеинполисахаридный

человека. В свежем зубном налете нет

комплекс, состоящий из слушавшего­

кристаллов

апатита. Признаки

мине­

ся эпителия, лейкоцитов и различных

рализации

наблюдают

в

нем

 

через

микроорганизмов.

Примерно

 

10

%

 

 

38 ч после начала формирования.

органической

фазы составляют

угле­

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

616

Процесс формирования зубных от­ ложений состоит из 3 стадий:

стадия I — накопление минераль­ ных компонентов (примерно 45—60 дней) и начальный рост зародив­ шихся кристаллов;

стадия II — рост и совершенствова­

ние

кристаллов (примерно от

4 5 - 6 0

до 650 - 700 дней);

• стадия III — насыщение кристаллов

(более

650 - 700 дней).

Зубные отложения на I стадии формирования представляют собой мягкий зубной налет, а на II и III ста­ диях — зубной камень.

Зубной налет способен концентри­ ровать ионы кальция, содержание ко­ торых в зубном налете в 20 раз выше, чем в слюне.

В основе механизма минерализа­ ции зубной бляшки лежат процессы связывания ионов кальция с протеинсахаридными комплексами органиче­ ского матрикса и осаждения кристал­ лических солей фосфата кальция. Вначале кристаллы образуются в межклеточном матриксе и на бакте­ риальных поверхностях, а затем и внутри бактерий. Как отмечалось, на­ чало и скорость минерализации зуб­ ной бляшки неодинаковы у разных людей. Это позволяет выделять людей с быстрым, умеренным и незначите­ льным образованием камня и лиц, у которых камень вообще не образует­ ся. Ежедневный прирост камня в среднем у людей, склонных к камнеобразованию, колеблется от 0,10 до 0,15 мг сухого вещества.

С достижением определенного максимума, характерного для данного человека, образование зубного камня приостанавливается. Время, необхо­ димое для достижения максимально­ го количества зубного камня, может составлять от 10 нед до 6 мес.

Поддесневой зубной камень распо­ лагается в десневых или пародонталь­ ных карманах и не виден при визуа­ льном обследовании ротовой поло­ сти. Чтобы определить его местона­ хождение и протяженность, необхо­

димо провести зондирование. Под­ десневой зубной камень обычно плотный и твердый, темно-коричне­ вого или зеленовато-черного цвета. Он плотно прикреплен к поверхности зуба.

Распространенность поддесневого камня несколько ниже, чем наддесневого, но в возрасте более 40 лет этот камень встречается почти у всех лю­ дей.

Поддесневой камень относят к сы­ вороточному типу, так как десневая жидкость, напоминающая сыворотку крови, является источником минера­ лизации камня этого вида. По составу поддесневой зубной камень сходен с наддесневым. Он содержит то же ко­ личество гидроксилапатита, больше магниевого апатита, меньше брушита и октакальция фосфата. В поддесневом камне выше соотношение ионов кальция и фосфата, содержание на­ трия пропорционально глубине пародонтального кармана, не обнаружива­ ются слюнные белки, присутствую­ щие в наддесневом камне.

Поверхностные слои поддесневого камня содержат грамотри натель­ ные волокнистые микробы, а средние

иглубокие — грамположительные.

Вкамне выделяют три зоны: ядро, пе­ риферическую и внутреннюю поверх­ ность. Ядро камня содержит большое количество грамположительных мик­ робов типа Actinomyces и Leptotrichia. Грамотрицательные кокки встречают­ ся редко. Не обнаруживают микроор­ ганизмы на внутренней поверхности камня.

Теории образования зубного камня.

Существует несколько точек зрения на природу образования зубного кам­ ня. По одной из них, осаждение ми­ нералов на поверхности зуба проис­ ходит в результате локального повы­ шения степени насыщенности иона­ ми кальция и фосфата, которое мо­

жет

быть обусловлено

увеличением

рН

слюны. Водородный

показатель

может увеличиваться вследствие по­ тери углекислого газа и образования аммиака бактериями зубной бляшки.

617

В других случаях при повышении за­ стоя слюны ее коллоидные протеины не могут сохранять перенасыщенное состояние по отношению к фосфату кальция, что ведет к его осаждению. Следующая возможность образования наддесневого зубного камня может реализоваться благодаря фосфатазе, высвобождающейся из зубной бляш­ ки, слущивающихся эпителиальных клеток или бактерий, что приводит к осаждению фосфата кальция.

Еще одна теория образования над­ десневого камня отводит основную роль микроорганизмам, способным захватывать и удерживать минераль­ ные компоненты слюны на шерохова­ тых поверхностях зубов.

Микробы играют существенную роль в образовании зубного камня. Как указывает Г.Н.Пахомов, минера­ лизация бляшки начинается внеклеточно вокруг грамположительных и грамотрицательных микроорганиз­ мов. В отдельных случаях минерали­ зация может происходить и внутриклеточно в некоторых грамположите­ льных бактериях. Минерализация осуществляется до полного затверде­ вания матрикса зубной бляшки и бак­ терий, которые пассивно вовлекаются в этот процесс.

Первоначально камень осаждается вдоль внутренней поверхности бляш­ ки, прилегающей к зубу на участках скопления кокков, затем отложения увеличиваются и образуется твердая монолитная масса камня. Процесс сопровождается изменениями содер­ жания бактерий, окрашивающих свойств бляшки.

В зубном камне наблюдается 4 ти­ па минерализации: интрацеллюлярная, экстрацеллюлярная, на поверхности глобул органических серосодержащих веществ и образование однородных кристаллов кальцита. Наличие этих типов свидетельствует о том, что про­ филактика минерализации зубного камня должна включать комплекс ме­ роприятий, состоящих из соблюдения гигиены полости рта с использовани­ ем антимикробных препаратов, а так­

же ингибиторов образования апатитоподобных структур.

На объем зубного камня и скорость его образования влияют жевание, со­ став и количество слюны, консистен­ ция пищи и уход за полостью рта.

Установлена определенная связь между количеством выделяемой желе­ зами слюны и быстротой и интенсив­ ностью отложения наддесневого зуб­ ного камня. Известно, что в норме суточное количество выделяемой слюны в среднем равно 1,5—2,0 л. При превышении этого количества осаждение известковых солей и отло­ жение зубного камня происходят бо­ лее интенсивно. Кроме слюны, в об­ разовании наддесневого зубного кам­ ня важную роль играют и другие моменты. Так, неполноценный акт жевания, который может наблюдать­ ся в отсутствие зубов-антагонистов, препятствует естественному очище­ нию зубов. Другой причиной может быть болезненность при накусыва­ нии больным зубом или болезнен­ ность десны в результате ее воспале­ ния.

Привычка разжевывать пищу ка­ кой-либо одной стороной челюсти тоже может обусловливать повышен­ ное отложение мягких налетов и над­ десневого зубного камня на зубах противоположной стороны, не участ­ вующих в акте жевания.

На образование зубного камня определенное влияние оказывает дие­ та. Формирование камня зависит бо­ льше от консистенции пиши, чем от ее содержания. Осаждение камня за­ держивается при употреблении гру­ бой очищающей пищи и ускоряется при использовании мягкой пищи. От­ сутствие ухода или неполноценный уход за полостью рта создает благо­ приятные условия для более быстрого отложения наддесневого зубного кам­ ня. Если уход за полостью рта недо­ статочный, то количество зубного камня обычно увеличено. Однако иногда в отсутствие должного ухода за полостью рта зубной камень не об­ наруживают.

618

Существует мнение, что не только

нако

многие

врачи

недопонимают

местные

факторы

способствуют обра­

значения

этой

процедуры,

а

нередко

зованию зубных отложений. Причи­

и не владеют методами профессиона­

ной отложения зубного камня, как и

льной гигиены полости рта. Профес­

образования камней вообще в орга­

сиональная гигиена полости рта пре­

низме, может быть нарушение обмена

дусматривает

тщательное

удаление

веществ.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

мягких и твердых отложений со всех

В образовании

поддесневого зубно­

поверхностей зубов в десневом и па-

го камня участвуют и тканевая жид­

родонтальном

карманах и

последую­

кость,

и

отторгшиеся

эпителиальные

щую обработку зубов и десен профи­

клетки, и микробы десневого карма­

лактическими средствами. При этом

на. Поддесневой зубной камень отли­

необходимо учитывать, что каждая из

чается от наддесневого не только ло­

четырех поверхностей зубов в области

кализацией и происхождением, но и

шейки должна быть идеально чистой.

свойствами.

Он

откладывается

на

Мягкие налеты удаляют

путем

по­

корне

зуба под

десной

в

виде

очень

лоскания

рта

антисептическими

рас­

плотных

малозаметных

темных

зер­

творами

 

и с

помощью ватных тампо­

нистых

наслоений (точки

или

поло­

 

нов,

обильно

смоченных

перекисью

ски)

в

результате

нарушения

обмен­

водорода,

раствором

перманганата

ных процессов. Подобные изменения

калия.

Если

этого

недостаточно,

то

в околозубных тканях

возникают

при

налеты удаляют экскаватором. Зубной

болезнях

пародонта. Нарушения био­

налет и

 

налет

курильщиков снимают

химических

процессов

в

 

десневом

 

 

экскаватором

с

последующей

очист­

кармане

сопровождаются денатуриро­

кой зубов специальной щеткой с пем­

ванием

слюны

и

тканевой

жидкости,

зой

или

 

резиновыми чашечками,

по­

выпотевающей

из

сосудов,

что позд­

 

лирами.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

нее приводит к морфологическим

из­

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Фирма

«Септодонт»

выпускает

аб­

менениям в десневых

карманах и

от­

разивные пасты

для удаления

зубных

ложению

на

корнях

зубов

поддесне­

отложений

на

основе

кремнезема

вого зубного

камня. Количество

под-

(«Detartrine»),

ионизированного

фто­

десневых

зубных

отложений

зависит

ра и оксида циркония («Detartrine flu-

от

выраженности

воспалительного

огее»),

истолченного

циркония

и

процесса.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

кремнезема

(«Detartrine

Z»).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Полагают,

что

поддесневой

камень

В

настоящее

время

оптимальный

является скорее продуктом, чем при­

результат снятия зубного налета до­

чиной

образования десневых

карма­

стигается

при

использовании

хэн-

нов. Зубная бляшка вызывает воспа­

ди-бластера, удаляющего налет с по­

ление десны, которое начинается с

мощью

 

абразивного

порошка

(как

момента ее образования, а карман —

правило, на основе натрия гидрокар­

это надежное «прикрытие» для на­

боната),

 

подаваемого на

поверхность

копления зубной бляшки и бактерий.

зуба с водой под давлением. Для этой

Повышенное

 

выделение

 

десневой

же цели применяют аппарат «Эр

жидкости, обусловленное

воспалени­

Флоу», с помощью которого полиру­

ем десны, обеспечивает выход опре­

ют зубы и удаляют налет методом

деленного количества

минералов,

ко­

пескоструйной обработки

(рис.

12.1).

торые

превращают постоянно

накап­

Удаление

зубных

отложений

всегда

ливающуюся

зубную

бляшку

в

под­

следует

 

проводить

по

определенной

десневой

камень.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

методике. Удаление отложений начи­

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Удаление зубных отложений. Нача­

нают с дистальной поверхности ниж­

льным

этапом

комплекса

лечебных

него правого 8 зуба. Далее последова­

мероприятий

при

заболеваниях паро­

тельно

продвигаются

в

мезиальном

донта и слизистой оболочки рта явля­

направлении к передним зубам, уда­

ется

удаление зубных отложений. Од­

ляя

отложения

со

всех поверхностей

619

Рис. 12.1. Снятие зубных отложений.

зубов. Затем переходят к удалению отложений слева и завершают проце­ дуру на нижней челюсти чисткой пе­ редних зубов.

Зубы верхней челюсти также начи­ нают чистить с дистальной поверхно­ сти последнего зуба левой стороны, затем переходят на правую сторону и завершают процедуру чисткой перед­ них зубов.

Своевременное удаление зубного камня особенно важно в профилактике заболеваний пародонта. Известно, что зубной камень раздражает и сдавливает десневой край, что приводит к его травме, воспалению. Зубные отложе­

Рис. 12.2. Удаление зубного налета,

а — до удаления; б — после удаления.

ния следует рассматривать как местный инфекционный очаг, способный вызы­ вать ряд патологических процессов в полости рта и общую интоксикацию организма, поэтому удаление зубных отложений для профилактической и лечебной цели очень важно.

В стоматологии широкое распро­ странение получил механический ме­ тод удаления зубного камня. Для этого применяют различной формы экскава­ торы, крючки, эмалевые ножи, кюретажные ложки, приспосабливая тот или иной инструмент к различным плоско­ стям зуба. Имеются наборы для удале­ ния зубного камня: набор Закса, Макколла и др. Основным инструментом для удаления зубного камня служит острый экскаватор (рис. 12.2).

При удалении зубного камня необ­ ходимо соблюдать следующие правила:

все инструменты должны быть сте­ рильными во избежание инфици­ рования подлежащих тканей;

перед удалением зубного камня не­

обходимо произвести антисептиче­

скую

обработку операционного

поля раствором перекиси

водорода

или йодом. При снятии камня нуж­

но пользоваться ватными

валиками

и марлевыми салфетками, огражда­

ющими

обрабатываемые

зубы от

слюны;

 

 

• следует избегать резких движений.

Движения должны быть

плавными,

соскабливающими или — при очень

плотном камне — рычагообразны-

ми;

 

 

 

• рука,

удерживающая

экскаватор

или другой инструмент для снятия

отложений, обязательно

должна

быть

фиксирована на

подбородке

больного или соседних зубах, что

предотвращает повреждение

мягких

тканей;

 

 

подвижные зубы фиксируют паль­ цами левой руки;

во избежание повреждения глаз ин­ фицированными острыми кусочка­ ми зубного камня врач должен за­ щищать глаза специальными очка­ ми.

620