Учебник Максимовского МГМСУ
.pdfэлектронов при вторичном излуче нии в момент проведения лучевой терапии не превышает 1—2 мм). Вместо капп можно использовать марлевые или ватные тампоны, смоченные вазелиновым маслом или новокаином.
Перед облучением для уменьшения реакции слизистой оболочки реко мендуются частые орошения полости рта нераздражающими растворами антисептиков растительного проис хождения (хлорофиллипт, ромазулон, эвкалимин, ларипронт, гексализ и др.), аппликации и орошение полости рта раствором лизоцима. Для повы шения регенераторных способностей слизистой оболочки рта рекоменду ются аппликации масляного раствора витамина А, аевита.
Общее лечение заключается в при менении средств, замедляющих ра диохимические реакции (цистамин, цистеин, меркамин и др.). По показа ниям назначают кортикостероидные, антигистаминные и антибактериаль ные препараты.
Обязательно назначение средств, восстанавливающих функции системы крови (витамины В6, В,2, С, фолиевая кислота, пентоксил, камполон, натрия нуклеинат, коамид) и нормализующих проницаемость сосудистых стенок (ви тамины Р, К, флаванат кальция).
В период лучевой терапии запреща ются курение, прием алкоголя, раз дражающей пищи, ношение съемных зубных протезов. Пища должна быть размельченной, нераздражающей, вы сококалорийной и витаминизирован ной. При начальных проявлениях лу чевой реакции рекомендуется поло скать рот теплой кипяченой водой,
раствором |
перманганата |
калия |
(1:5000). Полость рта, особенно |
зубы |
|
и десневые |
сосочки, обрабатывают |
4—5 раз в день тампонами, смочен ными слабым раствором антисептика (0,5 % раствор перекиси водорода, растворы фурацилина 1:5000, 0,25 % раствор хлорамина, 2 % раствор бор ной кислоты, аппликации 10 % рас
29*
твора димексида), аэрозолем «Лиоксазоль».
Вразгар лучевой реакции полость рта
изубодесневые карманы промывают из шприца растворами слабых антисепти
ков, слизистую оболочку смазывают 1 % раствором цитраля на персиковом или другом растительном масле, делают аппликации масла шиповника, облепи хи, мази «Левосин», метилурациловой, олазоля, линимента дибунола.
Для местного обезболивания при меняют 1—2 % растворы тримекаина, лидокаина или 10 % масляный рас твор анестезина.
Оперативное вмешательство, в том числе удаление зубов, кюретаж паро донтальных карманов, в это время противопоказаны. Следует воздержа ться от них в течение нескольких ме сяцев или лет. Относительная норма лизация слизистой оболочки проис ходит через 1—2,5 мес.
При лучевых язвах, помимо общего (витаминотерапия), необходимо мест ное лечение. Производят тщательную антисептическую обработку полости рта и лучевой язвы ежедневно под анестезией. Некротизированные тка ни удаляют с помощью растворов протеолитических ферментов (лизоамидаза, ронидаза, ДНКаза и др.). С определенным успехом в течение длительного срока (до 1,5—2 мес) применяют аппликации мазей на язву («Ируксол», «Левосин», «Прополис», «Солкосерил», «Актовегин» и др.), витаминизированных масел облепи хи, шиповника, галаскорбина.
Длительно не заживающие лучевые язвы, не поддающиеся консервативной терапии, могут быть радикально иссе чены в пределах здоровых тканей с по следующей пластикой. Хирургический метод показан в случае проведения ло кального облучения (короткофокусная рентгенотерапия, внутритканевая гам ма-терапия). При дистанционных ме тодах лучевой терапии эффективность хирургического лечения ниже.
В случае необходимости следует проводить лечение лучевых пораже ний зубов и лучевого остеомиелита.
451
11.2.4. Лейкоплакия
Лейкоплакия (leucoplakia) — хрони ческое заболевание слизистой обо лочки рта или красной каймы губ, сопровождающееся повышенным ороговением эпителия и воспале нием собственно слизистой оболоч ки.
Наблюдается лейкоплакия не толь ко в полости рта. Редко поражается слизистая оболочка мочевого пузыря, половых органов, прямой кишки, носа, пищевода, трахеи. У детей лей коплакия встречается крайне редко. Заболевание регистрируется преиму щественно у людей среднего и стар шего возраста, чаще у мужчин, что связано, вероятно, с воздействием у них на слизистую оболочку рта боль шого количества сильных раздражи телей (курение, алкоголь, механиче ская травма). Лейкоплакия является факультативным предраком.
Этиология. В возникновении лей коплакии главную роль играют мест ные раздражители (механические, термические, химические). Наиболее частой причиной лейкоплакии явля ется курение, при котором на слизи стую оболочку рта оказывают сочетанное воздействие термические и химические раздражители (аммиач ные и феноловые соединения, нико тин, производные дегтя). В возникно вении лейкоплакии важное значение имеет воздействие слабых, но длите льное время существующих раздра жителей: употребление очень горячей или острой пищи, крепких спиртных напитков, жевание табака, бетеля, употребление наса (в состав наса вхо дят зола, табак, гашеная известь, хлопковое масло или вода), неблаго приятное воздействие метеорологиче ских факторов (сильная инсоляция, холод, ветер). Механическое раздра жение могут вызывать острые края зубов, большое количество зубного камня, некачественные протезы, де фекты зубных рядов, аномалии поло жения отдельных зубов. Гальваниче
ский ток, возникающий между раз личными металлами коронок и ме таллических пломб, находящихся во рту, также может явиться одним из этиологических факторов лейкопла кии. У некоторых людей в местах прилегания пломбы из амальгамы к слизистой оболочке рта возникает по вышенное ороговение. Замена амальгамовых пломб на пломбы из пласт масс или цементов, как правило, при водит к исчезновению участка гипер кератоза.
Лейкоплакия |
может возникнуть |
|
как следствие |
воздействия |
неблаго |
приятных профессиональных |
факто |
ров (анилиновые краски и лаки, пек, каменноугольные смолы, фенол, не которые соединения бензола, форма льдегид, продукты сухой перегонки угля, пары бензина, бром и др.).
В возникновении лейкоплакии бо льшое значение имеет снижение ре зистентности слизистой оболочки рта к внешним раздражителям, что в пер вую очередь связано с состоянием пищеварительного тракта, стрессовы ми воздействиями, гиповитаминозом А, гормональными расстройствами, генетическими факторами.
Клиническая картина. Начальные проявления лейкоплакии обычно не заметны, поскольку субъективные ощущения отсутствуют. Начинается лейкоплакия с появления участков помутнения эпителия (сероватого цвета, с элементами ороговения на поверхности). Очаг поражения возни кает на фоне неизмененной слизи стой оболочки. Типичная локализа ция очага лейкоплакии — слизистая оболочка щек по линии смыкания зу бов в переднем отделе, углы рта и красная кайма нижней губы без пора жения кожи. Несколько реже поража ются спинка и боковые поверхности языка. Для курильщиков характерно поражение неба, описанное под на званием «лейкоплакия курильщиков Таппейнера».
Различают следующие формы лей коплакии: плоскую, или простую, веррукозную и эрозивную. Эти фор-
452
Рис. 11.5. Плоская лейкоплакия. Очаг гиперкератоза с четкими границами на нижней губе.
мы могут трансформироваться одна в другую. Возможно сочетание разных форм лейкоплакии на различных уча стках слизистой оболочки рта у одно го и того же больного. Заболевание начинается с возникновения плоской формы.
Плоская, или простая, лейкоплакия
(leucoplakia plana) встречается наибо лее часто. Эта форма обычно не вы зывает субъективных ощущений и об наруживается случайно. Иногда у бо льных возникают жалобы на чувство стянутости, жжения, необычный вид слизистой оболочки. При наличии обширных очагов на языке возможно снижение вкусовой чувствительности. Основной морфологический элемент поражения при плоской лейкопла кии — гиперкератотическое пятно, представляющее собой участок по мутнения эпителия с четкими конту рами. При обследовании выявляют очаги гиперкератоза различной фор мы и величины, не возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки, но
этому окраска участков поражения варьирует от бледно-сероватой до ин тенсивно белой.
Поверхность участка плоской лей коплакии обычно слегка шероховатая и сухая. Уплотнения в основании очага поражения нет, так же как от сутствует видимая воспалительная ре акция по его периферии.
Существует прямая связь между формой, окраской, размерами участ ков ороговения и их локализацией. Так, при гиперкератозе слизистой оболочки в области углов рта в 85 % случаев отмечается симметричность поражения. Форма очага имеет вид треугольника, основание которого об ращено к углу рта, а вершина — в сторону ретромолярного пространст ва.
При локализации очага лейкопла кии на слизистой оболочке щек по линии смыкания зубов элементы по ражения представляют собой вытяну тую линию, непрерывность которой может нарушаться в отдельных участ ках. Лейкоплакия на красной кайме губ имеет вид как бы налепленной папиросной бумаги неправильной формы серовато-белого цвета (рис. 11.5). На слизистой оболочке языка, твердого неба, дна полости рта обра зуются ограниченные участки пора жения, напоминающие иногда широ кие полосы или сплошные пятна. От мечаются и более обширные очаги поражения.
Рельеф слизистой оболочки, ее тургор также отражаются на внешнем виде очага поражения. Так, если лей коплакия развивается на фоне склад чатости языка, выступающие участки ороговевают сильнее и поверхность языка напоминает булыжную мосто вую. Сходную картину можно видеть
счеткими границами поражения. при снижении тургора и складчатости
Элементы |
плоской лейкоплакии |
на |
на щеках. Если на языке нет выра |
|||||
поминают |
ожог слизистой оболочки |
|||||||
женной складчатости, плоская лей |
||||||||
ляписом, |
наклеенную тонкую папи |
|||||||
коплакия выглядит как серовато-бе |
||||||||
росную бумагу или белый |
налет, |
ко |
||||||
лые, слегка западающие пятна, сосоч |
||||||||
торый не снимается даже |
при интен |
|||||||
ки языка на них сглажены. |
|
|||||||
сивном поскабливании. |
Ороговение |
|
||||||
|
Лейкоплакия |
курильщиков |
Таппейне- |
|||||
бывает различной интенсивности, по |
|
|||||||
ра |
(leucoplakia |
nicotinica |
Tappeiner, |
|||||
|
|
|
|
453
Рис. 11.6. Лейкоплакия Таппейнера.
Гиперкератоз слизистой оболочки твер дого и мягкого неба с мелкими красны ми узелками — гиперплазированными слюнными железами и точкой расши ренного выводного протока.
никотиновый лейкокератоз неба) воз никает у злостных курильщиков (осо бенно курильщиков трубки). Поража-
Рис. 11.7. Веррукозная лейкоплакия.
Гиперкератотические бляшки с неров ной поверхностью, выступающие над слизистой оболочкой щеки.
ется в основном слизистая оболочка твердого неба и примыкающего к нему отдела мягкого неба. Иногда во влекается край десны. Слизистая обо лочка в области поражения серова то-белого цвета, часто складчатая. На этом фоне, преимущественно в зад ней половине твердого неба, выделя ются красные точки — зияющие устья выводных протоков кистообразно расширенных слюнных желез, имею щих вид мелких узелков (рис. 11.6). Они образуются за счет закупорки выводных протоков гиперкератотическими массами. Поражение неба при
лейкоплакии |
курильщика |
может со |
четаться с расположением |
элементов |
|
на слизистой |
оболочке |
щек, углов |
рта, нижней губе и др. Эта форма лейкоплакии относится к легко обра тимым процессам: прекращение куре ния (раздражающий фактор) приво дит к исчезновению заболевания.
Веррукозная лейкоплакия (leucoplakia verrucosa) является следующим эта пом развития плоской лейкоплакии. Этому способствуют местные раздра жители: травма острыми краями зу бов и протезов, прикусывание участ ков лейкоплакии, курение, употреб ление горячей и острой пищи, микро токи и др.
Основным признаком, отличаю щим эту форму лейкоплакии от плос кой, является более выраженное оро говение, при котором обнаруживается значительное утолщение рогового слоя. Участок лейкоплакии значите льно возвышается над уровнем слизи стой оболочки и резко отличается по цвету (рис. 11.7). При пальпации мо жет определяться поверхностное уплотнение. Больные обычно жалу ются на чувство шероховатости и стянутости слизистой оболочки, жжение и болезненность во время приема пищи, особенно острой.
Различают бляшечную и бородав чатую формы веррукозной лейкопла кии. При бляшечной форме опреде ляются ограниченные молочно-бе лые, иногда соломенно-желтоватые бляшки с четкими контурами, возвы-
454
шающиеся над окружающей слизи стой оболочкой. Бородавчатая разно видность веррукозной лейкоплакии характеризуется плотными сероватобелыми бугристыми или бородавча тыми образованиями, возвышающи мися на 2—3 мм над уровнем слизи стой оболочки. Бородавчатая форма лейкоплакии обладает большей по тенцией к озлокачествлению по срав нению с бляшечной. При пальпации элементы поражения плотные, безбо лезненные, не спаяны с подлежащи ми участками слизистой оболочки. Толщина возвышающихся участков гиперкератоза неодинакова — от вы раженной до едва улавливаемой при обычном осмотре. При небольшом возвышении элементов участок пора жения пальпаторгно почти не опреде ляется. Значительный по толщине лейкоплакический очаг становится плотным на ощупь, взять его в склад ку не представляется возможным.
Эрозивная лейкоплакия (leucoplakia erosiva) фактически является ослож нением простой или веррукозной лейкоплакии под действием травмы. При этой форме лейкоплакии боль ные предъявляют жалобы на болез ненность, усиливающуюся под влия нием всех видов раздражителей (при ем пищи, разговор и др.). Обычно на фоне очагов простой или веррукоз ной лейкоплакии возникают эрозии, трещины, реже язвы (рис. 11.8). Эро зии трудно эпителизируются и часто рецидивируют. Особенно беспокоят больных эрозии на ороговевшем уча стке красной каймы губ. Под воздей ствием инсоляции и других раздража ющих факторов они увеличиваются в размере, не проявляя тенденции к за живлению. Болевые ощущения при этом усиливаются.
Патогистологически выявляется утолщение эпителия за счет разраста ния рогового и зернистого слоев. Ро говой слой достигает значительной толщины, особенно при веррукозной форме лейкоплакии. В нем очаги ги перкератоза часто чередуются с очага ми паракератоза (рис. 11.9). Зерни-
Рис. 11.8. Эрозивная лейкоплакия. Эрозия на ороговевшем участке слизи стой оболочки щеки.
стый слой эпителия в участке пора жения имеет различную степень вы раженности. Веррукозная и эрозив ная формы лейкоплакии характеризу ются резко выраженным гиперкерато зом и акантозом. Акантоз при лей коплакии бывает значительным, если ороговение имеет характер паракера тоза; и наоборот, при выраженном гиперкератозе акантоз минимален или совсем отсутствует. В соедините льнотканной строме пораженных уча стков слизистой оболочки определя ется диффузное хроническое воспале-
Рис. 11.9. Эрозивная лейкоплакия. Вы раженный гиперкератоз и акантоз эпи телия. Участки гиперкератоза чередуют ся с участками паракератоза. х 50.
455
ние с выраженной инфильтрацией поверхностных слоев лимфоцитами и плазматическими клетками, проявле нием склероза. Последним объясня ются плохое заживление и частые ре цидивы с появлением трещин и эро зий, что наиболее характерно для бляшечной формы лейкоплакии.
Лейкоплакия относится к предра ковым состояниям, поскольку все ее формы способны озлокачествляться с разной степенью вероятности, транс формируясь в спиноцеллюлярный рак.
Плоская лейкоплакия малигнизируется у 3—5 % больных, причем у одних процесс озлокачествления идет быстро (1—1,5 года), у других заболе вание может существовать десятиле тиями, не трансформируясь в рак. Чаще всего происходит озлокачествление веррукозной и эрозивной форм лейкоплакии (в 20 % случаев).
Клиническими признаками озлока чествления являются усиление про цессов ороговения; быстрое увеличе ние размеров и плотности очага; по явление уплотнения в основании бляшки, эрозии; сосочковые разрас тания на поверхности эрозий, крово точивость при травме; появление не заживающих трещин.
Диагноз уточняют по результатам срочного цитологического или гисто логического исследования.
Дифференциальная диагностика.
Лейкоплакию следует дифференциро вать от:
•красного плоского лишая;
•красной волчанки;
•вторичного сифилиса;
•хронического гиперпластического кандидоза;
•помутнения эпителия в процессе его регенерации;
•болезни Боуэна;
•мягкой лейкоплакии;
•ороговевающего плоскоклеточного рака.
От красного плоского лишая лей коплакия отличается характером эле ментов поражения: при лейкоплакии
это гиперкератотическое пятно или бляшка, при красном плоском ли шае— множественные папулы на сли зистой оболочке рта, сливающиеся, как правило, в узорный рисунок, а в ряде случаев еще и множественные папулы на коже. При лейкоплакии кожные покровы никогда не поража ются. К признакам различия относят ся также отсутствие воспалительных явлений или их незначительная выра женность при лейкоплакии и наличие воспаления слизистой оболочки рта при красном плоском лишае (кроме типичной формы).
Лейкоплакия отличается от крас ной волчанки отсутствием яркой эри темы с типичными очертаниями, ат рофии и характерных кожных пора жений.
При дифференциальной диагнос тике лейкоплакии и сифилитических папул учитывают следующие разли чия: роговые массы при лейкоплакии не удаляются при поскабливании, в то время как серовато-белый налет, покрывающий сифилитические папу лы, легко снимается, обнажая эро зию, на поверхности которой обнару живается много бледных трепонем. В основании лейкоплакии нет характер ного для сифилитической папулы ин фильтрата. Реакция Вассермана и другие серологические реакции при вторичном сифилисе, как правило, положительные.
В отличие от лейкоплакии белесо ватый налет при хроническом гипер пластическом кандидозе снимается при поскабливании, и в нем обнару живают большое количество грибов рода Candida в виде спор или псевдо мицелия.
В некоторых случаях за лейкопла кию ошибочно принимают помутне ние эпителия в процессе эпителизации эрозий или язв различной этио логии, которое спонтанно исчезает после завершения эпителизации.
При болезни Боуэна в отличие от лейкоплакии, помимо серовато-бело го налета, при снятии которого обна жается бархатистая застойно-красно-
456
го цвета поверхность, имеется воспа лительная реакция вокруг очага пора жения. Локализация поражения чаще всего на мягком небе, дужках, языч ке, т.е. там, где очаги лейкоплакии возникают крайне редко.
Лейкоплакию дифференцируют от мягкой лейкоплакии, имеющей вид бе ловато-серой, как бы шелушащейся поверхности. При мягкой лейкоплакии этот беловато-серый налет снимается при пОскабливании, поскольку он яв ляется следствием паракератоза.
Ороговевающий плоскоклеточный рак в отличие от лейкоплакии имеет уплотнение в основании и характер ный цитологический и гистологиче ский признак — наличие атипичных клеток.
При локализации лейкоплакии на красной кайме губы проводят диффе ренциальную диагностику с ограни ченным предраковым гиперкерато зом. От лейкоплакии его отличает на личие гиперкератических чешуек на поверхности, западение очага пора жения и его малые размеры.
Лечение. Объем лечебных меропри ятий при лейкоплакии определяется в первую очередь формой ее течения, а также размером очага поражения и скоростью развития процесса. Плос кая лейкоплакия после устранения раздражающих факторов, прекраще ния курения может регрессировать с полным исчезновением очагов гипер кератоза. Однако при возобновлении курения лейкоплакия вновь развива ется. При плоской форме лейкопла кии лечение состоит из следующих этапов: устранение местных раздра жающих факторов; нормализация об менных процессов в эпителии с испо льзованием поливитаминов и в пер вую очередь витамина А.
Больным проводят тщательную са нацию полости рта с сошлифовыванием острых краев зубов, рациональ ное протезирование; по показаниям производят замену пломб из амальга мы на композитные или цементные. При локализации лейкоплакии на красной кайме губ больные должны
как можно меньше подвергаться ин соляции, при выходе на улицу смазы вать губы фотозащитным кремом «Луч» или гигиенической фотозащит ной помадой. Очень важно прекраще ние курения, приема горячих, острых блюд, спиртных напитков. Следует объяснить больному опасность куре ния и при необходимости направить на специальное лечение для ликвида ции этой вредной привычки. Катего
рически |
противопоказано |
примене |
||
ние |
прижигающих |
и |
раздражающих |
средств из-за возможной малигнизации процесса. Наряду с устранением мест ных раздражающих факторов для по вышения резистентности слизистой оболочки рта важное значение имеет лечение сопутствующих заболеваний пищеварительного тракта.
Внутрь назначают витамин А (3,4 % раствор ретинола ацетата в масле или 5,5 % раствор ретинола пальмитата в масле) по 10 капель 2— 3 раза в день в течение 1,5—2 мес. Местно проводят аппликации указан ными масляными растворами вита мина А 3—4 раза в день. Лечение про должают 1,5—2 мес. Курс лечения по вторяют 2—3 раза в год. Эти лечебные мероприятия обычно приводят к ис чезновению лейкоплакии либо ее ста билизации.
Если при лейкоплакии выявляется кандидоз, то одновременно проводят лечение противогрибковыми средст вами.
Лечение при веррукозной и эро зивной формах лейкоплакии вначале проводят так же, как и при плоской. В случае, если оно не приводит к по ложительной динамике (переход вер рукозной формы в плоскую) в тече ние 1 мес, необходимо хирургическое лечение: иссечение очага поражения в пределах здоровых тканей с после дующим гистологическим исследова нием. Удаление участков лейкопла кии может быть проведено с исполь зованием электрокоагуляции или криодеструкции.
Особое внимание следует уделять лечению эрозий и язв на поверхности
457
очагов лейкоплакии, чтобы не допус |
ное |
кусание» (поверхность |
шерохова |
||||||||||||||||||||||
тить озлокачествления процесса. При |
тая). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
эрозивной форме лейкоплакии в ком |
Мягкая |
|
лейкоплакия |
|
наблюдается |
||||||||||||||||||||
плекс |
лечения |
включают |
местное |
преимущественно |
в |
молодом |
возрас |
||||||||||||||||||
применение |
средств, |
стимулирующих |
те, в основном у детей и лиц до 30 |
||||||||||||||||||||||
эпителизацию |
слизистой |
оболочки |
лет, несколько чаще у женщин и про |
||||||||||||||||||||||
(аппликации масляных растворов ви |
текает обычно без выраженных субъ |
||||||||||||||||||||||||
таминов А, Е, масла шиповника, об |
ективных |
ощущений. |
Обнаруживает |
||||||||||||||||||||||
лепихи, солкосерил дентальной |
адге |
ся в основном во время лечения зубов |
|||||||||||||||||||||||
зивной пасты и др.), а при наличии |
или |
при |
профилактических |
осмотрах |
|||||||||||||||||||||
болевых ощущений назначают местно |
полости рта. Иногда больные жалу |
||||||||||||||||||||||||
обезболивающие |
препараты |
(лидока- |
ются |
|
на |
шероховатость, |
шелушение |
||||||||||||||||||
ин, тримекаин, пиромекаин). Если |
слизистой |
оболочки, |
|
чувство |
утол |
||||||||||||||||||||
эрозии или язвы под влиянием меди |
щенной мешающей ткани. Часто бо |
||||||||||||||||||||||||
каментозного лечения не эпителизи- |
льные пытаются избавиться от этих |
||||||||||||||||||||||||
руются в течение 2 нед, то необходи |
ощущений |
скусыванием |
возвышаю |
||||||||||||||||||||||
мо проводить иссечение очага со |
щихся участков, что нередко стано |
||||||||||||||||||||||||
срочным |
гистологическим исследова |
вится привычкой. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
нием. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Этиология. Этиология мягкой лей |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
Больные лейкоплакией должны на |
коплакии неизвестна. Возникновение |
||||||||||||||||||||||||
ходиться |
под постоянным диспансер |
этого заболевания связывают с дей |
|||||||||||||||||||||||
ным |
наблюдением стоматолога. |
При |
ствием |
|
раздражающих |
|
факторов |
||||||||||||||||||
малейшем |
подозрении |
на |
возмож |
(острая, |
горячая, |
разнотемпературная |
|||||||||||||||||||
ность озлокачествления нужно произ |
пища) на слизистую оболочку рта у |
||||||||||||||||||||||||
вести биопсию с последующим гисто |
пациентов |
с |
неврастенией, |
невроти |
|||||||||||||||||||||
логическим исследованием, |
после че |
ческими депрессиями либо в период |
|||||||||||||||||||||||
го решать вопрос о тактике дальней |
гормональной |
перестройки |
(половое |
||||||||||||||||||||||
шего лечения. |
|
|
|
|
|
созревание, климакс). |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
Профилактика. |
Основой |
профи |
Клиническая |
картина. |
|
Характерно |
|||||||||||||||||||
лактики |
лейкоплакии |
является |
свое |
наличие |
|
участков |
шелушения |
слегка |
|||||||||||||||||
временное |
предупреждение |
травмы |
отечной, |
пастозной |
|
слизистой |
|
обо |
|||||||||||||||||
слизистой |
оболочки |
рта |
(курение, |
лочки с нечеткими границами, без |
|||||||||||||||||||||
прием горячей и острой пищи, недоб |
воспаления и уплотнения (рис. 11.10). |
||||||||||||||||||||||||
рокачественные протезы, острые края |
Слизистая оболочка имеет серовато- |
||||||||||||||||||||||||
зубов, гальванические токи и другие |
белый цвет. Чаще всего мягкая лей |
||||||||||||||||||||||||
раздражители). |
|
|
|
|
|
коплакия |
локализуется |
на |
слизистой |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
оболочке щек по линии смыкания зу |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
бов, губ, реже — на языке и деснах. |
||||||||||||||||
11.2.5. |
Мягкая лейкоплакия |
|
Поражение |
может |
быть |
ограничен |
|||||||||||||||||||
|
ным или диффузным, когда в процесс |
||||||||||||||||||||||||
Пашкова |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
вовлекается почти вся слизистая обо |
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
Мягкая |
лейкоплакия |
(leukoplakia |
лочка, |
а |
иногда и |
красная |
кайма |
губ. |
|||||||||||||||||
У больных с невропатией, преимуще |
|||||||||||||||||||||||||
mollis) |
— |
доброкачественное |
пора |
||||||||||||||||||||||
ственно |
молодого |
возраста, |
при |
|
при |
||||||||||||||||||||
жение слизистой оболочки рта. Ха |
|
||||||||||||||||||||||||
вычном |
|
кусании |
или |
сосании |
|
щек, |
|||||||||||||||||||
рактеризуется |
периодически |
насту |
|
|
|||||||||||||||||||||
губ, |
языка |
эпителий |
по |
линии |
смы |
||||||||||||||||||||
пающей |
десквамацией |
поверхност |
|||||||||||||||||||||||
кания |
|
зубов |
неравномерно |
слущен, |
|||||||||||||||||||||
ных слоев эпителия. |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
имеет бахромчатый вид из-за наличия |
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
В |
1964 г. Б.М.Пашков описал мяг |
множественных |
мелких |
|
лоскутков, |
||||||||||||||||||||
что |
обусловливает |
неровность |
пора |
||||||||||||||||||||||
кую лейкоплакию — заболевание, ко |
|||||||||||||||||||||||||
женной поверхности (она как бы изъ |
|||||||||||||||||||||||||
торое |
другими |
авторами |
называется |
||||||||||||||||||||||
едена молью). Этот измененный |
|
эпи |
|||||||||||||||||||||||
также |
«лейкоэдема» |
|
(поверхность |
|
|||||||||||||||||||||
|
телий |
частично |
снимается |
при |
по- |
||||||||||||||||||||
слизистой оболочки ровная) и |
«щеч |
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
458
скабливании. В тяжелых случаях мо гут возникнуть болезненные эрозии от скусывания эпителия.
Гистологически отмечаются выра женный паракератоз, акантоз. На всех уровнях шиловидного слоя име ются так называемые «светлые» вакуолизированные клетки, цитоплазма которых почти не окрашивается, а ядра деформированы (пикнотизированы). В соединительнотканном слое определяются расширение мелких кровеносных сосудов, утолщение коллагеновых, истончение эластиче ских волокон.
Диагностика. Типичный вид сли зистой оболочки и привычка посто янно кусать щеки, часто вдавливая пальцем слизистую оболочку между зубами, позволяют поставить прави льный диагноз.
Заболевание следует дифференци ровать от:
•плоской лейкоплакии;
•типичной формы красного плоско го лишая;
•кандидоза;
•медикаментозного стоматита.
Лечение. Ликвидируют все возмож ные травмирующие факторы, вклю чая раздражающую пищу (острую, со леную, горячую). Назначают масля ный раствор витамина А, витамины С, группы В, проводят санацию поло сти рта. Лечение иногда способствует ликвидации процесса, но чаще отме чается лишь временное улучшение.
11.2.6. Белый губчатый невус Кеннона
Белый губчатый невус Кеннона (паеvus spongiosus Cannon) — доброка чественная эпителиальная дисплазия слизистой оболочки рта. Впер вые заболевание в 1935 г. описал Cannon.
Этиология. Большинство исследо вателей считают, что это заболевание имеет наследственный характер и на-
Рис. 11.10. Мягкая лейкоплакия. Сли зистая оболочка щеки пастозная, беле соватого цвета.
следуется по аутосомно-доминантно- му типу.
Клиническая картина. Белый губ чатый невус может возникнуть в раннем детстве или позднее, затем прогрессирует и достигает своего максимального развития в период половой зрелости. Далее заболева ние может регрессировать либо не меняться.
Субъективных ощущений нет. Бо льные могут предъявлять жалобы на необычный вид слизистой обо лочки.
Типичная локализация белого губчатого невуса — слизистая обо лочка щек. Поражение всегда сим метрично. Слизистая оболочка щек белая или серовато-белая, несколь ко утолщенная, мягкая, как бы губ чатая, сильно складчатая. В некото рых случаях складчатость и морщи нистость слизистой оболочки насто лько выражены, что складки свиса ют в полость рта. Поверхностные слои эпителия удаляются при поскабливании. Одновременно анало гичные поражения могут быть на слизистой оболочке половых орга нов и прямой к и ш к и .
459
Белый губчатый невус следует диф ференцировать от:
•плоской лейкоплакии;
•кандидоза;
•красного плоского лишая;
•мягкой лейкоплакии.
Существует большое клиническое сходство между белым губчатым невусом и мягкой лейкоплакией. Не которые авторы считают белый губ чатый невус и мягкую лейкоплакию разными клиническими формами одного заболевания, относящегося к невусам, однако между ними име ются достаточно выраженные разли чия. Белый губчатый невус в отли чие от мягкой лейкоплакии возни кает преимущественно в детском воз расте и часто имеет наследствен ный характер. Развитие мягкой лей коплакии, как правило, связано с различного рода невротическими ре акциями либо с гормональной пере стройкой организма (периоды поло вого созревания, постклимактериче ский).
У больных с невусом Кеннона име ются врожденные дефекты строения и созревания эпителия полости рта, в ряде случаев и половых органов, пря мой кишки. При мягкой лейкоплакии слизистая оболочка рта изначально имеет нормальный вид, а ее патоло гические изменения связаны с дейст
вием |
раздражающих факторов на |
фоне |
нарушений неврологического |
статуса |
или гормональных дисфунк |
ций. Кроме того, поражение слизи стой оболочки рта при белом губча том невусе, как правило, генерализо ванное.
Лечение. Проводят санацию поло сти рта, устраняют местные травми рующие факторы (сошлифовывание острых краев зубов, замена некачест венных протезов и др.), назначают витамины А, группы В; категориче ски запрещается кусание слизистой оболочки. Такое лечение в большин стве случаев способствует клиниче скому излечению либо стабилизации процесса.
11.3. Инфекционные заболевания
Слизистая оболочка рта почти всегда вовлекается в патологический про цесс как при острых, так и при хро нических инфекционных заболевани ях (скарлатина, корь, сифилис, тубер кулез, ВИЧ-инфекция и др.). Это вы ражается в типичных проявлениях, знание которых в значительной сте пени облегчает диагностику инфек ционных заболеваний.
Характер и степень тяжести пора жения слизистой оболочки рта при инфекционных заболеваниях зависят от вирулентности возбудителя и со стояния макроорганизма. Имеется в виду в первую очередь состояние им мунной, эндокринной систем, фактор наследственности и др. Особое значе ние имеет состояние защитных сил организма в патогенезе заболеваний, вызванных представителями резиден тной (постоянной) микрофлоры по лости рта.
Видовой состав микрофлоры поло сти рта человека чрезвычайно много образен. По данным разных авторов, количество видов бактерий, включая анаэробные, колеблется от 100 до 160. Резидентная микрофлора полости рта образует сложную и стабильную сис тему, выполняющую роль барьера для чужеродной патогенной микрофлоры. В здоровом организме видовое и ко личественное представительство мик рофлоры практически постоянно на протяжении почти всей жизнедеяте льности. Отмечается некоторая ее ва риабельность, обусловленная возрас том человека, временем года, суток, перенесенными заболеваниями и др. Главным фактором, поддерживаю щим видовое и количественное по стоянство микрофлоры полости рта, является слюна со всеми ее многооб разными свойствами (рН, вязкость, буферные свойства, ферментные сис темы, ионный потенциал и т.д.). На состав и количество микрофлоры в полости рта огромное влияние оказы вают соматические заболевания, регу лярный прием лекарственных препа-
460