Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Учебник Максимовского МГМСУ

.pdf
Скачиваний:
2235
Добавлен:
09.12.2013
Размер:
15.72 Mб
Скачать

Для коррекции микроциркуляторных нарушений назначают курантил по 0,025—0,05 г 3 раза в день в тече­ ние 5—7 дней.

Повышение защитных сил орга­ низма и его сопротивляемости дости­ гается назначением витаминов: В, (1—2 мл 6 % раствора внутримышеч­ но, на курс до 15 инъекций), В12 (в возрастающих дозах 200—500 мкг в сутки) внутримышечно, при улучше­ нии состояния 100 мкг в сутки, в те­ чение 2 нед, аскорбиновая кислота — по 0,3—0,5 г в сутки. Применяют так­ же ларифан — индуктор интерферонов — по 10 мг подкожно 1 раз в день в течение 2 дней с последующим ин­ тервалом 3—4 дня. Курс введения препарата не должен превышать 2 нед. Используют адаптогены (пре­ параты женьшеня, элеутерококка, аралии маньчжурской).

11.3.1.3. Герпетическая ангина

Герпетическая ангина (herpangina, везикулярный фарингит, афтозный фарингит) — острое инфекционное заболевание, вызываемое энтеровирусом Коксаки группы А.

Чаще всего возникает в летние ме­ сяцы, преимущественно у детей. За­ ражение происходит воздушно-капе­ льным путем. Описаны случаи забо­ левания членов одной семьи и даже эпидемические вспышки.

Клиническая картина. Заболевание начинается остро с подъема темпера­ туры тела в первые дни до 37—38 °С, к 3—4-му дню она повышается до 39—39,5 °С. Больные жалуются на го­ ловную боль, боль при глотании, об­ щее недомогание; возможны рвота и боль в животе. При осмотре полости рта на мягком небе, передних дужках, миндалинах и задней стенке глотки выявляют гиперемию, на фоне кото­ рой видны болезненные одиночные и сгруппированные везикулы, запол­ ненные серозным или геморрагиче­ ским содержимым. Везикулы доволь­ но быстро вскрываются, образуя

афты и эрозии, болезненные в первые дни заболевания. В результате слия­ ния мелких эрозий образуются об­ ширные эрозии с фестончатыми кра­ ями, которые со временем уменьша­ ются или исчезают. Отмечается не­ значительное увеличение поднижнечелюстных лимфатических узлов, од­ нако они безболезненны. Заболева­ ние чаще всего протекает в легкой форме, в течение 4—6 дней, хотя встречаются и более тяжелые его формы.

Лечение. Проводят общую симпто­ матическую терапию (салицилаты, витамины В,, В2). Местно в первые 2—3 дня заболевания применяют про­ тивовирусные препараты, полоскания полости рта и горла антисептически­ ми растворами, а впоследствии — кератопластические средства.

11.3.1.4. Острые респираторные вирусные инфекции

К острым респираторным вирусным инфекциям (ОРВИ) относятся грипп, парагрипп, риновирусная инфекция, респираторно-синтициальная инфек­ ция, аденовирусные заболевания и др. Эти заболевания вызываются ви­ русами различных видов, содержащих РНК, кроме аденовирусов, в составе которых имеется Д Н К . Заражение происходит воздушно-капельным пу­ тем. Заболевание характеризуется по­ ражением различных отделов верхних дыхательных путей. Изменения на слизистой оболочке рта не имеют

специфического характера и

локали­

зуются

в области,

прилегающей к

зеву.

Отмечаются

гиперемия

слизи­

стой оболочки мягкого неба, язычка, небных дужек, ротоглотки, усиление сосудистого рисунка, налет и десквамация эпителия на языке. В некото­ рых случаях процесс распространяет­ ся на слизистую оболочку задних от­ делов щек и языка. Слизистая обо­ лочка становится зернистой вследст­ вие воспаления мелких лимфатиче­ ских фолликулов. Через несколько дней гиперемия и зернистость исчеза-

471

ют и появляются точечные петехии, геморрагии, в некоторых случаях — пузырьковые высыпания. Через 7—9 дней все явления исчезают.

Тяжелое течение респираторных вирусных инфекций может осложни­ ться развитием язвенно-некротиче­ ского гингивита и стоматита Венсана, особенно в несанированной полости рта. В этот же период часто возника­ ют обострения хронического рециди­ вирующего герпеса, пародонтита и гингивита. Вследствие самостоятель­ ного и длительного приема больными противомикробных препаратов в по­ лости рта могут развиться дисбактериоз и кандидоз, аллергический ле­ карственный стоматит.

Лечение. Наряду с общим лечением острых респираторных инфекций бо­ льным следует тщательно соблюдать гигиену полости рта, проводить анти­ септические полоскания полости рта и зева, использовать средства, повы­ шающие резистентность слизистой оболочки рта к воздействию инфек­ ции: например, лизоцим, интерфе­ рон, КУФ.

В случае применения антибиотиков (при осложнении) проводят профи­ лактику развития кандидоза в поло­ сти рта (назначают профилактические дозы противогрибковых препаратов).

1 1 . 3 . 1 . 5 . Ящур

Ящур, или эпидемический стоматит (aphtae epizooticae), — острое ви­ русное инфекционное заболевание, передающееся человеку от больных животных.

Протекает циклически с появлени­ ем пузырьков и эрозий на слизистой оболочке рта, коже между пальцами и у ногтей.

Вирус ящура поражает домашних и диких парнокопытных животных (ко­ ров, коз, овец, оленей, свиней и др.) и выделяется во внешнюю среду бо­ льными животными со слюной, мо­ локом, мочой, пометом. Вирус ящура высокоустойчив во внешней среде.

Восприимчивость человека к нему невелика. Заражение обычно проис­ ходит алиментарным путем при упо­ треблении сырых молочных продук­ тов, а также мяса, прошедшего недо­ статочную кулинарную обработку. Кипячение и пастеризация молока убивают вирус. Заболевание может иметь профессиональный характер: ветеринарные работники могут зара­ зиться контактным путем во время ухода за больными животными. Вирус проникает через поврежденную кожу и слизистую оболочку рта, носа, глаз. Кроме того, известны случаи воздуш­ но-капельного заражения.

Клиническая картина. Различают три клинические разновидности тече­ ния ящура: с поражением кожи, слизи­ стой оболочки рта и сочетайте кож- но-слизистое поражение.

После инкубационного периода, который продолжается 2—10 дней, за­ болевание начинается остро с озноба, слабости, высокой температуры тела (38—39 °С), болей в мышцах, поясни­ це, снижения аппетита. Через 1—2 дня у больных возникают светобо­ язнь, сухость и жжение в полости рта, гиперемия, отечность слизистой обо­ лочки. На губах, языке, твердом и мягком небе, щеках на фоне резко гиперемированной слизистой оболоч­ ки появляются высыпания везикул (2—4 мм в диаметре) — от единичных до нескольких сотен. Содержимое ве­ зикул прозрачное, затем оно стано­ вится мутновато-желтым. Через 1—2 сут пузырьки вскрываются, образуя болезненные ярко-красные эрозии с полициклическими очертаниями; на губах эрозии покрываются корками. После вскрытия пузырьков темпера­ тура тела, как правило, снижается, однако самочувствие больных ухуд­ шается. Появляется обильное слюно­ отделение (до 4—5 л в сутки), затруд­ няется глотание даже жидкой пищи, язык увеличивается, речь становится невнятной. Везикулы могут появлять­ ся также на слизистой оболочке носа, конъюнктивах, половых органах. Ре­ гионарные лимфатические узлы уве-

472

личиваются, становятся болезненны­ ми. Кроме слизистых оболочек, у бо­ льшинства больных поражается и кожа. Для ящура характерна локали­ зация пузырьковых высыпаний в межпальцевых складках и концевых фалангах пальцев рук и ног, что со­ провождается жжением, зудом в обла­ сти кистей и стоп.

Через 3—5 дней эрозии на слизи­ стой оболочке рта эпителизируются, не оставляя после себя рубцов, после чего нормализуется общее состояние и наступает период реконвалесценции, продолжающийся 10—15 дней. При тяжелом течении ящура возмож­ ны рецидивы высыпаний на слизи­ стой оболочке рта, а на коже груди, шеи, спины — пятнисто-папулезная сыпь.

Наряду с тяжелым течением встре­ чаются также стертые формы ящура, характеризующиеся общим недомога­ нием, единичными везикулами в по­ лости рта и на коже.

льный уход за больными, рекоменду­ ется жидкая пища 5—6 раз в день. Местное лечение такое же, как и при остром герпетическом стоматите.

Прогноз. Благоприятный. Полное выздоровление и восстановление тру­ доспособности происходит к концу 2-й недели.

Профилактика. Основой профи­ лактики заражения людей ящуром яв­ ляется борьба с ящуром животных, которую проводит санитарно-ветери- нарная служба. Персонал, соприкаса­ ющийся с больными животными, должен работать в спецодежде. Для предупреждения заражения через продукты питания молоко необходи­ мо кипятить в течение 5 мин или пас­ теризовать в течение 30 мин при тем­ пературе 85 °С. Мясо должно подвер­ гаться тщательной термической обра­ ботке.

11.3.1.6. ВИЧ-инфекция в полости рта

Дифференциальная диагностика.

Ящур следует дифференцировать от:

острого герпетического стоматита;

ветряной оспы (пузырьки распола­ гаются в основном на туловище и волосистой части головы);

лекарственной аллергии;

ВИЧ-инфекция — инфекционное заболевание, возбудителем которо­ го является вирус иммунодефицита человека (ВИЧ).

Заболевание проявляется снижени­ ем общей резистентности больных к условно-патогенным микроорганиз­

многоформной экссудативной эри­ мам и повышенной склонностью к

темы.

 

 

 

 

 

 

онкологическим заболеваниям.

Диагноз

ставят

на основании ха­

ВИЧ относится к группе ретрови-

русов, названных так потому, что они

рактерных

клинических

симптомов

обладают

обратной

транскриптазой,

ящура (общеинфекционные симпто­

позволяющей

передавать

информа­

мы в сочетании

с

везикулярным сто­

цию от Р Н К к Д Н К . ВИЧ поража­

матитом

и

кожными поражениями в

ет клетки-хелперы Т4 субпопуляции

области

дистальных фаланг) с учетом

лимфоцитов и вызывает их гибель.

эпидемиологического анамнеза

(кон­

В результате нарушается система кле­

такт с

больными

животными,

упо­

точного иммунитета и организм, по­

требление сырого

молока), эпизоото-

раженный

вирусом,

теряет резистент­

логической

обстановки и

результатов

ность к условно-патогенной флоре,

лабораторных исследований. Из лабо­

становится

восприимчивым к ряду

раторных методов

диагностики

чаще

неспецифических инфекций и опухо­

применяют биологическую пробу, се­

лей.

 

 

 

 

рологические реакции.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Лечение. Обязательны

изоляция и

Источником

заражения

является

больной СПИДом человек или вирусо-

госпитализация

больных

не

менее

носитель — инфицированный ВИЧ.

чем на

14

дней

 

от начала заболева­

 

К инфицированным ВИЧ лицам отно-

ния. Большое значение имеет тщате­

 

 

 

 

 

473

сятся все зараженные вирусом незави­

симо от

их клинического

состояния,

о чем

свидетельствуют

положитель­

ные серологические пробы: иммуносорбентный анализ (ELISA), подтверж­ денный иммуноблотингом (вестерн - блотинг), реакция иммунофлюоресценции или радиоиммунологический ме­ тод и выделение вируса.

После заражения ВИЧ в течение первых 5 лет С П И Д развивается у 20 % инфицированных лиц, а в тече­ ние 10 лет — приблизительно у 50 %.

У людей, инфицированных ВИЧ, возбудитель обнаруживают в разных биологических жидкостях (кровь, сперма, вагинальные секреты, груд­ ное молоко, слюна, слезная жид­ кость, пот и др.), однако передача ин­ фекции осуществляется только через кровь, сперму, вагинальные секреты и грудное молоко.

Известно 3 пути передачи ВИЧ-ин­ фекции: половой, парентеральный и перинатальный.

Чаще всего ВИЧ передается поло­ вым путем: от зараженного человека его сексуальному партнеру. Паренте­ рально инфекция передается при пе­ реливании инфицированной кропи или препаратов крови, а также при использовании игл, шприцев, стома­ тологических или других инструмен­ тов для прокалывания кожи или сли­ зистой оболочки рта, если эти пред­ меты загрязнены кровью. Передача ВИЧ-инфекции от женщины плоду или ребенку может происходить внут­ риутробно, реже во время родов и че­ рез грудное молоко.

ВИЧ может быть выделен и из дру­ гих биологических жидкостей (слюна, слезная жидкость и др.) В настоящее время нет данных, указывающих на другие пути передачи инфекции (рес­ пираторный, контактный, пищевой и др.).

Лица, зараженные ВИЧ, инфици­ рованы пожизненно. У большинства из них в течение нескольких лет мо­ жет не проявиться никаких симпто­ мов заболевания, и, следовательно, они не будут подозревать о наличии

инфекции. В течение этого периода они являются источником передачи ни руса другим людям.

Клинические симптомы ВИЧ-ин­ фекции многочисленны и разнооб­ разны. Она может протекать с агрес­ сивными вторичными инфекциями и различными новообразованиями. ВИЧ-инфекции свойственны чередо­ вание рецидивов и ремиссий, стадий­ ное течение, нарастающая тяжесть клинических симптомов и лаборатор­ ных показателей. На заключительном этапе заболевания формируется пол­ ный синдром приобретенного имму­ нодефицита, имеющий необратимый характер и заканчивающийся через различные сроки летально.

С учетом рекомендаций ВОЗ В.И.Покровский в 1989 г. предложил клиническую классификацию ВИЧинфекции, в соответствии с которой течение этого заболевания можно разделить на 4 стадии, хотя не все они обязательно наблюдаются у каж­ дого зараженного человека.

Клиническая классификация ВИЧ-инфекции

I. Стадия

инкубации.

I I . Стадия

первичных проявлений.

A.Острая инфекция.

Б.Бессимптомная инфекция.

B.Персистирующая генерализованная лимфаденопатия.

I I I . Стадия вторичных заболеваний.

A. Уменьшение массы тела менее чем на 10 %; грибковые, вирусные, бактериаль­ ные поражения кожи и слизистых оболо­ чек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы.

Б. Уменьшение массы тела более чем на 10 %; необъяснимая диарея или лихорадка, сохраняющаяся более 1 мес; «волосатая» лейкоплакия; туберкулез легких; повтор­ ные или стойкие вирусные, бактериаль­ ные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; поражения кожи и слизистых оболочек, сопровождающиеся изъязвлениями; локализованная саркома Капоши.

B. Генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и па-

474

разитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; лимфоидный интерстициальный пневмонит; кандидоз пищевода; гене­ рализованный туберкулез; атипичные микобактериозы; кахексия; диссеминированная саркома Капоши; поражения центра­ льной нервной системы различной этио­ логии.

IV. Терминальная стадия.

Продолжительность I стадии — ста­ дии инкубации — колеблется от 3 нед до 3 мес, хотя в некоторых случаях воз­ можно ее сокращение до нескольких дней или увеличение до 1 года и более.

Острая инфекция (стадия ПА) про­ текает обычно 2—3 нед. Типичные клинические проявления этого пери­ ода — лихорадка, лимфаденопатия, ночные поты, кожная сыпь, головные боли и кашель, тошнота, рвота, рас­ стройство стула, артралгия, миалгия. Для острой ВИЧ - инфекции характер­ но также наличие лейкопении (лимфопении) и тромбоцитопении. Серо­ логические реакции на наличие ВИЧ становятся положительными пример­ но через 5—8 нед после начала острой фазы заболевания.

Затем ВИЧ - инфекция спонтанно переходит в бессимптомную инфек­ цию либо развивается персистирующая генерализованная лимфаденопа­ тия (ПГЛ), а иногда сразу возникает стадия вторичных заболеваний.

Бессимптомная инфекция протека­ ет без каких-либо клинических про­ явлений. Продолжительность этой стадии может составлять от 2 до 10 лет и более. Распространенность та­ кой инфекции чрезвычайно высока и превосходит количество больных с манифестными формами заболеваний в сотни и тысячи раз.

Персистирующая генерализованная лимфаденопатия формируется вслед за острой инфекцией либо на фоне бессимптомной. Для ВИЧ-инфекции характерно увеличение лимфатиче­ ских узлов различных групп (двух и более) в течение не менее 3 мес. Чаще всего в процесс вовлекаются шейные,

подмышечные, паховые, бедренные и даже подколенные лимфатические узлы. Диаметр их от 0,5 до 2 см, ино­ гда 4—5 см и более. По мере прогрессирования заболевания происходит атрофия лимфоидной ткани. Лимфа­ тические узлы уплотняются и умень­ шаются в размерах обычно уже в тер­ минальной стадии.

По мере углубления дефицита им­ мунной системы начинают присоеди­ няться вторичные заболевания. Ста­ дия ЗА развивается обычно через 3—5 лет от момента заражения, когда ко­ личество С04 - лимфоцитов уменьша­ ется до 400 клеток в 1 мм3.

В дальнейшем по мере усугубления нарушений иммунной системы нарас­ тает тяжесть клинической симптома­ тики. Примерно через 5—7 лет ВИЧ - инфекция трансформируется в стадию Ш Б , а через 7—10 лет от мо­ мента заражения — в стадию IIIВ.

Трансформация стадии вторичных заболеваний в терминальную трудно­ уловима и объективно характеризует­ ся уменьшением количества Т-хелпе- ров до 200 клеток в 1 мм3. В результа­ те необратимого иммунодефицита ко­ личество Т-хелперов продолжает сни­ жаться вплоть до полной элимина­ ции, вследствие чего возникает тяже­ лая патология жизненно важных ор­ ганов и систем (дыхательной, пище­ варительной, Ц Н С ) . Терминальная стадия неизбежно заканчивается ле­ тальным исходом.

Особое место в клиническом симптомокомплексе ВИЧ - инфекции зани­ мают поражения кожи и слизистых оболочек. Эти изменения могут иметь важное диагностическое значение, так как именно они нередко позволя­ ют впервые заподозрить ВИЧ-инфек­ цию у больных на приеме у вра­ ча-стоматолога.

К заболеваниям слизистой оболоч­ ки рта, ассоциированным с ВИЧ-ин­ фекцией, относятся следующие:

Аразличные клинические формы кандидоза;

Авирусные инфекции;

475

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ется шпателем, под ним обнаружи­

 

 

 

 

 

 

 

 

 

вается

гиперемированная

слизистая

 

 

 

 

 

 

 

 

 

оболочка. Локализуется налет пре­

 

 

 

 

 

 

 

 

 

имущественно на слизистой

оболочке

 

 

 

 

 

 

 

 

 

щек, неба, языке, дне полости рта,

 

 

 

 

 

 

 

 

 

деснах.

Кандидоз

следует

отличать

 

 

 

 

 

 

 

 

 

визуально от сходных изменений при

 

 

 

 

 

 

 

 

 

лейкоплакии,

красном

плоском

ли­

 

 

 

 

 

 

 

 

 

шае.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Острый

атрофический

кандидоз

на­

 

 

 

 

 

 

 

 

 

поминает

поражения

слизистой

обо­

 

 

 

 

 

 

 

 

 

лочки рта при аллергии, гиповитами­

 

 

 

 

 

 

 

 

 

нозе С, В,, В2, В6. Поражение обычно

 

 

 

 

 

 

 

 

 

локализуется на языке в виде участка

 

 

 

 

 

 

 

 

 

гиперемии вдоль его средней линии;

 

 

 

 

 

 

 

 

 

нитевидные сосочки атрофированы.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Реже

встречается

хронический

ги­

 

 

 

 

 

 

 

 

 

перпластический

кандидоз.

 

Поражение

 

 

 

 

 

 

 

 

 

обычно локализуется с двух сторон на

 

 

 

 

 

 

 

 

 

слизистой оболочке щек, твердого и

Рис.

11.15.

Острый

псевдомембраноз-

мягкого неба.

В углах

рта

часто

воз­

никают

 

кандидозный

 

ангулярный

ный кандидоз у ВИЧ-инфицированного

 

 

хейлит

и

трещины

с

выраженными

пациента [Банченко Г.В., Гринин

В.М.,

явлениями

 

гиперплазии

эпителия.

2000].

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Трещины со

временем

увеличиваются

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

в размерах, становятся твердыми, по­

А

«волосатая»

(ворсинчатая) лейкоп­

крываются

корками. Болевые ощуще­

ния

могут отсутствовать либо

они

не­

 

лакия;

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

значительные,

больные отмечают чув­

А

язвенно-некротический

гингиво-

ство

жжения.

 

 

 

 

 

 

 

 

стоматит;

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

А

прогрессирующая

форма

пародон­

 

При

дифференциальной

диагнос­

 

тита (ВИЧ-пародонтит);

 

 

тике

 

кандидоза

следует

учитывать

А

саркома

Капоши.

 

 

 

симптомы

сходных

заболеваний:

 

 

Должны

настораживать стоматоло­

лейкоплакии;

 

 

 

 

 

 

 

красного

плоского лишая;

 

га в отношении ВИЧ-инфицирования

 

аллергического

стоматита;

 

больного

такие

заболевания,

как

 

травматических

поражений.

 

плоскоклеточный

рак слизистой

обо­

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

лочки рта и лимфома (неходжкин-

 

Диагностика

кандидоза

основыва­

ская).

 

 

 

 

 

 

ется на типичных клинических при­

 

Кандидоз

распространенный

знаках и результатах бактериоскопи-

внутриротовой признак ВИЧ-инфи­

ческого исследования соскоба с пора­

цирования. Наиболее характерен ост­

женной слизистой оболочки рта. На­

рый

псевдомембранозный

кандидоз.

личие

множественного

гриба

рода

У ВИЧ-инфицированных он протека­

Candida в виде спор и гиф всегда слу­

ет

длительно

(месяцами),

поэтому

жит

подтверждением

диагноза канди­

термин «острый» теряет свое значе­

доза.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ние. Клинические проявления полно­

 

Вирусные

инфекции. Для

ВИЧ-ин­

стью

соответствуют

таковым

при

 

фицированных

больных

характерно

обычном кандидозе

(рис.

11.15). На

поражение

слизистой

оболочки

рта

слизистой

оболочке

рта имеется

сери-

простым

герпесом.

Он

протекает в

вато-белый

 

налет,

напоминающий

 

виде

частых

и

мучительных

обостре­

творожистые

массы. Он легко снима-

ний

рецидивирующего

герпетическо-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

476

го стоматита, иногда без ремиссий. Наряду с внутриротовыми часто от­ мечаются поражения половых орга­ нов, атипичные по локализации, дли­ тельные и болезненные. Везикулы возникают на языке, мягком небе, дне полости рта, на губах, очень бы­ стро трансформируются в эрозии, ко­ торые часто превращаются в язвы бо­ льших размеров (0,5—3,0 см в диа­ метре). Язвы могут приобретать фор­ му кратера с приподнятыми, непра­ вильной формы краями и ярко гиперемированным дном, которое может быть покрыто серовато-белым нале­ том. Без своевременно начатого лече­

ния

процесс прогрессирует, размер

язв

увеличивается, что впоследствии

может привести к диссеминации ви­ русной герпетической инфекции в висцеральные органы. Тяжесть кли­ нического течения заболевания уси­ ливается, что иногда может служить причиной летального исхода.

Слизистая оболочка рта ВИЧ-ин­ фицированных больных также дово­ льно часто поражается опоясываю­ щим герпесом. Болезнь чаще возни­ кает при С П И Д е . Клиническая кар­ тина опоясывающего лишая при ВИЧ-инфекции может быть различ­ ной: от легких локализованных форм без постгерпетических невралгий до тяжелых диссеминированных, с час­ тыми рецидивами (рис. 11.16).

У инфицированных ВИЧ отмечает­ ся повышенная частота поражений, вызываемых папилломавирусом чело­ века (паповавирусами). Чаще всего поражается слизистая оболочка рта, кожа лица и перианальная область. Это узелковые поражения: папилло­ мы, эпителиальная гиперплазия, кон­ диломы. В полости рта узелковые по­ ражения покрыты множественными выступами в виде сосочков. Локали­ зуются чаще всего на слизистой обо­ лочке твердого неба, деснах.

«Волосатая» лейкоплакия (ворсин­ чатая лейкоплакия, плоская кондило­ ма, ротовая вирусная лейкоплакия) наблюдается у ВИЧ-серопозитивных больных и является поражением, ас-

Рис. 11.16. Опоясывающий лишай. Множественные эрозии на спинке язы­ ка у ВИЧ-инфицированного пациента [Банченко Г.В., Гринин В.М., 2000].

социированным с иммунодефицитом и ВИЧ-инфекцией. Наличие «волоса­ той» лейкоплакии — показатель для обследования на наличие ВИЧ. Со­ гласно последним данным литерату­ ры, 75 % обследованных больных с «волосатой» лейкоплакией были ВИЧ-серопозитивными.

Проявления «волосатой» лейкопла­ кии могут различаться по размерам и локализации, бывают одноили дву­ сторонними. Наиболее типичная лока­ лизация — боковые поверхности языка, реже процесс распространяется на всю его поверхность и щеку (рис. 11.17).

Рис. 11.17. «Волосатая» лейкоплакия у ВИЧ-инфицированного пациента [Банченко Г.В., Гринин В.М., 2000].

477

Рис. 11.18. Саркома Капоши на твер­ дом небе [Банченко Г.В., Гринин В.М., 2000].

Клинически «волосатая» лейкоплакия представляет собой утолщение слизи­ стой оболочки в виде складок или вор­ синок белого цвета, возвышающихся над поверхностью слизистой оболочки рта и плотно к ней прикрепленных. Очаги поражения в виде бляшечного образования серовато-белого цвета (высотой от 2 мм до 2—3 см), имеют неровную, сморщенную («гофрирован­ ную») или с гиперкератотическими разрастаниями поверхность, которая как бы покрыта «волосками» или «вор­ синками» (за счет нитевидных разрас­ таний эпителия). Субъективные ощу­ щения, как правило, отсутствуют, ино­ гда может отмечаться слабая болезнен­ ность или жжение.

Дифференциальную диагностику

проводят с:

венно-некротического гингивостоматита может продолжаться 3—4 нед, после чего заболевание у многих бо­ льных переходит в хроническую фор­ му и часто рецидивирует. Для ВИЧассоциированного язвенно-некроти­ ческого гингивостоматита характер­ но прогрессирующее течение, приво­ дящее к потере тканей десны и кост­ ных структур, нередко с секвестра­ цией.

У ВИЧ-инфицированных может наблюдаться агрессивная форма па­ родонтита с генерализацией процесса в тканях пародонта. Отмечаются вы­ раженная кровоточивость и гиперпла­ зия десен, нарастает подвижность зу­ бов, происходит диффузная деструк­ ция костной ткани альвеолярного от­ ростка, что нередко сопровождается секвестрацией межзубных перего­ родок.

Саркома Капоши. Это один из наи­ более характерных клинических про­ явлений СПИДа . Опухоль образуется из лимфатических сосудов. Наиболее часто поражается кожа конечностей на уровне голени. Чаще встречается у наркоманов гомосексуалистов (46 % ) , чем у гетеросексуалистов (3,8 % ) . Слизистые оболочки рта и половых органов, конъюнктива поражаются у 30 % больных С П И Д о м .

В полости рта в большинстве слу­ чаев саркома Капоши локализуется на твердом и мягком небе, в области желобоватых сосочков корня языка, реже — на деснах (рис. 11.18).

Вначале своего развития саркома

контактными аллергическими ре­ Капоши имеет вид эритематозных пя­ акциями; тен диаметром 0,5—3,0 см либо плот­

истинной лейкоплакией; ных эластических бледно-розовых

лейкоплакией курильщиков; или буро-коричневых узелков разме­

красным плоским лишаем;

гиперпластическим кандидозом;

явлениями гальванизма.

Язвенно-некротический гингивостоматит. Признаком ВИЧ-инфицирова­ ния в полости рта является язвен­ но-некротический гингивостоматит.

Заболевание

начинается остро

либо

незаметно

с кровоточивости

десен

при чистке

зубов. Острое течение яз­

ром 5x8 мм. Постепенно узлы увели­ чиваются, под ними образуется ин­ фильтрат, цвет их становится вишне­ во-красным, фиолетовым или корич­ невым.

Впоследствии узлы часто разделя­ ются на доли и изъязвляются. Изъяз­ вления на слизистой оболочке рта на­ блюдаются значительно чаще, чем на коже. Поражения в полости рта бо-

478

лезненны до стадии изъязвления. Саркома Капоши, локализованная на десне, по внешнему виду напоминает эпулис.

Другие проявления. В любом пери­ оде ВИЧ-инфекции в полости рта мо­ гут появиться телеангиэктазии на фоне слабовыраженных эритематозных пятен, а также петехиальные и пурпурозные высыпания.

Нередко у ВИЧ-инфицированных развивается десквамативный глоссит, что может быть связано с изменения­ ми микробиоценоза в полости рта на фоне вторичного иммунодефицита.

При ВИЧ - инфекции в полости рта достаточно часто обнаруживают про­ явления болезни Ходжкина, характе­ ризующейся воспалительно-неоплас­ тическими процессами (лимфограну­ лематоз). Кроме того, вследствие вы­ раженного вторичного иммунодефи­ цита травма слизистой оболочки рта приводит к образованию длительно не заживающих, резко болезненных язв, покрытых гнилостным, некроти­ ческим налетом.

Диагностика. При диагностике ВИЧ-инфекции наряду с описанны­ ми симптомами в полости рта необ­ ходимо учитывать и другие проявле­ ния заболевания, которые дополняют клинические признаки иммунодефи­ цита: лимфаденопатия, пневмоцистная пневмония, беспричинное поху­ дание, поражения внутренних орга­ нов и систем, включая нервную сис­ тему.

При сборе анамнеза следует обра­ щать внимание на перенесенные и сопутствующие заболевания, употреб­ ление кортикостероидов, цитостатиков и других препаратов, которые могли вызвать нарушение иммунной системы. Очень важно учитывать профессиональные особенности бо­ льного, характер половых контактов, особенно у лиц, часто выезжающих за рубеж.

Диагноз ВИЧ -инфекции может быть установлен в лаборатории по­ средством выявления специфических антител к вирусу. Наиболее часто ис­

пользуются иммуносорбентный ана­ лиз (ELISA), а также иммуноблотинг или непрямая иммунофлюоресценция. Определенная роль в диагности­ ке ВИЧ - инфекции отводится иссле­ дованию иммунологического статуса, так как у ВИЧ-инфицированных бо­ льных снижается соотношение Т-хел- перов и Т-супрессоров, уменьшается количество лейкоцитов и лимфоци­ тов, повышается содержание имму­ ноглобулинов, особенно классов А и G. Однако эти показатели меняются при вторичных иммунодефицитах различной этиологии, что уменьшает их значение в диагностике ВИЧ-ин­ фекции.

Профилактика заражения ВИЧ-ин­

фекцией. Важнейшей частью эффек­ тивной повседневной профилактики ВИЧ - инфекции является применение традиционных принципов стерилиза­ ции и дезинфекции. Для предупреж­ дения передачи ВИЧ более чем доста­ точно соблюдать рекомендации по предупреждению заражения такими инфекционными агентами, переда­ ваемыми с кровью, как вирус гепати­ та В.

Борьба с ВИЧ-инфекцией преду­ сматривает:

• предосторожность в отношении крови и других жидких сред орга­ низма (слюна, слезная жидкость и

др.);

предосторожность при инъекциях и процедурах, связанных с прокалы­ ванием кожи и слизистой оболочки рта;

эффективное проведение стерили­ зации и дезинфекции.

Большинство стоматологических процедур являются инвазивными, по­ этому они часто приводят к кровоте­ чениям. Известно, что ВИЧ — это кровяная инфекция, вследствие чего стоматолог относится к группе риска заражения ВИЧ-инфекцией. Поэтому стоматологи, средний и младший ме­ дицинский персонал обязательно должны соблюдать меры предосто­ рожности в отношении крови и дру-

479

гих жидких сред организма (гной,

рилизации инструментов (в том числе

слюна). Руки и другие части тела, за­

стоматологических)

 

являются

стери­

грязненные кровью или иными био­

лизация и дезинфекция высокой ин­

логическими

жидкостями,

необходи­

тенсивности, основанные на нагрева­

мо тщательно вымыть водой с мылом.

нии

(кипячение,

автоклавирование,

После

снятия

защитных

 

перчаток

стерилизация

сухим

 

горячим

возду­

руки также следует немедленно вы­

хом).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

мыть.

 

При

всех

 

непосредственных

Дезинфекция

высокой

интенсив­

контактах с кровью и другими биоло­

ности

может

осуществляться также с

гическими

жидкостями

следует

наде­

помощью

дезинфицирующих

препа­

вать

перчатки.

Во

время

процедур,

ратов:

2

%

раствора

глутарала

(глута-

при

которых

могут

образоваться

ральдегид),

30

%

раствора

перекиси

брызги

или

 

суспензии

крови

(напри­

 

водорода.

 

Замачивание

очищенных

мер,

рассеивание

 

аэрозолей

от

вы­

 

 

инструментов в этих растворах в тече­

сокоскоростных

 

 

стоматологических

 

 

ние

30

мин

обеспечивает

высокую

установок

и

 

ультразвуковых

аппара­

 

интенсивность дезинфекции.

 

 

тов),

глаза,

 

нос

и

рот

следует защи­

 

 

 

Обработку

медицинских

столов,

тить маской и очками

или

пластико­

наконечников

бормашин

и

других

вым щитком. Следует очень осторож­

окружающих

поверхностей

осуществ­

но обращаться

с

иглами,

скальпеля­

ляют раствором дезинфектантов сред­

ми,

дисками,

 

эндодонтическими

и

 

ней или низкой интенсивности, каки­

другими

острыми

инструментами для

ми

являются

такие

хлорвысвобожда-

предотвращения

уколов,

порезов

и

ющие

соединения,

как

гипохлорид

других

травм.

 

Одноразовые

инстру­

 

натрия, гипохлорид кальция, 4 % рас­

менты после их использования подле­

твор

 

хлорамина,

дихлоризоцианурат

жат

уничтожению.

Если

возможны

 

натрия, 4

%

раствор

хлоргексидина.

травмы

острыми

инструментами

(на­

Дезинфицирующая

способность

сое­

пример, во

 

время

их очистки),

реко­

 

динений,

высвобождающих хлор,

из­

мендуется

 

надеть

дополнительные

 

меряется

наличием

в них «активного»

плотные перчатки и обращаться с ин­

хлора

процентах).

Например,

ги­

струментами

 

осторожно.

Целесооб­

 

похлорид

натрия содержит

5

%

«ак­

разно использовать специальные уль­

тивного»

 

хлора,

гипохлорид

каль­

тразвуковые

установки для

механиче­

 

ция — 70 %, хлорамин — 25 %.

 

ской

очистки

мелкого инструмента­

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

рия от загрязнений. Врачи с экссуда-

Для

обработки

тканей

организма

тивными поражениями кожи не дол­

используют

бактерицидные

средст­

жны

выполнять инвазивных процедур

ва — антисептики (70 % этиловый

и лечить инфицированных больных.

 

спирт, 70

%

изопропиловый

спирт,

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1 % раствор йода, 10 % раствор йодо­

Важным

 

условием

профилактики

форма).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ВИЧ-инфицирования через инстру­

Стоматологический

материал

(от-

менты,

применяемые для

прокалыва­

тискной

 

материал,

 

материал

для

ния кожи, слизистой оболочки, а так­

определения прикуса и пр.) обеззара­

же при других инвазивных процеду­

живают путем их очистки от слюны и

рах является надежная их стерилиза­

крови. Слепки и внутриротовые орто-

ция. ВИЧ очень чувствителен к обыч­

донтические и ортопедические конст­

ным методам стерилизации и дезин­

рукции перед отправкой в лаборато­

фекции высокой интенсивности. Он

рию

 

следует

очистить,

подвергнуть

инактивируется с помощью способов,

дезинфекции.

 

 

 

 

 

 

 

 

разработанных для

подавления других

Наконечники для бормашин после

возбудителей

(например, вируса гепа­

их использования промывают под си­

тита В). Эффективный метод инакти­

льной

струей

воды,

для

удаления

на­

вации

ВИЧ

высокая температура.

липшего

материала

используют мою­

Наиболее

надежными

методами сте­

щие

средства.

Затем

их

протирают

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

480

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Оставленные комментарии видны всем.