38 39

ствами (препараты опия, гашиш и т.д.), при состояниях помрачения сознания (делирий, онейроид), при измененном настроении, в частности, при экстазе.

Иллюзии следует дифференцировать с бредовыми интерпретациями, галлюцинациями слуха и зрения. При бредовых интерпретациях боль- ной видит, что о нем говорят, но обычно не слышит произносимых слов. При иллюзиях слуха и зрения всегда существует ошибочно восприни- маемый слухом или зрением объект; при галлюцинациях объект отсут- ствует. Это положение нашло свое отражение в известном афоризме Ch.Lasegue*: "Иллюзии — злословие (сплетни, пересуды); галлюцина- ции — клевета" (порочащая ложь).

Иллюзии, в первую очередь слуховые, обычно усиливаются в днев- ное время, когда существует много всяких звуков; к вечеру и в ночное время с появлением тишины они обычно исчезают. Слуховые (вербаль- ные) галлюцинации, как правило, усиливаются в своей интенсивности в вечернее и ночное время. Существуют, однако, случаи, где дифферен- циальный диагноз между слуховыми иллюзиями и галлюцинациями очень труден или невозможен.

Увеличивающиеся в числе и усложняющиеся в содержании зритель- ные иллюзии начинают сочетаться со зрительными галлюцинациями и могут быть вытеснены ими. Вербальные иллюзии нередко сменяются ил- люзорным галлюцинозом, и в ряде случаев (при экзогенно-органичес- ких психозах) дальнейшее утяжеление клинической картины влечет по- явление истинного вербального галлюциноза.

Галлюцинации

Галлюцинации (мнимовосприятия, обманы чувств) — расстройство восприятия в виде образов и представлений, возникающих без реально- го раздражителя, реального объекта. В тех случаях, когда эти мнимо- восприятия приобретают предметность и не отличимы от объектов дей- ствительности, говорят об ИСТИННЫХ ГАЛЛЮЦИНАЦИЯХ. На- ряду с ними выделяют также псевдогаллюцинации (см. ниже).

Термин "галлюцинации" без того, однако, чтобы дать ему точное определение, впервые использован в психиатрии Boissier de Sauvage'eM (1767). Первое четкое, наиболее простое и, возможно, лучшее клиничес- кое определение галлюцинаций дал J.Esguirol (1817), впервые выделив- ший это психопатологическое расстройство. "Человек, — писал он, —

* Цитировано по Н.Еу, P.Bernard, Ch.Brisset. Manual de psychiatric. Paris, 1967, p. 112.

40

который полностью убежден в том, что испытывает в данный момент ощущение, в то время как никакой внешний объект не способен такого ощущения возбудить воздействием на его органы чувств, такой человек находится в состоянии галлюцинирования".* Позже В.Ball (1883) дал афористическое определение галлюцинациям, обозначив их как "вос- приятия без объекта". И хотя данное определение в последующем на основании различных научных фактов многократно опровергалось, им продолжают пользоваться и сегодня. J.Esguirol первым подчеркнул тот факт, повторяемый вслед за ним всеми исследователями вплоть до на- стоящего времени, что при галлюцинациях мнимовосприятия (слуховые, зрительные и т.д.) являются для больных объективной реальностью. Для подтверждения такого положения J.Esguirol привел следующее выска- зывание наблюдаемого им больного, страдающего галлюцинациями: "Я видел, я слышал так же четко, как вижу и слышу вас в данный мо- мент".** Непреложность галлюцинаций для больных настолько очевид- на, что даже в тех случаях, когда галлюцинаторные образы противоре- чат действительности, они охотнее признают ошибочным или просто ложным то, что для здоровых людей реально. Отношение больных к галлюцинациям как к объективной реальности очень часто не зависит и от степени их выраженности (яркости): неотчетливые галлюцинации воспринимаются ими как явление действительно существующее. При ин- тенсивно выраженных галлюцинациях, в частности, на высоте разви- тия психоза, мнимовосприятия не только объективная реальность. С их содержанием больной не может не считаться. Вместе с тем не так уж и редко больные узнают галлюцинации. Они для них объективная реаль- ность, но реальность несколько необычная. О таком качестве последней больные судят по особенностям содержания галлюцинаций, по появле- нию новых и необычных ощущений, сопутствующих мнимовосприятиям. Галлюцинации различаются по содержанию, образности (яркости), реакции больных на их появление, особенностям проекции, локализа- ции в пространстве, условиям возникновения. Галлюцинации возника- ют в любом органе чувств, в связи с чем их еще со времени исследова- ний данного расстройства N.I.Baillarger*** чаще всего подразделяют

* Цитировано по G.Seglas. Semeiologie des affections mentales. Traite de Pathologie Mentale. Paris, 1903, p. 195.

** Цитировано по I.Seglas. Semeiologie des affections mentales. p. 196.

*** Baillarger N.I. Extrait d'un mimoire intitule des hallucination, des causes qui les produisent et des maladies qu'elles caracterisent. De I'influence de 1'etat a la veille et au sommeil sur la production et la marche des hallucination. Meroire de 1'Academie de medicine. Paris, 1846, p. 476.

41

на слуховые или акустические, зрительные или оптические, обонятель- ные, вкусовые, тактильные (осязательные) и галлюцинации общего чув- ства. В одних случаях возникают галлюцинации, связанные лишь с одним органом чувств (анализатором), в других появляются галлюци- нации, захватывающие два и более органов чувств. Так, у больного могут существовать одновременно слуховые и зрительные галлюцина- ции; галлюцинации слуха, зрения, обоняния и общего чувства — слож- ные или комплексные галлюцинации.

Слуховые галлюцинации. Вместе со слуховыми псевдогаллюци- нациями (см. ниже) являются самой частой формой галлюцинаторных расстройств. Слуховые галлюцинации в форме шума, свиста, шипе- ния, треска и т.п. называют акоазмами и относят к элементарным гал- люцинациям. В тех случаях, когда слышат междометия, обрывки слов, отдельные слова или разговорную речь, говорят о фонемах — словесных (вербальных) галлюцинациях. Последние очень часто оп- ределяются самими больными как "голоса". И акоазмы, и особенно фонемы могут иметь самую различную громкость. В частности, вер- бальные галлюцинации могут проявляться в форме шепота, выска- зываний, произносимых с громкостью, обычной для повседневного разговора, быть неестественно громкими — вплоть до оглушающих больного. Слуховые, в первую очередь вербальные галлюцинации, обычно локализуются в пределах "слуховой досягаемости": в сосед- ней комнате, на лестничной клетке, за окном, за стеной соседней квартиры, на чердаке, на крыше дома, в котором живут, или сосед- него дома и т.д. "Голоса" могут сохранять по отношению к больно- му неизменное расстояние, удаляться или, напротив, приближаться. В последнем случае больной способен слышать их так, как если бы они находились почти рядом с ним. Обычно в этих случаях между "голосами" и больным существует что-либо их разделяющее, напри- мер, дверь, стена и т.п. Много реже вербальные галлюцинации доно- сятся издали, с неопределенно-далекого расстояния. Вербальные галлю- цинации могут принадлежать одному, двум и большему числу людей. В последнем случае больные нередко говорят, что слышат "хор голосов". "Голоса" могут принадлежать мужчинам, женщинам, детям, знакомым и незнакомым больному лицам. Содержание словесных галлюцинаций са- мое разнообразное: угрозы, обвинения, приказы (императивные галлю- цинации); насмешки, поддразнивание или передразнивание (дразнящие галлюцинации); увещевание, ободрение, поддержка, защита, успокоение, поучение (телеологические галлюцинации);* обсуждение поступков и

* Блейлер Э. Руководство по психиатрии Пер. с нем. Берлин, 1920 с. 48.

высказываний больного с соответствующим определением того, что больной говорит и делает в данный момент: "вот он выругался, про- шептал про себя, хочет одеться, подошел к двери" и т.д. (комментиру- ющие галлюцинации); сообщения о различных событиях настоящей и прошлой жизни больного (повествовательные галлюцинации); галлю- цинации могут иметь сменяющееся, в частности, противоположное по смыслу содержание — то обвинять, то защищать больного (антагони- ческие галлюцинации). У одного больного могут наблюдаться как галлюцинации одного, так и самого различного содержания. В тех случаях, когда в содержании галлюцинаций последовательно разви- вается определенная тема, например, связанная с судопроизводством (следствие, сам суд, осуждение и обсуждение наказания) — говорят о сценоподобных слуховых галлюцинациях. Обычно слуховые гал- люцинации воспринимаются больным обоими ушами; изредка — од- ним ухом (унилатеральные вербальные галлюцинации). Галлюцина- ции слуха нередко колеблются в своей интенсивности в зависимости от внешних акустических феноменов. Например, они ослабевают при шуме в отделении, неизбежном в дневное время. Их усиление, а в ряде случаев и появление происходит обычно в тишине, предпочтительно в вечерние и ночные часы. Вербальные галлюцинации возникают преимущественно на фоне непомраченного сознания. Их появление сочетается обычно с различными аффективными расстройствами — не- доумением, раздражением, тревогой, страхом, паникой, гневом, по- вышенным настроением, экстазом. Многие больные, особенно впер- вые заболевшие, при возникновении у них слуховых, в первую оче- редь вербальных галлюцинаций, пытаются выяснить место, откуда исходит слышимое ими. С этой целью они обследуют помещение, в котором находятся, поднимаются на чердак, на крышу, выходят на улицу и т.п. В тех случаях, когда появление вербальных галлюцина- ций не сопровождается отчетливым аффективным компонентом и больные говорят о них, как о чем-то привычном, речь идет о много- летнем существовании психической болезни.

Зрительные галлюцинации разделяют на элементарные — лишен- ные четкой формы: дым, пламя, искры,пятна, полосы — фотопсии и сложные. В последнем случае возникают видения, имеющие фор- му конкретных предметов, сцен или картин. Они могут появляться и в общем виде, и отличаться обилием деталей. Зрительные галлюцинации могут быть бесцветными, напоминая черно-белые фотографии, и окра- шенными в самые различные цвета — в один или во многие. Эти цвета