87 86

рализованные и ограниченные, распространяющиеся лишь на определен- ный отрезок времени. К генерализованным амнезиям относят амнезию фиксации и прогрессирующую амнезию.

Амнезия фиксации проявляется нарушением способно- сти запоминать (фиксировать) новые факты при относительной сохран- ности памяти на приобретенные в прошлом знания. При этой форме ам- незии наблюдается дезориентировка в месте, окружающих лицах, во времени и последовательности событий (амнестическая дезориентиров- ка). Амнезия фиксации редко выступает в чистом виде. Обычно она со- четается с другими видами амнезий, например, с ретроградной или про- грессирующей. Основываясь на том, с какой другой формой амнезии со- четается амнезия фиксации, можно делать предположительные выводы о прогнозе патологического состояния, при котором наблюдается амне- зия. Сочетание амнезии фиксации с сиптомами прогрессирующей амне- зии всегда свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. В тех случаях, когда амнезия фиксации сочетается с ретроградной амнезией (Корсаков- ский психоз, Корсаковский синдром различного генеза), ее развитие носит обычно регредиентный характер.

Более тяжелой формой генерализованной амнезии является про- грессирующая амнезия, при которой наблюдается посте- пенное, со временем полное и необратимое опустошение всех запасов памяти и приобретенных знаний. Этот процесс происходит при про- грессирующей амнезии исподволь и в определенной последовательно- сти: от более частного к более общему, от того, что было приобрете- но индивидуумом в последнее время, — к тому, что было приобретено им раньше, от менее прочно закрепленного и автоматизированного — к более прочно закрепленному и автоматизированному — закон Th.Ribot (1881). При прогрессирующей амнезии постоянно наблюда- ется оживление воспоминаний, относящихся к далекому прошлому. Со временем может возникнуть сдвиг ситуации в прошлое, вплоть до "жизни в прошлом" (С.Г.Жислин, 1965): больные считают себя моло- дыми, живущими в семье родителей и т.п. Сочетание жизни в про- шлом с повышенной речевой откликаемостью больных на происходя- щее кругом, суетливой деловитостью и амнестическими ложными уз- наваниями называют старческим амнестическим делирием (С.Г.Жис- лин, 1965). Возникновение этого расстройства, характерного для стар- ческого слабоумия, автор предположительно ставит в связь не только с расстройствами памяти, но и с неполным, расплывчатым, отрывоч-

88

ным восприятием внешнего мира и патологическим оживлением опыта, относящегося к далекому прошлому больных.

Ограниченные амнезии определяются полным выпадением памяти на различные периоды времени. Выделяют следующие виды ограниченных амнезий.

Амнезия антероградная —запамятованиесобытий,происхо- дящих непосредственно после психоза, сопровождаемого помрачением сознания или (реже), другими психическими расстройствами. Антерог- радная амнезия захватывает отрезки времени, продолжающиеся день- неделю. Память на события этого периода не восстанавливается.

Амнезия ретроградная возникает на события, предшеству- ющие состоянию помрачения сознания или другим психическим рас- стройствам. Ретроградная амнезия распространяется на отрезки време- ни, колеблющиеся от минут до нескольких лет. При ней, как правило, отмечается редукция амнестических расстройств — вплоть до полного их исчезновения.

Антероретроградная амнезия — сочетание антероград- ной и ретроградной амнезий.

Амнезия кататимная — психогенно возникающие пробелы памяти на неприятные для индивидуума события.

Амнезия конградная возникает на период, во время кото- рого существовало состояние помрачения сознания или другое психи- ческое расстройство. Конградная амнезия может быть полной (оглуше- ние сознания, тяжелые формы делирия, аменция, некоторые формы су- меречных состояний) и частичной, когда в памяти больного остают- ся фрагменты психоза (делирий, онейроид). В последнем случае со- здаются условия для возникновения резидуального бреда. В связи с конградной амнезией могут возникать антероградная и ретроградная амнезии.

Амнезия периодическая (Th.Ribot, 1881) возникает на фоне альтернирующего сознания, встречающегося при истерических состоя- ниях. Больной живет в двух, совершенно отличающихся друг от друга состояниях, сменяющих одно другое. В состоянии "А" сохраняется па- мять на все относящиеся к нему события. То же относится и к состоя- нию "Б". Вместе с тем, находясь в состоянии "А", больной совершенно не помнит, что с ним происходило в состоянии "Б" и наоборот — в со- стоянии "Б" не помнит, что происходило в состоянии "А".

Амнезия ретардированная возникает на период помраче- ния сознания или другого психического расстройства не сразу после их

89

окончания, а спустя различные сроки, обычно исчисляемые днем-неде-| лей. Поэтому больной сразу же после окончания психоза способен сооб- щить о бывших у него в тот период расстройствах, в том числе и о своем тогдашнем поведении, а затем забывает и о том, что с ним было, и о том, что он уже рассказывал. Ретардированная амнезия имеет важное значе- ние в судебной психиатрии. При ее возникновении больных могут обви- нить в симуляции.

Разновидностью амнезии является палимпсест — запамятова- ние отдельных событий и деталей своего поведения, бывших накануне в период опьянения, на высоте его развития. Способность воспроизве- дения общего хода событий при палимпсесте сохраняется. Палимпсест по мере нарастания симптомов алкоголизма сменяется алкогольной амнезией — забывается все то, что происходило в период опьянения.

Некоторые психиатры, например J.Delag (1962), выделяют группу "неврологических амнезий" — апраксию, афазии, агнозию. Отечествен- ные психиатры не относят эти расстройства к амнезиям и не пользуются этим термином.

Гипермнезия—значительное или резкое обострение памяти. Обыч- но сопровождается наплывом множественных воспоминаний и образны- ми представлениями. Гипермнезия охватывает как основные факты со- бытия, так и его детали. Воспоминания и образные представления чаще отличаются той или иной степенью хаотичности; реже они имеют одну или несколько последовательно развивающихся сюжетных линий. Раз- витие гипермнезии часто влечет за собой появление ментизма, скачки идей, бессвязности мышления. Гипермнезия встречается при маниакаль- ных состояниях, в состояниях опьянения различного происхождения, при некоторых эпилептических эквивалентах и аурах. К гипермнезии отно- сят также усиление памяти, проявляющееся в поразительных способнос- тях к счетным операциям, к запоминанию прочитанного, услышанной музыке и т.п. Данное явление чаще всего распространяется на ограни- ченный раздел памяти, особенно когда оно наблюдается у лиц с посред- ственным интеллектом или просто у лиц,с явлениями дебильности.

ПАРАМНЕЗИИ — группа качественных расстройств памяти, при которых возникают ложные или искаженные воспоминания, а также про- исходит смешение настоящего и прошлого, реального и воображаемого. Термин принадлежит E.Kraepelin'y (1886). Парамнезии встречаются при самых различных психопатологических состояниях. Так, они возника- ют при психических болезнях, сопровождаемых количественными нару- шениями памяти, то очень легкими, то достигающими степени прогрес-

сирующей амнезии; при психозах, характеризующихся бредом, галлю- цинациями, аффективными расстройствами (преимущественно гипома- ниакальными и маниакальными состояниями), при которых количествен- ная память сохранена то в полном объеме, то нарушена в различной сте- пени. Все это затрудняет описание и классификацию парамнезий. Поэто- му среди психиатров отсутствует единство взглядов на границы и прояв- ления данного расстройства. Одни психиатры, в частности, французс- кие, считают, что к парамнезиям следует относить лишь те случаи каче- ственных нарушений памяти, при которых отсутствует патологический вымысел и которые, воспринимаясь больными как данность, никак ими не интерпретируются. При таком понимании парамнезий к ним относят лишь небольшое число болезненных состояний:

1) симптомы уже виденного или никогда не виденного и др. (см. Де- реализация);

2) некоторые формы ложных узнаваний, относящиеся к иллюзорно- му их типу (см. Капгра синдром);

3) редуплицированные парамнезии Пика — расстройство, при ко- тором у больного с органическим заболеванием головного мозга суще- ствует убеждение в том, что отдельные лица или предметы обстановки удваиваются: существует два мужа, две одинаковые квартиры и т.п.;

4) расстройство, при котором забывается прежнее значение слов, хотя слова как таковые помнят (очаговые поражения головного мозга).

Отечественные и значительная часть немецких психиатров относят к парамнезиям обманы памяти, сопровождаемые патологическим вымыс- лом, и выделяют среди них три группы расстройств: псевдореминисцен- ции, конфабуляции и криптомнезии.

Псевдореминисценции (иллюзии памяти) — ошибочные воспомина- ния о действительно происходивших событиях. Последние в этом слу- чае могут относиться совсем к другому времени, чем это было в дей- ствительности, переплетаться с фактами, которых на самом деле не было, или с фактами, которые хотя и происходили в действительности, но не имеют никакого отношения к другим событиям, с которыми их соотно- сят. Поэтому можно сказать, что при псевдореминисценциях действи- тельность и вымысел сосуществуют. Содержание псевдореминисценции носит по преимуществу обыденный характер.

Конфабуляции (фабуляции, от фр. Tabulation) — патологический вымысел, принявший форму воспоминаний. Конфабуляции возника- ют при наличии самых различных психопатологических расстройств —

90

91

как продуктивных, так и негативных. Они различаются также и сво- им содержанием. Поэтому их классификация носит чисто описатель- ный характер.

Конфабуляции бредовые всегда возникают на фоне бреда и характеризуются переносом в прошлое бредовых расстройств, возник- ших значительно позже, т.е. происходит бредовое истолкование того периода жизни, когда индивидуум еще не был больным человеком. К бредовым конфабуляциям могут быть отнесены и те конфабуляции, ко- торые возникают вслед за состояниями помрачения сознания, сопровож- давшимися лишь частичной амнезией болезненного эпизода (делирий, онейроид, сумерки). Такие конфабуляции называют также о н и р и - чески м и.

Конфабуляции галлюцинаторные (псевдогаллюци- наторные) возникают при наплывах зрительных или слуховых обманов восприятия, которые воспринимаются больными как живое воспомина- ние фактов, бывших в действительности.

Конфабуляции мнемонические (конфабуляции замещающие, конфабуляции памяти) возникают при выраженных расстройствах па- мяти, например, при фиксационной амнезии, и как бы "замещают" ее пробелы вымышленными фактами, относящимися преимущественно к событиям повседневной жизни.

Конфабуляции экмнестические возникают на фоне выра- женной прогрессирующей амнезии и имеют своим содержанием собы- тия детского или юношеского возраста.

В связи с тем, что содержание конфабуляции может быть фантасти- ческим, в частности, сопровождаться идеями величия, выделяют также фантастические и экспансивные конфабуляции. При первых больные рассказывают о необыкновенных событиях, участни- ками или свидетелями которых они являются; при вторых в высказыва- ниях доминируют идеи величия (богатства, высокого происхождения и т.д.). Фантастические и экспансивные конфабуляции являются чаще бредовыми или галлюцинаторными и реже связаны с нарушениями па- мяти. Дифференциальный диагноз псевдореминисценций и конфабуля- ции обыденного содержания часто представляет большие трудности.

Конфабуляторная спутанность — сочетание обильных конфабуляции, ложных узнаваний лиц и окружающей обста- новки, растерянности и бессвязности мышления. Возникает в качестве промежуточного синдрома после состояний помрачения сознания, чаще всего — делирия.

Криптомнезии (искажения памяти) — форма парамнезий, при кото- рой исчезают различия меду событиями бывшими в действительности _и теми, которые были услышаны, прочитаны или увидены во сне. В одних случаях все это вспоминается как происходившее в действи- тельности с самим больным (ассоциированные воспоминания, E.Kraepelin, 1912); в других — действительно происходившие собы- тия вспоминаются в качестве услышанного, прочитанного или увиден- ного во сне (отчужденные воспоминания).

Парамнезии, в первую очередь в форме конфабуляции фантастичес- кого или экспансивного содержания, возникают не только при психи- ческих болезнях. "У людей с живым воображением и высоко развитым чувством собственного достоинства прежние переживания незаметно подвергаются глубоким изменениям в том смысле, что собственное "я" постепенно выдвигается на первый план. Тени стушевываются, и блеск собственного величия светит все ярче и ярче. Иногда подобное непро- извольное стремление к самовосхвалению приводит к вымыслам или необыкновенным разукрашиваниям громких историй, которые в конце концов рассказчик сам принимает за правдоподобные, как в приклю- чениях Мюнхгаузена и в охотничьих рассказах. Прекрасно изобразил этот процесс Daudet в своем "Тартарене". Дети, у которых воображе- ние очень живо, и самоанализ еще не развит, склонны к вымыслу и ра- зукрашиванию событий, не сознавая, что извращают их. Они легко поддаются внешним влияниям и потому не могут быть свидетелями на суде. Неправдоподобность их рассказов, в большинстве случаев при- нимаемая за лживость, нередко исчезает лишь с наступлением умствен- ной и нравственной зрелости. Слова и речи патологических лгунов ос- таются надолго даже для них самих смесью вымысла с истиной".*

Если психическое заболевание развивается хронически и конфабу- ляции, безотносительно к их механизму и содержанию, усложняют или сменяют другие продуктивные симптомы — налицо свидетельство утя- желения болезненного процесса.