Учебник Максимовского МГМСУ

Образовавшуюся раневую поверх­ ность прикрывают узким тампоном из йодоформной турунды, которую последовательно вводят плотно между зубами при помощи гладилки. Там­ пон оставляют на 48 ч. Можно испо­ льзовать десневые повязки.

Недостатком этой операции при гиперплазии десневого края является значительное обнажение шеек и кор­ ней зубов, что особенно нежелатель­ но в переднем отделе. Эта же опера­ ция может быть проведена для хирур­ гического удлинения клинической коронки зуба при подготовке к проте­ зированию.

Лоскутные операции показаны при наличии множественных глубоких зубодесневых и костных карманов раз­ личных локализации и глубины.

Классическая методика состоит из следующих этапов:

1) формирование слизисто-надко- стничного лоскута при помощи двух горизонтальных разрезов на уровне основания десневых сосочков с вес­

тибулярной и оральной сторон и двух вертикальных — от края десны до пе­ реходной складки. Формируют лоску­ ты различных видов (рис. 10.22);

2)частичная гингивэктомия;

3)удаление зубных отложений, грануляций и вросших на внутренней поверхности лоскута тяжей эпителия;

4)обработка края альвеолярного отростка;

5)фиксация лоскута швами в каж­ дом межзубном промежутке и в обла­ сти вертикальных разрезов.

Лоскутную операцию в модифика­ ции В.И. Лукьяненко — А. А. Шторм

обычно производят в области зубов 6—7 (сектор), половины челюсти или на всей челюсти.

Под местной проводниковой или инфильтрационной анестезией дела­ ют два горизонтальных разреза на десне до кости с вестибулярной и язычной или небной поверхности по вершинам межзубных сосочков под углом около 45° к десне для одновре­ менного иссечения вросшего эпите-

лия. Если десневой край значительно изменен или гипертрофирован, то го­ ризонтальный разрез с вестибулярной поверхности производят также под углом, но в пределах видимой здоро­ вой ткани. С целью предупреждения ретракции десны, возникающей в ре­ зультате рубцевания после операции, вертикальные разрезы не производят. Для хорошей отслойки слизисто-над- костничного лоскута на стороне опе­ рации за последним зубом оба гори­ зонтальных разреза соединяют и про­ должают по вершине альвеолярного гребня. Если операцию производят только на одной половине челюсти, то горизонтальные разрезы продлева­ ют на область зубов 1—2 на другой половине и тем самым создают усло­ вия для хорошей отслойки лоскута на небольшом по размеру операционном поле. Затем отслаивают слизисто-над- костничные лоскуты на глубину по­ ражения, удаляют остатки поддесневых зубных отложений, грануляций и измененную костную ткань по обыч­ ной методике. Раневую поверхность обрабатывают 3 % раствором переки­ си водорода, лоскуты укладывают на место и фиксируют швами в каждом межзубном промежутке.

Существует достаточное количест­ во модификаций лоскутных опера­ ций. Одна из них — лоскутная опера­ ция в модификации В.Ф. Черныша и A.M. Ковалевского (1993). Особен­

ность ее заключается в том, что авто­ ры предлагают отслаивать слизи- сто-надкостничные лоскуты не на глубину пародонтальных карманов, а глубже — за переходную складку, что обеспечивает перемещение лоскута к анатомическим шейкам зубов без до­ полнительных послабляющих разре­ зов.

Одним из направлений совершен­ ствования методов хирургического лечения заболеваний пародонта явля­ ется поиск новых остеопластических материалов (трансплантаты и имплантаты), позволяющих создать опти­ мальные условия для восстановления тканей пародонта, предупредить воз­ можные осложнения, удлинить пери­ од ремиссии. В качестве транспланта­ тов в пародонтологии используют различные биологические материалы: аутокость, аллокость, брефокость, ксеногенную кость, коллагеновые препараты и др.

Поиск лишенных отрицательных свойств заменителей биологических трансплантатов привел к использо­ ванию кальцийфосфатных материа­ лов — гидрокс ил апатита и (3-трикаль- цийфосфата [Соловьев М.М. и др., 1991; Балин В.Н. и др., 1992; Beirne O.R., 1985; Block M.S. et al., 1986; Ycten О. et al., 1989]. Биоактивные ке­ рамические материалы используют в пародонтологии в виде гранул и по­ рошка [Чиркова Т.Д., 1990; Сабанце-

ва Е.Г., 1993], а также в составе ком­ позиций [Ибрагимов Т.И., 1993; Григорьянц А.П., 1994]. Наиболее извест­ ные зарубежные названия гидроксиапатита — Calcitte, Durapatite, Interpore 200, PepGen P-15 и др.

Долгое время наиболее часто испо­ льзовали деминерализованную высу­ шенную замораживанием кость Allog­ raft (DFDBA). Преимущество DFDBA перед аутогенной костью в том, что не требует второго хирургического вмешательства. В последние годы, од­ нако, возникли проблемы риска пере­ дачи болезни, также из-за недостатка однородности в регенеративном по­ тенциале из-за донорской вариабель­ ности.

Одним из современных остеоиндуктивных материалов, используемых в пародонтальной хирургии, является Emdogain — белок матрицы эмали. Emdogain упакован в двух пробир­ ках — изотонический раствор хлорида натрия или антисептический раствор и высушенные замораживанием бел­ ки матрицы эмали (amelogenin фрак­ ция). Перед использованием фракции смешивают до получения вязкого и удобного геля, которым быстро за­ полняют костный дефект во время операции.

И.П. Павлова совместно с СанктПетербургским государственным технологическим университетом разработана композиция «Остеосит» [Орехова Л . Ю . , Прохорова О.В., 1998]. Она создана на базе природ­ ного полимера — альгиновой кисло­ ты и материала класса стеклокера­ мики «Биоситалл М-31». В компо­ зицию для повышения противовос­ палительных свойств введен диоксидин, являющийся антисептиком широкого спектра действия. «Ос­ теосит» имеет удобную пастообраз­ ную форму для плотного заполне­ ния костного дефекта (смешивают в операционной перед использовани­ ем). Композиция удобна для испо­ льзования и экономически выгодна

26

Рис. 10.23. Установка мембраны в ходе хирургического лечения.

по сравнению с зарубежными ана­ логами. За счет микропористой структуры и плотного контакта с костной тканью снижается новооб­ разование соединительной ткани и формируются костные структуры. Благодаря введенным значимым концентрациям микро - и макроэле­ ментов композиция может высту­ пать в роли абиогенного индуктора этапов репаративного остеогенеза.

Концепция направленной ткане­ вой регенерации впервые была пред­ ложена Melcher в 1976 г. Он дока­ зал, что заживление после пародонтологической операции определяет­ ся скоростью репопуляции тканей. Десневой эпителий, соединительная ткань, альвеолярная кость и периодонтальная связка обладают способ­ ностью к регенерации над поверх­ ностью корня . Разные клетки, уча­ ствующие в процессе заживления, регенерируют со своей, определен­ ной скоростью. Применение мемб­ ранных барьеров позволяет исклю­ чить нежелательные клетки из про­ цесса регенерации (в данном случае клетки эпителия).

Впервые метод направленной реге­ нерации тканей был применен при лечении пародонтита [Nyman J., 1982]. При этом в качестве барьера был ис­ пользован миллипоровый фильтр.

Методика операции. До репозиции и ушивания лоскута устанавливается барьер между лоскутом и обработан­ ной поверхностью корня (рис. 10.23). Отграничение десневого эпи -

403

Тип I

Тип II

Тип III

Рис. 10.24. Типы рецессии десны.

телия и соединительной ткани по­ зволяет регенерирующим клеткам периодонтальной связки и/или аль­ веолярной кости мигрировать в зону дефекта.

В настоящее время существует 2 типа барьерных мембран: нерезорбируемые и резорбируемые. Нерезорбируемые мембраны требуют двухэтапного применения. Лидером среди этого типа мембран является регене­ ративный материал GORE-TEX.

Для тяжелых случаев, когда есть риск смещения мембраны внутрь де­ фекта, разработаны мембраны, укреп­ ленные титановой арматурой.

Впервые рассасывающиеся мемб­ раны были применены в 1993 г. и по­ зволили избежать повторных опера­ ций для удаления мембран.

Существуют две основные разно­ видности рассасывающихся мемб­ ран: синтетические и коллагеновые. Наиболее известны коллагеновые мембраны (например, Био - Менд и Био-Гайд), в большей степени пред­ ставляющие собой коллаген 1 типа.

Синтетические рассасывающиеся мембраны можно разделить на две подгруппы: сульфат кальция (гипс) и

гипс, состоящий из частиц закруглен­ ной формы.

донтальную связку, цемент и альве­ олярную кость в области фуркационных дефектов (II класс) и двух- и трехстенных вертикальных дефек­ тов.

Для закрытия дефектов, связанных с рецессией десны, используют раз­ личные методики пластики местными тканями (лоскуты на ножке, взятые по соседству, модификации латерально и горизонтально смещенного дес­ невого лоскута, их комбинации), а также свободную пересадку деснсвых трансплантатов.

Выбор метода во многом зависит от того, вовлечен ли в процесс меж­ зубной сосочек.

Различают 3 типа рецессии десны (рис. 10.24):

тип I — рецессия при наличии интактного межзубного сосочка; может быть исправлена любым методом;

тип II — рецессия с частичной по­ терей целостности межзубного сосоч­ ка; наилучшие результаты наблюда­ ются при использовании свободных десневых трансплантатов;

тип III — рецессия достигает со­ седнего зуба; может быть исправлена только пересадкой свободных десне­ вых лоскутов.

Латеральное перемещение лоскутов

показано при обнажении корня зуба,

укорочении зоны прикрепления дес­ ны или их сочетании при условии нормального состояния тканей паро­ донта соседних зубов.

Под местной анестезией (лучше проводниковой, исключающей ин­ фильтрацию перемещаемого лоску­ та) иссекают и удаляют полоску дес­

разрез до кости на протяжении от края десны до переходной склад­ ки, отступив дистальнее от обна­ женной поверхности корня на 1—2 зуба.

Второй разрез проводят по краю альвеолярного гребня — от начала первого разреза до обнаженной по­ верхности зуба. Распатором отслаи­ вают слизисто - надкостничный лос­ кут, мобилизуют его и перемещают так, чтобы он закрыл обнаженную поверхность корня зуба и удлинил зону прикрепленной десны (рис. 10.25).

Швы накладывают на края раны сначала вдоль медиальной стороны лоскута, затем в межзубных проме­ жутках. Оставшаяся открытая ране­ вая поверхность заживает вторич­ ным натяжением под йодоформыой турундой.

Ампутация корня многокорневого зуба показана при одиночных кост­ ных и внутрикостных карманах, пере­ ломе корня или его перфорации, во­ влечении в процесс области биили грифуркации.

После предварительного депульпирования зуба и местной анестезии формируют слизисто-надкостничный лоскут в области пораженного зуба и отслаивают его на глубину пораже­ ния. Удаляют поддесневые зубные от­ ложения, грануляции. Затем фиссурным бором на уровне трифуркации отпиливают пораженный корень и удаляют его. Костными ложечками очищают костный карман и альвеолу, производят медикаментозную обра­ ботку, слизисто-надкостничный лос­ кут укладывают на место и фиксиру­ ют швами.

I

н

in

Рис. 10.25. Этапы операции ( I — I I I ) за­ крытия обнаженной поверхности кор­ ня.

Гемисекция зуба проводится при одиночных костных и внутрикостных карманах в области моляров нижней челюсти. Зуб, подлежащий оператив­ ному лечению, предварительно депульпируют. Формируют слизисто-над­ костничный лоскут и отслаивают его на глубину поражения. Затем сепарационным диском или фиссурным бо­ ром распиливают коронковую часть зуба пополам и удаляют вместе с по­ раженным корнем. Костными ложеч­ ками очищают костный карман и аль­ веолу, после медикаментозной обра­ ботки раневой поверхности лоскут укладывают на место и фиксируют швами.

К вспомогательным хирургическим вмешательствам при заболеваниях па­ родонта относят такие виды опера­ ций, которые предотвращают факто­ ры, прямо или косвенно влияющие на патологический процесс в тканях пародонта. Это прежде всего пластика

уздечек губ, языка, различные виды вестибулопластики.

Коррекция мягких тканей преддве­ рия рта зависит от того, какой основ­ ной вид обработки карманов плани­ руется. Если запланирован закрытый кюретаж, то френуловестибулопластику или устранение тяжей проводят до кюретажа, так как иначе постоян­ ное натяжение не позволит сохранить кровяной сгусток и обеспечить фор­ мирование зубодесневого соединения на новом уровне. В случае, если пред­ полагается операция с откидыванием слизисто-надкостничного лоскута, коррекцию мягких тканей преддверия проводят в ходе лоскутной операции.

Предложено множество методик. Наиболее распространенной является пластика уздечек губ по Лимбергу (1928).

После местной анестезии средин­ ный разрез проводят по гребню уз­ дечки и формируют встречные треу­ гольные лоскуты с углами 60° и дли­ ной разрезов до 10—12 мм. Затем лос­ куты перемещают и фиксируют в но­ вом положении швами (рис. 10.26).

Радиохирургический метод и лазер­ ная хирургия позволяют проводить менее травматичные вмешательства и бескровные разрезы, однако для них требуются специальная дорогостоя­ щая аппаратура и специальная подго­ товка персонала.

10.8.2.Ортопедическое лечение1

Основными ортопедическими мето­ дами профилактики и устранения (или уменьшения) функциональной перегрузки пародонта являются сле­ дующие:

•избирательное пришлифовывание зубов;

•ортодонтическое исправление де­ формации зубных рядов (веерооб­ разное расхождение передних зубов

и др.);

Ашинирование зубов;

•протезирование полости рта.

Избирательное пришлифовывание преследует несколько целей. Прежде всего это устранение преждевремен­ ных окклюзионных контактов, усили­ вающих перегрузку пародонта. При этом исключаются блокирующие мо­ менты, мешающие движениям ниж­ ней челюсти, артикуляция зубов ста­ новится более плавной, образуются множественные межзубные контакты при артикуляции. В результате устра­ няется деформация окклюзионной поверхности зубных рядов. Конечной целью метода является равномерное распределение жевательного давления по зубному ряду или группе зубов.

Раздел написан проф. В.Н. Трезубовым.

Известны различные способы пришлифовывания зубов, но наиболее популярны методы Дженкельсона и Шюллера. По последней методике коррекция окклюзии происходит как в центральной, так и в передней и бо­ ковых окклюзиях.

Пришлифовыванию предшествует удаление зубов с высокой степенью патологической подвижности и вызы­ вающих резко выраженную деформа­ цию зубных рядов. Затем проводят планирование сошлифовывания. Для этого сначала визуально, а затем при помощи полоски размягченного вос­ ка или копировальной бумаги уточня­ ют те бугорки или скаты, которые подлежат сошлифовыванию. Такую манипуляцию производят сначала в положении центральной окклюзии, а затем передней, боковых и задней.

При сошлифовывании меняется то­ лько конфигурация бугорков. Сами они, как правило, не сошлифовываются, так как нельзя допускать умень­ шения межальвеолярной высоты. Для этого сошлифовывание проводят по формуле ЩВЯН. Это значит, что пре­ парируют щечные (Щ) бугорки верх­ них (В) и язычные (Я) бугорки нижних

(Н) зубов, которые определяют направ­ ление трансверсальных движений ниж­ ней челюсти. Скаты небных бугорков верхних зубов и щечных бугорков ниж­ них зубов надежно фиксируют меж­ альвеолярную высоту.

Сошлифовывают наиболее интен­ сивно окрашенные участки или ткани в местах, соответствующих перфора­ ции на воске либо копировальной бу­ маге. При этом не следует грубо иска­ жать анатомическую форму зуба, а надо снимать ткани поровну на анта­ гонистах, особенно при обработке ре­ жущих краев передних зубов. Пришлифовывание завершается после устранения помех для плавных пере­ мещений нижней челюсти и достиже­ ния множественных межзубных кон­ тактов в положении центральной ок­ клюзии.

При глубоком резцовом перекры­ тии, глубоком прикусе, верхней или

нижней прогнатии, ретрогнатии, мак­ ро- и микрогнатии рекомендуется проводить избирательное пришлифовывание в основном в центральной, передней и задней окклюзиях. У па­ циентов с перекрестным прикусом, сужением зубных рядов, обратным взаимоотношением боковых зубов в трансверсальной плоскости преиму­ щественными положениями для реги­ страции и устранения преждевремен­ ных и блокирующих межзубных кон­ тактов являются центральная и боко­ вые окклюзии.

Для избирательного пришлифовы - вания используют высокооборотные машины и центрированные фасонные головки с алмазным покрытием. При радикальном вмешательстве сошли­ фовыванию предшествует местная (аппликационная, проводниковая или инфильтрационная) анестезия, в слу­ чае необходимости — проведение премедикации.

Завершающим этапом является об­ работка раневых поверхностей зубов: их полируют, в них при помощи ап­ пликаций или электрофореза импрегнируют ионы кальция и фтора и за­ тем покрывают защитными лаками.

Шинированием называется объеди­ нение нескольких или всех зубов в блок каким-либо ортопедическим ап­ паратом (шиной). Шинирование на­ правлено на решение основных задач ортопедического лечения при заболе­ ваниях пародонта. Шина должна со­ ответствовать определенным требова­ ниям:

•создавать прочный блок из группы зубов, ограничивая их движения в трех направлениях (вестибулооральном, мезиодистальном и вертика­ льном);

•быть жесткой и прочно фиксирова­ ться на зубах;

•не должна быть связанной с ради­ кальной подготовкой зубов;

•не должна оказывать раздражающее действие на краевой пародонт и ме­ шать манипуляциям в десневых карманах;

нижней челюсти и нарушать речь;

• не должна иметь ретенционные пункты для задержки пищи и нару­ шать внешний вид больного.

Для достижения лечебного эффек­ та шинирования при планировании шинирующей конструкции необходи­ мо руководствоваться следующими биомеханическими принципами:

•ограничение подвижности зубов за счет жесткости шины, что благо­ приятно действует на пародонт;

•разгрузка пародонта за счет норма­ лизации распределения жеватель­ ного давления;

•разгрузка зубов с наибольшим по­ ражением пародонта за счет наибо­ лее устойчивых зубов;

•шинирующая конструкция, распо­ ложенная по дуге, является самой жесткой за счет аркообразности и взаимного пересечения векторов подвижности включенных в шину зубов;

•при линейном расположении шин в боковых отделах, справа и слева, их надо соединить поперечно при по­

При заболеваниях пародонта пер­ вым признаком стадии декомпенса­ ции является патологическая подвиж­ ность зубов. Наибольший терапевти­ ческий эффект шинирования дости­ гается именно в момент появления первых признаков декомпенсации, хотя его можно проводить и на более поздних стадиях.

Шинирование может быть времен­ ным или постоянным, а конструкции шин — съемными и несъемными.

Временное шинирование проводят на период терапевтического и хирурги­ ческого лечения для создания усло­ вий нормального функционирования пародонта. Кроме того, оно необхо­ димо для выяснения прогноза суще­ ствования отдельных зубов, напри­ мер, до заживления расположенных рядом постэкстракционных ран и ре­

бов в постоянную шину. Временные шины применяют также для закреп­ ления результатов ортодонтического лечения как ретенционные аппараты.

В качестве временных шин исполь­ зуют непосредственные протезы по­ сле множественного удаления зубов, для чего их дополняют шинирующи­ ми элементами. За счет временного шинирования, как и в результате не­ посредственного протезирования, до­ стигается важный психотерапевтиче­ ский эффект. При временном шини­

и лабораторного изготовления. Для их изготовления используют быстротвердеющие полимеры, композици­ онные материалы, в ряде случаев ар­ мируя их проволокой.

Постоянные шины применяют как лечебные аппараты для длительной иммобилизации подвижных зубов.

Ведущим фактором в определении показаний к удалению, сохранению и включению зубов в шину является ве­ личина атрофии зубной альвеолы. Необходимо учитывать также степень подвижности зубов, топографию де­ фектов зубного ряда, конструкцию будущего протеза или шины, вид прикуса, возраст, состояние больного и др.

Целесообразным считается шини­ рование зубов с подвижностью I и II степени. При этом основным прави­ лом шинирования является соедине­ ние подвижных зубов с устойчивыми, сохранившими резервные силы. При шинировании съемными конструкци­ ями показания к сохранению зубов могут быть несколько расширены.

Известно, что лучший результат ши­ нирования достигается, если шина объ­ единяет зубы, подвижность которых происходит в пересекающихся плоско­ стях. Для группы передних зубов устой­ чивость шинируемого блока считается хорошей, если шина объединяет резцы и клыки. Такая иммобилизация назы­ вается передней. Стабилизация зубов, при которой шина располагается в пе-

реднезаднем направлении, называется боковой. Под этим понимают иммоби­ лизацию премоляров и моляров, вы­ полняющих одинаковую функцию. Объединение передней и боковой шин придает всей конструкции дугообраз­ ную форму, а стабилизация становится более устойчивой и называется переднебоковой.

Для усиления сопротивляемости трансверсальным нагрузкам боковые шины могут быть объединены между собой поперечной связью — дуговым протезом. Таким образом осуществ­ ляется поперечная стабилизация. Если все зубы зубного ряда соединяются в блок непрерывной или многозвенье­ вой шиной, то осуществляется круго­ вая стабилизация.

К особенностям протезирования полости рта пациентов с заболевания­ ми пародонта относят следующие:

•увеличение числа опорных зубов;

•уменьшение выраженности жевате­ льных бугорков искусственных зу­ бов;

•сокращение полезной жевательной площади искусственных зубов;

•наличие в протезах шинирующих элементов, способствующих иммо­ билизации оставшихся зубов.

10.8.3.Физиотерапия

Физиотерапия — метод лечения или профилактики с использованием ес­ тественных либо искусственных при­ родных факторов. Физические мето­ ды занимают большое место в комп­ лексном лечении заболеваний паро­ донта.

В соответствии с видами энергии и типами ее носителей лечебные физи­ ческие факторы принято делить на две группы:

•искусственные — электролечебные, магнитолечебные, светолечебные, механолечебные, термолечебные, гидролечебные, радиолечебные;

•природные — климатолечебные, бальнеолечебные, грязелечебные.

Физические факторы можно исполь­ зовать самостоятельно или в сочетании с лекарственными средствами. Включе­ ние в комплекс лечебных мероприятий физических факторов воздействия су­ щественно расширяет возможности врача, сокращает сроки лечения.

Проведение физиотерапии в комп­ лексе лечебных мероприятий сокра­ щает время лечения, снижает частоту рецидивов и осложнений, сокращает время подготовки пациента к хирур­ гическому лечению, способствует ста­ билизации ремиссии. Благоприятное действие физических факторов зави­ сит от ряда причин и прежде всего от исходного состояния организма, фазы и клинического течения заболевания. Другой важный момент — правиль­ ный выбор методики и параметров воздействия физического фактора. Недооценка или переоценка любого аспекта может привести к отсутствию положительного результата и выра­ ботке у врача и больного негативного стереотипа по отношению к физиче­ ским лечебным факторам.

Общие противопоказания к проведе­ нию физиотерапевтического лечения:

—злокачественные новообразования или подозрение на них;

—системные заболевания крови;

—резкое общее истощение больного;

—гипертоническая болезнь III стадии;

—резко выраженный атеросклероз сосудов головного мозга;

—заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации;

—кровотечения или склонность к ним;

—общее тяжелое состояние больного;

—лихорадочное состояние (темпера­ тура тела выше 38 °С);

—активный туберкулез легких;

—эпилепсия с частыми припадками;

—истерия с тяжелыми судорожными припадками;

—психозы с явлениями психомотор­ ного возбуждения;

—острая почечная недостаточность;

—эндокринные заболевания тяжелой степени.