361 360

ниям, которые сообщает ему больной. Фактор утомляемости существу- ет у всех психиатров. Однако в условиях стационара врач имеет воз- можность в случае необходимости сделать перерыв, а вот в условиях диспансерного приема такой перерыв очень часто исключается. В час- тности, именно поэтому при оценке клинических факторов, характери- зующих психическое состояние больного, врачу диспансера следует выделять в первую очередь немногие, но определяющие сущность пато- логического состояния больного симптомы. Оттенки психиатрической семиотики вначале должны отступить на второй план. Они могут быть выявлены и оценены позже, если больной будет лечиться в условиях диспансера. Таким образом, первоначальная оценка психического со- стояния больного должна быть "грубой", лишенной психопатологичес- ких нюансов, что делает ее более рельефной, а потому более значимой для психиатра. Всегда лучше переоценить степень тяжести существую- щей патологии, чем недооценить ее. Практика подтверждает справед- ливость такого правила.

Особенности психопатологических расстройств основного контин- гента амбулаторных больных и отсутствие, в противоположность психи- атрической больнице, постоянного медицинского наблюдения, наклады- вают свой отпечаток на проводимую в психиатрическом диспансере те- рапию психотропными средствами. Психиатры часто недостаточно при- нимают во внимание способность психотропных средств быстро изме- нять психическое состояние больных. Уместно вспомнить в этой связи устное высказывание Б.Е.Вотчала: "Психотропные средства — это по- чти то же самое, что операционный нож в руках хирурга". Возникающие в результате терапии изменения, даже если психическое состояние улуч- шается, могут приводить к нежелательным последствиям. Нередко, по- чувствовав себя значительно лучше, больной самовольно прекращает лечение и перестает посещать врача. Это вызывает быстрое ухудшение. В других случаях наряду с частичным ослаблением психопатологичес- ких расстройств в короткий срок возникают побочные явления, напри- мер, выраженное чувство слабости и разбитости, не дающее больному заняться самыми простыми повседневными делами. Нередко побочные явления переносятся больными значительно тяжелее, чем первоначаль- ное болезненное состояние, по поводу которого они обратились в дис- пансер. Это связано и с особенностями симптомов побочных явлений, и с психологической реакцией на ухудшение самочувствия, которого боль- ной не ожидал и которое переносится тем тяжелее, чем лучше было само- чувствие до этого. Такое "раскачивание" состояния почти всегда тяже- лее для больного, чем постоянно плохое самочувствие. Кроме того, не-

362

смотря на лечение возможно и продолжающееся ухудшение психическо- го состояния. Поэтому больной, находящийся на лечении в диспансере, должен быть под неослабевающим контролем со стороны врача. Больно- му, также как и его родственникам, необходимо внушить, что они не только имеют возможность обратиться в диспансер при первой необхо- димости, но что регулярное посещение диспансера, особенно на началь- • ном этапе лечения, должно быть правилом. Врач диспансера должен об- ладать для своих подопечных максимальной доступностью. Весьма не- редкая фраза врачей диспансера: "Придите через месяц", — во многих случаях неверна, если не сказать просто ошибочна. Многие больные выполняют такую рекомендацию неукоснительно, хотя в течение месяца их состояние может не только ухудшиться, но и резко измениться, напри- мер, гипоманиакальное состояние — смениться субдепрессией со сме- шанной клинической картиной.

Работа врача диспансера как клинициста постоянно сочетается с решением самых разных социальных вопросов, которые неизменно вста- ют перед психически больными. Поэтому он всегда выступает не толь- ко в качестве лечащего врача, но и в качестве социального психиатра. Без этой важнейшей стороны его деятельности полноценная лечебная помощь больным в условиях диспансера часто невозможна или остает- ся неэффективной.

Лечение в условиях психиатрического диспансера больных, выпи- санных из психиатрической больницы, и тех больных, которым лечение с самого начала проводится амбулаторно, имеет очень много общего, и этого общего тем больше, чем дольше осуществляется амбулаторное лечение. Конечно, терапия больного, выписанного из стационара, по- началу в определенной мере проще, чем больного, которого начинают лечить в диспансере. Выписанный из стационара больной знает, каки- ми лекарствами его лечат, он освоился с ритмом их приема, знаком с возможными побочными действиями лекарств, он ощутил благоприят- ное воздействие психотропных средств на симптомы его болезни, у него появилась вера в лечение и врача, подкрепляемая положительным лич- ным опытом. Чего еще нет у такого больного, особенно если он стаци- онирован впервые, так это осознания продолжительности лечения. К мысли о том, что лечение может или должно продолжаться непрерыв- но не только месяцы, но нередко и многие годы, очень многие боль- ные привыкают не сразу и не легко.

У больных, начинающих лечение амбулаторно, нет вообще ника- кого опыта. Это врачу следует учитывать всегда. Лечить с самого на-

363

чала в условиях диспансера можно лишь больных с ограниченным кру- гом продуктивных психических расстройств: астеническими, легкими аффективными (в первую очередь различными по структуре субдепрес- сивными состояниями), невротическими и психопатическими. В некото- рых случаях к этому контингенту можно отнести пожилых больных с неразвернутыми паранойяльными состояниями, поскольку у них это рас- стройство часто существует долгие годы в виде неусложняющегося, в какой-то степени инкапсулированного моносимптома. Исключение представляют больные с бредом супружеской неверности. Таким обра- зом, первичное амбулаторное лечение возможно только для больных с простыми синдромами — функциональными и органическими. Собствен- но симптомы психоза (за исключением паранойяльных состояний) у та- ких больных отсутствуют. В связи с этим, а также из-за особенностей амбулаторного лечения (невозможность ежедневного наблюдения, не- желательные средовые влияния) применение лекарственных средств с самого начала должно сопровождаться элементами психотерапевтичес- кого воздействия. Его цель в начальный период терапии — прежде все- го убедить больного и его родных в необходимости пунктуально выпол- нять все назначения врача, в том числе — соблюдать рекомендованный режим. Тот, кто считает, что после первой разъясняющей беседы, кото- рой, казалось бы, удовлетворены обе стороны, все лечебные рекомен- дации врача будут неукоснительно выполняться больным и контроли- роваться родственниками, заблуждается. Конечно, известное число боль- ных и их близких точно следует указаниям психиатра с самого начала лечения. Однако они составляют меньшинство. Значительно чаще боль- ные,^ их близкие, прежде чем прийти к четкому выполнению врачеб- ных назначений, в течение продолжительного периода, иногда месяца- ми, постоянно нарушают лечебную дисциплину. Эти нарушения вызы- ваются различными причинами, действующими то по отдельности, то в сочетании друг с другом. Здесь и характерологические особенности больных, и нередко — предшествующий неудачный опыт лечения, и собственные представления о своем заболевании, почерпнутые из раз- личных источников — своего рода "интеллектуальная надстройка" (Р.А.Лурия, 1935), и неверие в необходимость того, чтобы лечебные ме- роприятия осуществлял психиатр, и т.д. При прочих равных условиях больной охотнее будет выполнять назначения врача, а родственники — способствовать этому, если им будут даны некоторые предварительные разъяснения, основанные на знании врачом статуса и анамнеза больно- го, особенностей его характера, а также личностных особенностей его близких и бытовых условий. Большинству амбулаторных больных и их

родственников следует разъяснять, насколько это доступно для их по- нимания, какие психопатологические расстройства существуют у боль- ных. В ряде случаев (если речь идет о больных с астеническими, деп- рессивными или невротическими состояниями) допустимо, наряду с разъяснениями, как именно проявляются отдельные нарушения, прибег- нуть к квалификационной оценке состояния в психиатрических терми- нах. Такую синдромальную оценку и сам больной, и его родственники нередко, если не как правило, расценивают в качестве нозологическо- го диагноза, а поскольку определяющие статус расстройства относятся к легким, то и диагноз болезни воспринимается ими так же. При назна- чении больным лекарственных средств и им самим, и их родственникам разъясняется в общем виде, почему врач считает целесообразным на- значить те или иные препараты. Кроме того, в зависимости от привхо- дящих обстоятельств, иногда правомерно сказать, каких результатов ожидает врач от назначаемой им терапии. Здесь, безусловно, налицо эле- мент внушения, нередко очень способствующий положительному резуль- тату лечения. Данное обстоятельство давно подмечено врачами. Не слу- чайно Г.А.Захарьин (1894) писал, что во многих случаях "предсказа- ние совпадает с лечением". Сразу же оговариваются те ограничения, которые больной должен соблюдать во время терапии. Их число долж- но быть, по возможности, минимальным. Необходимо подчеркнуть, что в целом больному чаще всего позволяется вести обычный для него об- раз жизни. Указывается на необходимость точного соблюдения време- ни приема лекарств. В связи с тем, что большинство психотропных средств даже в незначительных дозах нередко вызывают побочные яв- ления, в первую очередь вегетативные (сухость во рту, потливость, за- поры и т.п.), а также ощущение слабости, повышенной сонливости, мы- шечной расслабленности, необходимо дать больным соответствующие разъяснения. В противном случае, как уже было сказано, при возник- новении побочных явлений больные нередко самовольно прекращают лечение, поскольку появившиеся симптомы либо расцениваются ими как ухудшение состояния, либо воспринимаются как более тягостные, чем собственно симптомы болезни. О более серьезных осложнениях, в пер- вую очередь неврологических, лучше первоначально осведомлять лишь родственников.

Очень многие больные, начавшие лечение в амбулаторных услови- ях, продолжают выполнять свои прежние профессиональные обязанно- сти. Лечение таких больных психотропными средствами следует начи- нать с минимальных доз и, как правило, повышать их медленно. Не-