171 170

копья, лучистая звезда — были изображены в книге, каждый в отдельности, в виде рисунков, и эти псевдовспомненные рисунки с особенной живостью вид- ны теперь больному его внутренним зрением): антихрист должен иметь пра- вый глаз косым, на середине лба он должен носить образ копья, а на левой стороне груди — образ звезды... Однако он, Соломонов, плохо тогда пони- мал читаемое и поэтому, повернувшись к отцу, хотел попросить у него разъяс- нения, но в этот момент заметил, что последний смотрит на него с выражени- ем напряженного любопытства на лице... Но тут мать, встав с места, подошла к нему, и закрыв перед ним книгу, обняла со словами "бедный, ты со временем поймешь, что здесь написано!"... О, какое болезненное выражение было на лице матери в ту минуту... Со времени этого псевдогаллюцинаторного псев- довоспоминания больной решительно стал видеть в себе лицо, с детства обре- ченное на мистериозную роль "антихриста".

В.Х.Кандинский отметил главные признаки описанного им расстрой- ства: мгновенное превращение представления в псевдогаллюцинацию, ее восприятие в качестве действительного факта, крайнюю интенсив- ность и отчетливость чувственного представления (сценоподобность с мельчайшими деталями), независимость от воли и неотвязность, воспри- ятие в качестве действительного факта. Псевдогаллюцинаторные вос- поминания всегда появляются на фоне измененного, нередко экстати- ческого аффекта и тесно переплетаются с доминирующими бредовыми идеями. Развитие псевдогаллюцинаторных воспоминаний сопровожда- ется чувством облегчения и ощущением, что забвение прошло. Они могут быть и единичными, и множественными. Возникают обычно при парафренном синдроме.

Сенсорный автоматизм проявляется возникновением, чаще во внут- ренних органах, неприятных, тягостных или болевых ощущений, сопро- вождаемых убежденностью в том, что они вызываются со специальной целью воздействием извне — бред физического воздействия. Больные сообщают об ощущениях сдавления, стягивания, перекручивания, натя- жения, боли, холода, жжения и т.д. К сенсорному автоматизму относится также и воздействие на физиологические отправления организма боль- ного: вызывают половое возбуждение, извращают аппетит, обоняние, вкус, задерживают или, напротив, вызывают дефекацию и мочеиспускание.

Двигательный автоматизм — убежденность больных в том, что со- вершаемые ими движения и поступки происходят под воздействием внешней силы. Вначале появляются отдельные ненужные, непроизволь- ные жесты или мимические движения, возникают мгновенно проходя- щие состояния обездвиженности. Их сопровождает ощущение непроиз- вольности и чуждости субъекту. Развернутый двигательный автоматизм

172

сопровождается бредовой убежденностью в том, что поступки обус- ловлены воздействием извне.

К двигательному автоматизму относят и психомоторные галлюцинации (J.Seglas, 1895, 1914). Автор выделил три степени развития этого расстройства. Вначале при мысленном произнесении слов возникает ощущение движений в губах и языке, остающихся неподвиж- ными. Затем мысленно произносимые слова приобретают звучание, и одновременно с этим начинают испытывать легкое шевеление губ и язы- ка. Наконец, в них возникают настоящие артикуляционные движения, сопровождаемые насильственным произнесением вслух слов или фраз. Психомоторные галлюцинации представляют собой расстройство, в ко- тором объединены ассоциативный и двигательный автоматизм.

В ряде случаев бред воздействия при синдроме Кандинского—Кле- рамбо сопровождается бредом насильственного превращения субъекта в другое лицо, в том числе и в лицо другого пола, в животное, в неоду- шевленный предмет. Одновременно с изменением внешнего облика мо- жет произойти и изменение внутренней сути. Возникает таким образом разновидность бреда м е т а м о р ф о з ы. Психические автоматизмы могут сопровождаться транзитивизмом — бредовой убежденностью боль- ного в том, что все, испытываемое им лично, испытывают также и ок- ружающие лица, а в ряде случаев больные утверждают, что воздействие распространяется лишь на одних окружающих, которые и являются боль- ными. Расстройства, определяющие психический автоматизм, могут пре- обретать фантастическое содержание, т.е. сопровождаться парафренным видоизменением.

Чаще всего и обычно первым возникает идеаторный автоматизм. Он может сочетаться с сенсорным (чаще) и с двигательным (реже) автома- тизмами. Иногда первым возникает сенсорный автоматизм. Моторный автоматизм возникает вслед за идеаторным и (или) сенсорным. Его по- явление при хроническом развитии болезни свидетельствует об ее давности. В тех случаях, когда одновременно существуют все три вида психических автоматизмов, говорят о тройном автоматизме (G. de Clerambault, 1927).

В зависимости от преобладания в структуре психического автома- тизма псевдогаллюцинаций или бредового компонента, выделяют гал- люцинаторный и бредовой его варианты; в зависимости от особен- ностей развития синдрома Кандинского—Клерамбо — хронический, подвергающийся постепенному усложнению, и острый, возникающий в короткие сроки, исчисляемые нередко часами и днями.

173

Хронический вариант психического автома- тизма встречается почти исключительно при шизофрении, прежде всего тогда, когда процесс развивается непрерывно; очень редко — в случаях хронических психозов при эпидемическом энцефалите, при психической эпилепсии, при герстмановских формах прогрессивного па- ралича. Острый вариант психического автома- тизма обычно сопровождается разнообразными псевдогаллюцина- циями и чаще всего также встречается при шизофрении — различных ее вариантах с преобладанием приступообразного развития. Частота психического автоматизма при шизофрении послужила поводом обозна- чить его как "ядерное шизофреническое расстройство". При других пси- хических болезнях острый вариант психического автоматизма встреча- ется значительно чаще, чем хронический. Он возникает при галлюци- наторно-бредовых травматических психозах в отдаленном периоде че- репно-мозговой травмы; при острых металкогольных психозах (делирии, галлюциноз); при психической эпилепсии, проявляющейся приступами галлюцинаторно-бредовых расстройств; при сосудистых психозах, со- провождаемых вербальным галлюцинозом. Во всех этих случаях пси- хический автоматизм имеет ряд сходных особенностей, отличающих его от эндогенного (возникающего при шизофрении) психического автома- тизма. К этим особенностям относятся:

1. Психический автоматизм при соматически обусловленных пси- хозах никогда не является инициальным расстройством и возникает лишь на высоте психоза, когда получает полное развитие определяю- щее этот психоз расстройство — в первую очередь истинный вербаль- ный галлюциноз или состояние помрачения сознания (делирии, сумер- ки). Здесь психический автоматизм'представляет собой своего рода кульминацию в развитии психоза.

2. Обычно возникают лишь отдельные компоненты идеаторного ав- томатизма — ментизм, чувство овладения, псевдогаллюцинации; сен- сорный автоматизм представлен, как правило, сравнительно простыми сенсациями; проявления моторного автоматизма — мимолетны. Бред воздействия выражен обычно слабо, его может вообще не быть. Трой- ной автоматизм не встречается.

3. На проявления психического автоматизма большое значение оказывает картина психоза, при котором он возникает: при делирии пре- обладают зрительные псевдогаллюцинации, при галлюцинозах — слуховые псевдогаллюцинации. Псевдогаллюцинации редко и очень на короткое время могут вытеснить истинные галлюцинации. Обыч- но же они сосуществуют. Редукция психоза начинается с психичес-

174

ких автоматизмов. Они никогда (при экзогенно-органических психо- зах) не остаются в форме резидуальных расстройств.

Расстройства, относящиеся к синдрому Кандинского—Клерамбо, могут возникать в любом возрастном периоде. У детей в вечерние часы появляются зрительные псевдогаллюцинации и ментизм, в том числе и образный. В пубертатном и особенно в юношеском возрасте синдром Кандинского—Клерамбо может проявиться всеми своими тремя компо- нентами. Именно в этом периоде (и несколько позже) почти всегда (при шизофрении) можно выявить расстройства, относящиеся к малому пси- хическому автоматизму. Идеаторный компонент является в этот период, пожалуй, наиболее выраженным. Чаще больные говорят о наличии пси- хического воздействия, например, с помощью гипноза, внушения, а не о воздействии техническими средствами. Хотя в юношеском и более по- зднем возрасте могут возникать все три компонента автоматизма, харак- теризующий их "набор" симптомов обычно невелик. Автоматизм, как и сопровождающий его бред, зачастую носит своего рода "оскольчатый" характер. Приводимые в учебных пособиях по психиатрии описания син- дрома Кандинского—Клерамбо отражают в первую очередь его особен- ности у лиц зрелого возраста и относятся, как правило, к шизофрении. Здесь может встречаться не только тройной автоматизм; нередко у одно- го больного выражены все расстройства, относящиеся к каждому из трех его компонентов — идеаторному, сензорному, моторному. Автоматизм может сопровождаться выраженным бредом психического и физическо- го воздействия, систематизированным бредом параноидного содержа- ния. Классическим примером психического автоматизма этого возраст- ного периода могут служить факты, изложенные в истории болезни боль- ного Дм. Перевалова, приведенной В.Х.Кандинским * (см. раздел «инт- рапсихические расстройства»). В тех случаях, когда психический авто- матизм впервые развивается после 55—60 лет, его структура имеет свои особенности. Идеаторный компонент проявляется чаще слуховыми псев- догаллюцинациями; отчуждение психических актов обычно выражено слабо. Редуцирован и может даже отсутствовать моторный автоматизм. Преобладающим является сенсорный автоматизм — воздействие тех- ническими средствами, в первую очередь, на кожные покровы, а из обла- стей тела — на половые органы.

При экзогенно-органических психозах позднего возраста психичес- кий автоматизм наиболее выражен в тех случаях, когда в клинической

* Кандинский В.Х. О псевдогаллюцинациях. М., Медгиз, 1952, с. 45—48.

175

картине психоза преобладает вербальный галлюциноз. Его усложняет, а позже вытесняет вербальный псевдогаллюциноз.

СИНДРОМ КАПГРА (симптом Капгра; иллюзии двойников; ил- люзорное узнавание; синдром ошибочного узнавания и неузнавания) — ложное узнавание людей, предметов окружающей обстановки. J.Capgras (1923) описал один из компонентов синдрома, назвав его "ил- люзия ложного узнавания". Последующие исследования выявили дру- гие, относящиеся к ложным узнаваниям расстройства. Все их можно разделить на три основные формы.

Иллюзорно-бредовая форма ложных узнаваний отличается тем, что ложно узнаваемые лица обычно точно идентифицируются: это такой-то или такая-то. Признаков, на основании которых происходит идентифи- кация, не приводится. Узнавание лишь констатируется. Ложное узна- вание распространяется на большое число окружающих больного лю- дей. В одних случаях их считают родственниками или знакомыми, в дру- гих — называют именами исторических деятелей. Одному и тому же ложноузнаваемому лицу на протяжении коротких отрезков времени могут даваться самые различные имена. Всегда существует бредо- вое убеждение в том, что узнанные лица появились неспроста и их присутствие имеет какой-то скрытый смысл. Иллюзорно-бредовое ложное узнавание может длиться дни—недели или возникает в фор- ме эпизодов. Ему всегда сопутствуют различные проявления образ- ного бреда, сопровождаемые растерянностью, аффективными рас- стройствами, отдельными кататоническими симптомами; может наблю- даться картина острой парафрении.

Бред двойников. Бредовая форма ложных узнаваний. Сюда отно- сятся симптом положительного и отрицательного двойников (J.Vie, 1930) и симптом Фреголи* (P.Courbon, G.Fail, 1927). При симптоме по- ложительного двойника больной убежден в том, что незна- комые лица специально подделываются под родных и знакомых. При симптоме отрицательного двойника родные и знакомые воспринимаются как чужие люди, добившиеся сходства с родствен- никами, подделываясь под их внешний вид. При симптоме Фреголи больные говорят о том, что одно и то же, конкретное лицо, способно полностью или частично изменить свою внешность, чтобы по опреде- ленным мотивам не быть ими (больными) узнанным.

При бреде двойников изменение внешности объясняется больными как результат специально примененного грима и смены одежды. Лож-

^: Фреголи — известный в свое время итальянский комик-трансформатор.

ное узнавание обосновывается доказательствами. С этой целью боль- ными используются особенности физических, экспрессивно-поведенчес- ких и моральных признаков, свойственных предполагаемым лицам. Однако полная идентификация реального лица и "двойника" встреча- ется скорее как исключение. Больные почти всегда указывают на от- дельные или на многие признаки (иные цвет глаз, черты лица, форма кисти руки и т.д.), отличающие "двойника" от истинного лица. Несмотря на отсутствие тождества реального лица и "двойника", больные непо- колебимо верят в существование последнего. При симптоме Фреголи перевоплощение одного и того же лица также воспринимается лишь как частичное. В то же время между несколькими различными по внешнос- ти ложноузнаваемыми людьми устанавливается тождественность.

Симптом положительного двойника может касаться многих лиц; сим- птом отрицательного двойника распространяется на одного-двух, ред- ко большее число близких родственников; симптом Фреголи касается одного лица. Таким образом, при бреде двойников по сравнению с ил- люзорно-бредовой формой число ложноузнаваемых лиц значительно со- кращается. Содержание бреда двойников остается в сознании больно- го в форме бредовой убежденности на длительные сроки и тогда, когда объект исчезает из поля зреня. Для больного достаточно ясна роль каждого "двойника". Содержание бреда двойников тематически свя- зано с теми бредовыми идеями, которые наблюдаются у больного. Симптом отрицательного двойника сочетается обычно с депрессивно- параноидным и значительно реже с параноидным синдромами; он мо- жет встретиться и при синдроме Котара. Симптом положительного двой- ника и симптом Фреголи сочетаются с парафренным синдромом.

Бред интерметаморфозы — ложные узнавания с бредом и сенсор- ными расстройствами (P.Courbon, J.Tusques, 1932). В этом случае ряд лиц способны, по убеждению больных, к полному физическому и мораль- ному перевоплощению. При данном расстройстве всегда существует си- стема доказательств, обосновывающая такие превращения. Бред интер- метаморфозы тесно связан не только с доминирующими бредовыми иде- ями, но очень часто и с сенсорными расстройствами в форме психичес- ких автоматизмов. Больные говорят, что "превращения" носят "насиль- ственный" характер, что под влиянием гипноза и иных форм внешнего воздействия их "заставляют узнавать в одном лице несколько лиц", "прорисовывают в реальных обликах другие образы". Бред интермета- морфозы возникает при затяжных и хронических парафренных состоя- ниях. Бред двойников и бред интерметаморфозы могут существо- вать годами.