Учебник Максимовского МГМСУ
.pdfДля коррекции микроциркуляторных нарушений назначают курантил по 0,025—0,05 г 3 раза в день в тече ние 5—7 дней.
Повышение защитных сил орга низма и его сопротивляемости дости гается назначением витаминов: В, (1—2 мл 6 % раствора внутримышеч но, на курс до 15 инъекций), В12 (в возрастающих дозах 200—500 мкг в сутки) внутримышечно, при улучше нии состояния 100 мкг в сутки, в те чение 2 нед, аскорбиновая кислота — по 0,3—0,5 г в сутки. Применяют так же ларифан — индуктор интерферонов — по 10 мг подкожно 1 раз в день в течение 2 дней с последующим ин тервалом 3—4 дня. Курс введения препарата не должен превышать 2 нед. Используют адаптогены (пре параты женьшеня, элеутерококка, аралии маньчжурской).
11.3.1.3. Герпетическая ангина
Герпетическая ангина (herpangina, везикулярный фарингит, афтозный фарингит) — острое инфекционное заболевание, вызываемое энтеровирусом Коксаки группы А.
Чаще всего возникает в летние ме сяцы, преимущественно у детей. За ражение происходит воздушно-капе льным путем. Описаны случаи забо левания членов одной семьи и даже эпидемические вспышки.
Клиническая картина. Заболевание начинается остро с подъема темпера туры тела в первые дни до 37—38 °С, к 3—4-му дню она повышается до 39—39,5 °С. Больные жалуются на го ловную боль, боль при глотании, об щее недомогание; возможны рвота и боль в животе. При осмотре полости рта на мягком небе, передних дужках, миндалинах и задней стенке глотки выявляют гиперемию, на фоне кото рой видны болезненные одиночные и сгруппированные везикулы, запол ненные серозным или геморрагиче ским содержимым. Везикулы доволь но быстро вскрываются, образуя
афты и эрозии, болезненные в первые дни заболевания. В результате слия ния мелких эрозий образуются об ширные эрозии с фестончатыми кра ями, которые со временем уменьша ются или исчезают. Отмечается не значительное увеличение поднижнечелюстных лимфатических узлов, од нако они безболезненны. Заболева ние чаще всего протекает в легкой форме, в течение 4—6 дней, хотя встречаются и более тяжелые его формы.
Лечение. Проводят общую симпто матическую терапию (салицилаты, витамины В,, В2). Местно в первые 2—3 дня заболевания применяют про тивовирусные препараты, полоскания полости рта и горла антисептически ми растворами, а впоследствии — кератопластические средства.
11.3.1.4. Острые респираторные вирусные инфекции
К острым респираторным вирусным инфекциям (ОРВИ) относятся грипп, парагрипп, риновирусная инфекция, респираторно-синтициальная инфек ция, аденовирусные заболевания и др. Эти заболевания вызываются ви русами различных видов, содержащих РНК, кроме аденовирусов, в составе которых имеется Д Н К . Заражение происходит воздушно-капельным пу тем. Заболевание характеризуется по ражением различных отделов верхних дыхательных путей. Изменения на слизистой оболочке рта не имеют
специфического характера и |
локали |
||
зуются |
в области, |
прилегающей к |
|
зеву. |
Отмечаются |
гиперемия |
слизи |
стой оболочки мягкого неба, язычка, небных дужек, ротоглотки, усиление сосудистого рисунка, налет и десквамация эпителия на языке. В некото рых случаях процесс распространяет ся на слизистую оболочку задних от делов щек и языка. Слизистая обо лочка становится зернистой вследст вие воспаления мелких лимфатиче ских фолликулов. Через несколько дней гиперемия и зернистость исчеза-
471
ют и появляются точечные петехии, геморрагии, в некоторых случаях — пузырьковые высыпания. Через 7—9 дней все явления исчезают.
Тяжелое течение респираторных вирусных инфекций может осложни ться развитием язвенно-некротиче ского гингивита и стоматита Венсана, особенно в несанированной полости рта. В этот же период часто возника ют обострения хронического рециди вирующего герпеса, пародонтита и гингивита. Вследствие самостоятель ного и длительного приема больными противомикробных препаратов в по лости рта могут развиться дисбактериоз и кандидоз, аллергический ле карственный стоматит.
Лечение. Наряду с общим лечением острых респираторных инфекций бо льным следует тщательно соблюдать гигиену полости рта, проводить анти септические полоскания полости рта и зева, использовать средства, повы шающие резистентность слизистой оболочки рта к воздействию инфек ции: например, лизоцим, интерфе рон, КУФ.
В случае применения антибиотиков (при осложнении) проводят профи лактику развития кандидоза в поло сти рта (назначают профилактические дозы противогрибковых препаратов).
1 1 . 3 . 1 . 5 . Ящур
Ящур, или эпидемический стоматит (aphtae epizooticae), — острое ви русное инфекционное заболевание, передающееся человеку от больных животных.
Протекает циклически с появлени ем пузырьков и эрозий на слизистой оболочке рта, коже между пальцами и у ногтей.
Вирус ящура поражает домашних и диких парнокопытных животных (ко ров, коз, овец, оленей, свиней и др.) и выделяется во внешнюю среду бо льными животными со слюной, мо локом, мочой, пометом. Вирус ящура высокоустойчив во внешней среде.
Восприимчивость человека к нему невелика. Заражение обычно проис ходит алиментарным путем при упо треблении сырых молочных продук тов, а также мяса, прошедшего недо статочную кулинарную обработку. Кипячение и пастеризация молока убивают вирус. Заболевание может иметь профессиональный характер: ветеринарные работники могут зара зиться контактным путем во время ухода за больными животными. Вирус проникает через поврежденную кожу и слизистую оболочку рта, носа, глаз. Кроме того, известны случаи воздуш но-капельного заражения.
Клиническая картина. Различают три клинические разновидности тече ния ящура: с поражением кожи, слизи стой оболочки рта и сочетайте кож- но-слизистое поражение.
После инкубационного периода, который продолжается 2—10 дней, за болевание начинается остро с озноба, слабости, высокой температуры тела (38—39 °С), болей в мышцах, поясни це, снижения аппетита. Через 1—2 дня у больных возникают светобо язнь, сухость и жжение в полости рта, гиперемия, отечность слизистой обо лочки. На губах, языке, твердом и мягком небе, щеках на фоне резко гиперемированной слизистой оболоч ки появляются высыпания везикул (2—4 мм в диаметре) — от единичных до нескольких сотен. Содержимое ве зикул прозрачное, затем оно стано вится мутновато-желтым. Через 1—2 сут пузырьки вскрываются, образуя болезненные ярко-красные эрозии с полициклическими очертаниями; на губах эрозии покрываются корками. После вскрытия пузырьков темпера тура тела, как правило, снижается, однако самочувствие больных ухуд шается. Появляется обильное слюно отделение (до 4—5 л в сутки), затруд няется глотание даже жидкой пищи, язык увеличивается, речь становится невнятной. Везикулы могут появлять ся также на слизистой оболочке носа, конъюнктивах, половых органах. Ре гионарные лимфатические узлы уве-
472
личиваются, становятся болезненны ми. Кроме слизистых оболочек, у бо льшинства больных поражается и кожа. Для ящура характерна локали зация пузырьковых высыпаний в межпальцевых складках и концевых фалангах пальцев рук и ног, что со провождается жжением, зудом в обла сти кистей и стоп.
Через 3—5 дней эрозии на слизи стой оболочке рта эпителизируются, не оставляя после себя рубцов, после чего нормализуется общее состояние и наступает период реконвалесценции, продолжающийся 10—15 дней. При тяжелом течении ящура возмож ны рецидивы высыпаний на слизи стой оболочке рта, а на коже груди, шеи, спины — пятнисто-папулезная сыпь.
Наряду с тяжелым течением встре чаются также стертые формы ящура, характеризующиеся общим недомога нием, единичными везикулами в по лости рта и на коже.
льный уход за больными, рекоменду ется жидкая пища 5—6 раз в день. Местное лечение такое же, как и при остром герпетическом стоматите.
Прогноз. Благоприятный. Полное выздоровление и восстановление тру доспособности происходит к концу 2-й недели.
Профилактика. Основой профи лактики заражения людей ящуром яв ляется борьба с ящуром животных, которую проводит санитарно-ветери- нарная служба. Персонал, соприкаса ющийся с больными животными, должен работать в спецодежде. Для предупреждения заражения через продукты питания молоко необходи мо кипятить в течение 5 мин или пас теризовать в течение 30 мин при тем пературе 85 °С. Мясо должно подвер гаться тщательной термической обра ботке.
11.3.1.6. ВИЧ-инфекция в полости рта
Дифференциальная диагностика.
Ящур следует дифференцировать от:
•острого герпетического стоматита;
•ветряной оспы (пузырьки распола гаются в основном на туловище и волосистой части головы);
•лекарственной аллергии;
ВИЧ-инфекция — инфекционное заболевание, возбудителем которо го является вирус иммунодефицита человека (ВИЧ).
Заболевание проявляется снижени ем общей резистентности больных к условно-патогенным микроорганиз
•многоформной экссудативной эри мам и повышенной склонностью к
темы. |
|
|
|
|
|
|
онкологическим заболеваниям. |
|||||
Диагноз |
ставят |
на основании ха |
ВИЧ относится к группе ретрови- |
|||||||||
русов, названных так потому, что они |
||||||||||||
рактерных |
клинических |
симптомов |
||||||||||
обладают |
обратной |
транскриптазой, |
||||||||||
ящура (общеинфекционные симпто |
||||||||||||
позволяющей |
передавать |
информа |
||||||||||
мы в сочетании |
с |
везикулярным сто |
||||||||||
цию от Р Н К к Д Н К . ВИЧ поража |
||||||||||||
матитом |
и |
кожными поражениями в |
||||||||||
ет клетки-хелперы Т4 субпопуляции |
||||||||||||
области |
дистальных фаланг) с учетом |
|||||||||||
лимфоцитов и вызывает их гибель. |
||||||||||||
эпидемиологического анамнеза |
(кон |
|||||||||||
В результате нарушается система кле |
||||||||||||
такт с |
больными |
животными, |
упо |
|||||||||
точного иммунитета и организм, по |
||||||||||||
требление сырого |
молока), эпизоото- |
|||||||||||
раженный |
вирусом, |
теряет резистент |
||||||||||
логической |
обстановки и |
результатов |
||||||||||
ность к условно-патогенной флоре, |
||||||||||||
лабораторных исследований. Из лабо |
||||||||||||
становится |
восприимчивым к ряду |
|||||||||||
раторных методов |
диагностики |
чаще |
||||||||||
неспецифических инфекций и опухо |
||||||||||||
применяют биологическую пробу, се |
||||||||||||
лей. |
|
|
|
|
||||||||
рологические реакции. |
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Лечение. Обязательны |
изоляция и |
Источником |
заражения |
является |
||||||||
больной СПИДом человек или вирусо- |
||||||||||||
госпитализация |
больных |
не |
менее |
|||||||||
носитель — инфицированный ВИЧ. |
||||||||||||
чем на |
14 |
дней |
|
от начала заболева |
||||||||
|
К инфицированным ВИЧ лицам отно- |
|||||||||||
ния. Большое значение имеет тщате |
||||||||||||
|
|
|
|
|
473
сятся все зараженные вирусом незави
симо от |
их клинического |
состояния, |
о чем |
свидетельствуют |
положитель |
ные серологические пробы: иммуносорбентный анализ (ELISA), подтверж денный иммуноблотингом (вестерн - блотинг), реакция иммунофлюоресценции или радиоиммунологический ме тод и выделение вируса.
После заражения ВИЧ в течение первых 5 лет С П И Д развивается у 20 % инфицированных лиц, а в тече ние 10 лет — приблизительно у 50 %.
У людей, инфицированных ВИЧ, возбудитель обнаруживают в разных биологических жидкостях (кровь, сперма, вагинальные секреты, груд ное молоко, слюна, слезная жид кость, пот и др.), однако передача ин фекции осуществляется только через кровь, сперму, вагинальные секреты и грудное молоко.
Известно 3 пути передачи ВИЧ-ин фекции: половой, парентеральный и перинатальный.
Чаще всего ВИЧ передается поло вым путем: от зараженного человека его сексуальному партнеру. Паренте рально инфекция передается при пе реливании инфицированной кропи или препаратов крови, а также при использовании игл, шприцев, стома тологических или других инструмен тов для прокалывания кожи или сли зистой оболочки рта, если эти пред меты загрязнены кровью. Передача ВИЧ-инфекции от женщины плоду или ребенку может происходить внут риутробно, реже во время родов и че рез грудное молоко.
ВИЧ может быть выделен и из дру гих биологических жидкостей (слюна, слезная жидкость и др.) В настоящее время нет данных, указывающих на другие пути передачи инфекции (рес пираторный, контактный, пищевой и др.).
Лица, зараженные ВИЧ, инфици рованы пожизненно. У большинства из них в течение нескольких лет мо жет не проявиться никаких симпто мов заболевания, и, следовательно, они не будут подозревать о наличии
инфекции. В течение этого периода они являются источником передачи ни руса другим людям.
Клинические симптомы ВИЧ-ин фекции многочисленны и разнооб разны. Она может протекать с агрес сивными вторичными инфекциями и различными новообразованиями. ВИЧ-инфекции свойственны чередо вание рецидивов и ремиссий, стадий ное течение, нарастающая тяжесть клинических симптомов и лаборатор ных показателей. На заключительном этапе заболевания формируется пол ный синдром приобретенного имму нодефицита, имеющий необратимый характер и заканчивающийся через различные сроки летально.
С учетом рекомендаций ВОЗ В.И.Покровский в 1989 г. предложил клиническую классификацию ВИЧинфекции, в соответствии с которой течение этого заболевания можно разделить на 4 стадии, хотя не все они обязательно наблюдаются у каж дого зараженного человека.
Клиническая классификация ВИЧ-инфекции
I. Стадия |
инкубации. |
I I . Стадия |
первичных проявлений. |
A.Острая инфекция.
Б.Бессимптомная инфекция.
B.Персистирующая генерализованная лимфаденопатия.
I I I . Стадия вторичных заболеваний.
A. Уменьшение массы тела менее чем на 10 %; грибковые, вирусные, бактериаль ные поражения кожи и слизистых оболо чек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы.
Б. Уменьшение массы тела более чем на 10 %; необъяснимая диарея или лихорадка, сохраняющаяся более 1 мес; «волосатая» лейкоплакия; туберкулез легких; повтор ные или стойкие вирусные, бактериаль ные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; поражения кожи и слизистых оболочек, сопровождающиеся изъязвлениями; локализованная саркома Капоши.
B. Генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и па-
474
разитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; лимфоидный интерстициальный пневмонит; кандидоз пищевода; гене рализованный туберкулез; атипичные микобактериозы; кахексия; диссеминированная саркома Капоши; поражения центра льной нервной системы различной этио логии.
IV. Терминальная стадия.
Продолжительность I стадии — ста дии инкубации — колеблется от 3 нед до 3 мес, хотя в некоторых случаях воз можно ее сокращение до нескольких дней или увеличение до 1 года и более.
Острая инфекция (стадия ПА) про текает обычно 2—3 нед. Типичные клинические проявления этого пери ода — лихорадка, лимфаденопатия, ночные поты, кожная сыпь, головные боли и кашель, тошнота, рвота, рас стройство стула, артралгия, миалгия. Для острой ВИЧ - инфекции характер но также наличие лейкопении (лимфопении) и тромбоцитопении. Серо логические реакции на наличие ВИЧ становятся положительными пример но через 5—8 нед после начала острой фазы заболевания.
Затем ВИЧ - инфекция спонтанно переходит в бессимптомную инфек цию либо развивается персистирующая генерализованная лимфаденопа тия (ПГЛ), а иногда сразу возникает стадия вторичных заболеваний.
Бессимптомная инфекция протека ет без каких-либо клинических про явлений. Продолжительность этой стадии может составлять от 2 до 10 лет и более. Распространенность та кой инфекции чрезвычайно высока и превосходит количество больных с манифестными формами заболеваний в сотни и тысячи раз.
Персистирующая генерализованная лимфаденопатия формируется вслед за острой инфекцией либо на фоне бессимптомной. Для ВИЧ-инфекции характерно увеличение лимфатиче ских узлов различных групп (двух и более) в течение не менее 3 мес. Чаще всего в процесс вовлекаются шейные,
подмышечные, паховые, бедренные и даже подколенные лимфатические узлы. Диаметр их от 0,5 до 2 см, ино гда 4—5 см и более. По мере прогрессирования заболевания происходит атрофия лимфоидной ткани. Лимфа тические узлы уплотняются и умень шаются в размерах обычно уже в тер минальной стадии.
По мере углубления дефицита им мунной системы начинают присоеди няться вторичные заболевания. Ста дия ЗА развивается обычно через 3—5 лет от момента заражения, когда ко личество С04 - лимфоцитов уменьша ется до 400 клеток в 1 мм3.
В дальнейшем по мере усугубления нарушений иммунной системы нарас тает тяжесть клинической симптома тики. Примерно через 5—7 лет ВИЧ - инфекция трансформируется в стадию Ш Б , а через 7—10 лет от мо мента заражения — в стадию IIIВ.
Трансформация стадии вторичных заболеваний в терминальную трудно уловима и объективно характеризует ся уменьшением количества Т-хелпе- ров до 200 клеток в 1 мм3. В результа те необратимого иммунодефицита ко личество Т-хелперов продолжает сни жаться вплоть до полной элимина ции, вследствие чего возникает тяже лая патология жизненно важных ор ганов и систем (дыхательной, пище варительной, Ц Н С ) . Терминальная стадия неизбежно заканчивается ле тальным исходом.
Особое место в клиническом симптомокомплексе ВИЧ - инфекции зани мают поражения кожи и слизистых оболочек. Эти изменения могут иметь важное диагностическое значение, так как именно они нередко позволя ют впервые заподозрить ВИЧ-инфек цию у больных на приеме у вра ча-стоматолога.
К заболеваниям слизистой оболоч ки рта, ассоциированным с ВИЧ-ин фекцией, относятся следующие:
Аразличные клинические формы кандидоза;
Авирусные инфекции;
475
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ется шпателем, под ним обнаружи |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вается |
гиперемированная |
слизистая |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
оболочка. Локализуется налет пре |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
имущественно на слизистой |
оболочке |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
щек, неба, языке, дне полости рта, |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
деснах. |
Кандидоз |
следует |
отличать |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
визуально от сходных изменений при |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лейкоплакии, |
красном |
плоском |
ли |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
шае. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Острый |
атрофический |
кандидоз |
на |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
поминает |
поражения |
слизистой |
обо |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лочки рта при аллергии, гиповитами |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нозе С, В,, В2, В6. Поражение обычно |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
локализуется на языке в виде участка |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
гиперемии вдоль его средней линии; |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нитевидные сосочки атрофированы. |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Реже |
встречается |
хронический |
ги |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
перпластический |
кандидоз. |
|
Поражение |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
обычно локализуется с двух сторон на |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
слизистой оболочке щек, твердого и |
|||||||||||||
Рис. |
11.15. |
Острый |
псевдомембраноз- |
мягкого неба. |
В углах |
рта |
часто |
воз |
||||||||||||||
никают |
|
кандидозный |
|
ангулярный |
||||||||||||||||||
ный кандидоз у ВИЧ-инфицированного |
|
|
||||||||||||||||||||
хейлит |
и |
трещины |
с |
выраженными |
||||||||||||||||||
пациента [Банченко Г.В., Гринин |
В.М., |
|||||||||||||||||||||
явлениями |
|
гиперплазии |
эпителия. |
|||||||||||||||||||
2000]. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
Трещины со |
временем |
увеличиваются |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в размерах, становятся твердыми, по |
|||||||||||||
А |
«волосатая» |
(ворсинчатая) лейкоп |
крываются |
корками. Болевые ощуще |
||||||||||||||||||
ния |
могут отсутствовать либо |
они |
не |
|||||||||||||||||||
|
лакия; |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
значительные, |
больные отмечают чув |
||||||||||||||
А |
язвенно-некротический |
гингиво- |
||||||||||||||||||||
ство |
жжения. |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
стоматит; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
А |
прогрессирующая |
форма |
пародон |
|
При |
дифференциальной |
диагнос |
|||||||||||||||
|
тита (ВИЧ-пародонтит); |
|
|
тике |
|
кандидоза |
следует |
учитывать |
||||||||||||||
А |
саркома |
Капоши. |
|
|
|
симптомы |
сходных |
заболеваний: |
|
|||||||||||||
|
Должны |
настораживать стоматоло |
• |
лейкоплакии; |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
• |
красного |
плоского лишая; |
|
||||||||||||||||||
га в отношении ВИЧ-инфицирования |
|
|||||||||||||||||||||
• |
аллергического |
стоматита; |
|
|||||||||||||||||||
больного |
такие |
заболевания, |
как |
|
||||||||||||||||||
• |
травматических |
поражений. |
|
|||||||||||||||||||
плоскоклеточный |
рак слизистой |
обо |
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
лочки рта и лимфома (неходжкин- |
|
Диагностика |
кандидоза |
основыва |
||||||||||||||||||
ская). |
|
|
|
|
|
|
ется на типичных клинических при |
|||||||||||||||
|
Кандидоз |
— |
распространенный |
знаках и результатах бактериоскопи- |
||||||||||||||||||
внутриротовой признак ВИЧ-инфи |
ческого исследования соскоба с пора |
|||||||||||||||||||||
цирования. Наиболее характерен ост |
женной слизистой оболочки рта. На |
|||||||||||||||||||||
рый |
псевдомембранозный |
кандидоз. |
личие |
множественного |
гриба |
рода |
||||||||||||||||
У ВИЧ-инфицированных он протека |
Candida в виде спор и гиф всегда слу |
|||||||||||||||||||||
ет |
длительно |
(месяцами), |
поэтому |
жит |
подтверждением |
диагноза канди |
||||||||||||||||
термин «острый» теряет свое значе |
доза. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
ние. Клинические проявления полно |
|
Вирусные |
инфекции. Для |
ВИЧ-ин |
||||||||||||||||||
стью |
соответствуют |
таковым |
при |
|
||||||||||||||||||
фицированных |
больных |
характерно |
||||||||||||||||||||
обычном кандидозе |
(рис. |
11.15). На |
||||||||||||||||||||
поражение |
слизистой |
оболочки |
рта |
|||||||||||||||||||
слизистой |
оболочке |
рта имеется |
сери- |
|||||||||||||||||||
простым |
герпесом. |
Он |
протекает в |
|||||||||||||||||||
вато-белый |
|
налет, |
напоминающий |
|||||||||||||||||||
|
виде |
частых |
и |
мучительных |
обостре |
|||||||||||||||||
творожистые |
массы. Он легко снима- |
|||||||||||||||||||||
ний |
рецидивирующего |
герпетическо- |
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
476
го стоматита, иногда без ремиссий. Наряду с внутриротовыми часто от мечаются поражения половых орга нов, атипичные по локализации, дли тельные и болезненные. Везикулы возникают на языке, мягком небе, дне полости рта, на губах, очень бы стро трансформируются в эрозии, ко торые часто превращаются в язвы бо льших размеров (0,5—3,0 см в диа метре). Язвы могут приобретать фор му кратера с приподнятыми, непра вильной формы краями и ярко гиперемированным дном, которое может быть покрыто серовато-белым нале том. Без своевременно начатого лече
ния |
процесс прогрессирует, размер |
язв |
увеличивается, что впоследствии |
может привести к диссеминации ви русной герпетической инфекции в висцеральные органы. Тяжесть кли нического течения заболевания уси ливается, что иногда может служить причиной летального исхода.
Слизистая оболочка рта ВИЧ-ин фицированных больных также дово льно часто поражается опоясываю щим герпесом. Болезнь чаще возни кает при С П И Д е . Клиническая кар тина опоясывающего лишая при ВИЧ-инфекции может быть различ ной: от легких локализованных форм без постгерпетических невралгий до тяжелых диссеминированных, с час тыми рецидивами (рис. 11.16).
У инфицированных ВИЧ отмечает ся повышенная частота поражений, вызываемых папилломавирусом чело века (паповавирусами). Чаще всего поражается слизистая оболочка рта, кожа лица и перианальная область. Это узелковые поражения: папилло мы, эпителиальная гиперплазия, кон диломы. В полости рта узелковые по ражения покрыты множественными выступами в виде сосочков. Локали зуются чаще всего на слизистой обо лочке твердого неба, деснах.
«Волосатая» лейкоплакия (ворсин чатая лейкоплакия, плоская кондило ма, ротовая вирусная лейкоплакия) наблюдается у ВИЧ-серопозитивных больных и является поражением, ас-
Рис. 11.16. Опоясывающий лишай. Множественные эрозии на спинке язы ка у ВИЧ-инфицированного пациента [Банченко Г.В., Гринин В.М., 2000].
социированным с иммунодефицитом и ВИЧ-инфекцией. Наличие «волоса той» лейкоплакии — показатель для обследования на наличие ВИЧ. Со гласно последним данным литерату ры, 75 % обследованных больных с «волосатой» лейкоплакией были ВИЧ-серопозитивными.
Проявления «волосатой» лейкопла кии могут различаться по размерам и локализации, бывают одноили дву сторонними. Наиболее типичная лока лизация — боковые поверхности языка, реже процесс распространяется на всю его поверхность и щеку (рис. 11.17).
Рис. 11.17. «Волосатая» лейкоплакия у ВИЧ-инфицированного пациента [Банченко Г.В., Гринин В.М., 2000].
477
Рис. 11.18. Саркома Капоши на твер дом небе [Банченко Г.В., Гринин В.М., 2000].
Клинически «волосатая» лейкоплакия представляет собой утолщение слизи стой оболочки в виде складок или вор синок белого цвета, возвышающихся над поверхностью слизистой оболочки рта и плотно к ней прикрепленных. Очаги поражения в виде бляшечного образования серовато-белого цвета (высотой от 2 мм до 2—3 см), имеют неровную, сморщенную («гофрирован ную») или с гиперкератотическими разрастаниями поверхность, которая как бы покрыта «волосками» или «вор синками» (за счет нитевидных разрас таний эпителия). Субъективные ощу щения, как правило, отсутствуют, ино гда может отмечаться слабая болезнен ность или жжение.
Дифференциальную диагностику
проводят с:
венно-некротического гингивостоматита может продолжаться 3—4 нед, после чего заболевание у многих бо льных переходит в хроническую фор му и часто рецидивирует. Для ВИЧассоциированного язвенно-некроти ческого гингивостоматита характер но прогрессирующее течение, приво дящее к потере тканей десны и кост ных структур, нередко с секвестра цией.
У ВИЧ-инфицированных может наблюдаться агрессивная форма па родонтита с генерализацией процесса в тканях пародонта. Отмечаются вы раженная кровоточивость и гиперпла зия десен, нарастает подвижность зу бов, происходит диффузная деструк ция костной ткани альвеолярного от ростка, что нередко сопровождается секвестрацией межзубных перего родок.
Саркома Капоши. Это один из наи более характерных клинических про явлений СПИДа . Опухоль образуется из лимфатических сосудов. Наиболее часто поражается кожа конечностей на уровне голени. Чаще встречается у наркоманов гомосексуалистов (46 % ) , чем у гетеросексуалистов (3,8 % ) . Слизистые оболочки рта и половых органов, конъюнктива поражаются у 30 % больных С П И Д о м .
В полости рта в большинстве слу чаев саркома Капоши локализуется на твердом и мягком небе, в области желобоватых сосочков корня языка, реже — на деснах (рис. 11.18).
Вначале своего развития саркома
•контактными аллергическими ре Капоши имеет вид эритематозных пя акциями; тен диаметром 0,5—3,0 см либо плот
•истинной лейкоплакией; ных эластических бледно-розовых
•лейкоплакией курильщиков; или буро-коричневых узелков разме
•красным плоским лишаем;
•гиперпластическим кандидозом;
•явлениями гальванизма.
Язвенно-некротический гингивостоматит. Признаком ВИЧ-инфицирова ния в полости рта является язвен но-некротический гингивостоматит.
Заболевание |
начинается остро |
либо |
незаметно |
с кровоточивости |
десен |
при чистке |
зубов. Острое течение яз |
ром 5x8 мм. Постепенно узлы увели чиваются, под ними образуется ин фильтрат, цвет их становится вишне во-красным, фиолетовым или корич невым.
Впоследствии узлы часто разделя ются на доли и изъязвляются. Изъяз вления на слизистой оболочке рта на блюдаются значительно чаще, чем на коже. Поражения в полости рта бо-
478
лезненны до стадии изъязвления. Саркома Капоши, локализованная на десне, по внешнему виду напоминает эпулис.
Другие проявления. В любом пери оде ВИЧ-инфекции в полости рта мо гут появиться телеангиэктазии на фоне слабовыраженных эритематозных пятен, а также петехиальные и пурпурозные высыпания.
Нередко у ВИЧ-инфицированных развивается десквамативный глоссит, что может быть связано с изменения ми микробиоценоза в полости рта на фоне вторичного иммунодефицита.
При ВИЧ - инфекции в полости рта достаточно часто обнаруживают про явления болезни Ходжкина, характе ризующейся воспалительно-неоплас тическими процессами (лимфограну лематоз). Кроме того, вследствие вы раженного вторичного иммунодефи цита травма слизистой оболочки рта приводит к образованию длительно не заживающих, резко болезненных язв, покрытых гнилостным, некроти ческим налетом.
Диагностика. При диагностике ВИЧ-инфекции наряду с описанны ми симптомами в полости рта необ ходимо учитывать и другие проявле ния заболевания, которые дополняют клинические признаки иммунодефи цита: лимфаденопатия, пневмоцистная пневмония, беспричинное поху дание, поражения внутренних орга нов и систем, включая нервную сис тему.
При сборе анамнеза следует обра щать внимание на перенесенные и сопутствующие заболевания, употреб ление кортикостероидов, цитостатиков и других препаратов, которые могли вызвать нарушение иммунной системы. Очень важно учитывать профессиональные особенности бо льного, характер половых контактов, особенно у лиц, часто выезжающих за рубеж.
Диагноз ВИЧ -инфекции может быть установлен в лаборатории по средством выявления специфических антител к вирусу. Наиболее часто ис
пользуются иммуносорбентный ана лиз (ELISA), а также иммуноблотинг или непрямая иммунофлюоресценция. Определенная роль в диагности ке ВИЧ - инфекции отводится иссле дованию иммунологического статуса, так как у ВИЧ-инфицированных бо льных снижается соотношение Т-хел- перов и Т-супрессоров, уменьшается количество лейкоцитов и лимфоци тов, повышается содержание имму ноглобулинов, особенно классов А и G. Однако эти показатели меняются при вторичных иммунодефицитах различной этиологии, что уменьшает их значение в диагностике ВИЧ-ин фекции.
Профилактика заражения ВИЧ-ин
фекцией. Важнейшей частью эффек тивной повседневной профилактики ВИЧ - инфекции является применение традиционных принципов стерилиза ции и дезинфекции. Для предупреж дения передачи ВИЧ более чем доста точно соблюдать рекомендации по предупреждению заражения такими инфекционными агентами, переда ваемыми с кровью, как вирус гепати та В.
Борьба с ВИЧ-инфекцией преду сматривает:
• предосторожность в отношении крови и других жидких сред орга низма (слюна, слезная жидкость и
др.);
•предосторожность при инъекциях и процедурах, связанных с прокалы ванием кожи и слизистой оболочки рта;
•эффективное проведение стерили зации и дезинфекции.
Большинство стоматологических процедур являются инвазивными, по этому они часто приводят к кровоте чениям. Известно, что ВИЧ — это кровяная инфекция, вследствие чего стоматолог относится к группе риска заражения ВИЧ-инфекцией. Поэтому стоматологи, средний и младший ме дицинский персонал обязательно должны соблюдать меры предосто рожности в отношении крови и дру-
479
гих жидких сред организма (гной, |
рилизации инструментов (в том числе |
|||||||||||||||||||||||||||
слюна). Руки и другие части тела, за |
стоматологических) |
|
являются |
стери |
||||||||||||||||||||||||
грязненные кровью или иными био |
лизация и дезинфекция высокой ин |
|||||||||||||||||||||||||||
логическими |
жидкостями, |
необходи |
тенсивности, основанные на нагрева |
|||||||||||||||||||||||||
мо тщательно вымыть водой с мылом. |
нии |
(кипячение, |
автоклавирование, |
|||||||||||||||||||||||||
После |
снятия |
защитных |
|
перчаток |
стерилизация |
сухим |
|
горячим |
возду |
|||||||||||||||||||
руки также следует немедленно вы |
хом). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
мыть. |
|
При |
всех |
|
непосредственных |
Дезинфекция |
высокой |
интенсив |
||||||||||||||||||||
контактах с кровью и другими биоло |
||||||||||||||||||||||||||||
ности |
может |
осуществляться также с |
||||||||||||||||||||||||||
гическими |
жидкостями |
следует |
наде |
|||||||||||||||||||||||||
помощью |
дезинфицирующих |
препа |
||||||||||||||||||||||||||
вать |
перчатки. |
Во |
время |
процедур, |
||||||||||||||||||||||||
ратов: |
2 |
% |
раствора |
глутарала |
(глута- |
|||||||||||||||||||||||
при |
которых |
могут |
образоваться |
|||||||||||||||||||||||||
ральдегид), |
30 |
% |
раствора |
перекиси |
||||||||||||||||||||||||
брызги |
или |
|
суспензии |
крови |
(напри |
|||||||||||||||||||||||
|
водорода. |
|
Замачивание |
очищенных |
||||||||||||||||||||||||
мер, |
рассеивание |
|
аэрозолей |
от |
вы |
|
||||||||||||||||||||||
|
инструментов в этих растворах в тече |
|||||||||||||||||||||||||||
сокоскоростных |
|
|
стоматологических |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
ние |
30 |
мин |
обеспечивает |
высокую |
||||||||||||||||||||||
установок |
и |
|
ультразвуковых |
аппара |
||||||||||||||||||||||||
|
интенсивность дезинфекции. |
|
|
|||||||||||||||||||||||||
тов), |
глаза, |
|
нос |
и |
рот |
следует защи |
|
|
||||||||||||||||||||
|
Обработку |
медицинских |
столов, |
|||||||||||||||||||||||||
тить маской и очками |
или |
пластико |
||||||||||||||||||||||||||
наконечников |
бормашин |
и |
других |
|||||||||||||||||||||||||
вым щитком. Следует очень осторож |
||||||||||||||||||||||||||||
окружающих |
поверхностей |
осуществ |
||||||||||||||||||||||||||
но обращаться |
с |
иглами, |
скальпеля |
|||||||||||||||||||||||||
ляют раствором дезинфектантов сред |
||||||||||||||||||||||||||||
ми, |
дисками, |
|
эндодонтическими |
и |
||||||||||||||||||||||||
|
ней или низкой интенсивности, каки |
|||||||||||||||||||||||||||
другими |
острыми |
инструментами для |
||||||||||||||||||||||||||
ми |
являются |
такие |
хлорвысвобожда- |
|||||||||||||||||||||||||
предотвращения |
уколов, |
порезов |
и |
|||||||||||||||||||||||||
ющие |
соединения, |
как |
гипохлорид |
|||||||||||||||||||||||||
других |
травм. |
|
Одноразовые |
инстру |
||||||||||||||||||||||||
|
натрия, гипохлорид кальция, 4 % рас |
|||||||||||||||||||||||||||
менты после их использования подле |
||||||||||||||||||||||||||||
твор |
|
хлорамина, |
дихлоризоцианурат |
|||||||||||||||||||||||||
жат |
уничтожению. |
Если |
возможны |
|
||||||||||||||||||||||||
натрия, 4 |
% |
раствор |
хлоргексидина. |
|||||||||||||||||||||||||
травмы |
острыми |
инструментами |
(на |
|||||||||||||||||||||||||
Дезинфицирующая |
способность |
сое |
||||||||||||||||||||||||||
пример, во |
|
время |
их очистки), |
реко |
||||||||||||||||||||||||
|
динений, |
высвобождающих хлор, |
из |
|||||||||||||||||||||||||
мендуется |
|
надеть |
дополнительные |
|||||||||||||||||||||||||
|
меряется |
наличием |
в них «активного» |
|||||||||||||||||||||||||
плотные перчатки и обращаться с ин |
||||||||||||||||||||||||||||
хлора |
(в |
процентах). |
Например, |
ги |
||||||||||||||||||||||||
струментами |
|
осторожно. |
Целесооб |
|||||||||||||||||||||||||
|
похлорид |
натрия содержит |
5 |
% |
«ак |
|||||||||||||||||||||||
разно использовать специальные уль |
||||||||||||||||||||||||||||
тивного» |
|
хлора, |
гипохлорид |
каль |
||||||||||||||||||||||||
тразвуковые |
установки для |
механиче |
|
|||||||||||||||||||||||||
ция — 70 %, хлорамин — 25 %. |
|
|||||||||||||||||||||||||||
ской |
очистки |
мелкого инструмента |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
рия от загрязнений. Врачи с экссуда- |
Для |
обработки |
тканей |
организма |
||||||||||||||||||||||||
тивными поражениями кожи не дол |
используют |
бактерицидные |
средст |
|||||||||||||||||||||||||
жны |
выполнять инвазивных процедур |
ва — антисептики (70 % этиловый |
||||||||||||||||||||||||||
и лечить инфицированных больных. |
|
спирт, 70 |
% |
изопропиловый |
спирт, |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 % раствор йода, 10 % раствор йодо |
||||||||||||||
Важным |
|
условием |
профилактики |
форма). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
ВИЧ-инфицирования через инстру |
Стоматологический |
материал |
(от- |
|||||||||||||||||||||||||
менты, |
применяемые для |
прокалыва |
тискной |
|
материал, |
|
материал |
для |
||||||||||||||||||||
ния кожи, слизистой оболочки, а так |
определения прикуса и пр.) обеззара |
|||||||||||||||||||||||||||
же при других инвазивных процеду |
живают путем их очистки от слюны и |
|||||||||||||||||||||||||||
рах является надежная их стерилиза |
крови. Слепки и внутриротовые орто- |
|||||||||||||||||||||||||||
ция. ВИЧ очень чувствителен к обыч |
донтические и ортопедические конст |
|||||||||||||||||||||||||||
ным методам стерилизации и дезин |
рукции перед отправкой в лаборато |
|||||||||||||||||||||||||||
фекции высокой интенсивности. Он |
рию |
|
следует |
очистить, |
подвергнуть |
|||||||||||||||||||||||
инактивируется с помощью способов, |
дезинфекции. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
разработанных для |
подавления других |
Наконечники для бормашин после |
||||||||||||||||||||||||||
возбудителей |
(например, вируса гепа |
|||||||||||||||||||||||||||
их использования промывают под си |
||||||||||||||||||||||||||||
тита В). Эффективный метод инакти |
||||||||||||||||||||||||||||
льной |
струей |
воды, |
для |
удаления |
на |
|||||||||||||||||||||||
вации |
ВИЧ |
— |
высокая температура. |
|||||||||||||||||||||||||
липшего |
материала |
используют мою |
||||||||||||||||||||||||||
Наиболее |
надежными |
методами сте |
||||||||||||||||||||||||||
щие |
средства. |
Затем |
их |
протирают |
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
480