Учебник Максимовского МГМСУ

фенола, резорцин-формалина и др.) может вызвать интоксикацию перио­ донта. Клинически это выражается нерезкими болевыми ощущениями при накусывании на пораженный зуб. В этих случаях в каналах оставляют какое-либо вещество, не раздражаю­ щее периодонт (эвгенол, гвоздичное масло, фурацилин в разведении 1:5000, гидрокортизон), или проводят электрофорез йодида калия, протеолитических ферментов, анод-гальва­ низацию. В результате этого боли обычно стихают и во второе—третье посещение зуб удается запломбиро­ вать. Возникающие после пломбиро­ вания резорцин-формалиновой пас­ той боли исчезают через 3—4 дня без дополнительного лечения.

Очень часто при лечении хрониче­ ского периодонтита приходится испо­ льзовать механическую обработку корневых каналов расширяющими инструментами. Обрабатывая канал ручным дрильбором, не следует при­ лагать чрезмерных усилий. При рабо­ те машинным дрильбором более ве­ роятны перфорация стенки канала или отлом инструмента, поэтому не­ льзя применять максимальное коли­ чество оборотов. Избежать этого можно, постоянно контролируя на­ правление дрильбора, которое дол­ жно соответствовать продольной оси зуба. Обязательно нужно рентгено­ графически контролировать направ­ ление эндодонтического инструмента в канале как в процессе, так и после расширения. Для этого в корневой канал на всю его доступную длину вводят стержневой инструмент, фик­ сируют эту длину ограничителем и в таком положении производят рентге­ нографию зуба.

При появлении боли во время об­ работки корневого канала необходи­ мо прекратить его расширение и про­ верить положение инструмента в ка­ нале. Болезненность может возник­ нуть в результате соприкосновения инструмента с псриодонтом у вер­ хушки корня зуба или в месте перфо­ рации стенки канала. Перфорация

стенки корневого канала может зна­ чительно затруднить дальнейшее его расширение и особенно сказаться на качественном пломбировании его. Кроме этого, в участке периодонта соответственно перфорационному от­ верстию впоследствии, как правило, развивается дополнительный воспа­ лительный очаг. При обнаружении перфорации стенки канала зуба ее нужно запломбировать стеклоиономерным цементом. При этом следует избегать выведения пломбировочного материала через перфорационное от­ верстие в периодонт.

Часто при лечении периодонтита можно наблюдать состояния, когда зубы не выдерживают герметического закрытия. Подобное состояние объяс­ няется неполным прохождением кор­ невого канала и сохранением в нем распада пульпы. Как правило, после инструментальной обработки и про­ мывания антисептиками или фермен­ тами канала боль под наложенной герметической повязкой уже не воз­ никает. Однако в отдельных случаях воспаление может обостриться как в процессе лечения, так и после плом­ бирования корневого канала. В пер­ вом случае лечение сводится к созда­ нию оттока экссудата из области вер­ хушечного периодонта через корне­ вой канал (зуб оставляют открытым), к назначению физиотерапевтических процедур (УВЧ-терапия, магнитотерапия, флюктуоризация, диадинамотерапия и др.) и болеутоляющих средств.

После пломбирования канала не­ редко возникает обострение как резу­ льтат несоответствия размеров пато­ логического очага в периодонте коли­ честву введенного в него пломбиро­ вочного материала (рис. 8.29). С це­ лью предупреждения обострения вос­ палительного процесса целесообразно однократно провести процедуру элек­ трофореза йодида калия или протеолитических ферментов. Это в значи­ тельной степени уменьшит вероят­ ность обострении хронического вос­ палительного процесса.

и ответственное вмешательство, кото­ рое часто бывает безуспешным. Каж­ дый случай должен быть тщательно проанализирован до лечения. Необ­ ходимо учитывать целый ряд факто­ ров, которые не всегда возможно полно и точно оценить: длину, лока­ лизацию, характеристику обломка, степень повреждения инструмента в корневом канале, анатомию канала,

риск вмешательства, имеющиеся в распоряжении специалиста техниче­ ские средства, прогноз лечения. По­ следнее особенно трудно определить на основании только данных рентге­ нологического обследования корне­ вого канала. Тактика удаления облом­ ка эндодонтического инструмента определяется в каждом случае инди­ видуально.

Эндодонтия — раздел стоматологии, рассматривающий вопросы анато­ мии, патологии и методов лечения полости зуба и корневых каналов. В широком смысле под эндодонтией следует понимать одонтохирургическое вмешательство внутри зуба с целью его сохранения, с по­ следующим восстановлением фор­ мы и функции зуба терапевтически­ ми или ортопедическими методами.

Как уже отмечалось, микробиоло­ гические исследования выявили, что при пульпите микроорганизмы по си­ стеме корневого канала проникают в периодонт, где выделяемые ими мета­ болиты и ферменты, вызывают разру­ шение периодонтальной соедините­ льной ткани, нарушение соотноше­ ния активности остеобластов и остео­ кластов, что приводит к формирова­ нию периапикальных очагов — грану­ лем, кистогранулем, околокорневых кист.

Исходя из принципов лечения ин­ фекционного процесса, требуется элиминация его возбудителей, т.е. комплекс антисептических мер с по­ следующим качественным пломбиро­ ванием канала. В настоящее время основное значение придается эндодонтическому методу лечения, кото­ рый обязательно должен включать три этапа внутриканальной терапии.

> Механическую (инструменталь­ ную) обработку кариозной полости зуба и корневых каналов.

>- Медикаментозную обработку кор­ невых каналов.

>• Пломбирование каналов.

Для механической (инструменталь­ ной) обработки каналов применяют эндодонтические инструменты.

Эндодонтический инструментарий.

Современные эндодонтические инст­ рументы производятся промышлен­ ным путем с использованием высоких

технологий. В настоящее время име­ ется большой выбор высококачест­ венных эндодонтических инструмен­ тов.

Эндодонтические инструменты по­ дразделяются на группы, каждая из которых имеет свое предназначение:

>для расширения устья корневого канала;

>• для прохождения корневых кана­ лов;

>- для расширения и выравнивания корневых каналов;

> для определения размера корневого канала;

>• для удаления содержимого корне­ вого канала;

>• для пломбирования корневого ка­ нала.

Стандартизация эндодонтического инструментария. Главный элемент эн­ додонтического инструмента — ме­ таллический стержень с рабочей ча­ стью.

Размеры инструментов проставле­ ны на их ручках. Цифровое обозначе­ ние на инструменте показывает диа­ метр конца режущей части непосред­ ственно позади кончика инструмента, выраженный в сотых долях милли­ метра. Так, дрильбор № 10 имеет диа­ метр кончика 0,1 мм, № 25 — 0,25 мм и т.д. Некоторые фирмы выпускают инструменты с ручками различных цветов или гравируют калибр инстру­ мента на рукоятке. В эндодонтической практике используются и выпус­ каются промышленностью стержне­ вые инструменты длиной рабочей ча­ сти 21, 25, 28 и 31 мм. Большое зна­ чение придается конусности рабочей части, которая должна быть постоян­ ной. Она составляет 2 %. Это означа­ ет, что на каждый миллиметр длины рабочей части инструмента его диа­ метр увеличиваете на 0,02 мм. В на­ стоящее время появились инструмен­ ты с конусностью 04, 06, 08, 10, 12.

В настоящее время принята между­ народная система калибровки инстру­ ментов (ISO), которая строго регла­ ментирует параметры эндодонтиче­ ского инструмента. Эта система по­ зволяет применять инструменты по­ степенно, с плавным переходом от одного калибра к другому и с наи­ меньшим риском облома инструмента или перфорации корня. Ниже приве­ дены калибровочные обозначения инструментов по системе ISO.

Система ISO: 06, 08, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60, 70, 80, 90, 100, ПО, 120, 130, 140.

9 . 1 . Инструменты для расширения устья корневого канала

Gates Glidden имеет рабочую часть копьеобразной формы с неагрессив­ ным кончиком на длинном тонком стержне. Длина рабочей части со стержнем 15—19 мм. Инструмент вы­ пускается 6 размеров (1—6), которые маркируются кольцами на держателе (рис. 9.1, а).

Работают Gates Glidden угловым наконечником на малых оборотах.

Largo (Peeso Reamer) имеет удли­ ненную рабочую часть на стержне и неагрессивный кончик. Этот инстру­ мент может использоваться не только для расширения устья канала, но и для прохождения прямых каналов од­ нокорневых зубов, а также небного канала верхних моляров и заднего ка­ нала нижних моляров. Выпускается инструмент 6 размеров (1—6), кото­ рые маркируются кольцами на держа­ теле. Предназначен для работы угло­ вым наконечником на малых оборо­ тах (рис. 9.1, б).

В настоящее время появилось еще несколько инструментов для расши­ рения устьев корневых каналов. Это два инструмента — Beutelrock Rea­ mer В2 и Beutelrock Drill reamer Bi, которые используются в угловом на­ конечнике с небольшой скоростью вращения, а также два ручных инст­ румента — Orifice Opener и Orifice Opener MB.

Рис. 9.1. Инструменты для расширения устья корневого канала.

а — Gates Glidden; б — Peeso Reamer.

9.2. Инструменты для прохождения корневых каналов

Эти инструменты имеют общее назва­ ние дриль, или ример (Reamer).

K-Reamer (дриль Керра) является наиболее распространенным инстру­ ментом для прохождения корневых каналов (рис. 9.2, а).

K-Reamer изготавливается из высо­ кокачественной нержавеющей хромоникелевой стали и обладает гибко­ стью и высокой режущей способно­ стью, что достигается удлиненным шагом режущей грани. Эти инстру­ менты малых размеров (до № 60) из­ готовляют из проволоки квадратного сечения, вершины их обработаны та­ ким образом, что обеспечивается ско­ льжение инструмента вдоль стенок канала, предотвращая опасность со­ здания ступеньки и перфорации. Для изготовления К-римеров большой толщины (с № 70) берется проволока трехгранного сечения, что позволяет создать более острые режущие грани. Вершины этих инструментов также имеют режущую грань, чтобы добить-

Рис. 9.2. Инструменты для обработки корневого канала.

а — ример; б — Н-файл; в — К-файл; г — рашпиль.

ся формирования конусообразного уступа в области верхушки. К-римеры больших размеров являются достаточ­ но агрессивными инструментами, по­ этому при работе с ними требуется осторожность.

При работе в корневом канале К-римером совершаются движения, напоминающие подзаводку часов. Максимально допустимый угол пово­ рота - 180°.

K-Flexoreamer отличается от К-ри- мера повышенной гибкостью, что до­ стигается трехгранным сечением, уменьшением шага спирали, высоким качеством стали. Этот инструмент предназначен для прохождения тон­ ких и искривленных корневых кана­ лов.

K-Flexoreamer golden medium пред­ ставляет собой K-Flexoreamer проме­ жуточных размеров (12, 17, 22, 27, 32, 37). Его применяют в тех случаях, когда имеются трудности перехода от

одного размера инструмента к следу­ ющему. Использование этого инстру­ мента почти полностью исключает риск заклинивания инструмента и об­ разования уступов в канале.

К-Reamer Farside — набор К-риме- ров уменьшенной длины (15—18 мм) и малого диаметра (06—08—10—15). Указанный набор предназначен для начального расширения узких корне­ вых каналов, особенно моляров при затрудненном открывании рта.

Pathfinder CS эффективен при про­ хождении узких, искривленных и си­ льно калыдифицированных корневых каналов. Удлиненная ручка обеспе­ чивает улучшенный тактильный кон­ троль при работе в корневом канале. Pathfinder CS выпускается двух разме­ ров: К1 соответствует номеру 07, К2 — номеру 09.

9 . 3 . Инструменты для расширения и выравнивания корневых каналов

Эти инструменты имеют общее назва­ ние бурав, или файл (file).

K-File (бурав Керра, К-файл) отлича­ ется от К-римера мелкоизвитой фор­ мой рабочей части, т.е. число витков на единицу длины у него больше. Ин­ струменты до № 40 изготавливаются из проволоки треугольного сечения. Для изготовления К-файлов с № 45 по № 140 применяют заготовки четы­ рехугольного сечения. К-файлы явля­ ются универсальными инструментами и могут применяться как для прохож­ дения, так и для расширения корне­ вых каналов. При прохождении кана­ ла К-файлом совершаются вращате­ льные движения, аналогичные движе­ ниям при подзаводке наручных часов (на 90° в одну и другую сторону). Рас­ ширение канала производится пиля­ щими движениями инструмента в ка­ нале (рис. 9.2, в).

K-flexofile (К - флексофайл) — это гибкий бурав. Применяется для обра­ ботки изогнутых каналов пилящими движениями.

K-flexofile golden medium представ­ ляют собой гибкие файлы промежу-

точных размеров. Они предназначены для облегчения перехода от одного инструмента к следующему при рас­ ширении корневых каналов.

Hedstroem file (H-file, бурав Хедстрема) — инструмент очень высо­ кой режущей эффективности (рис. 9.2, б). Хедстрем-файлами проводят только пилящие движения (соскаб­ ливание). Категорически запрещает­ ся совершать этими инструментами вращательные движения в корневом канале.

Н-файлы предназначены для вы­ равнивания стенок канала. При меха­ нической обработке корневого канала К-римерами или К-файлами в соче­ тании с Хедстрем-файлами рекомен­ дуется брать Н-файл на один размер меньше ранее использовавшегося ин­ струмента (К-файла или К-римера). Например, после K-file № 30 следует использовать H-file № 25.

Существует несколько модифика­ ций Н-файла. Разработана модель S-File (S-файл, унифайл, SET-H-File), которая имеет двойную спиральную режущую кромку и на срезе напоми­ нает букву «S». Вариант Safety Hedst­ roem (безопасный бурав) — представ­ ляет собой Н-файл, одна из сторон которого гладкая. Благодаря такому строению инструмент позволяет об­ рабатывать искривленные корневые каналы, не изменяя при этом их фор­ мы, не истончая стенки корня в обла­ сти малой кривизны.

Apical Reamer имеет нарезки только на вершине рабочей части и неагрес­ сивный кончик. Этот инструмент предназначен для подготовки апика­ льной части канала к пломбированию и создания апикального упора.

Rasp (рашпиль) имеет 50 острых маленьких зубцов, расположенных под прямым углом к оси инструмен­ та. Длина зубцов составляет одну треть диаметра стержня. Зубцы очень прочные. Вершина инструмента за­ круглена. Рашпиль предназначен для расширения корневого канала и для удаления из него мягкого содержимо­ го (рис. 9.2, г).

Расширение канала производят вра­ щательными и пилящими (скребущи­ ми) движениями. После обработки рашпилем стенки канала должны быть сглажены К-файлом или Н-файлом.

Было установлено, что конусность рабочей части инструмента является важным параметром, который позво­ ляет придать каналу форму конуса, обеспечивая его полноценную очист­ ку и создавая оптимальные условия для пломбирования. В начале появи­ лись инструменты с конусностью 4 и 6 % — так называемые Pro Files (про­ файлы), а затем были разработаны инструменты с увеличением конусно­ сти в 2—6 раз по сравнению с перво­ начальным стандартом ISO, т.е. 4, 6, 8, 10 и 12 %, которые получили на­ звание Greater Taper.

Профайлы и (GT) Rotary Files сконструированы для работы во вра­ щательном режиме по часовой стрел­ ке со скоростью 150—350 об/мин.

Во время работы этими инструмен­ тами необходимо обильное орошение корневого канала.

Endosonore file — инструмент для ультразвукового расширения канала с помощью специальных аппаратов.

Endomatic file — файлы для эндодонтических наконечников.

Для работы с эндодонтическими инструментами требуются специаль­ ные эндодонтические наконечники, которые могут быть трех типов.

Эндодонтические наконечники пер­ вого типа имеют понижающее число (обычно 4—10:1) и обеспечивают вра­ щение инструмента по часовой стрел­ ке со скоростью 100—300 об/мин.

Эндодонтические наконечники второ­ го типа обеспечивают возвратно-посту­ пательные движения инструмента в ка­ нале с амплитудой 0,4—0,8 мм.

ред—назад в пределах 90° (напомина­ ющие подзаводку часов).

В обычных стоматологических на­ конечниках эндодонтические инстру­ менты применять нельзя.

9.4. Инструменты для определения размера канала

Корневые иглы. Они бывают трех ви­ дов: круглый глубиномер, корневая игла для ватных турунд и корневая игла Миллера.

Круглый глубиномер используется для определения проходимости и на­ правления корневых каналов.

Корневая игла для ватных турунд на поперечном сечении имеет округ­ лую форму и зигзагообразно располо­ женные насечки. Вата турунда нама­ тывается на рабочую часть и не сме­ щается при продвижении инструмен­ та в корневом канале.

Граненая игла Миллера имеет квад­ ратное поперечное сечение. Вершина всех диагностических игл закруглена.

Для внесения лекарственных средств в корневой канал можно ис­ пользовать бумажные штифты.

9.5. Инструменты для удаления мягкого содержимого корневого канала

Для удаления из просвета корневого канала пульпы или ее распада, а так­ же ватных турунд применяют пульпэкстракторы.

Пульпэкстрактор по своему строе­ нию похож на рашпиль. Он представ­ ляет собой зубчатый инструмент, на рабочей части которого в разных плоскостях располагается около 40 зубцов. Размер зубцов равен полови­ не диаметра стержня. В отличие от рашпиля зубцы имеют косое направ­ ление, острием обращены к рукоятке инструмента и обладают упругостью. При погружении в канал зубцы при­ жимаются к стержню инструмента, что облегчает проникновение пульпэкстрактора в ткани. При выведении инструмента из канала зубцы захва­ тывают ткань пульпы и полностью удаляют ее.

Пульпэкстракторы предназначены для удаления из корневого канала то­ лько мягких тканей. Для этого его вводят в корневой канал на необхо­

димую глубину, без усилий поворачи­ вают на 2—3 оборота и извлекают вместе с содержимым корневого ка­ нала.

9.6. Инструменты для пломбирования корневых каналов

В настоящее время для пломбирова­ ния корневых каналов применяют не­ сколько типов эндодонтических инст­ рументов.

Канал онаполнитель (Root Filler Lentulo, Paste Filler) представляет со­ бой конусообразную проволочную спираль с ручкой или с держателем для фиксации в наконечнике. Витки спирали намотаны против часовой стрелки. При вращении каналонаполнителя происходит нагнетание пасты в канал. Рекомендуемая скорость вра­ щения — 100—200 об/мин. Выпуска­ ются каналонаполнители четырех размеров: 1(ХР), 2(F), 3(М), 4(L). Для пломбирования каналов используют каналонаполнитель немного тоньше, чем последний инструмент, приме­ нявшийся для расширения канала. Это предотвращает заклинивание каналонаполнителя в канале и образо­ вание в нем воздушных пробок.

Каналонаполнители бывают ма­ шинного и ручного применения.

Spreader (спредер, боковой уплот­ нитель, боковой конденсатор) пред­ ставляет собой стержневой конусооб­ разный инструмент округлого сече­ ния. Изготовляют спредеры из не­ ржавеющей стали или никель-титано­ вого сплава. Эти инструменты пред­ назначены для проведения латераль­ ной конденсации гуттаперчевых штифтов в корневом канале.

Plugger (плагер, вертикальный кон­ денсатор) имеет цилиндрическую или конусообразную форму рабочей части и уплощенную штопферообразную верхушку. Предназначены плагеры для проведения вертикальной кон­ денсации гуттаперчи в корневых ка­ налах.

Heat-carrier (хит-керриер, перенос­ чик тепла) применяют для разогрева-

ния гуттаперчи в корневом канале. Для этого его нагревают над пламе­ нем спиртовки и вводят в канал, раз­ мягчая гуттаперчу.

Gutta-condensor — стержневой ин­ струмент, изготавливаемый из нержа­ веющей стали; на рабочей части гут- та-конденсора имеются спиралеоб­ разные нарезки. Рассчитан гутта-кон- денсор на работу с угловым наконеч­ ником и предназначен для термоме­ ханической конденсации гуттаперчи. При вращении инструмента в канале за счет силы трения выделяется теп­ ло, которое размягчает гуттаперчу. При этом под действием обратной спирали гутта-конденсора мягкая гут­ таперча плавно проникает в область апикального отверстия и конденсиру­ ется там.

9.7. Инструментальная обработка корневых каналов

Успех эндодонтического лечения во многом зависит от качественной ме­ ханической (инструментальной) обра­ ботки корневых каналов. Этот этап является, пожалуй, основным и са­ мым сложным в техническом отно­ шении компонентом эндодонтиче­ ского лечения.

Задачи механической обработки корневых каналов следующие:

• очистка корневого канала от остат­ ков пульпы или ее распада, раз­ мягченного инфицированного ден­ тина, микроорганизмов, пищевых остатков;

•прохождение облитерированных участков канала;

•устранение препятствий внутри ка­ нала (дентиклей, уступов);

•расширение канала, выравнивание искривлений и придание каналу формы, удобной для пломбирова­ ния;

•выравнивание стенок канала для

улучшения контакта медикаментов с поверхностью дентина и обеспе­ чения плотного прилегания к нему пломбировочного материала.

Эндодонтические инструменты предназначены для механической об­ работки корневых каналов.

Для проведения успешного эндодонтического лечения необходимо придер­ живаться определенных правил:

•иметь полный набор качественного эндодонтического инструментария;

•правильно создать доступ к устьям каналов: эндодонтический инстру­ мент должен вводиться в канал без изгиба;

•перед началом инструментальной обработки расширить устья корне­ вых каналов, придав им воронкооб­ разную форму;

•при механической обработке кана­ лов использовать эндодонтические инструменты в сочетании с препа­ ратами для смазки и химического расширения корневых каналов, что снижает риск заклинивания и обло­ ма инструмента в канале, а также ускоряет работу;

•перед началом механической обра­ ботки корневого канала обязатель­ но устанавливать рабочую длину;

•инструменты использовать в стро­ гой последовательности, соблюдая очередность манипуляций, преду­ смотренную выбранной техникой расширения корневого канала. Пе­ ред использованием инструмент изогнуть в соответствии с кривиз­ ной канала, что снижает риск обра­ зования ступеньки, улучшает такти­ льный контроль в процессе работы;

•при расширении канала ручными инструментами не использовать бо­ льшого количества вращений. Основные движения — это возврат­ но-поступательные и пилящие;

•в процессе механической обработки часто промывать канал растворами антисептиков, желательно после использования каждого эндодонти­ ческого инструмента;

•при проведении эндодонтических манипуляций не применять излиш­ нюю силу, так как это может приве­ сти к деформации и облому инстру­ мента.

конусовидный апикальный упор, а апикальное отверстие должно со­ хранять свое естественное анатоми­ ческое сужение. Широко раскры­ вать его не рекомендуется.

Механическая обработка обязате­ льно включает следующие этапы:

>• раскрытие полости зуба и создание хорошего доступа к устью канала;

>раскрытие устья канала (каналов);

>прохождение корневого канала (ка­ налов);

>расширение корневого канала (ка­ налов).

ступ к полости зуба, необходимо сде­ лать рентгеновский снимок, который позволит получить информацию о положении зуба в челюсти, наклоне коронки зуба к корню, количестве каналов в корнях, их проходимости, выраженности деструктивных изме­ нений в периодонте.

После этого приступают к созда­ нию доступа к полости зуба. Сначала удаляют измененные ткани зуба, а за­ тем снимают крышу полости зуба. Для этого используют шаровидный бор. При этом важно определить пра­ вильное направление бора. Далее окончательное формирование поло­ сти доступа осуществляют подрываю­ щими движениями шаровидного бора изнутри кнаружи или используют для этой цели фиссурный бор.

Как следует из представленных данных, все зубы имеют различные вариации корней и каналов.

Т а б л и ц а 9.1. Число корней и кана­ лов в постоянных зубах [Hulsmann М.,

1993]