Учебник Максимовского МГМСУ
.pdfстью. Хейлит Манганотти отличается вялым и упорным течением, плохо поддается лекарственной терапии. Эрозии могут существовать длитель ное время, иногда спонтанно эпителизироваться, но спустя некоторое время возникают вновь на тех же или других местах. Сроки эпителизации эрозий при хейлите Манганотти мо гут варьировать от 3 мес до 2 лет.
Длительность течения абразивного преканцерозного хейлита Манганотти до его трансформации в рак индиви дуальна. Может наступить быстрое озлокачествление процесса (через 4—6 мес); у некоторых больных оно наступает через 5—7 лет после начала заболевания.
Клинические |
признаки, |
указывающие |
|
на |
возможное |
начало |
трансформации |
в |
рак: появление уплотнения в осно |
вании и вокруг эрозии, сосочковые разрастания на ее поверхности, кро воточивость после легкой травматизации, гиперкератоз вокруг эро зии.
При гистологическом исследова нии определяется ограниченная про лиферация эпителия с дефектом в центральной его части (рис. 11.67). Эпителий по краям эрозии обычно находится в состоянии акантоза, ши рокие эпителиальные выросты глубо ко внедряются в подлежащую строму. Клетки шиповатого слоя находятся в состоянии различной степени дис ком плексации и атипии. В строме имеется диффузный инфильтрат, со стоящий из лимфоцитов, плазматиче ских клеток, гистиоцитов.
Цитологическое исследование мо жет выявить явления дискариоза кле ток эпителия, элементы воспаления, но чаще обнаруживают только воспа ление.
Дифференциальная диагностика.
Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти следует отличать от:
•эрозивной формы лейкоплакии;
•эрозивно-язвенной формы красно го плоского лишая;
Рис. 11.67. Патогистология хейлита Ман ганотти. Нарушение целостности эпите лия, в подлежащей собственно слизистой оболочке воспалительная инфильтрация. Целостность базальной мембраны не про слеживается. Эпителий по краям эрозии в состоянии акантоза.х 100.
•эрозивно-язвенной формы красной волчанки;
•пузырчатки;
•актинического хейлита;
•герпетических эрозий;
•рака губы.
Лечение. При хейлите Манганотти лечение заключается в первую очередь в устранении местных травмирующих факторов. Проводят санацию полости рта, включая рациональное протезиро вание. Категорически запрещается ку рить, принимать раздражающую пищу, не допускать инсоляцию. Необходимо обследование для выявления и лечения сопутствующих общесоматических за болеваний. Если при гистологическом исследовании не обнаружено призна ков озлокачествления хейлита Манга нотти, то может быть проведено общее и местное консервативное лечение продолжительностью не более 1—2 мес. Внутрь назначают витамин А (3,44 % раствор ретинола ацетата в масле или 5,5 % раствор ретинола пальмитата в масле) по 10 капель 3 раза в день, метилурацил, теоникол, поливитамины. Местно проводят аппликации масля ным раствором витамина А, при нали чии фоновых воспалительных явлений используют мази с кортикостероидны-
39*
ми |
препаратами, |
метилурапиловую, |
принадлежит химическим |
канцеро |
||||||||||||||||||||
солкосерил и др. |
|
|
|
|
|
|
генам, |
ультрафиолетовому |
облуче |
|||||||||||||||
При отсутствии эффекта от консер |
нию. Высказывают |
предположение |
||||||||||||||||||||||
вативной терапии проводят хирургиче |
о |
возможном |
наследственном |
ха |
||||||||||||||||||||
ское лечение — удаление очага в преде |
рактере поражения. |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
лах здоровых тканей с последующим |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
гистологическим исследованием. |
|
Клиническая картина. Кератоакан |
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тома может локализоваться на крас |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ной кайме губ, очень редко на языке. |
|||||||||||||
11.11.6. |
Кожный |
рог |
|
|
|
|
|
Заболевание |
начинается |
с |
образова |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ния на губе серовато-красного плот |
|||||||||||||
Кожный рог (cornu cutaneum) пред |
ного узелка с небольшим воронкооб |
|||||||||||||||||||||||
ставляет собой ограниченный |
учас |
разным углублением в центре. Опу |
||||||||||||||||||||||
ток гиперплазии эпителия с сильно |
холь быстро растет, в течение месяца |
|||||||||||||||||||||||
выраженным гиперкератозом, |
име |
узелок достигает 2 см в диаметре. В |
||||||||||||||||||||||
ющего |
вид рогового |
выступа. |
|
центре его имеется хорошо выражен |
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ное |
углубление, |
|
заполненное легко |
||||||||||
Кожный |
рог возникает на |
красной |
удаляющимися |
|
роговыми |
массами. |
||||||||||||||||||
Кератоакантома |
почти |
безболезнен |
||||||||||||||||||||||
кайме |
губы, |
чаще |
нижней, обычно у |
|||||||||||||||||||||
на, |
подвижна, |
не |
спаяна с |
подлежа |
||||||||||||||||||||
людей |
старше 60 лет. В |
большинстве |
||||||||||||||||||||||
щими тканями. |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
случаев имеется один кожный рог, но |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
может быть два и более. Очаг пораже |
Для |
|
кератоакантомы |
характерна |
||||||||||||||||||||
ния на губах или коже четко ограни |
цикличность течения с периодами ро |
|||||||||||||||||||||||
чен, |
имеет диаметр до |
1 |
см. От |
него |
ста, стабилизации и спонтанной ин |
|||||||||||||||||||
отходит конусообразный |
выступ |
(рог) |
волюции. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
грязно-серого или коричнево-серого |
Существует |
два |
варианта |
исхода |
||||||||||||||||||||
цвета, длиной до 1 см плотной конси |
кератоакантомы. |
|
Наиболее |
|
частым |
|||||||||||||||||||
стенции, |
безболезненный. |
Кожный |
является |
ее |
самопроизвольное |
исчез |
||||||||||||||||||
рог — заболевание, длящееся годами. |
новение с образованием атрофичного |
|||||||||||||||||||||||
Начало |
его |
озлокачествления |
|
прояв |
пигментированного |
рубца |
или |
она |
||||||||||||||||
ляется воспалением, уплотнением во |
трансформируется |
в рак. Спонтанное |
||||||||||||||||||||||
круг основания и усилением орогове |
исчезновение кератоакантомы наблю |
|||||||||||||||||||||||
ния. Окончательно диагноз может |
дается в сроки до 3 мес, однако |
|||||||||||||||||||||||
быть установлен после удаления очага |
встречаются и стойкие персистирую- |
|||||||||||||||||||||||
и его гистологического исследования. |
щие варианты. |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
Патогистологически |
|
кожный |
рог |
Гистологически |
|
кератоакантома |
||||||||||||||||||
представляет собой |
ограниченную ги |
представляет |
собой |
резко |
ограни |
|||||||||||||||||||
перплазию эпителия красной |
|
каймы, |
ченную, |
несколько |
выступающую |
|||||||||||||||||||
с толстым слоем роговых масс. Эпи |
над окружающими тканями, как бы |
|||||||||||||||||||||||
телий в основании кожного рога на |
вдавленную |
эпителиальную |
опухоль |
|||||||||||||||||||||
ходится |
в |
состоянии |
гиперкератоза, |
с |
кратерообразным |
углублением, |
||||||||||||||||||
неравномерного акантоза, часто с яв |
выстланным эпителием и заполнен |
|||||||||||||||||||||||
лениями дискомплексации и атипии. |
ным роговыми массами. Эпителий |
|||||||||||||||||||||||
Лечение хирургическое — |
удале |
находится |
в |
состоянии |
акантоза. |
|||||||||||||||||||
Нередко |
видны |
эпителиальные |
вы |
|||||||||||||||||||||
ние |
кожного рога |
в пределах |
здоро |
|||||||||||||||||||||
росты, |
глубоко внедряющиеся в сое |
|||||||||||||||||||||||
вых тканей. |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
динительнотканную строму. В них |
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
отмечается |
|
клеточный |
|
полимор |
|||||||||
//.//. |
|
7. |
|
Кератоакантома |
|
|
|
физм, |
иногда |
появление дискерато- |
||||||||||||||
|
|
|
|
|
за. В |
соединительнотканной |
строме |
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
Кератоакантома |
(keratoacanthoma) — |
имеется |
воспалительный |
инфиль |
||||||||||||||||||||
трат |
из |
плазматических |
и |
лимфати |
||||||||||||||||||||
эпидермальная |
доброкачественная |
|||||||||||||||||||||||
ческих |
клеток. |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
опухоль. Важная роль в ее развитии |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
612
|
Дифференциальная |
|
|
диагностика. |
обходимо обращать внимание на ги |
|||||||||||||||||||||||
Кератоакантому дифференцируют от: |
гиену полости рта, являющейся од |
|||||||||||||||||||||||||||
• |
папилломы; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ним |
из |
звеньев |
профилактики |
воз |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
никновения предраковых |
изменений |
||||||||||||||||||
• |
кожного рога; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
слизистой |
оболочки |
рта. |
Особенно |
||||||||||||||||
• |
бородавчатого |
предрака; |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
серьезно |
на эту тему |
следует |
беседо |
|||||||||||||||||||||
• |
плоскоклеточного |
рака. |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
вать с больными, у которых уже име |
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
Лечение. |
Консервативное |
лечение |
ются предраковые заболевания. Боль |
||||||||||||||||||||||||
|
ных необходимо предупредить о веро |
|||||||||||||||||||||||||||
кератоакантомы |
включает |
в |
себя |
ап |
||||||||||||||||||||||||
ятности возникновения |
рака |
в случае |
||||||||||||||||||||||||||
пликации |
50 |
% |
проспидиновой |
мази |
||||||||||||||||||||||||
невыполнения необходимых |
требова |
|||||||||||||||||||||||||||
или 5 % фторурациловой мази, обка |
||||||||||||||||||||||||||||
ний |
врача |
(прекращение |
|
курения, |
||||||||||||||||||||||||
лывание |
интерфероном, |
близкофо- |
|
|||||||||||||||||||||||||
прием |
раздражающей |
пищи, |
регуляр |
|||||||||||||||||||||||||
кусную |
рентгенотерапию. |
При |
|
без |
||||||||||||||||||||||||
|
ный уход за полостью рта). |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
успешной |
консервативной |
|
терапии |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
проводят |
хирургическое |
|
иссечение |
Стоматологи, так же как и врачи |
||||||||||||||||||||||||
опухоли |
с |
гистологическим |
|
исследо |
любого |
|
другого |
профиля, |
должны |
|||||||||||||||||||
ванием. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
проявлять |
онкологическую |
насторо |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
женность при обследовании больных. |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Независимо от жалоб, с которыми |
|||||||||||||
11.11.8. |
|
Профилактика |
|
|
|
|
|
обратился |
больной, |
тщательный |
||||||||||||||||||
предраковых |
заболеваний |
|
|
|
|
осмотр всей полости рта и красной |
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
каймы губ — закон для врача. Любое |
|||||||||||||
В |
профилактике |
предраковых заболе |
отклонение от нормы в полости рта |
|||||||||||||||||||||||||
ваний слизистой оболочки рта и |
должно привлечь пристальное внима |
|||||||||||||||||||||||||||
красной |
каймы |
губ |
|
первостепенное |
ние врача. Ранние проявления пред |
|||||||||||||||||||||||
значение |
принадлежит |
|
устранению |
раковых |
заболеваний |
|
или |
признаки |
||||||||||||||||||||
хронических, |
травмирующих |
слизи |
их трансформации в рак, как прави |
|||||||||||||||||||||||||
стую оболочку факторов (острые края |
ло, незаметны для больного, посколь |
|||||||||||||||||||||||||||
зубов, |
|
протезов, |
отложения |
зубного |
ку протекают безболезненно, |
поэтому |
||||||||||||||||||||||
камня, |
разрушенные |
коронки |
зубов, |
долг врача — своевременная их диа |
||||||||||||||||||||||||
явления гальванизма), борьбе с куре |
гностика. |
Понятие |
«онкологическая |
|||||||||||||||||||||||||
нием, |
предохранению |
от |
чрезмерной |
настороженность» |
прежде |
|
всего |
|||||||||||||||||||||
инсоляции и высушивания. Важным |
включает |
сумму |
конкретных |
|
знаний |
|||||||||||||||||||||||
звеном |
профилактики |
|
предраковых |
онкологии, |
позволяет врачу |
провести |
||||||||||||||||||||||
заболеваний красной каймы губ явля |
раннюю |
и |
своевременную диагности |
|||||||||||||||||||||||||
ется своевременное |
лечение |
систем |
ку рака. В это понятие входят также |
|||||||||||||||||||||||||
ных заболеваний и хронических вос |
знание |
|
предраковых |
заболеваний |
и |
|||||||||||||||||||||||
палительных |
процессов |
|
слизистой |
признаков малигнизации, их диагнос |
||||||||||||||||||||||||
оболочки рта — хронических трещин |
тика, лечение. В постановке диагноза |
|||||||||||||||||||||||||||
губ, гландулярного хейлита, |
|
хрониче |
и выявлении морфологических |
при |
||||||||||||||||||||||||
ских герпетических поражений |
и др. |
знаков |
|
озлокачествления |
первосте |
|||||||||||||||||||||||
|
Большую |
роль |
в |
|
профилактике |
пенную |
роль играет |
цитологический |
||||||||||||||||||||
|
|
метод |
исследования, |
позволяющий |
||||||||||||||||||||||||
предрака |
и рака |
слизистой |
оболочки |
|||||||||||||||||||||||||
поставить |
правильный |
диагноз |
в |
|||||||||||||||||||||||||
рта и |
красной каймы |
губ |
играет |
мас |
||||||||||||||||||||||||
90—95 |
% случаев. Материал для цито |
|||||||||||||||||||||||||||
совая |
санитарно-просветительная |
ра |
||||||||||||||||||||||||||
логического исследования |
берут |
|
ме |
|||||||||||||||||||||||||
бота |
среди |
здорового |
|
контингента |
|
|||||||||||||||||||||||
|
тодом |
соскоба или пункции. У боль |
||||||||||||||||||||||||||
людей, |
а также среди |
больных, |
обра |
|||||||||||||||||||||||||
ных облигатными и факультативными |
||||||||||||||||||||||||||||
щающихся за |
помощью |
к стоматоло |
||||||||||||||||||||||||||
формами предрака с |
большей |
потен |
||||||||||||||||||||||||||
гу. В беседах с больными следует об |
||||||||||||||||||||||||||||
цией к озлокачествлению необходимо |
||||||||||||||||||||||||||||
ращать внимание на |
вред приема го |
|||||||||||||||||||||||||||
проводить |
гистологическое |
исследо |
||||||||||||||||||||||||||
рячей, |
|
обжигающей |
рот |
и |
чрезмерно |
|||||||||||||||||||||||
|
вание. Вопрос о |
предраковом |
харак |
|||||||||||||||||||||||||
острой |
пищи, а |
также |
на |
опасность |
||||||||||||||||||||||||
тере |
поражения |
решается |
на |
основа- |
||||||||||||||||||||||||
употребления |
алкоголя, |
курения. Не |
||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
613
нии комплекса клинических и мор фологических признаков.
Больные предраком слизистой обо лочки рта и губ, особенно облигатными его формами, должны находиться под активным наблюдением стомато лога или онколога. Врач-стоматолог
должен |
иметь |
четкое представление |
об организации |
онкологической по |
|
мощи, |
сети онкологических лечебных |
учреждений для того, чтобы быстро направить больного по назначению. В трудных случаях диагностики необ ходимо помнить о возможности быст рого роста злокачественной опухоли и ставить диагноз в максимально ко роткий срок. Лечение без диагноза не должно проводиться более 7 дней.
Следует устранить местные раздражи тели, не применять средства, способ ствующие росту опухоли (прижига ния, физиотерапия). В затруднитель ных случаях врач обязан привлечь к обследованию больного более опыт ных специалистов.
При малейшем подозрении в отно шении озлокачествления предраково го процесса необходимо срочно про извести иссечение очага в пределах здоровых тканей с последующим гис тологическим исследованием. Только после этого следует решать вопрос о дальнейшей тактике лечения. После лечения рака или предраковых забо леваний больные должны находиться под активным наблюдением.
Г л а в а 12 З У Б Н Ы Е О Т Л О Ж Е Н И Я
Приобретенные зубные отложения можно разделить на две группы.
I. Неминерализованные зубные от ложения:
•пелликула;
•зубная бляшка;
Амягкий зубной налет (белое вещест во);
•пищевые остатки.
II. Минерализованные зубные от ложения:
•наддесневой зубной камень;
•поддесневой зубной камень.
Неминерализованные зубные отло жения подробно рассмотрены в главе 6 «Кариес зубов».
По локализации и происхождению различают два вида зубного камня: над десневой и поддесневой. Разной степе ни отложения зубного камня наблюда ются у 80 % людей со здоровым пародонтом. Над- и поддесневой камень может появляться у подростков, масса
отложений увеличивается |
с возрастом. |
|||
Наддесневой камень |
встречается |
у |
||
37 - 70 % детей |
9 - 1 5 |
лет, |
у 4 4 - 8 8 |
% |
молодых людей |
16—22 лет и 86—100 % |
|||
взрослых старше 40 |
лет. |
Распростра |
ненность поддесневого камня несколь ко ниже, чем наддесневого, но он об наруживается почти у всех лиц старше 40 лет.
Наддесневой зубной камень распо лагается на поверхности зубов над десневым краем. Он обычно белого или беловато-желтого цвета, твердой или глинообразной консистенции. Его цвет часто зависит от воздействия табака или пищевых пигментов.
Обычно наддесневой зубной ка мень различают по цвету, реже по твердости. С определенным цветом совпадают и некоторые другие свой ства зубного камня: твердость, быст рота образования. Чем светлее зубной камень, тем он менее плотный и твердый, тем быстрее образуется и
откладывается в большем количестве. Темный зубной камень более плот ный и твердый, образуется медленнее и в меньшем количестве.
Наддесневой камень относят к слюнному типу, так как доказано, что минералы и органические компонен ты для образования этого камня по ступают из слюны.
Наддесневой зубной камень можно обнаружить на одном зубе, группе зу бов или на всех зубах. Отложения зубного камня в наибольшем количе стве встречаются на щечных поверх ностях верхних больших коренных зубов напротив протока околоушной слюнной железы, на язычных поверх ностях передних зубов нижней челю сти напротив поднижнечелюстного (вартонова) протока. Иногда камень может образовывать мостообразную структуру вдоль прилегающих зубов или покрывать жевательную поверх ность зубов, не имеющих антагони стов.
В состав наддесневого камня вхо дят неорганические (70—90 %) и ор ганические вещества. Неорганическая часть представлена фосфатом кальция (75,9 % ) , карбонатом кальция (3,1 %) и фосфатом магния, а также солями других металлов, содержащихся в микроколичествах. Главными неорга ническими компонентами являются кальций (39 % ) , фосфор (19 % ) , маг ний (0,8 %) и карбонаты (1,9 % ) . В зубном камне находят большую груп пу микроэлементов: натрий, цинк, стронций, бром, медь, марганец, во льфрам, золото, алюминий, железо, фтор.
Более % неорганического компо нента составляют кристаллические вещества, 4 главные кристаллические формы которых являются апатитами: гидроксилапатит, магниевый апатит, октакальция фосфат, брусит.
Т.Л.Пилат и Б.А.Савостин (1983) указывают, что минеральные компо-
615
ненты зубного камня представлены в |
воды: |
|
галактоза, |
глюкоза, |
рамноза, |
||||||||||||||||||||||
основном |
тремя |
типами |
апатитов, |
манноза, глюкуроновая кислота, га- |
|||||||||||||||||||||||
стабильность |
которых |
снижается |
в |
лактозамины, реже арабиноза, галак- |
|||||||||||||||||||||||
следующей |
последовательности: |
гид- |
туроновая кислота и гликозамины. |
||||||||||||||||||||||||
роксилапатит > фторапатит > фран- |
Протеины |
слюны |
составляют |
|
5,9— |
||||||||||||||||||||||
колит. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8,2 % и включают большую часть |
|||||||||||||||
|
Исследования |
А.А.Колесова |
пока |
аминокислот. Липиды содержатся в |
|||||||||||||||||||||||
зали, что по структурным признакам |
форме |
|
нейтральных |
жиров, |
|
свобод |
|||||||||||||||||||||
твердые |
зубные |
|
отложения |
весьма |
ных |
жирных |
кислот, |
холестерола, |
|||||||||||||||||||
разнообразны и могут быть разделены |
эфиров холестерола и фосфолипидов. |
||||||||||||||||||||||||||
на три основные группы: |
|
|
|
|
Электронно-микроскопически |
по |
|||||||||||||||||||||
• |
кристаллически-зернистые; |
|
|
|
казано, |
что |
наддесневой |
зубной |
ка |
||||||||||||||||||
|
|
|
мень |
состоит |
из |
ромбовидных |
крис |
||||||||||||||||||||
А |
концентрически-скорлуповатые; |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
таллов |
(кристаллы витлокита). Между |
|||||||||||||||||||||||||
• |
колломорфные. |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
ними определяются округлые и ова |
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
Кристаллооптические |
свойства зуб |
льные |
образования |
— |
различные |
ви |
||||||||||||||||||||
|
ды обызвествленных бактерий, |
|
при |
||||||||||||||||||||||||
ных |
отложений |
различаются в |
зави |
|
|||||||||||||||||||||||
нимающих |
иногда |
форму |
песочных |
||||||||||||||||||||||||
симости |
от |
процентного соотноше |
|||||||||||||||||||||||||
часов, |
|
они |
принадлежат |
к |
кокковой |
||||||||||||||||||||||
ния |
в них |
аморфных (органических) |
|
||||||||||||||||||||||||
группе |
микробов |
полости |
рта. |
Внут |
|||||||||||||||||||||||
и |
кристаллических |
веществ. В |
незна |
||||||||||||||||||||||||
ренняя |
структура |
зубного |
камня |
под |
|||||||||||||||||||||||
чительных отложениях зубного |
камня |
||||||||||||||||||||||||||
электронным |
микроскопом |
выглядит |
|||||||||||||||||||||||||
с |
низким |
процентным |
содержанием |
||||||||||||||||||||||||
иначе, |
чем |
его поверхность, |
контак |
||||||||||||||||||||||||
минеральных |
|
веществ |
преобладает |
||||||||||||||||||||||||
|
тирующая со слюной. Она характери |
||||||||||||||||||||||||||
кристаллически-зернистая |
структура, |
||||||||||||||||||||||||||
зуется |
|
наличием |
неровностей, |
|
распо |
||||||||||||||||||||||
для |
которой |
характерно |
беспорядоч |
|
|
||||||||||||||||||||||
лагающимся |
|
на фоне |
аморфной |
по |
|||||||||||||||||||||||
ное расположение |
кристаллов |
в слоях |
|
||||||||||||||||||||||||
верхности, |
менее |
минерализованной, |
|||||||||||||||||||||||||
органического |
вещества. |
Фосфат |
ка |
||||||||||||||||||||||||
чем |
выступающие |
участки |
|
зубного |
|||||||||||||||||||||||
льция образует пористую |
массу в |
виде |
|
||||||||||||||||||||||||
камня. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
зерен величиной 0,1—0,25 мм. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
Значительные |
отложения |
зубного |
Большинство |
микробов |
в |
зубном |
||||||||||||||||||||
камня |
имеют |
колломорфное |
строе |
камне |
|
нежизнеспособны. Количество |
|||||||||||||||||||||
ние и концентрически-скорлупова- |
грамположительных |
и |
грамотрицате |
||||||||||||||||||||||||
тую |
структуру, |
|
которая |
характеризу |
льных |
|
волокнистых |
микроорганизмов |
|||||||||||||||||||
ется |
чередованием |
отложений |
неорга |
гораздо больше в камне, чем в оста |
|||||||||||||||||||||||
нического |
и |
органического |
веществ. |
льных участках ротовой полости. В |
|||||||||||||||||||||||
В шлифах зубного камня такой струк |
наддесневом |
камне |
|
преобладают |
|||||||||||||||||||||||
туры выявляется слоистость, что сви |
грамположительные |
|
волокнообраз- |
||||||||||||||||||||||||
детельствует |
о |
периодичности |
отло |
ные микробы. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
жений. Кристаллы фосфата кальция |
Грамположительные |
кокки |
|
распо |
|||||||||||||||||||||||
располагаются |
слоями, разделенными |
лагаются по периферии камня и осо |
|||||||||||||||||||||||||
органическим веществом. В шлифах |
бенно там, где протекают нагноитель- |
||||||||||||||||||||||||||
зубного |
камня |
колломорфной |
струк |
ные процессы. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
туры |
кристаллы |
фосфата |
кальция |
По |
|
своей |
структуре |
зубной |
ка |
||||||||||||||||||
представлены |
|
в |
виде отдельных |
мас |
|
||||||||||||||||||||||
|
мень |
|
— минерализованная |
|
зубная |
||||||||||||||||||||||
сивных |
скоплений |
темно-бурого |
цве |
|
|
||||||||||||||||||||||
бляшка. Обычно |
не |
вся бляшка |
под |
||||||||||||||||||||||||
та, пронизанных органическим веще |
|||||||||||||||||||||||||||
вергается отвердеванию. Скорость ак |
|||||||||||||||||||||||||||
ством. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
кумуляции |
и |
кальцификации |
|
зубных |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
Органический |
компонент |
зубного |
отложений |
различна у |
разных |
людей |
||||||||||||||||||||
|
и на разных |
зубах у |
одного |
и |
того же |
||||||||||||||||||||||
камня — это протеинполисахаридный |
|||||||||||||||||||||||||||
человека. В свежем зубном налете нет |
|||||||||||||||||||||||||||
комплекс, состоящий из слушавшего |
|||||||||||||||||||||||||||
кристаллов |
апатита. Признаки |
мине |
|||||||||||||||||||||||||
ся эпителия, лейкоцитов и различных |
|||||||||||||||||||||||||||
рализации |
наблюдают |
в |
нем |
|
через |
||||||||||||||||||||||
микроорганизмов. |
Примерно |
|
10 |
% |
|
||||||||||||||||||||||
|
38 ч после начала формирования. |
||||||||||||||||||||||||||
органической |
фазы составляют |
угле |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
616
Процесс формирования зубных от ложений состоит из 3 стадий:
•стадия I — накопление минераль ных компонентов (примерно 45—60 дней) и начальный рост зародив шихся кристаллов;
•стадия II — рост и совершенствова
ние |
кристаллов (примерно от |
4 5 - 6 0 |
до 650 - 700 дней); |
• стадия III — насыщение кристаллов |
|
(более |
650 - 700 дней). |
Зубные отложения на I стадии формирования представляют собой мягкий зубной налет, а на II и III ста диях — зубной камень.
Зубной налет способен концентри ровать ионы кальция, содержание ко торых в зубном налете в 20 раз выше, чем в слюне.
В основе механизма минерализа ции зубной бляшки лежат процессы связывания ионов кальция с протеинсахаридными комплексами органиче ского матрикса и осаждения кристал лических солей фосфата кальция. Вначале кристаллы образуются в межклеточном матриксе и на бакте риальных поверхностях, а затем и внутри бактерий. Как отмечалось, на чало и скорость минерализации зуб ной бляшки неодинаковы у разных людей. Это позволяет выделять людей с быстрым, умеренным и незначите льным образованием камня и лиц, у которых камень вообще не образует ся. Ежедневный прирост камня в среднем у людей, склонных к камнеобразованию, колеблется от 0,10 до 0,15 мг сухого вещества.
С достижением определенного максимума, характерного для данного человека, образование зубного камня приостанавливается. Время, необхо димое для достижения максимально го количества зубного камня, может составлять от 10 нед до 6 мес.
Поддесневой зубной камень распо лагается в десневых или пародонталь ных карманах и не виден при визуа льном обследовании ротовой поло сти. Чтобы определить его местона хождение и протяженность, необхо
димо провести зондирование. Под десневой зубной камень обычно плотный и твердый, темно-коричне вого или зеленовато-черного цвета. Он плотно прикреплен к поверхности зуба.
Распространенность поддесневого камня несколько ниже, чем наддесневого, но в возрасте более 40 лет этот камень встречается почти у всех лю дей.
Поддесневой камень относят к сы вороточному типу, так как десневая жидкость, напоминающая сыворотку крови, является источником минера лизации камня этого вида. По составу поддесневой зубной камень сходен с наддесневым. Он содержит то же ко личество гидроксилапатита, больше магниевого апатита, меньше брушита и октакальция фосфата. В поддесневом камне выше соотношение ионов кальция и фосфата, содержание на трия пропорционально глубине пародонтального кармана, не обнаружива ются слюнные белки, присутствую щие в наддесневом камне.
Поверхностные слои поддесневого камня содержат грамотри натель ные волокнистые микробы, а средние
иглубокие — грамположительные.
Вкамне выделяют три зоны: ядро, пе риферическую и внутреннюю поверх ность. Ядро камня содержит большое количество грамположительных мик робов типа Actinomyces и Leptotrichia. Грамотрицательные кокки встречают ся редко. Не обнаруживают микроор ганизмы на внутренней поверхности камня.
Теории образования зубного камня.
Существует несколько точек зрения на природу образования зубного кам ня. По одной из них, осаждение ми нералов на поверхности зуба проис ходит в результате локального повы шения степени насыщенности иона ми кальция и фосфата, которое мо
жет |
быть обусловлено |
увеличением |
рН |
слюны. Водородный |
показатель |
может увеличиваться вследствие по тери углекислого газа и образования аммиака бактериями зубной бляшки.
617
В других случаях при повышении за стоя слюны ее коллоидные протеины не могут сохранять перенасыщенное состояние по отношению к фосфату кальция, что ведет к его осаждению. Следующая возможность образования наддесневого зубного камня может реализоваться благодаря фосфатазе, высвобождающейся из зубной бляш ки, слущивающихся эпителиальных клеток или бактерий, что приводит к осаждению фосфата кальция.
Еще одна теория образования над десневого камня отводит основную роль микроорганизмам, способным захватывать и удерживать минераль ные компоненты слюны на шерохова тых поверхностях зубов.
Микробы играют существенную роль в образовании зубного камня. Как указывает Г.Н.Пахомов, минера лизация бляшки начинается внеклеточно вокруг грамположительных и грамотрицательных микроорганиз мов. В отдельных случаях минерали зация может происходить и внутриклеточно в некоторых грамположите льных бактериях. Минерализация осуществляется до полного затверде вания матрикса зубной бляшки и бак терий, которые пассивно вовлекаются в этот процесс.
Первоначально камень осаждается вдоль внутренней поверхности бляш ки, прилегающей к зубу на участках скопления кокков, затем отложения увеличиваются и образуется твердая монолитная масса камня. Процесс сопровождается изменениями содер жания бактерий, окрашивающих свойств бляшки.
В зубном камне наблюдается 4 ти па минерализации: интрацеллюлярная, экстрацеллюлярная, на поверхности глобул органических серосодержащих веществ и образование однородных кристаллов кальцита. Наличие этих типов свидетельствует о том, что про филактика минерализации зубного камня должна включать комплекс ме роприятий, состоящих из соблюдения гигиены полости рта с использовани ем антимикробных препаратов, а так
же ингибиторов образования апатитоподобных структур.
На объем зубного камня и скорость его образования влияют жевание, со став и количество слюны, консистен ция пищи и уход за полостью рта.
Установлена определенная связь между количеством выделяемой желе зами слюны и быстротой и интенсив ностью отложения наддесневого зуб ного камня. Известно, что в норме суточное количество выделяемой слюны в среднем равно 1,5—2,0 л. При превышении этого количества осаждение известковых солей и отло жение зубного камня происходят бо лее интенсивно. Кроме слюны, в об разовании наддесневого зубного кам ня важную роль играют и другие моменты. Так, неполноценный акт жевания, который может наблюдать ся в отсутствие зубов-антагонистов, препятствует естественному очище нию зубов. Другой причиной может быть болезненность при накусыва нии больным зубом или болезнен ность десны в результате ее воспале ния.
Привычка разжевывать пищу ка кой-либо одной стороной челюсти тоже может обусловливать повышен ное отложение мягких налетов и над десневого зубного камня на зубах противоположной стороны, не участ вующих в акте жевания.
На образование зубного камня определенное влияние оказывает дие та. Формирование камня зависит бо льше от консистенции пиши, чем от ее содержания. Осаждение камня за держивается при употреблении гру бой очищающей пищи и ускоряется при использовании мягкой пищи. От сутствие ухода или неполноценный уход за полостью рта создает благо приятные условия для более быстрого отложения наддесневого зубного кам ня. Если уход за полостью рта недо статочный, то количество зубного камня обычно увеличено. Однако иногда в отсутствие должного ухода за полостью рта зубной камень не об наруживают.
618
Существует мнение, что не только |
нако |
многие |
врачи |
недопонимают |
||||||||||||||||||||||
местные |
факторы |
способствуют обра |
значения |
этой |
процедуры, |
а |
нередко |
|||||||||||||||||||
зованию зубных отложений. Причи |
и не владеют методами профессиона |
|||||||||||||||||||||||||
ной отложения зубного камня, как и |
льной гигиены полости рта. Профес |
|||||||||||||||||||||||||
образования камней вообще в орга |
сиональная гигиена полости рта пре |
|||||||||||||||||||||||||
низме, может быть нарушение обмена |
дусматривает |
тщательное |
удаление |
|||||||||||||||||||||||
веществ. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
мягких и твердых отложений со всех |
|||||||||||||||
В образовании |
поддесневого зубно |
поверхностей зубов в десневом и па- |
||||||||||||||||||||||||
го камня участвуют и тканевая жид |
родонтальном |
карманах и |
последую |
|||||||||||||||||||||||
кость, |
и |
отторгшиеся |
эпителиальные |
щую обработку зубов и десен профи |
||||||||||||||||||||||
клетки, и микробы десневого карма |
лактическими средствами. При этом |
|||||||||||||||||||||||||
на. Поддесневой зубной камень отли |
необходимо учитывать, что каждая из |
|||||||||||||||||||||||||
чается от наддесневого не только ло |
четырех поверхностей зубов в области |
|||||||||||||||||||||||||
кализацией и происхождением, но и |
шейки должна быть идеально чистой. |
|||||||||||||||||||||||||
свойствами. |
Он |
откладывается |
на |
Мягкие налеты удаляют |
путем |
по |
||||||||||||||||||||
корне |
зуба под |
десной |
в |
виде |
очень |
|||||||||||||||||||||
лоскания |
рта |
антисептическими |
рас |
|||||||||||||||||||||||
плотных |
малозаметных |
темных |
зер |
|||||||||||||||||||||||
творами |
|
и с |
помощью ватных тампо |
|||||||||||||||||||||||
нистых |
наслоений (точки |
или |
поло |
|
||||||||||||||||||||||
нов, |
обильно |
смоченных |
перекисью |
|||||||||||||||||||||||
ски) |
в |
результате |
нарушения |
обмен |
||||||||||||||||||||||
водорода, |
раствором |
перманганата |
||||||||||||||||||||||||
ных процессов. Подобные изменения |
||||||||||||||||||||||||||
калия. |
Если |
этого |
недостаточно, |
то |
||||||||||||||||||||||
в околозубных тканях |
возникают |
при |
||||||||||||||||||||||||
налеты удаляют экскаватором. Зубной |
||||||||||||||||||||||||||
болезнях |
пародонта. Нарушения био |
|||||||||||||||||||||||||
налет и |
|
налет |
курильщиков снимают |
|||||||||||||||||||||||
химических |
процессов |
в |
|
десневом |
|
|||||||||||||||||||||
|
экскаватором |
с |
последующей |
очист |
||||||||||||||||||||||
кармане |
сопровождаются денатуриро |
|||||||||||||||||||||||||
кой зубов специальной щеткой с пем |
||||||||||||||||||||||||||
ванием |
слюны |
и |
тканевой |
жидкости, |
||||||||||||||||||||||
зой |
или |
|
резиновыми чашечками, |
по |
||||||||||||||||||||||
выпотевающей |
из |
сосудов, |
что позд |
|
||||||||||||||||||||||
лирами. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
нее приводит к морфологическим |
из |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
Фирма |
«Септодонт» |
выпускает |
аб |
|||||||||||||||||||||||
менениям в десневых |
карманах и |
от |
||||||||||||||||||||||||
разивные пасты |
для удаления |
зубных |
||||||||||||||||||||||||
ложению |
на |
корнях |
зубов |
поддесне |
||||||||||||||||||||||
отложений |
на |
основе |
кремнезема |
|||||||||||||||||||||||
вого зубного |
камня. Количество |
под- |
||||||||||||||||||||||||
(«Detartrine»), |
ионизированного |
фто |
||||||||||||||||||||||||
десневых |
зубных |
отложений |
зависит |
|||||||||||||||||||||||
ра и оксида циркония («Detartrine flu- |
||||||||||||||||||||||||||
от |
выраженности |
воспалительного |
||||||||||||||||||||||||
огее»), |
истолченного |
циркония |
и |
|||||||||||||||||||||||
процесса. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
кремнезема |
(«Detartrine |
Z»). |
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
Полагают, |
что |
поддесневой |
камень |
В |
настоящее |
время |
оптимальный |
|||||||||||||||||||
является скорее продуктом, чем при |
результат снятия зубного налета до |
|||||||||||||||||||||||||
чиной |
образования десневых |
карма |
стигается |
при |
использовании |
хэн- |
||||||||||||||||||||
нов. Зубная бляшка вызывает воспа |
ди-бластера, удаляющего налет с по |
|||||||||||||||||||||||||
ление десны, которое начинается с |
мощью |
|
абразивного |
порошка |
(как |
|||||||||||||||||||||
момента ее образования, а карман — |
правило, на основе натрия гидрокар |
|||||||||||||||||||||||||
это надежное «прикрытие» для на |
боната), |
|
подаваемого на |
поверхность |
||||||||||||||||||||||
копления зубной бляшки и бактерий. |
зуба с водой под давлением. Для этой |
|||||||||||||||||||||||||
Повышенное |
|
выделение |
|
десневой |
же цели применяют аппарат «Эр |
|||||||||||||||||||||
жидкости, обусловленное |
воспалени |
Флоу», с помощью которого полиру |
||||||||||||||||||||||||
ем десны, обеспечивает выход опре |
ют зубы и удаляют налет методом |
|||||||||||||||||||||||||
деленного количества |
минералов, |
ко |
пескоструйной обработки |
(рис. |
12.1). |
|||||||||||||||||||||
торые |
превращают постоянно |
накап |
Удаление |
зубных |
отложений |
всегда |
||||||||||||||||||||
ливающуюся |
зубную |
бляшку |
в |
под |
||||||||||||||||||||||
следует |
|
проводить |
по |
определенной |
||||||||||||||||||||||
десневой |
камень. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
методике. Удаление отложений начи |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
Удаление зубных отложений. Нача |
нают с дистальной поверхности ниж |
|||||||||||||||||||||||||
льным |
этапом |
комплекса |
лечебных |
него правого 8 зуба. Далее последова |
||||||||||||||||||||||
мероприятий |
при |
заболеваниях паро |
тельно |
продвигаются |
в |
мезиальном |
||||||||||||||||||||
донта и слизистой оболочки рта явля |
направлении к передним зубам, уда |
|||||||||||||||||||||||||
ется |
удаление зубных отложений. Од |
ляя |
отложения |
со |
всех поверхностей |
619
Рис. 12.1. Снятие зубных отложений.
зубов. Затем переходят к удалению отложений слева и завершают проце дуру на нижней челюсти чисткой пе редних зубов.
Зубы верхней челюсти также начи нают чистить с дистальной поверхно сти последнего зуба левой стороны, затем переходят на правую сторону и завершают процедуру чисткой перед них зубов.
Своевременное удаление зубного камня особенно важно в профилактике заболеваний пародонта. Известно, что зубной камень раздражает и сдавливает десневой край, что приводит к его травме, воспалению. Зубные отложе
Рис. 12.2. Удаление зубного налета,
а — до удаления; б — после удаления.
ния следует рассматривать как местный инфекционный очаг, способный вызы вать ряд патологических процессов в полости рта и общую интоксикацию организма, поэтому удаление зубных отложений для профилактической и лечебной цели очень важно.
В стоматологии широкое распро странение получил механический ме тод удаления зубного камня. Для этого применяют различной формы экскава торы, крючки, эмалевые ножи, кюретажные ложки, приспосабливая тот или иной инструмент к различным плоско стям зуба. Имеются наборы для удале ния зубного камня: набор Закса, Макколла и др. Основным инструментом для удаления зубного камня служит острый экскаватор (рис. 12.2).
При удалении зубного камня необ ходимо соблюдать следующие правила:
•все инструменты должны быть сте рильными во избежание инфици рования подлежащих тканей;
•перед удалением зубного камня не
обходимо произвести антисептиче |
||
скую |
обработку операционного |
|
поля раствором перекиси |
водорода |
|
или йодом. При снятии камня нуж |
||
но пользоваться ватными |
валиками |
|
и марлевыми салфетками, огражда |
||
ющими |
обрабатываемые |
зубы от |
слюны; |
|
|
• следует избегать резких движений.
Движения должны быть |
плавными, |
||
соскабливающими или — при очень |
|||
плотном камне — рычагообразны- |
|||
ми; |
|
|
|
• рука, |
удерживающая |
экскаватор |
|
или другой инструмент для снятия |
|||
отложений, обязательно |
должна |
||
быть |
фиксирована на |
подбородке |
|
больного или соседних зубах, что |
|||
предотвращает повреждение |
мягких |
||
тканей; |
|
|
•подвижные зубы фиксируют паль цами левой руки;
•во избежание повреждения глаз ин фицированными острыми кусочка ми зубного камня врач должен за щищать глаза специальными очка ми.
620