79 78

Депрессивный бред чаще развивается в сжатые сроки. В этих слу- чаях болезнь протекает чаще в форме приступов, по миновании кото- рых исчезает и бред. Хронический депрессивный бред нередко разви- вается с известной этапностью — от монотематического бреда (напри- мер, бреда самообвинения) к бреду политематическому, например, в форме бреда Котара. В этих случаях ослабление депрессивного аффек- та не всегда влечет за собой ослабление или исчезновение депрессив- ного бреда. Хронический депрессивный бред обычно наблюдается во вторую половину жизни, чаще у больных старческого возраста. Вооб- ще все развернутые картины депрессивного бреда свойственны преиму- щественно больным в возрасте за 50 лет.

Экспансивный бред возникает на фоне повышенного, обыч- но маниакального аффекта. Бред проявляется идеями величия (мегало- мания), которые распространяются на личность больного, его социаль- ное положение и материальное благосостояние. Говорят о своем нео- быкновенном здоровье и физической силе, несравненной и неоспоримой красоте, превосходных и даже безграничных интеллектуальных возмож- ностях; считают себя знаменитостью, прямым потомком лиц знатной фа- милии, лицом, занимающим высокое — вплоть до главы государства

— общественное положение; в ряде случаев называют себя властителя- ми вселенной. Такие высказывания обычно сочетаются с убежденнос- тью в своих неограниченных возможностях, в том числе своего могу- щества, способности повелевать массами людей, оказывать влияние на важнейшие события в масштабе страны и даже всего мира. В тех слу- чаях, когда экспансивный бред имеет своим содержанием материаль- ное благосостояние, больные говорят о том, что обладают большими суммами денег, драгоценностями, сокровищами. Экспансивный бред может ограничиться каким-либо одним кругом идей, например, идеями о своем высоком социальном положении. В других случаях высказыва- ют самые разнообразные по содержанию мегаломанические бредовые идеи. Почти всегда экспансивный бред является альтруистическим бре- дом: больной не только выдающееся лицо, обладает богатством, имеет неограниченные возможности и т.д., но и лицо, желающее сделать сча- стливыми окружающих — близких, знакомых, сограждан и т.д. Систе- матизация экспансивного бреда или отсутствует, или выражена слабо

— в самых общих чертах. Бред является фактом, который не аргумен- тируется. Часто экспансивный бред образен, чувственно-нагляден, порою сказочен и напоминает грезы наяву. Обычно та или иная ос- новная мегаломаническая бредовая идея легко дополняется новыми

80

фактами. Во многих случаях высказывания больных отличаются про- тиворечивостью. В ряде случаев экспансивный бред сопровождает- ся бредовым поведением. Последнее касается чаще всего стремления больных изменить свою внешность. С этой целью приобретается со- ответствующий содержанию бреда реквизит: определенная одежда, украшения, всякого рода знаки отличия — погоны, нашивки, само- дельные значки и даже настоящие ордена. На начальных этапах разви- тия бреда, особенно когда он не развивается остро, может возникать и сутяжное поведение. В случаях приступообразного течения болезни экспансивный бред чаще формируется в сжатые сроки. При хроничес- ких болезнях он нередко возникает на отдаленном, во всяком случае не на начальном этапе развития психоза и формируется постепенно.

Выраженный экспансивный бред появляется обычно у лиц зрелого возраста, нередко в старости.

БРЕД ПСИХОГЕННЫЙ (бред реактивный) возникает как реак- ция на некоторые виды острых или длительно существующих психичес- ких травм. В ряде случаев психотравмирующая ситуация в той или иной степени находит свое отражение в содержании бреда. Наряду с психи- ческой травмой в генезе психогенного бреда принимают участие т.н. со- матический фактор и конституциональные особенности больного. Со- ма ический фактор особенно важен в случаях острого развития неко- торых форм психогенного бреда; конституциональный фактор принима- ет участие и при остром, и при исподволь развивающемся, длительно существующем психогенном бреде. По особенностям психопатологи- ческой структуры психогенный бред обычно проявляется расстрой- ствами, свойственными вторичному бреду. Существует ряд форм пси- хогенного бреда.

Параноид внешней обстановки (С.Г.Жислин, 1940). В связи с тем, что эта форма бреда первоначально была описана у лиц, находящихся в условиях переезда по железной дороге, данная форма бреда чаще обо- значается как "железнодорожный" параноид. Классическое описание этого психопатологического состояния принадлежит С.Г.Жислину.

"Быстро, почти без предвестников, начинал развертываться бред пресле- дования: больному начинает казаться, что за ним следят, что он является центром всеобщего внимания, за ним следят отдельные подозрительные лица или целая шайка, его собираются ограбить, убить, подвергнуть мучениям. Все кругом, происходящее на вокзале, имело непосредственное отношение к этому преследованию и замышляемому злодеянию; больной чувствовал себя безоружным, одиноким, окруженным врагами. Этот развертывавшийся в течение часов или суток бред преследования сопровождался необычайно рез-

81

ким аффектом страха, непрерывно нараставшим и толкавшим больного на крайние, но адекватные для такого рода "ситуации", шаги: раздавал свои вещи с целью "умилостивить преследующих", умоляя их оставить ему жизнь; в ужасе выбрасывался на ходу из поезда, разбивал при этом стекла и, не обращая внимания на полученные ранения, бежал дальше; бросался на рель- сы под поезд, чтобы покончить с собой, и т.д. Начинался и развертывался параноид при сравнительно ясном сознании. В дальнейшем же явственно под влиянием аффекта страха и на высоте последнего, при попытке на самоубий- ство или во время бегства, сознание затемнялось, оставляя по выздоровлении амнезию, иногда неполную, на небольшой, весьма ограниченный отрезок времени. Как правило, все эти больные, будучи стационированы, обнаружи- вали уже в следующие 1—2 дня полную критику к случившемуся с ними и выздоравливали".*

Таким образом структура параноида внешней обстановки исчерпы- валась начальными проявлениями чувственного (образного) бреда с обы- денным, житейским содержанием. Характерен необычно резкий аффект страха, импульсивное возбуждение и аффективно суженное состояние сознания. Сложные формы образного бреда (инсценировки, значения и т.д.), аффективные расстройства в форме экстаза, а также двигатель- ная пассивность или, напротив, агрессивные поступки по отношению мнимых врагов не характерны для больных с параноидом внешней об- становки. В настоящее время подобные бредовые состояния описаны и у лиц, совершающих авиарейсы.

Разновидностями параноида внешней обстановки по особенностям психопатологических проявлений являются бред в иноязычном окружении и бред тугоухих (бред преследования тугоухих). Психотравмирующая ситуация проявляется здесь прежде всего в форме психической изолированности. В этих случаях возникает обычно нераз- вернутый чувственный бред, сопровождаемый у тугоухих отдельными вербальными галлюцинациями. Продолжительность бредовых рас- стройств чаще незначительна. Обычно при параноидах внешней обста- новки можно выявить дополнительные факторы, непосредственно или длительно предшествующие психозу: психическое напряжение и физи- ческая утомленность, недосыпание, легкие, перенесенные "на ногах", соматические болезни (железнодорожный параноид); те же причины и психическая предрасположенность отмечены и в случаях бреда в ино- язычном окружении; материальные затруднения, предстарческий воз- раст — при бреде тугоухости.

* Жислин С.Г. Об острых параноидах. М., 1940. с. 12—13.

"Тюремные" параноиды. В ранние сроки после осуждения, реже в период следствия и суда, остро возникают бредовые идеи отношения и преследования, сопровождаемые в части случаев вербальными иллю- зиями и галлюцинациями, содержание которых отражает пережитое больным — арест, ситуацию следствия, пребывания в тюрьме, а также страх за личное будущее и будущее близких. Преобладает пониженно- тревожный или боязливый аффект. В генезе бреда наряду с психичес- кой травмой имеет значение фактор изоляции (А.Н.Бунеев, 1950). В условиях длительных сроков заключения, обычно у лиц зрелого и пре- сенильного возраста,возникает бред помилования — пресе- нильный бред помилован и я. В этом состоянии высказывают убеждение в том, что судебный процесс проведен заново, прежнее об- винительное заключение пересмотрено в благоприятном для больного отношении, прежний приговор отменен, вынесено решение об амнистии, реабилитации и освобождении от заключения. Одновременно может возникнуть бред невиновности. По своему механизму бред помилова- ния относится не только к психогенному, но и к аффективному бреду, той его разновидности, которую принято называть кататимным бредом, т.е. бреду, который возникает на фоне пониженного настроения и имеет своим содержанием значимые конкретные события из жизни больного.

Индуцированный бред — разновидность психогенного бреда, при котором бред психически больного человека "передается" лицам, явля- ющимся до того психически здоровыми. Чаще всего психически больной индуктор страдает первичным бредом (интерпретативным бредом, бре- дом притязания, бредом воображения), изредка, во всяком случае много реже — психогенным бредом и очень редко аффективным (депрессив- ным) бредом. По содержанию индуцированный бред чаще всего бывает бредом ущерба, отравления, супружеской неверности, преследования, реформаторства (в том числе религиозно-мистического содержания), су- тяжничества, изобретательства. Бред индуцированных по сравнению с бредом индуктора, как правило, менее систематизирован, беднее содер- жанием, излагается нередко в самых общих чертах с использованием перенятых у индуктора слов и выражений. Когда "передается" первич- ный бред, индуцированный бред развивается хронически. Острые фор- мы индуцированного бреда встречаются сравнительно редко. При них у индуктора помимо бредовых идей обычно отмечаются выраженные аф- фективные расстройства в форме страха, паники, экстаза. В ряде случа- ев у них бывают отдельные, но вместе с тем яркие зрительные галлюци- нации (например, религиозного содержания). Острые формы индуциро-