Учебник Максимовского МГМСУ

Рис. 10.19. Эпулис.

висимости от ведущего синдрома.

принципов лечения:

Лечение

заболеваний

пародонта

•

выяснение

причины (или

причин)

предусматривает

устранение

этиоло­

болезни;

гических факторов (или

уменьшение

•

установление

очередности

вмеша­

их неблагоприятного

воздействия

на

тельств;

пародонт),

воздействие

на

патогене­

•

определение показаний

и противо­

тические звенья

для

восстановления

показаний к лечению;

структурных

и

функциональных

•

прогнозирование побочных эффек­

свойств элементов, составляющих па­

родонт. Необходимы учет

индивидуа­

тов и

возможных осложнений;

льных особенностей местного и об­

•

составление

плана лечения;

щего

состояния

организма

больного,

•

контроль за

правильностью

выпол­

проведение

саногенетической

тера­

нения плана лечения.

пии,

предусматривающей

использова­

Бесплановое лечение

приносит боль­

ние

средств,

усиливающих

защит­

ше

вреда,

чем

пользы. Деление лечения

но-приспособительные

механизмы, и

на общее и местное является условным и

последующее

восстановительное

ле­

сохраняется

исключительно

по

методо­

чение.

логическим

соображениям.

Условием успешного лечения явля­

Местное лечение. Такое лечение на­

ется

полноценное обследование боль­

правлено

на

устранение

этиологиче­

ного.

Комплексность

лечения

преду­

ских причин, связанных с действием

сматривает

не

только

выполнение

зубной бляшки и факторов риска, вы­

врачом определенного

объема

лечеб­

зывающих

нарушение

микроциркуля­

но-профилактических

манипуляций,

ции. Локальными методами лечения

но и активное сотрудничество со сто­

являются

улучшение гигиены

полости

роны

пациента:

осуществление

ра­

рта; отказ от курения; профессиональ­

циональной гигиены полости рта, ре­

ная гигиена полости рта; устранение

комендаций по здоровому питанию и

причин, приводящих к микротравмати-

образу жизни.

зации

и

микроциркуляторным

рас­

Планы

лечения составляют

персо­

стройствам; лекарственная терапия.

нально для каждого больного по

Местное

лечение

воспалительных

принципу

комплексной

терапии,

со­

заболеваний

пародонта независимо от

четающей

местное лечение

пародонта

формы, стадии и течения начинают с

с общим воздействием

на организм.

тщательного

удаления

зубных

отло-

жений, используя специальные набо­

риальных патогенов, позволит в более

ры инструментов, ультразвуковые или

широких

масштабах проводить преци­

пневматические аппараты. При необ­

зионную

идентификацию бактериаль­

ходимости

устраняют

дефекты

плом­

ной микрофлоры у большинства боль­

бирования и протезирования, патоло­

ных с заболеваниями пародонта.

гию

прикуса,

проводят хирургическое

Антимикробные

лекарственные

лечение.

средства могут быть разделены на две

Среди

консервативных

методов

группы: неспецифические

атимикроб-

при

лечении

воспалительных

заболе­

ные препараты

(табл. 10.6)

и антибио­

ваний пародонта на первое место в

тики. Первая группа препаратов вклю­

настоящее

время

выступают

много­

чает большое количество агентов раз­

численные препараты или их сочета­

личной

химической

природы,

которые

ния,

применяющиеся для орошений,

обеспечивают

антибактериальный

эф­

полосканий, аппликаций на десневой

фект при местном применении.

край, введения в десневую борозду,

десневой

или

пародонтальный

кар­

Т а б л и ц а 10.6. Основные неспецифи­

ман,

а

также

в виде

лечебных

повя­

ческие

антимикробные

препараты,

зок; по показаниям проводят лекарст­

применяющиеся при заболеваниях па­

венную терапию в комплексе с физи­

родонта [Канканян А.П., Леонтьев В.К.,

ческими

методами.

1998]

Лекарственные препараты,

исполь­

зуемые

в

клинике

пародонтологии

Химическая

Препарат

для местного и общего воздействия,

группа

разделены на следующие фармаколо­

Бисбигуаниды

Хлоргексидин

гические

группы:

А

препараты

антибактериального

Алексидин

Октендин

Четвертичные

Сетилпиридина

ки, сульфаниламиды,

противогриб­

аммониевые

рид

ковые и др.;

соединения

•

противовоспалительные

средства:

Феноловые

Тимол

нестероидные,

стероидные,

фер­

соединения

менты,

ингибиторы

протеиназ

и

2-Фенилфенол

ДР-;

Эвкаллитол

А

препараты

анаболического

дейст­

Флуориды

Флуорид натрия

вия: витамины,

гормоны,

иммуно­

стимулирующие

средства

и др.

натрия

Флуоридамин

Терапия

должна

базироваться

на

Природные

Сангвинарин

предварительном выявлении

специфи­

соединения

ческих микроорганизмов, их чувствите­

льности

к

тем или

иным лекарствен­

агенты

ным

средствам. На

практике такое об­

Различные

следование

проводят

лишь

у

неболь­

антисептики

Хлорамин

шой

части

больных,

резистентных

к

обычным

терапевтическим

схемам.

Гексидин

Пока, к сожалению, технические слож­

Триклозан

ности

и

дороговизна

лабораторных

Ионы металлов

микробиологических методов не позво­

ляют проводить его всем больным с за­

болеваниями

пародонта.

Возможно,

Хлоргексидина

глюконат

является

что появление относительно простых и

наиболее широко

используемым, ма­

дешевых

методов

детекции

антител,

лотоксичным

антимикробным

аген­

специфических для

различных

бакте­

том, который

назначают

при

заболе-

блокировкой

им ферментных

систем

микроорганизмов, а также с прямым

мент

комплексного лечения

воспали­

противовоспалительным

действием

тельных

заболеваний

пародонта.

на

биохимическом

уровне.

Внутрь

М и кроорга низмы

вое пал ител ьного

метронидазол

назначают

по

схеме:

в

очага

пародонта

чувствительны

ко

1-й день по 0,5 г 2 раза (с интервалом

в 12 ч), на 2-й день

по

0,25

г 3

раза

тибиотиков

сохраняется

в

течение

(через 8 ч), в последующие 4 дня по

0,25 г 2 раза (через 12 ч). Препарат

принимают во время или после еды.

др.

При

местном

применении

метрони­

Кроме

положительных, антибиоти­

дазол вводят

в

пародонтальные

кар­

маны

под

защитную

повязку

или

включают

в

состав лечебных

повязок;

дом

отрицательных свойств. Они

эф­

при

этом

следует иметь в

виду непри­

ятный

горький

вкус

препарата.

менения

при

лечении

воспалитель­

ных

заболеваний

пародонта.

При

В

настоящее

время на

российский

длительном

использовании их у боль­

рынок

поставляется

препарат

«Метро-

ных развиваются

резистентность мик­

гил

Дента»

(Unique).

Он

представляет

рофлоры

и

аллергические

реакции.

собой гель на основе комбинации мет­

Быстрый

рост

антибиотикоустойчи-

ронидазола и

хлоргексидина и

предна­

вости

при

местном применении

сни­

значен для использования в пародонто-

жает

эффективность

антибиотикоте-

логии. Установлено,

что

после 30-ми­

рапии.

Кроме

того,

антибиотики

об­

нутной

экспозиции

смеси

метронида­

ладают

свойством

подавлять гумора­

зола

и

хлоргексидина вся

патогенная

льные

факторы

естественного

имму­

микрофлора

в

пародонтальных карма­

нитета. Массовое,

необоснованное их

нах

погибает

[Грудянон А. И.,

1997].

применение

явилось

причиной

час­

При лечении воспалительных забо­

тых

переходов

острых

воспалитель­

леваний пародонта, несомненно, пер­

ных

процессов

в хронические,

значи­

спективным

направлением

является

тельного

числа

осложнений

и

реци­

применение

сорбентов,

которые

пре­

дивов.

пятствуют

проникновению

микро­

флоры, токсинов и продуктов распада

микробной

активности

препараты

тканей из парод он тал ьного карман? в

нитрофуранового

ряда.

Они

характе­

кровь,

уменьшают

токсическое

влия­

ризуются

низкой

токсичностью,

к

ние на организм и способствуют эли­

ним

медленно

развивается

устойчи­

минации

компонентов

воспаления

из очага. С этой целью используют

угольный сорбент «СНК» [Помой-

ницкий

В.Г.,

1988J,

углеволокнистые

сорбенты,

плевны,

дигистон

[Перо­

а

ми

растительного

происхождения.

также

в

виде

лечебных

повязок

на

Представляет

интерес

успешно

2 - 3

ч.

применяемый

для

лечения

гингивита

Более

эффективное и

продолжите­

п пародонтита

метронидазол,

клион,

льное

воздействие

сорбентов достига­

трихопол.

Этот

антипротозойный

ется

при

использовании

препаратов

препарат

обладает

высокой

активно­

пролонгированного

действия,

в

част­

ности

биологического лекарственного

криогеля

(БЛК)

[Кудрявцева

Т.В.,

ходящейся

в пародонтальных

карма­

Орехова Л.Ю., 19981. Основу препа­

нах. Механизм

терапевтического

дей­

рата составляет губка, полученная из

ствия

метронидазола

связывают

с

криоструктурированного

крахмала.

В структуру

криогеля иммобилизова­

филококки,

стрептококки,

пневмо­

ны диоксидин, полифепан и а-токо-

кокки, некоторые анаэробы. Активен

феролацитат. Препарат обладает от­

в отношении микроорганизмов, рези­

личными

дренирующими

свойствами,

стентных к другим антибиотикам.

оказывает

гемостатическое,

сорбци-

Линкомицин

всасывается

и накапли­

онное, противомикробное и репара-

вается в костной ткани, особенно в

тивное

действие.

очагах деструкции. Его назначают

Применение

антибиотиков

показа­

внутрь по 0,25—0,5 г 3—4 раза в сутки

но только тем пациентам, у которых

за 1—2 ч до еды или через 2 ч после

механической

обработкой

нельзя

еды.

Продолжительность

курса

лече­

остановить

быстро

прогрессирующий

ния

10—20 дней. Одновременно

сле­

воспалительный процесс в тканях па­

дует

назначать

противогрибковые

родонта [Purucker P., 1993J. При ис­

препараты

и

витамины.

пользовании антибиотиков

в

паро-

Фузидии-натрий

—

эффективное

донтологии

большое значение

имеют

противомикробное

средство,

способ­

такие

их

свойства,

как

биосовмести­

ное проникать в костную ткань и

на­

мость и

хорошая

всасываемость в же­

капливаться

в ней. Назначают внутрь

лудочно-кишечном

тракте.

Важная

по 0,25

г

3

раза

в день; курс лечения

роль при

этом

принадлежит фармако-

составляет

7—17 дней.

Максимальная

кинетике

препарата

—

скорости

ути­

концентрация

в крови создается через

лизации и

временному

интервалу

его

2—3

ч

и

сохраняется на терапевтиче­

концентрации.

В

пародонтологии

ском уровне

24 ч.

основным

параметром,

определяю­

Олеандомицин

оказывает

широкий

щим выбор антибиотика, является его

спектр

действия,

избирательно

акти­

концентрация

в

десневой

жидкости.

вен

в

отношении

L-форм,

показан

После

всасывания

в

желудочно-ки­

при

гноетечении

из

пародонтальных

шечном

тракте

и

поступления

в кро­

карманов, абсцедировании и прогрес­

веносную

систему

лекарственный

сирующей

деструкции

кости.

Препа­

препарат

достигает

пародонтального

рат

назначают внутрь

по

0,25—0,5 г

кармана через капилляры десны, а да­

2—3

раза в сутки.

лее через базальную мембрану и эпи­

Сумамед

—

высокоэффективный

телий десневого кармана. Здесь, в ме­

сте

основного

действия

препарата,

антибиотик в отношении грамполо-

его концентрация должна

превышать

жительных

и

грамотрицательных

бак­

минимальную

ингибирующую.

терий, в том числе анаэробных.

Метациклина

хлорид

(рондомицин)

Так,

применение

производных тет­

является

полусинтетическим

произ­

рациклина — доксициклина и мино-

водным тетрациклина. Оказывает бо­

циклина

—

обеспечивает

концентра­

лее выраженное действие на кокко­

цию в десневой жидкости, в 5—7 раз

вую флору, быстро всасывается. Его

превышающую

таковую

в

сыворотке

назначают

внутрь

по

0,15—0,3

г

2—

крови.

3 раза в сутки в течение 7—12 дней.

Клинически эффективно примене­

Эрициклин

—

комбинированный

ние следующих препаратов: линкоми -

антибиотик,

включающий

окситетра-

цина

гидрохлорида,

клиндамицина

циклин и эритромицин. Его спектр

фосфата,

сумамеда,

азитромицина,

действия более широк, он менее ток­

макропена,

рулида,

тетрациклина,

сичен, чем его составные части. На­

грамицидина С, рондомицина, эри-

значают внутрь по 1 капсуле через

циклина, олететрина. Широко испо­

30—40 мин после еды 4 раза в день;

льзуются

также

препараты

группы

курс лечения

составляет 7—10 дней.

имиродола: метронидазол

(трихопол),

Олететрин

—

комбинированный

нитазол, тинидазол, флаги л.

препарат, состоящий из 1 части олс-

Линкомицина

гидрохлорид

оказывает

андомицина фосфата и 2 частей тет­

антибактериальное

действие

на

ста­

рациклина.

Хорошо

всасывается

и

проникает во многие органы и био­

донта,

стимулируют

резистентность

логические жидкости. Эффективен в

организма, его защитные силы.

отношении

грамположительных

и

С целью активации иммунного ап­

грамотрицательных

микроорганиз­

парата

и

повышения

кооперативных

мов,

риккетсий,

спирохет,

крупных

процессов иммуноцитов при

воспали­

вирусов.

Назначают

внутрь

по

0,25

г

тельных

заболеваниях

пародонта

ис­

4 раза в сутки за 30 мин до еды. Лече­

пользуют

неспецифические

стимуля­

ние продолжают в течение 5—14 дней

торы

продигиозан,

пирогенал,

вита­

в зависимости от течения заболевания

мин В|2, комбинацию пирогенала и

[Яковлева В.И., 1995; Иванов B.C.,

продигиозана в сочетании с салици-

1998].

латом

натрия.

При остром воспалении пародон­

Для

иммуностимуляции

рекомен­

та, особенно в ранней стадии, необ­

дуются

левамизол,

изопринозин,

ходима

регуляция

нарушений

мик­

имидазол, но только после изучения

роциркуляции. С этой целью приме­

исходного фона защитных сил орга­

няют препараты, снижающие и пре­

низма.

дупреждающие

агрегацию

формен­

Возможность

локального

иммуно­

ных

элементов

крови,

понижающие

дефицита в полости рта и пародонте

вязкость,

ускоряющие

кровоток: ан­

(исходя из положения об относитель­

тикоагулянты и

фибринолитические

ной автономности иммунной системы

вещества

(гепарин,

фибринолизин

и

последнего)

определяет

применение

др.). Для снижения повышенной

местных методов его коррекции. Од­

проницаемости

назначают

ингиби­

ним из возможных методов коррек­

торы протеиназ (трасилол, контри-

ции

иммунодефицитных

состояний

кал),

ингибитор

плазминогена

—

полости рта является применение им-

аминокапроновую

кислоту.

Такой

муномодуляторов

(тактивин)

[Бажа-

же способностью обладает тирока-

нов Н.И., Воложин А. И., 1997] при

льцитонин,

который

при

местном

среднетяжелой

и

тяжелой

формах

применении оказывает

противоотеч-

хронического

пародонтита.

ный

и

противовоспалительный

эф­

Перспективным

препаратом,

спо­

фект. Дезагрегантными

и

ингибиру-

собным

воздействовать

на

иммунную

ющими

синтез

простагландинов

систему,

является

«Имудон»

(фирма

свойствами

обладают

салицилат

на­

«Solvay

Рпагта»,

Франция) . Это

лио-

трия,

ацетилсалициловая

кислота

и

филизированный

лизат

отдельных

некоторые

нестероидные

препараты

групп

бактерий,

которые

наиболее

индолуксусной

(индометацин,

су-

часто

встречаются

в

зубной

бляшке.

линдак),

фенилуксусной

(вольта-

Повышение

фагоцитарной

активно­

рен), пропионовой

(мефенаминовая

сти и

активности

лизоцима

является

кислота,

понстан) кислот и др.

наиболее

ранним эффектом,

вызыва­

При

воспалительных

заболевани­

емым

имудоном,

что

объясняет

его

противовоспалительное действие. По­

ях пародонта показаны

также препа­

вышение

численности

и

активности

раты,

способствующие

регенерации

иммунокомпетентных

клеток,

про­

слизистой

оболочки

десны, в

част­

дукции

антител

и

секреторного

IgA

ности

солкосерил. П р и м е н я ю т каро-

обусловливает долговременный

тера­

толин,

витамины А,

Е,

масло

обле­

певтический

эффект

препарата

и

его

пихи.

противорецидивную активность.

Большое

значение

в

комплексной

терапии

болезней

пародонта отводят

Накопленный

немалый

опыт

кли­

средствам общего воздействия на ор­

нического

применения

имудона

под­

ганизм, которые нормализуют обмен­

тверждает его низкую острую и хро­

ные

процессы, восстанавливают нару­

ническую токсичность, отсутствие ги-

шенную трофику и усиливают репа-

стаминергических

субстанций

терато-

ративную

регенерацию

тканей

паро­

генности.

Сочетание

противовоспа-

лительного

и

противорецидивного

Особое значение уделяют витамину

действия

имудона

позволяет

исполь­

С, недостаточность которого ведет к

снижению

синтеза

коллагена,

нару­

шению сосудисто-тканевой проница­

сокой

клинической

эффективностью

емости

и

активности

остеобластов.

более чем у 80 % больных.

Назначают витамин С вместе с вита­

Для

улучшения

состояния организ­

мином Р, который, как известно,

нормализует нарушенную

проницае­

нике

стоматологии

ограниченно

и

мость капилляров,

повышает окисли­

строго

по

показаниям

используют

тельно-восстановительные

процессы

в организме и способствует накопле­

тикостероиды,

представляющие

со­

нию аскорбиновой кислоты в тканях.

Витамины назначают не с целью за­

чечников,

и их синтетические анало­

местительной терапии,

а для усиления

ги и производные. В

механизме дей­

терапевтического

действия

других

ле­

ствия

кортикостероидов

существен­

карственных

средств

и

устранения

ную роль

играет,

в

частности, инги-

побочных

явлений,

вызываемых

ан­

бирование

синтеза коллагена в

усло­

тибиотиками.

Кроме

того,

витамины

участвуют

в

регуляции

жизненно

важ­

случае

можно

ожидать

заметного

ных функций,

нормализации реактив­

ослабления

воспалительных

реакций

ности

организма. Витамин

С участвует

при одновременном

подавлении

им­

в

синтезе

коллагена,

регулировании

мунного

ответа. Если

это

хорошо в

о ки сл ител ьн о- восста новител ьн ых ре -

случае

выраженности

аутоиммунной

акций,

регенерации

тканей,

норма­

лизации

проницаемости

капилляров.

в подавлении

фагоцитарной

реакции

В

профилактических целях

его

назна­

чают по

0,05—0,1

г в сутки

после

еды.

длительном

использовании

кортико­

Лечебная доза составляет до 2 г в день.

стероидов

для

коррекции

патологии

Витамин

в

больших дозах

не показан

лицам с повышенной свертываемостью

цательное

влияние

на

костную ткань

крови,

при сахарном диабете. При ви­

таминотерапии

чаше

используют

по­

го препарата

тирокальцитонина,

на­

ливитамины,

а

также

препараты,

со­

против,

улучшает

костную

структуру

держащие природные смеси витаминов

краевых

отделов

альвеолярных

греб­

и

других

веществ

(«Аснитин»,

«Пента-

ней наряду с увеличением

концентра­

вит»,

«Пангексавит»,

«Гептавит»,

«Де-

ции лизоцима в слюне.

камевит», «Аэровит», «Тетравит», «Ри-

Помимо

гормональной

регуляции

бовит»,

«Тетрафолевит»,

«Амитетра-

вит»,

«Квадевит»,

«Глутамевит»,

«Ре-

тканевого ответа, при

воспалительной

вит»,

«Гендевит»,

«Ундевит»,

«Гекса-

патологии

пародонта используют пре­

вит», «Центрум», «Витрум»).

таких

препаратов

—

метилурацил.

10.8.1.

Хирургические

методы

Благодаря широкому спектру

фар­

лечения

макологического

действия

в

терапии

воспалительных

заболеваний

паро­

История

развития

хирургических

ме­

донта

достаточно

обоснованным

яв­

тодов в пародонтологии уходит в да­

ляется

применение

витаминов.

Вита­

лекие времена Цельсия и Галена. К

настоящему времени эти методы пре­

терпели всевозможные изменения как

по методикам, так и по показаниям.

электрофореза.

Отношение

к

ним

менялось от край-

хушки зуба является показанием к

звукового,

пневматического

скейлера

удалению зуба. Если разрушение од­

и периополиров (рис. 10.21, а). Для

ностороннее, имеются благоприятные

удаления грануляций и вросшего эпи­

условия

для

сохранения

альвеолярно­

телия с внутренней поверхности дес­

го отростка после остеопластики или

невой стенки на наружный край ее

гемисекции. Удаление зуба показано

устанавливают

палец

и

кюретками

при деструкции костной ткани более

удаляют

патологические

ткани

«по

чем на уА длины корня при подвижно­

пальцу» (рис. 10.21, б). Затем полиру­

сти

зубов III—IV степени.

ют поверхность корня, проводят ан­

Противопоказания

к хирургическо­

тисептическую

обработку

зубодесне-

вого кармана

и

прижимают десневую

му

лечению

заболеваний

пародонта

стенку

к

поверхности

зуба. Сформи­

делятся

на общие

и

местные, абсо­

ровавшийся

кровяной сгусток являет­

лютные

и относительные.

ся

источником

клеток

регенерацион-

Общие

противопоказания:

заболева­

ного ряда

периодонта,

поэтому

в

по­

ния

крови

(гемофилия),

активная

слеоперационном

периоде

необходи­

форма

туберкулеза,

онкологическая

мы тщательная

гигиена

полости

рта в

патология в терминальной

стадии.

течение

1

нед и защита сгустка

фик­

Относительные

противопоказания:

сирующими

повязками.

острые

и н ф е к ц и о н н ы е

заболевания

(грипп,

ангина),

местные

факторы:

Об

эффективности кюретажа

мож­

несоблюдение

правил

индивидуаль­

но судить через 2—3 нед: за этот срок

ной гигиены; патология прикуса, не

должен сформироваться

соединитель­

подлежащая

коррекции;

наличие

нотканный

рубец.

Недостатком

этой

неустраненной

травматической

ок­

манипуляции является то, что ее про­

клюзии;

деструкция

костной

ткани

водят без контроля зрения.

более

чем

на

% — %

длины

корня

Результатами

проведения

кюретажа

при подвижности

зубов

III —IV

сте­

могут

быть

гипотетический

резуль­

пени.

тат — прикрепление десны к корню

Кюретаж

—

удаление

патологиче­

зуба; вероятный результат — восста­

ских грануляций и обработка поверх­

новление

эпителия

десневой

борозды

ности корня зуба без образования сли-

и

плотное

прикрепление

десневой

зисто-надкостничноао лоскута. Про­

«муфты»

к

корню

зуба.

водят в области одиночных зубодес-

Современными

модификациями

невых карманов с толстыми стенками

метода являются «scaling» — соскаб­

и широким входом. Показанием к

ливание и «root planing» — выравни­

кюретажу является

пародонтит легкой

вание поверхности

корня.

и

средней степени тяжести

при

глу­

По

показаниям

одновременно уда­

бине

пародонтальных

карманов

до

ляют

грануляции

с

десневой

стенки

4 мм

и отсутствии

костных

карманов.

кармана и иссекают гипертрофиро­

Противопоказаниями

к

кюретажу

ванную

часть

межзубного

сосочка

служат выделение гноя из пародонта-

или края десны.

льного кармана

при

абсцедировании,

Гингивэктомия простая

проводится

наличие

костных

карманов,

глубина

при

гипертрофическом

гингивите.

пародонтального кармана более 5 мм,

После

местной

анестезии

измеряют

резкое

истончение

стенки

десневого

глубину

зубодесневых

карманов

и

края,

наличие острых инфекционных

маркируют ее зондом или пинцетом

заболеваний

слизистой

оболочки

рта

на

вестибулярной

поверхности

десны

и общих инфекционных заболеваний.

«кровоточащими точками». Затем по

Под

местной

инфильтрационной

этим

отметкам

иссекают

десну

на

всем операционном

участке до

кости.

анестезией

тщательно

удаляют

под-

Удаляют

межзубные

отложения,

гра­

деснсвые зубные

отложения

вручную

нуляции

и

обрабатывают раневую по­

(крючки, экскаваторы, рашпили, кю­

верхность

растворами

антисептиков.

ретки

и

др.) или

с

помощью

ультра­