377 376

и другие, как правило, считают душевные страдания более мучитель-, • ными, чем страдания физические.

Больная А., 65 лет, страдавшая маниакально-депрессивным психозом с тревожно-ажитированной депрессией, лечилась электро-судорожной терапией (ЭСТ). После очередного сеанса, повлекшего за собой исчезнове- ние психических расстройств, у больной был обнаружен компрессион- ный перелом грудных позвонков. Вот что сказала больная своему лечаще- му врачу при выписке из больницы: "Вы сломали мне спину, и я была вынуждена лежать на деревянном щите несколько месяцев, но Вы меня вылечили от тоски; я хотела бы, чтобы Вы лечили меня, если болезнь по- вторится, тем же методом, пусть с тем же осложнением; оно по своим последствиям не идет ни в какое сравнение с тем, что я испытываю в период депрессии".

Следует помнить, как долго тянутся психические болезни. Поэтому- то в психиатрии в значительно большей степени, чем в других медицинс- ких дисциплинах, медикаментозное лечение должно сочетаться с психо- терапевтическим воздействием. Не случайно психотерапия как лечеб- ный метод была разработана прежде всего в психиатрии. Психотерапев- тическое воздействие на психически больного всегда требует большей затраты и физических, и нравственных сил. Эмоциональное напряжение связано в психиатрии еще и с тем, что положительные результаты лече- ния здесь наступают обычно очень медленно, чаще всего почти незамет- но, у многих больных могут быть нестойкими, а само заболевание может продолжаться годами и десятилетиями и сопровождаться тяжелыми со- циальными и медицинскими последствиями. Несовершенство психиат- рических знаний не только постоянно влечет за собой весьма широкое толкование одних и тех же фактов, но и позволяет высказывать диамет- рально противоположные мнения о состоянии больного: болен — не бо- лен, лечить — не лечить и т.д. Несовершенство знаний также является источником врачебных ошибок, во многих случаях воспринимаемых врачами как личная вина. Врачебные ошибки острее переносятся моло- дыми специалистами, еще не умеющими отделить свои собственные ошиб- ки от ограниченных возможностей своей специальности. Но и зрелый специалист при их совершении не всегда освобожден от упреков профес- сиональной совести. Наиболее сильное отрицательное воздействие ока- зывают на психиатров те ошибки, которые влекут за собой самоубий- ства больных, отданных на попечение врача — о них психиатры подчас не могут забыть никогда. То, что они считают эту проблему заслуживаю- щей постоянного внимания, может, в частности, подтвердить следующий

378

пример. На 40-летнем юбилее своей деятельности V.Magnan в ответной речи на многочисленные приветствия не преминул отметить, что за пос- ледние 12 лет в его "Service de I'admission" (приемном отделении) было только три случая самоубийства среди мужчин, которых прошло за это время более 20 тысяч человек, и ни одного самоубийства на такое же количество женщин.* V.Magnan'y было что сказать о своих научных заслугах. В конце XIX — начале XX века его идеи получили признание не только во Франции, но и далеко за ее пределами, в частности, в Рос¹ сии. И тем не менее для него важно было оставаться прежде всего вра- чом, поскольку "наука о душевнобольном и конкретные заботы о нем ... неразъединимы" (П.Б.Ганнушкин, 1924).

Жизнь в определенной мере корригирует отрицательное влияние про- фессии на душевное состояние врача, вырабатывая у него со временем защитную реакцию. Ее основу составляет профессионализм и умение медика, в том числе психиатра, управлять с его помощью своими чув- ствами, ослаблять и даже подавлять возникающий у него эмоциональ- ный резонанс на страдания больных. За это нередко врачей обвиняют в сухом и жестком отношении к больным, в пренебрежении своим долгом. Профессионализм дает возможность правильно оценивать состояние больных, в том числе в какой-то мере и степень субъективно испытыва- емых ими страданий. Способность трезво видеть больного со стороны — не только защитная реакция, но и совершенно необходимое условие для правильного отношения к нему и, в частности, для выбора лечеб- ной тактики. Почему врачи, и в их числе психиатры, в случае серьез- ных заболеваний своих родственников почти всегда предоставляют их лечение своим товарищам, а не осуществляют его сами? Одной из глав- ных причин является то обстоятельство, что страдание своих близких врачи, как и вообще все люди, воспринимают как личное страдание, а это мешает им видеть больного, мешает правильной диагностике, ме- шает проведению необходимого лечения, которое расценивается ими то как неподходящее, то как слишком интенсивное и т.д. Поэтому одним из условий успешной медицинской помощи должна быть отстраненность врача от больного. Чем более зрелым является врач, тем в большей степени он способен на это. Отстраненность — одна из важнейших сто- рон профессионализма. Для оказания полноценной медицинской помо- щи внимание врача должно быть сосредоточено на главных патоло-

* По данным ряда психиатрических больниц, на 100 тысяч психически больных, находящихся в стационарах, приходится 40 случаев самоубийств

(H.Resnik, 1968).

379

гических расстройствах, существующих у больного, а они далеко не всегда сопровождаются выраженными вовне реакциями страдания. При многих психических заболеваниях уменьшение количества жалоб на свое состояние является важным признаком утяжеления болезненных расстройств.

Чем большим опытом обладает врач, тем в большей степени он спо- собен дополнить коллективные представления о врачебном долге сво- им личным его пониманием, которое обусловливается неповторимостью ситуаций в медицине. Не противореча нормам коллективного представ- ления о врачебном долге, личное его понимание позволяет врачу в наи- большей степени осуществить индивидуальный подход к больному и яв- ляется свидетельством его профессиональной зрелости.

Врач должен иметь возможность посмотреть со стороны и на само- го себя. Непредвзятое и доброжелательное мнение товарищей по рабо- те способствует правильной самооценке. Это одна из форм моральной поддержки. Что касается других форм, в которых эта поддержка вра- чей друг другу должна оказываться, то каждый вырабатывает их само- стоятельно, исходя из своих личных качеств, опыта, общечеловеческих принципов взаимоотношений. Дать перечень рекомендаций поведения не представляется возможным. Очень важное значение имеет отноше- ние врачей к собственным ошибкам и ошибкам других врачей. Такие ошибки должны быть подвергнуты нелицеприятному разбору с выясне- нием их причин. Разбор должен проводиться с тактом, чтобы не трав- мировать психику врача. "Ошибаются врачи всех специальностей. Меньше всех ошибаются врачи, не очень прочно связавшие свою дея- тельность с призванием к медицине. Они поэтому склонны передоверять свои заключения старшим, скрываться за спинами консультантов: они вряд ли переживают свои ошибки всерьез. Хорошие, настоящие врачи тяжело переживают свои ошибки. Трагические исходы таких пережи- ваний нередки. Недаром именно у врачей количество случаев стенокар- дии и инфарктов миокарда особенно велико" (И.В.Давыдовский).

Тщательной разбор врачебных ошибок должен осуществляться та- ким образом, чтобы больной ни в коей мере не мог быть его свидете- лем. Информирование больного должно быть ограниченным и осторож- ным не потому, что тем оберегается честь медицины, а по той простой причине, что нередко широкое оповещение больного подрывает его доверие не только к врачу, допустившему ошибку, но и к медицине вообще, помощью которой очень многим больным предстоит в дальней- шем пользоваться.

В конце 70-х — начале'80-х гг. врачи различных специальностей заговорили о необходимости либо уделять большее внимание вопросам

380

деонтологии в высших и средних медицинских учебных заведениях, либо ввести там специальный курс деонтологии. Правомерно и то, и другое. Особенно важно, чтобы проблемы врачебного долга и врачебных оши- бок постоянно затрагивались при повседневном клиническом разборе больных. Студент и врач-специалист всегда лучше запомнят конкрет- ного больного, чем обобщенные и отработанные формулировки, столь частые в лекционных курсах. На конкретном примере преподаватель способен показать, что было сделано для больного полезного, а где были допущены ошибки, в чем они заключались и в чем их причина. Неред- ко больные сами по ходу их исследования, незаметно для самих себя, и значительно реже — осознанно, приводят факты, свидетельствующие о нарушении врачебного долга, допущенном по отношению к ним в про- шлом. Очень часто такие примеры не найдешь ни в одной лекции, ибо они индивидуальны. Подобные факты не просто запоминаются слуша- телями — они способны сделать их как бы соучастниками таких оши- бок, особенно если вспоминаются, как это нередко случается, собствен- ные сходные ошибки. Необходимо привлекать данные литературы, где освещались бы подобные ошибки. Следует рассказать и о собственных ошибках, если их можно применить к данному разбору. Всегда следует подчеркнуть, чего стоило больному нарушение принципов деонтологии, в частности, врачебная ошибка.

Взаимоотношения между психиатрами затрагивают и такую ситуа- цию, когда сам психиатр заболевает психически. На психологию психи- чески больного психиатра, так же, как и на психологию заболевшего врача любой другой специальности, оказывают влияние профессиональ- ные знания, накопленный за время работы личный опыт, в ряде случаев — собственный опыт болезни, т.е. интеллектуальная, профессиональная надстройка. Лечащий врач может ее либо учитывать, либо не учитывать— в зависимости от особенностей психических нарушений, существующих в данный момент у заболевшего. Если речь идет о психозе, профессио- нальная надстройка не должна приниматься во внимание: психиатр — такой же больной, как и любой другой, и требует соответствующего ме- дицинского вмешательства. Наиболее часто совершаемые по отноше- нию к заболевшему психиатру врачебные ошибки — оттягивание под теми или иными предлогами госпитализации, стремление поместить боль- ного врача "в более легкое отделение", игнорируя особенности его пси- хического статуса, промедление в назначении необходимой терапии, поблажки, нарушающие установленный для всех больных режим отде- ления. В тех случаях, когда психоз редуцируется до невротического или

381

неглубокого аффективного уровня (субдепрессия — но не гипомания!) или же эти непсихотические расстройства возникают изначально, про- фессиональная надстройка должна обязательно — хотя и в разной степе- ни — приниматься во внимание лечащим врачом. Она всегда способна оказать помощь при психотерапии. Иногда знания больных врачей ока- зываются полезными и при назначении им лекарственной терапии. Это касается в первую очередь или даже исключительно тех врачей, которые заболевают не в первый раз и уже испытали на себе действие различных психотропных и иных препаратов. Вместе с тем, мнение больного психи- атра о назначаемых ему лекарствах имеет значение лишь тогда, когда оно правильно соотносится с особенностями его психического состоя- ния, оценка которого всегда должна относиться к компетенции лечаще- го врача. Сам больной не может делать по этому поводу решающего заключения, сколь бы правильными ни казались его соображения. В оп- ределении психического состояния больного товарища, в вопросах ре- жима, лекарственной терапии и т.д. лечащий врач всегда обязан быть хозяином положения и основываться на собственном опыте или, при необходимости — на опыте других врачей. При лечении больных психи- атров в тот период болезни, когда у них отсутствуют симптомы психоза, во всех случаях необходима психотерапия. При ее проведении всегда следует учитывать имеющуюся у врача "профессиональную надстрой- ку" и его собственный опыт болезни. Мнение Н.В.Эльштейна (1961), согласно которому у заболевших врачей зачастую наблюдается пере- оценка тяжести своего заболевания, может быть распространено и на психиатров, прежде всего на тех, кто заболел в первый раз. Обычно, если не всегда, это больные с расстройствами, близкими к пограничным. Молодые психиатры нередко склонны диагностировать у себя эндоген- ный процесс; зрелые врачи, особенно в состояниях субдепрессии — со- судистое заболевание головного мозга "с прогрессирующим" распа- дом памяти и "неизбежным" слабоумием. У легко болеющего психиатра почти всегда существуют ипохондрические переживания, нередко чрез- вычайно тягостные. Психотерапевтические беседы, пожалуй, не долж- ны проводиться с акцентом на методических приемах, а иметь своей за- дачей прежде всего вызвать заболевшего на откровенный разговор. Из спонтанных высказываний больного, как всегда, можно почерпнуть важ- ные дополнительные сведения и о проявлениях заболевания в прошлом, о которых до этого он мог умолчать, и о настоящем психическом состоя- нии, выявить оценку и отношение психиатра к разным периодам своей болезни и к заболеванию в целом, вскрыть существующие установки в

382

отношении лечения, перспектив на будущее и т.д. Непринужденный раз- говор о себе позволяет также лучше представить больного как человека. Заболевшего врача обычно беспокоит вопрос о прогнозе его заболе- вания и нозологический диагноз. Если болезнь исчерпывается непсихо- тическим уровнем расстройств, почти всегда с чистой совестью можно говорить о благоприятном прогнозе. Если больной перенес приступ пси- хоза и в последующем правильно его оценивает, лучше, не распростра- няясь о диагнозе болезни, обратить его внимание на факторы, которые определенно свидетельствуют о благоприятном прогнозе. Такие факто- ры существуют всегда. Целесообразно учитывать в генезе болезни зна- чение привходящих моментов. Врачи, и в их числе психиатры, достаточ- но часто склонны объяснять возникновение своей болезни внешними об- стоятельствами. Не стоит их разубеждать в таком мнении. При нозологи- ческой оценке пограничных расстройств можно ограничиться диагнозом "астено-невротическое или невротическое состояние". Очень многие психиатры в своей практике часто пользуются такой диагностикой, ве- рят в нее и считают нетяжелой. В зависимости от обстоятельств можно говорить о неврозе. Если больной перенес явное депрессивное состояние — лучше говорить о депрессии циклотимического уровня или о циклоти- мии. Опять-таки психиатры сами нередко предпочитают этот диагноз и пользуются им для оценки своего состояния. В случаях приступов эн- догенного процесса лучше или "облегчить" нозологический диагноз — например, употреблением прилагательного "атипичный" (всегда "уда- ляющего" заболевание от шизофрении), или сослаться на относитель- ность точного разграничения болезней, учитывая действительно суще- ствующие в психиатрии разногласия в вопросах нозологии.

Психиатра, перенесшего приступ эндогенного заболевания, в том числе и процессуального, особенно сопровождавшегося депрессивны- ми расстройствами, всегда следует "передержать" в больнице. Это в большей степени гарантирует стабильность последующего его состоя- ния, в частности, нормализацию настроения. Кроме того, психиатр дол- жен находиться под постоянным врачебным наблюдением в связи с воз- можными из-за болезни переменами в своей жизни, в том числе измене- нием прежнего социального статуса. Лечащий врач постоянно должен иметь в виду необходимость последующего поддерживающего лечения больного и заранее четко обговорить с ним этот вопрос. Перенесшие психическое заболевание врачи-психиатры, особенно молодые, часто не соблюдают назначаемое им в амбулаторных условиях лечение. Здесь необходим постоянный контроль.

383

Психически больному врачу должна быть предоставлена возмож- ность самому выбирать себе лечащего врача на время амбулаторного лечения. Им обязательно должен быть психиатр, которому больной до- веряет и в профессиональном отношении, и как человеку. Личные свой- ства лечащего врача нередко имеют для психически больного врача пер- востепенное значение. Контроль за поддерживающим лечением должен быть неукоснительным. Всякая попытка самолечения, к которому так склонны врачи, должна вовремя и умело пресекаться.

Отношение врачей к среднему медицинскому персоналу

Как и во всех лечебных учреждениях, в психиатрической больнице врач общается непосредственно со своими пациентами сравнительно мало. Доверяя больных среднему и младшему медицинскому персона- лу, он должен быть уверен, что с ними не произойдет никаких неприят- ностей за время его отсутствия и все сделанные им назначения будут выполнены. Но в психиатрических стационарах средний и отчасти млад- ший медицинский персонал наделен еще и особыми, не существующи- ми в других лечебных учреждениях обязанностями. "Прежде всего надо отметить принцип наблюдения, надзора за больными. Между врачом и больным ... есть средостение, известным образом заполненное простран- ство. Я имею в виду .младший и средний персонал, имеющийся в каж- дом психиатрическом учреждении и играющий в психиатрическом обиходе — скажу прямо — громадную, первостепенную роль. Этот персонал не только выполняет лечебные назначения врача-психиатра (включая сюда же и свое моральное влияние), но прежде всего наблю- дает за больным, делится своими наблюдениями с врачом; роль этого персонала в психиатрических учреждениях совершенно иная, чем в остальных клиниках. Без такого наблюдения через этот вспомогатель- ный персонал правильное изучение душевнобольного совершенно не- возможно и всегда будет неполным. Этот принцип объективного наблю- дения, конечно, полезен и применяется всегда, но в психиатрических учреждениях он введен в систему"!*

Психиатр может не только эффективно использовать в своей рабо- те клинические факты, сообщаемые ему средним персоналом — в чем- то он может просто учиться у него. Это касается умения наблюдать пси- хически больного человека, находить к нему подход, учиться приемам

с. 13—14.

384

Ганнушкин П.Б. Психиатрия, ее задачи, объем, преподавание. М., 1924, м

обращения, разговора и т.д. История психиатрии дает тому немало при- меров. Ph.Pinel, например, считал своим идейным наставником (как в отношении специальных знаний, так и в проведении реформы содержа- ния больных) надзирателя из Бисетра —Пюссена: "Мог ли я пренебре- гать запасом идей и наблюдений, собранных в течение длинного ряда лет таким человеком, каким был Пюссен", — писал Ph.Pinel.* Хорошо подготовленный средний медицинский персонал всегда может пополнить знания врача.

При повседневном общении с психически больными опытная меди- цинская сестра способна не только отметить, но и правильно оценить Особенности тех психопатологических расстройств, которые в силу раз- ных причин, в том числе и по недостатку опыта, остаются незамечен- ными врачом или же неверно им трактуются. Более того, наблюдение повседневной жизни больных в отделении позволяет персоналу увидеть больных с той стороны, которая характеризует их собственно челове- ческую сущность. Нередко персонал судит о психически больных как о людях гораздо более правильно, чем это способны сделать врачи. По- этому врачу-психиатру никогда не следует пренебрегать сведениями, которые сообщает ему средний и младший медицинский персонал, ви- дящий жизнь больных в отделении как бы "изнутри", сам являющийся непосредственным участником этой жизни.

"В первые годы врачебной деятельности, — расказывал А.В.Снежневс- кий, — мне случилось работать в отделении, где была очень опытная старшая сестра. В это время здесь находилась больная с депрессией, состояние кото- рой, по моему мнению, улучшалось. Я сообщил об этом старшей сестре и добавил: "Она начала улыбаться". Однако скоро старшая сестра подошла ко мне и сказала: "Нехорошо она улыбается, переведите ее в надзорную палату". Я был очень удивлен, но рекомендацию выполнил. Через несколько дней, находясь в наблюдательной палате, эта больная совершила серьезную суици- дальную попытку. Так я узнал, чем могут осложниться "улыбающиеся" деп- рессии. В другой раз другая сестра сказала мне: "Вот у Вас двое больных, а Вы знаете, какими они были до болезни людьми?" И она тут же перечислила мне особенности личности каждой больной. Ее характеристики были совершен- но правильными. Так я узнал, что психически больные и в психозах продол- жают сохранять свои прежние человеческие свойства. Позже я заметил, что опытные сестры в своем общении с больными всегда учитывают личность больного".

Очень важной стороной в деятельности среднего медицинского пер- сонала являются разговоры с больными. Тем большую цену приобрета-

385

* Каннабих Ю.В. История психиатрии. С. 157. 25-587

ет персонал, чем больше он умеет молчать. Важно как можно больше слушать больных и наблюдать их, в случае необходимости осторожно задавая им вопросы. Результаты своих наблюдений и содержание выс- казываний больных средний медицинский персонал сообщает врачу в устной или письменной форме (дневник наблюдений за больными). Очень часто важные перемены в состоянии больных первым подмечает сред- ний и младший обслуживающий персонал. А.В.Снежневский как-то рассказал, что в больнице "Никольское", где ему в молодости пришлось работать, был опытный фельдшер. Каждое утро он встречал заведую- щего отделением кратким отчетом о том, что произошло в отделении за время его отсутствия. Очень часто такой отчет начинался словами: "Сегодня такие-то больные спутаны". Фельдшер понимал это слово по- своему, но заведующий знал, что у названных больных произошло оп- ределенное ухудшение психического состояния и что их надо осмотреть в первую очередь. В некоторых случаях этот фельдшер был способен не только первым отметить ухудшение психического состояния больно- го, но и дать такому ухудшению правильную прогностическую оценку. Так, например, он говорил: "Больному стало хуже — он начал убор- ные мыть; теперь долго не поправится, да и с собой может что-нибудь сделать". Отмеченный симптом, по словам А.В., всегда свидетельство- вал о том, что речь идет о больном с тревожной депрессией, сочетаю- щейся с ажитацией, выраженным бредом самообвинения и (или) обви- нения. В настоящее время статус таких больных часто определяется как депрессивно-параноидный.

На вопросы больных об их состоянии среднему медицинскому пер- соналу следует отвечать лишь в тех случаях, когда больному явно луч- ше и этот факт точно известен из сообщения врача. Ответ должен толь- ко подтвердить то, что больному уже и так известно: "Да, против пре- жнего состояние улучшилось, Вы же сами видите..." Чаще всего боль- ной удовлетворяется таким ответом. Если же он начинает задавать уточ- няющие вопросы, нужно поступить так же, как и тогда, когда явных перемен к лучшему нет — сослаться на свою неосведомленность и посоветовать обратиться за разъяснением к врачу. /

В деле выполнения врачебных назначений, ухода, наблюдения и над- зора за психически больными среднему медцинскому персоналу необ- ходимы такие же личные качества, как и самому врачу-психиатру: спо- собность понимать больного человека, терпение, самообладание, сооб- разительность и т.д. "Профессия служителя требует ... громадного тер- пения, самопожертвования, самообладания и сообразительности" (E.Kraepelin, 1912).

Врач не может рассчитывать на то, что предоставленный в его рас- поряжение средний медицинский персонал будет по своим личным ка- чествам и специальным знаниям с самого начала удовлетворять необ- ходимым условиям. В идеале врач должен сам создавать себе помощ- ников, с которыми ему предстоит работать, и уметь закрепить в них вы- работанные необходимые свойства. Для этого необходимо прежде все- го знать своих людей — знать не только уровень профессиональной подготовки и личные качества, но также интересы, настроения, семей- ную жизнь, прошлое, надежды на будущее и т.д. Такое знание достига- ется заинтересованностью, доброжелательностью и доступностью само- го врача. Средний медицинский персонал необходимо не только учить профессиональным навыкам, но и воспитывать его. Лучшим способом обучения и воспитания является личный пример. Прежде, чем врач ста- новится авторитетом в глазах своих сотрудников, они должны поверить в него как в человека и как в специалиста. Как о человеке — о враче судят по его характеру, где очень важной чертой является постоянство эмоционально-волевых качеств и способность к самодисциплине; как о специалисте — по умению обращаться с больными и помогать им. Если характер врача при всех своих положительных свойствах отличается неуравновешенностью, ему никогда не завоевать доверия и уважения большинства тех скромных и надежных людей, от которых зависит быстрое и умелое выполнение его указаний. У плохого и нерадивого врача или у врача, который не умеет держать себя в руках, персонал очень скоро усваивает его пороки.

Но если врач — специалист своего дела, обладает самодисциплиной и характером, налицо важнейшие предпосылки к тому, чтобы пользо- ваться авторитетом в глазах своих подчиненных. В этом случае врач способен побудить вверенный ему персонал действовать по собственной инициативе в необходимом для интересов дела направлении, а это — гарантия того, что он будет должным образом выполнять свои обязанно- сти и в отсутствие врача. Авторитет врача всегда повышается, если пер- сонал уверен, что им интересуются и что его работу ценят. Важно, чтобы средние и младшие медицинские работники верили не только в своего врача, но и в себя. Вера в себя повышает моральное состояние людей.

Одной из наиболее доступных форм профессионального обучения психиатрами среднего медицинского персонала является совместная ра- бота во время врачебных обходов. Здесь представлена не только воз- можность показать на конкретных, а потому запоминающихся примерах ' особенности различных психопатологических состояний и их видоизме-