Учебник Максимовского МГМСУ
.pdfкрови. Анемии бывают наследствен ные и приобретенные. Согласно со временной классификации, анемии могут развиваться вследствие кровопотерь (постгеморрагические), уси ленного разрушения (гемолитиче ские) и нарушения образования эрит роцитов.
Для некоторых форм анемий на ряду с общими проявлениями ха рактерна типичная симптоматика в полости рта. Прежде всего анемии, развивающиеся вследствие наруше ния образования эритроцитов — де фицитные анемии, связанные с не достаточностью таких факторов кроветворения, как железо (железодефицитные анемии), а также вита мин В|2 и фолиевая кислота (мегалобластные анемии) .
Анемия железодефицитная гипохромная. Причины возникновения за болевания связаны с недостаточным поступлением железа в организм или его повышенного расходования (в пе риод роста, беременности, лактации, при повышенном потоотделении), а также с эндогенными нарушениями, приводящими к недостаточному усво ению железа (при резекции желудка, кишечника, ахилическом гастрите, гастроэнтерите, хроническом колите, эндокринных нарушениях и др.). Де фицит резервов железа в тканях при водит к расстройству окислитель но-восстановительных процессов и
сопровождается трофическими |
нару |
|
шениями эпидермиса, |
волос, |
ногтей |
и слизистых оболочек, |
в том числе и |
слизистой оболочки рта.
Клиническая картина характеризу ется бледностью кожных покровов, слабостью, головокружением, шумом
задолго до снижения уровня сыворо точного железа и развития явной ане мии. При осмотре слизистая оболоч ка рта бледная, недостаточно увлаж нена. Атрофия слизистой оболочки рта выраженная, она становится ис тонченной, менее эластичной и легко травмируется. Атрофический процесс захватывает также эпителиальный по кров и сосочки языка. Больных бес покоят сухость во рту, затруднение при глотании пищи, жжение и боли в языке, губах, усиливающиеся во время еды, извращение вкуса. Боль ные употребляют в пищу мел, зубной порошок, сырую крупу. Часто появ ляются трещины в углах рта и на гу бах (особенно при анацидном гастри те и после резекции желудка). Спин ка языка гиперемированная, блестя щая, сосочки атрофичны. Язык очень чувствителен ко всем механическим и химическим раздражителям. Возника ет болезненность при приеме пряной, кислой, горячей пищи. Незначитель ная отечность языка, что определяют по отпечаткам зубов на его боковых поверхностях. У ряда больных наблю дают потерю естественного блеска эмали, повышенную стираемость зу бов.
Диагностика основывается на данных анамнеза, клинических про явлениях, но решающим моментом является картина крови. Она харак теризуется гипохромной анемией — снижением содержания гемоглобина и низким цветовым показателем (0,5—0,6 и ниже), анизоцитозом и пойкилоцитозом, а также снижени ем содержания железа и ферритина в сыворотке крови.
Лечение. Общее лечение направлено
вушах, холодным липким потом, на устранение причин, вызвавших
снижением температуры тела и арте риального давления, повышенной склонностью к обморочным состоя ниям.
Наряду с общими симптомами ре гистрируют изменения в полости рта, которые имеют определенную диа гностическую ценность. Так, паресте зии и нарушения вкуса появляются
анемию, и ликвидацию дефицита же леза. Назначают препараты железа, витамины. Рекомендуют рациональ ное питание.
Местное лечение включает прежде всего устранение травмирующих фак торов, санацию полости рта. По по казаниям назначают симптоматиче скую терапию, направленную на лик-
36 Зек. 5491. Ю. М. Мякси.мовский |
561 |
|
видацию трещин красной каймы губ, нормализацию саливации, устранение жжения, парестезии и др.
Гиперхромная анемия [анемия В12-дефицитная и(или) фолиеводефицитная], злокачественная, или пернициозная, анемия Аддисона— Бирмера, характеризуется нарушением эритропоэза. Витамин В,2 и фолиевая кис лота являются необходимыми факто рами нормального гемопоэза. Дефи цит витамина В,2 влияет на процесс созревания эритробластов в костном мозге, в результате чего образуются незрелые клетки — мегалобласты, мегалоциты, которые быстро гибнут. Дефицит витамина В12 в организме обусловлен отсутствием внутреннего фактора Касла — гастромукопротеида, вырабатываемого слизистой обо лочкой желудка, без которого не про исходит усвоения витамина В,2 (внешнего фактора). Причинами де фицита витамина В,2 могут быть атрофические процессы в слизистой оболочке желудка, резекция желудка, воспалительные заболевания кишеч ника или резекция его определенных участков, недостаточность витамина В,2 в пищевых продуктах.
Фолиеводефицитные анемии воз никают при нарушении всасывания фолиевой кислоты (алкоголизм, спру и др.), при недостаточном поступле нии фолиевой кислоты с пищей и длительным приеме противоэпилептических препаратов.
Клиническая картина. Витамин В!2 -дефицитная анемия чаще встре чается у лиц старше 40 лет. Внеш ний вид больных характерен: блед ное лицо, кожа с желтоватым оттен ком, тонкая, атрофичная, волосы рано седеют. Развиваются слабость, повышенная утомляемость. Клини ческая картина характеризуется по ражением кроветворной ткани, нервной и пищеварительной систем.
Жалобы больных на боль и жжение кончика или краев языка. Парестезии в большинстве случаев являются пер выми, опережая дальнейшее развитие симптомов анемии.
При осмотре выявляют бледную, атрофичную с желтушным оттенком слизистую оболочку, иногда точечные кровоизлияния на шеках, кровоточи вость десен.
Изменения языка характерны для пернициозной анемии. Он становится гладким, блестящим, «полирован ным» вследствие атрофии сосочков, истончения эпителия и атрофии мышц. На спинке языка появляются болезненные ярко-красные пятна округлой или продолговатой формы, распространяющиеся по краям и кон чику, при слиянии которых весь язык становится ярко-красным (глоссит гюнтеровский, Гентера—Меллера). Он резко контрастирует с бледной слизистой оболочкой в остальных от делах полости рта.
Одновременно появляется болез ненность, жжение при приеме острой и раздражающей пищи, а также при движениях языка во время разговора. В последующем воспалительные яв ления уменьшаются, сосочки атрофи руются, язык становится гладким, блестящим («лакированный» язык). Атрофия распространяется постепен но на грибовидные и желобоватые сосочки, что сопровождается извра щением вкусовой чувствительности. В эпителии языка уменьшается коли чество вкусовых луковиц, а в сохра нившихся происходят некробиотические изменения.
Диагностика. Диагноз ставят на основании данных анамнеза, клини ческой картины заболевания и резу льтатов анализа крови. В крови ги перхромная анемия — уменьшение количества эритроцитов, насыщен ных гемоглобином; цветовой показа тель равен 1,1 — 1,3; эритроциты име ют большие размеры (мегалоциты). Встречаются эритроциты с остатками ядер и гигантские гиперсегментированные нейтрофилы. При исследова нии пунктата костного мозга в боль шом количестве выявляют мегалобла сты.
Лечение. Назначают витамин В,2 по 100—500 мкг и фолиевую кислоту по
562
0,005 г в день. В тяжелых случаях вве дение витаминов сочетают с перели ваниями крови и эритроцитной мас сы. Изменения в полости рта быстро проходят после общего лечения.
Местное лечение не требуется. Не обходима санация полости рта, по показаниям назначают средства для местного обезболивания слизистой оболочки рта (2 % раствор тримекаина, 1—2 % раствор пиромекаина, ане стезин в глицерине и др.).
11.7.6. Изменения слизистой
оболочки рта при заболеваниях нервной системы
Слизистая оболочка рта и языка яв ляется зоной, в которой формируется мощнейший поток афферентации в центральную нервную систему (ЦНС) . При этом ряд заболеваний нервной системы существенно влияет на формирование потока афферента ции и переработку информации с пе риферии центральными нервными структурами. Компенсаторно могут возникать изменения слизистой обо
лочки рта. Чаще заболевания нервной |
|||||
системы |
проявляются |
в |
виде непри |
||
ятных |
ощущений |
в |
полости рта. |
||
Лишь |
в |
редких |
случаях |
наблюдают |
морфологические изменения слизи стой оболочки (эрозии, язвы при ор ганических поражениях и травмах ЦНС). При стомалгии (глоссалгии) и
нарушении |
вкуса |
слизистая оболочка |
||
рта |
обычно |
не |
изменяется, |
однако |
эти |
заболевания |
достаточно |
актуаль |
ны для стоматологии и нейростоматологии в силу их высокой распростра ненности.
11.7.6.1. Стомалгия (глоссалгия)
Стомалгия (син.: глоссалгия, глоссодиния, парестезия языка) — хро ническое заболевание с персистирующей орофациальной болью, обычно не сопровождающееся по ражением слизистой оболочки рта и языка.
36
В1838 г. Weisse впервые дал науч ное описание стомалгии. Опублико вано множество работ, посвященных различным аспектам этого страдания, однако до настоящего времени во просы этиологии, патогенеза и лече ния стомалгии окончательно не ре шены.
Всвязи с неясностью механизма развития заболевания нет единого обозначения стомалгии. Предложено много терминов: синдром обожжен ного языка, глоссалгия, или дизестезия полости рта, глоссодиния, вегетоз языка, сенсорный невроз языка, глоссопероз. R.M.Basker, D.M.Main (1991) предлагают новый термин для обо значения этого страдания — «синд ром жжения полости рта», считая, что он более точно отражает основные жалобы больных.
Этиология и патогенез. Ряд авто ров предполагают в качестве причин стомалгии повышенный уровень мо номеров в акриловых основаниях протезов, однако не все подтвержда ют аллергическую реакцию на акрилаты протезов как важную причину в развитии заболевания. Более вероят ными причинами могут быть механи ческое раздражение протезами и парафункциональные привычки. Счита лось, что в развитии стомалгии боль шое значение имеют гальванические токи, однако результаты последних исследований показали, что это не так. У больных стомалгией чувствите льность к ртути, никелю, кобальту, золоту, палладию, меди, цинку и пи щевым добавкам повышена. Реакция гиперчувствительности на ртуть была наиболее частой, однако замена амальгамовых пломб снимала жжение в полости рта менее чем у половины пациентов.
Стомалгия возможна после приме нения эналоприла, каптоприла и изиноприла (ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента). Описано большое число химических агентов и лекарственных препаратов, способ ных вызвать патологические измене ния орофациальной локализации.
563
При данной патологии примерно у 20 % больных диагностируют ксеростомию. Жалобы на сухость во рту не всегда могут свидетельствовать о ги пофункции слюнных желез. Были сделаны попытки определить наличие связи между стомалгией и дисфунк цией слюнных желез. Имеются дан ные о снижении функции слюнных желез при стомалгии.
Учитывая, что большинство паци ентов со стомалгией составляют жен щины в периоде менопаузы, многие авторы высказывают предположение, что сухость во рту может быть следст вием снижения функциональной ак тивности слюнных желез в менопаузе. Однако большинство исследователей установили, что в менопаузе нет зна чительного снижения функции слюн ных желез. Причинами ксеростомии могут быть сопутствующая соматиче ская патология и применение некото рых препаратов для ее лечения.
Некоторые авторы при гистологи ческом исследовании слюнных желез указывают на изменения в морфоло гии, другие отвергают эти данные.
Клиническая картина. При стомал гии боли часто можно квалифициро вать как дизестезию трудно определя емой локализации. Боль бывает по верхностной и глубокой, преимуще ственно на кончике и по краям язы ка, может распространяться на рото вую полость, глотку, губы и сочетать ся с жжением в полости рта, сухостью рта, жаждой, нарушением вкуса, тре вогой, раздражительностью и сни женным желанием социального об щения. Уровень боли при стомалгии, хотя и отличается по характеру, но аналогичен по интенсивности зубной боли.
При дизестезии и парестезии жже ние появляется утром, усиливается в течение дня и достигает максимума к вечеру, ослабевая или полностью ис чезая при приеме пищи. Четко про слеживается суточный ритм возник новения болей, который повторяется длительное время с периодическими обострениями. Иногда это состояние
развивается после аффективной трав мы, смерти или онкологического за болевания близкого человека, а также при личностных и профессиональных трудностях.
Женщины, страдающие стомал гией, преимущественно в период ме нопаузы, ощущают раздражение в об ласти слизистой оболочки языка и полости рта, которая, как правило, бывает сухой и напоминает таковую у стариков. Присоединяется возбужде ние языка. Больные в течение длите льного времени рассматривают свой язык, пытаются обнаружить на нем изменения. Все эти симптомы сочета ются с кратковременным общим воз буждением, усиливаются при прили вах. Возникает страх возможного раз вития рака.
Многие пациенты со стомалгией жалуются на расстройство вкуса — дисгевзию, которая была выявлена у 68 % больных стомалгией, особенно на горькую пищу.
Реакция на местную анестезию от личается у больных с дисгевзией и жжением в полости рта от больных с сочетанием дисгевзии и жжения.
Установлено, что дисгевзия имеет периферическое происхождение, по скольку ее уменьшение регистрируют после местной анестезии. Видимо, местная анестезия может снимать пе риферическое угнетение центральных сенсорных структур у этих больных. Отсутствие влияния на симптом жже ния местных анестетиков обосновывает использование медикаментов, действу ющих на центральные структуры.
Симптомы стомалгии становятся менее выраженными при употребле нии горячей и острой пищи, что свя зано с находящимся в острой пище капсаицином. Выявлен хороший эф фект при применении капсаицина (препарат стручкового перца для на ружного применения) при лечении орофациальных болей. При неврал гии тройничного нерва с внутриоральным пусковым механизмом реак ция на местную терапию капсаици ном меньшая, чем при стомалгии.
564
У больных стомалгией имеется корреляция между уровнем бета-эн- дорфина и тяжестью стомалгии.
При стомалгии диагностируют ак тивацию симпатоадреналовой систе мы. В моче больных определяют уро вень ванилинминдальной кислоты, являющейся метаболитом адренали на, содержание которой существенно выше у больных, чем у здоровых. При этом обнаружена корреляция между уровнем содержания ванилинминда льной кислоты и выраженностью па рестезии языка. На основании этого авторы сделали вывод о патогенети ческой роли активации симпатоадре наловой системы в развитии стомал гии — повышение содержания адренергических веществ воздействует на периферические рецепторы и центра льные механизмы восприятия ощуще ний.
Электроэнцефалографические ис следования при стомалгии дали про тиворечивые результаты: в одних ис следованиях выявлен сдвиг с преоб ладанием явлений активации ритмов, что типично для любого болевого фе номена, в других — повышенная фун кциональная активность синхронизи рующих структур.
Стомалгию необходимо рассматри вать в ряду других патологических проявлений хронического эмоциона льного стресса.
Многие авторы указывают на час тое сочетание стомалгии с заболева ниями желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой патологией, ос теохондрозом, эндокринной и ауто иммунной патологией и болезнями носоглотки.
Предполагается, что гормональные изменения в менопаузе могут быть фактором, провоцирующим развитие дискомфорта слизистой оболочки рта. Ряд исследователей сообщили об уме ньшении интенсивности оральных симптомов и психопатологических проявлений (депрессия, тревога) у бо льшинства женщин в постменопаузе, которых лечили эстрогенами. Успех эстрогенотерапии исследователи свя
зывают с наличием у некоторых жен щин эстрогенрецепторов в слизистой оболочке рта.
При стомалгии эмоциональные из менения (особенно тревога и депрес сия) выявляют в такой степени, что многие авторы данную патологию рассматривают как психогению. По следние годы психологическое тести рование входит в план обследования всех больных стомалгией. Наиболее часто используют Шведскую и Каро линскую шкалы личности, шкалу психического функционирования, шкалу качества жизни и т.д.
По данным ряда авторов, до 95 % больных стомалгией отмечают нали чие у них тревоги и депрессии. Паци енты со стомалгией имели более вы сокие характеристики депрессии (по казатель тяжести хронических симп томов), чем больные с соматической патологией, но более низкие, чем бо льные психическими заболеваниями с клинической депрессией. Такая же корреляция прослеживается и по уровню тревоги.
Для стомалгии наиболее характерна депрессия с нарушением сна, выражен ной нейровегетативной реактивностью
исоматической реакцией на стресс. Однако выявляют и скрытую депрес сию. Хотя многочисленные исследова ния говорят о связи между депрессией
истомалгией, не все поддерживают это заключение однозначно.
Повреждение нервов или дисфунк ция, возникающая при оральной или лицевой травмах, а также после меди цинских вмешательств, может быть источником болевых ощущений при стомалгии. Жгучая боль характерна для болевых состояний, связанных с поражением нерва. Хроническая боль может быть обусловлена изменения ми в симпатической нервной систе ме, а также нарушениями кровотока.
В то время как периферические по ражения могут быть провоцирующи ми факторами, ведущими факторами патогенеза стомалгии являются изме нения в центральных ноцицептивных структурах.
565
Исследования последних лет пока зали, что повреждение или воспале ние периферических тканей или нер вов может создавать нейропластические нарушения в центральных ноцицептивных системах, которым прида ется важная роль в развитии стомалгии. Учитывая возможность таких из менений, следует отказаться от мето дов лечения стомалгии, связанных с повреждением лицевых тканей и нер вов (удаление зубов и т.д.), так как они обычно неэффективны и могут усугублять нейропластические изме нения, приводящие к прогрессированию симптомов заболевания.
Дифференциальная диагностика.
Сходную со стомалгией клиническую картину имеют невралгия и невропа тия язычного нерва, при которых бо лее четко выражены нарушения чув ствительности в виде боли или гипестезии. Однако основное отличие от них стомалгии — это исчезновение всех болезненных проявлений во время приема пищи.
Лечение необходимо комплекс ное — медикаментозная терапия, фи зиотерапия, иглорефлексотерапия, лазеротерапия, гипербарическаяй оксигенация и психотерапия. Медика ментозная терапия включает приме нение антидепрессантов, бензодиазепинов, антигистаминных препаратов, половых гормонов, витаминов и сиаловых добавок, антигрибковых препа ратов, анальгетиков, вазоактивных и вегетотропных средств.
На I этапе проводят подробное стоматологическое обследование па циентов с целью выявления мест ных патологических изменений, ко торые могли бы быть причиной или провоцирующим фактором развития синдрома жжения полости рта. При необходимости полная санация по лости рта или иные манипуляции, направленные на коррекцию мест ных причин, рассматриваемых как возможная причина развития жже ния полости рта.
После полной санации полости рта и совместной консультации с невро
логом и психиатром осуществляют комплексное лечение вазоактивными препаратами и психотерапевтическим воздействием.
Пациентам с диагностированной депрессией назначают антидепрес санты — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (прозак в дозе 20—40 мг в сутки, продеп — 20 мг в сутки), золофт или сертрален (50 мг в сутки) и трициклический антидепрессант амитриптилин (до 200 мг в сутки). Дозы антидепрессан тов должны быть ограничены при появлении антихолинергических по бочных эффектов (сухость во рту, запор, нарушение аккомодации, за держка мочи). У больных, особенно с сопутствующей сердечно-сосуди стой патологией, могут наблюдаться осложнения (ортостатическая гипотензия, аритмия).
Пациентам с эффектом тревоги на значают транквилизаторы группы бензодиазепинов, хотя длительный их прием может стимулировать или уси ливать депрессию. Чаще используют феназепам в дозе 0,25—0,5 мг 2—3 раза в день, нозепам (суточная доза 20—30 мг), реланиум 5—10 мг в сутки. Иногда рекомендуется терален (до 30 мг в сутки). В период обострения неприятных ощущений при стомал гии внутримышечно вводят реланиум, а при тяжелом течении заболевания применяют нейролептики, например галоперидол в дозе 3,6—15 мг в сутки.
Для улучшения микроциркуляции, особенно у лиц с сосудистыми забо леваниями и дегенеративными изме нениями шейного отдела позвоноч ника, показаны пентоксифиллин в дозе 300—600 мг в сутки, никотино вая кислота, никошпан, но-шпа, стугерон, кавинтон.
Необходимы витамины (паренте ральное введение тиамина, рибоф лавина, пиридоксина, цианокобаламина, аскорбиновой кислоты; пероральный прием токоферола ацетата и ретинола).
Рекомендован прием вегетотроп ных препаратов: холинолитиков (бел-
566
ласпон, беллоид, платифиллин), антихолинэстеразных средств (галантамин), ганглиоблокаторов (ганглерон, бензогексоний).
Эффективны антигистаминные препараты — пипольфен, димедрол, супрастин.
С целью тормозящего воздействия на периферические механизмы испо льзуют местноанестезирующие сред ства (раствор анестезина в глицерине, растворы тримекаина и лидокаина) в виде аппликаций, ротовых ванночек, аэрозольного орошения.
Для уменьшения явлений ксеростомии с целью стимуляции функции слюнных желез назначают пилокар пин по 5 мг 1 раз в день сублингвально, витамин А, йодид калия. Для из менения консистенции слюны пока зан бромгексин. В качестве замести тельной терапии служат сиаловые за менители искусственного и естест венного происхождения, например саленум — водорастворимый экстракт льняного семени.
В комплексном лечении стомалгии применяют иглорефлексотерапию. Высоко оценивают также эффектив ность аурикулоэлектропунктуры и чрескожной электронейростимуляции [Борисова Э.Г., 1993].
Широко распространены физиоте рапевтические процедуры: массаж во ротниковой зоны и головы, гальвани зация верхних шейных симпатиче ских узлов, эндоназальный электро форез новокаина и т.д. Многие авто ры указывают на положительный эф фект лазеротерапии, которая играет роль биостимулятора, оказывая аналгезирующее действие.
Кроме того, применяется метод ле чения глоссалгий медицинскими пи явками, особенно эффективный при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
Имеются указания о положитель ном эффекте гипербарической оксигенации и использования кислорода при введении его шприцем в слизи стую оболочку рта, щеки и на боко вые поверхности языка.
По данным ряда авторов, эффекти вен и курс психотерапевтического ле чения, состоящий из гипнотерапии и аутогенной тренировки.
Необходимы санация полости рта, сошлифовывание острых краев зубов, восстановление окклюзионной высо ты. Несмотря на наличие большого количества лекарственных препаратов и методик, используемых для лечения стомалгии, они не всегда эффектив ны, в связи с чем требуются совмест ные усилия стоматологов, невропато логов и психиатров.
11.7.6.2. Нарушение вкуса
Нарушение вкуса (dysgeusia) бывает при патологии лицевого нерва, если очаг поражения локализован в канале лицевого нерва (фаллопиев канал). Это связано с тем, что на данном от резке лицевого нерва рядом с ним проходит барабанная струна, в соста ве которой имеются вкусовые про водники, несущие информацию от вкусовых рецепторов передних % язы ка в кору больших полушарий. В дан ном случае соответственно выявляют одностороннее выпадение вкусовой чувствительности на передних % язы ка.
Вне канала лицевого нерва вкусо вые волокна располагаются в составе язычного нерва, поэтому при его по ражении также наблюдается выпаде ние вкусовой чувствительности на пе редних % языка, но в сочетании с дру гими симптомами. Необходимо отме тить, что одностороннее выпадение вкусовой чувствительности на задней У языка обусловлено поражением языкоглоточного нерва.
Полное двустороннее, реже одно стороннее выпадение вкусовой чувст вительности возникает при органиче ских поражениях центральной нерв ной системы (опухоли мозга, нейросифилис и др.).
Нарушение всех видов вкусовой чувствительности (к сладкому, соле ному, кислому, горькому) или только некоторых из них может проявляться
567
в полной потере вкуса, его пониже нии и извращении.
Вкусовые луковицы располагаются главным образом в слизистой оболоч ке языка, поэтому этиологические факторы, поражающие их, а следова тельно, вызывающие нарушения вку са, многообразны: вирусные инфек ции, аллергические глосситы, лучевое поражение, травмы, авитаминозы А и В, синдром Шегрена, заболевания желудочно-кишечного тракта и др. При этом диагностируют десквамацию эпителия нитевидных сосочков языка, в связи с чем обнажаются и становятся доступными для чрезмер ного раздражения вкусовые сосочки. В таких случаях вкусовая чувствите льность восстанавливается по мере регенерации нитевидных сосочков.
При сильной обложенности и об ширных поражениях языка лейкопла кией вкус нередко понижается, что связано с затрудненным доступом пи щевых раздражителей к вкусовым лу ковицам. Привкус кислого может возникнуть у больных с явлениями гальванизма. Источником неприятно го вкуса в полости рта могут стать гингивит, пародонтит, хронический тонзиллит, периодонтит. Привкус го рького, кислого может появиться при гепатохолецистите, гастрите. Извра щение вкуса или его потеря возмож ны при истерии.
Лечение. В связи с тем что наруше ние вкуса часто связано с поражения ми лицевого и язычного нерва (в со ставе которого также проходят вкусо вые волокна) либо продолговатого мозга (ядро языкоглоточного нерва), а также с истерией, лечение чаще все го проводит невропатолог в соответ ствии с принципами терапии этих за болеваний и с учетом их этиологии.
11.7.6.3. Нарушение саливации
Нарушение саливации может быть обусловлено патологией иннервации слюнных желез, поражением самих слюнных желез и слизистой оболочки рта.
Различают два вида нарушения слю ноотделения: гиперсаливацию и гипосаливацию (с ее крайней степенью — ксеростомией).
Гиперсаливация. Этиологическими факторами, вызывающими гиперса ливацию, являются острые воспали тельные процессы слизистой оболоч ки рта, сопровождающиеся безусловнорефлекторным механизмом увели чения выделения слюны вследствие резкого раздражения слизистой обо лочки, что является защитной реак цией организма. Иногда гиперсалива ция возникает как следствие непо средственного раздражения секретор ных клеток слюнных желез солями тяжелых металлов (ртутью, свинцом, висмутом), йодом и др.
Длительную гиперсаливацию на блюдают при некоторых органиче ских болезнях Ц Н С — паркинсониз ме, бульбарном и псевдобульбарном параличе, иногда после перенесенно го инсульта и др. Нарушение глота ния при этих и других заболеваниях усиливает гиперсаливацию. Причи ной гиперсаливации может быть так же глистная инвазия.
При неврозе, навязчивых состоя ниях возможна ложная гиперсалива ция, когда больные жалуются на оби льное выделение слюны, не подтвер ждающееся при объективном обсле довании.
Больные с гиперсаливацией, поми мо стоматолога, должны быть обсле дованы по показаниям невропатоло гом и терапевтом.
Лечение во всех случаях должно быть направлено на ликвидацию основного заболевания, вызвавшего это состояние. Временного сниже ния выделения слюны можно доби ться применением препаратов атро пина.
Гипосаливация. Причины гипосаливации многообразны: авитаминоз А, В,, В6, В|2, Е, гипосидероз, сахар ный диабет, системные заболевания соединительной ткани, лучевые пора жения, хронический паротит. Наибо-
5 6 8
лее выражена сухость полости рта у больных с синдромом Шегрена. К гипосаливации могут привести повыше ние тонуса симпатической нервной системы, тиреотоксикоз, гормональ ные изменения в климактерическом периоде, невротические состояния. Как временное явление ксеростомия иногда возникает при острых инфек ционных заболеваниях, ботулизме, после приема некоторых лекарствен ных средств (например, группы атро пина). У людей с нарушенным носо вым дыханием (полипы, искривление носовой перегородки), вынужденных постоянно дышать ртом, сухость по лости рта обусловлена усиленным ис парением жидкости из полости рта
(ложная гипосаливация). Сухость по лости рта в ночное время может быть следствием сна с открытым ртом, что чаще бывает в пожилом возрасте. Следует отметить, что в пожилом и старческом возрасте фиксируют фи зиологическое снижение слюноотде ления, поэтому действие всех пере численных факторы выражено силь нее в этих возрастных группах.
При гипосаливации, особенно ксеростомии, больные жалуются на ощу щение сухости полости рта, затрудне ние при приеме пищи (особенно ост рой и твердой) и разговоре, чувство жжения, шероховатости слизистой оболочки. Гипосаливация часто соче тается с сухостью других слизистых оболочек.
При объективном обследовании слизистая оболочка слабо увлажнена или сухая, матовая. Слюны мало, она пенистая. У больных с длительной гипосаливацией увеличивается количе ство зубного налета, возникает мно жественный кариес зубов, снижается резистентность слизистой оболочки рта к действию травматических фак торов.
Лечение заключается в установле нии и по возможности устранении причины, вызывающей гипосаливацию. Обязательна санация полости рта, включая протезирование. Местно рекомендуют противовоспалительные
препараты и средства, повышающие резистентность слизистой оболочки к действию раздражителей (лизоцим, масляный раствор витаминов А, Е и ДР.).
Как правило, назначают витамино терапию (витамины А, В,, В6, В12, С, Е), по показаниям — половые гормо ны, препараты йода внутрь. Хороший эффект дает гальванизация области больших слюнных желез. В качестве симптоматических средств с успехом применяют антихолинэстеразные препараты, в частности 0,5 % раствор галантамина по 1,0 мл подкожно, либо его введение методом электро фореза или внутрь ежедневно в тече ние 1 мес. Показан 1 % раствор пило
карпина |
гидрохлорида по 4 капли |
1—2 раза в день. |
|
11.8. Изменение слизистой |
|
оболочки |
рта при дерматозах |
На слизистой оболочке рта и красной каймы губ проявляются почти все дерматозы (пузырчатка, красный пло ский лишай, пемфигоид, красная волчанка, герпетиформный дерматит Дюринга, пигментно-папиллярная дистрофия и др.). В этом разделе опи саны дерматозы, наиболее часто встречающиеся в практике врача-сто матолога.
11.8.1.Красный плоский лишай
Красный плоский лишай (lichen ru ber planus) — хроническое воспали тельное заболевание кожи и слизи стых оболочек, проявляющееся об разованием ороговевших папул.
Это заболевание чаще встречается у женщин в возрасте 40—60 лет. При красном плоском лишае наряду с кожными поражениями часто диагно стируют изменения слизистой обо лочки рта и красной каймы губ. По данным Е.И.Абрамовой, одновремен ные поражения кожи и слизистой
569
оболочки рта выявлены у 25 % боль |
ности языка папулы, сливаясь, часто |
||||||||||||||||||||||||
ных, а изолированная локализация на |
образуют |
|
гиперкератические |
бляшки |
|||||||||||||||||||||
слизистой оболочке рта без пораже |
различных |
размеров, |
напоминающие |
||||||||||||||||||||||
ния кожи — у 75 % больных. Крас |
лейкоплакию; сосочки в этой области |
||||||||||||||||||||||||
ный плоский лишай может локализо- |
сглажены. У курильщиков папулы бо |
||||||||||||||||||||||||
вываться и на других слизистых обо |
лее выраженные |
и |
крупные, |
иногда |
|||||||||||||||||||||
лочках: |
половых |
органов, |
|
заднего |
на них наслаиваются пятна лейкопла |
||||||||||||||||||||
прохода, |
конъюнктивы, |
пищевода, |
кии. На красной кайме губ папулы |
||||||||||||||||||||||
желудка, |
уретры. |
|
|
|
|
|
|
|
могут сливаться, образуя полосу беле |
||||||||||||||||
Этиология |
окончательно |
не |
выяс |
соватого цвета, в отдельных случаях |
|||||||||||||||||||||
нена. Существуют неврогенная, ви |
принимающую |
|
звездчатую |
|
форму. |
||||||||||||||||||||
русная, |
иммуноаллергическая, |
на |
Красный плоский лишай на красной |
||||||||||||||||||||||
следственная, |
интоксикационная тео |
кайме и слизистой оболочке губ ино |
|||||||||||||||||||||||
рии |
возникновения |
этого |
|
заболева |
гда приводит к возникновению глан- |
||||||||||||||||||||
ния. Красный плоский лишай, как |
дулярного хейлита. Наиболее типична |
||||||||||||||||||||||||
правило, протекает на фоне хрониче |
локализация |
красного |
плоского |
ли |
|||||||||||||||||||||
ских заболеваний желудочно-кишеч |
шая на слизистой оболочек щек в ме |
||||||||||||||||||||||||
ного |
тракта, |
гипертонической |
болез |
сте прилегания больших коренных зу |
|||||||||||||||||||||
ни, сахарного диабета, неврозов, дис |
бов с |
захватом |
переходных |
складок, |
|||||||||||||||||||||
баланса иммунной системы. У боль |
на боковых поверхностях языка и |
||||||||||||||||||||||||
шинства |
больных |
выявлено |
значите |
спинке с переходом на нижнюю по |
|||||||||||||||||||||
льное |
повышение |
проницаемости |
верхность в области больших корен |
||||||||||||||||||||||
стенок сосудов и снижение иммуно |
ных зубов. Реже поражаются губы, |
||||||||||||||||||||||||
логической |
|
реактивности. |
|
|
Важное |
десна, |
небо, дно полости рта. |
|
|
||||||||||||||||
значение |
в |
развитии |
обострений |
В связи |
с |
разнообразием |
|
клиниче |
|||||||||||||||||
красного |
плоского |
лишая |
|
слизистой |
|
||||||||||||||||||||
|
ских |
проявлений |
красного |
|
плоского |
||||||||||||||||||||
оболочки |
рта |
имеет |
травма |
(острые |
|
||||||||||||||||||||
лишая |
в |
полости |
рта |
различают |
сле |
||||||||||||||||||||
края |
зубов, |
некачественные |
протезы, |
||||||||||||||||||||||
дующие |
его |
формы: типичную |
(про |
||||||||||||||||||||||
явления |
гальванизма, |
аллергическая |
|||||||||||||||||||||||
стую), |
экссудативно-гиперемическую, |
||||||||||||||||||||||||
реакция |
на |
|
пластмассу |
протезов и |
|||||||||||||||||||||
|
эрозивно-язвенную, |
буллезную, |
ги- |
||||||||||||||||||||||
ДР-). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
перкератотическую. |
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
Клиническая |
картина. |
|
Основной |
Типичная |
|
форма |
|
встречается |
|
чаще |
|||||||||||||||
морфологический |
элемент |
|
|
пораже |
других. Беловато-перламутровые па |
||||||||||||||||||||
ния — ороговевшая папула круглой |
пулы располагаются отдельно или в |
||||||||||||||||||||||||
или полигональной формы до 2 мм в |
виде узоров, кружева, листьев папо |
||||||||||||||||||||||||
диаметре. На коже папулы обычно |
ротника, колец, полосок на видимо |
||||||||||||||||||||||||
плоские, |
с |
|
восковидным |
|
блеском, |
неизмененной |
слизистой |
|
оболочке |
||||||||||||||||
имеют розоватый или синюшно-крас |
рта (рис. |
11.43). При такой типичной |
|||||||||||||||||||||||
ный цвет. На слизистой оболочке рта |
картине |
|
красного |
плоского |
лишая |
||||||||||||||||||||
вследствие |
ороговения |
эпителия |
и |
субъективные |
ощущения |
|
выражены |
||||||||||||||||||
постоянной |
мацерации |
они |
приобре |
минимально и могут проявляться чув |
|||||||||||||||||||||
тают беловато-серый цвет, выделяясь |
ством жжения, |
стянутости, |
|
шерохова |
|||||||||||||||||||||
на фоне нормальной или гипереми- |
тости, |
сухости |
слизистой |
|
оболочки |
||||||||||||||||||||
рованной слизистой оболочки. Ха |
рта. Довольно часто заболевание про |
||||||||||||||||||||||||
рактерная |
черта |
красного |
|
плоского |
текает бессимптомно и может быть |
||||||||||||||||||||
лишая — склонность папул к слия |
выявлено случайно при осмотре сто |
||||||||||||||||||||||||
нию в виде рисунка, напоминающего |
матологом. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
кружевную |
сетку, |
снежинки, |
древо |
Экссудативно-гиперемическая |
|
|
|
форма |
|||||||||||||||||
видные разветвления, |
иногда |
кольца, |
|
|
|
||||||||||||||||||||
встречается |
реже. |
Папулы |
располага |
||||||||||||||||||||||
полосы. Папулы слегка |
возвышаются |
||||||||||||||||||||||||
ются |
на |
гиперемированной, отечной |
|||||||||||||||||||||||
над |
уровнем |
слизистой |
|
оболочки, |
|||||||||||||||||||||
|
слизистой |
оболочке |
(рис. |
11.44). Эта |
|||||||||||||||||||||
придавая |
ей |
некоторую |
|
шерохова |
|||||||||||||||||||||
|
форма |
сопровождается более |
|
выра |
|||||||||||||||||||||
тость. На спинке |
и |
боковой |
поверх |
|
|||||||||||||||||||||
женными |
|
болевыми |
ощущениями: |
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
570