Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Клиническая токсикология.doc
Скачиваний:
585
Добавлен:
01.06.2015
Размер:
1.41 Mб
Скачать

Патоморфологические особенности отравления тяжёлыми металлами и мышьяком

Патоморфологические изменения в почках и типичных случаях характеризуется некрозом и дегенерацией почечного эпителия, распадом митохондрий, развитием очагов кальцификации и интерстициальной воспалительной реакции. Почки большие, белые («сулемовая почка»). При развитии гемолиза наблюдается картина острого гемоглобинурийного нефроза. В печени определяются диффузные центролобулярные некрозы, билиарный стаз, при гемолизе – «пигментный гепатоз» с последующим очаговым некрозом.

Комплексное лечение острых отравлений соединениями тяжёлых металлов и мышьяка

Методы детоксикации организма.

Промывание желудка – раза в сутки с введением 50-ти—100 мл 5 %-ного раствора унитиола через зонд в начале и в конце промывания применяется для связывания невсосавшегося яда, для очищения желудочно-кишечного тракта – слабительное (касторовое или вазелиновое масло).

Форсированный диурез и ощелачивание плазмы при лёгких отравлениях являются эффективным способом детоксикации. При отравлениях средней и тяжёлой степеней этот метод дополняет методы искусственной детоксикации. Форсированный диурез проводится на фоне внутривенного введения 200—300 мл 5 %-ного унитиола. Активные методы искусственной детоксикации показаны при типичной клинической картине отравления, подтверждённой анамнестическими данными о приёме токсической дозы веществ.

При отсутствии типичной симптоматики дополнительными критериями служат содержание токсичного вещества в крови и моче в токсической концентрации; приём токсичного вещества в дозе, во много раз превышающей смертельную (данная ситуация служит показанием к использованию активных методов до получения лабораторных данных).

Высокая эффективность гемодиализа проявляется в ранний период токсикогенной фазы отравления – до 1-х—3-х суток с момента приёма яда (ранний гемодиализ). Гемодиализ в эти сроки купирует ранние симптомы интоксикации, предупреждает появление выделительного стоматита и колита, значительно снижает летальность и сроки лечения. При тяжёлых отравлениях наиболее эффективен гемодиализ, начатый не позднее 12-ти часов после приёма яда, продолжительностью 8—9 часов, что связано с интенсивным очищением крови от токсичного вещества (средний клиренс Hg64,8 мл/мин,Cu– 28,5 мл/мин), выраженным снижением его концентрации в крови после операции (на 70—80 %), обнаружением токсичного вещества в диализирующей жидкости. При сохранении клинической картины отравления и наличии токсичного вещества в крови в высокой концентрации требуется проведение повторных операций (такие случаи наиболее характерны для отравлений соединениямиHg и As). Повторные операции гемодиализа необходимо проводить также длительно, как и однократные, так как при их проведении происходит постепенное извлечение токсичного вещества, депонировавшегося в органах. Обязательным условием успешного гемодиализа является внутривенное капельное введение 5 %-ного раствора унитиола в течение всей операции (30—40 мл/час при тяжёлых отравлениях и 20—30 мл/час при среднетяжёлых). Четверть общего количества унитиола вводится перед операцией, создавая «антидотную нагрузку» для обеспечения комплексообразования к началу гемодиализа. При отравлениях солямиFe, Pbи Cr, с учётом высокой константы комплексообразования, во время гемодиализа вводится также ЭДТА по 1—2 мл 10 %-ного раствора на 1 кг массы тела пациента (внутривенно капельно).

Перитонеальный диализ менее эффективен, чем гемодиализ. Основным показанием к его применению является длительная циркуляция яда в крови в токсических концентрациях. У части тяжёлых пациентов в таких случаях даже повторные операции гемодиализа оказываются оказываются недостаточными и поэтому их необходимо сочетать с перитонеальным диализом. Перитонеальный диализ рекомендуется также при наличии противопоказаний к гемодиализу. Добавлением 25-ти—50-ти мл 4-х %-ного раствора NaHCO3рН диализирующей жидкости под лабораторным контролем доводится до 7,1—7,2. Это обеспечивает лучший диализ токсичного вещества (Hg или Cu). Для повышения эффективности операции в каждую смену диализирующей жидкости необходимо добавлять также по 1-му мл 5 %-ного раствора унитиола. Необходимым условием при этом является и внутривенное введение 200—300 мл 5 %-ного раствора унитиола за каждый сеанс (6—15 смен). Средний клиренс Hgсоставляет 6 мл/мин, аCu– 8,2 мл/мин. Повышение диализа токсичного вещества при добавлении унитиола в диализирующую жидкость и его внутривенном введении способствует образованию комплексов металл—унитиол, которые обладают меньшими размерами, чем комплекс металл—белок, и поэтому лучше диализируются. Снижение рН диализирующей жидкости уменьшает устойчивость комплекса металл+белок и способствует лучшему диализу металла в виде молекул меньшего размера.

Специфическая антидотная терапия при отравлениях соединениями тяжёлых металлов и мышьяка.

Способность соединений тяжёлых металлов и мышьяка депонироваться в печени и высокая эффективность трансумбиликального введения лекарственных препаратов создают предпосылку для профилактики и лечения токсической дистрофии и нефропатии с помощью введения антидота (унитиола) в пупочную вену. Данный способ лечения показан в течение всего раннего периода токсикогенной фазы тяжёлых и среднетяжёлых отравлений в сочетании с другими активными методами детоксикации. Унитиол вводится капельно по 60—100 капель в 1 минуту в виде 5 %-ного раствора по 50—150 мл в сутки, дробно на 400—800 мл 10 %-ного раствора глюкозы. Детоксикация по этой схеме проводится в течение 4-х—6-ти суток.

Трансумбиликальная антидотная терапия сочетается с введением в пупочную вену витаминов, липотропных лекарственныхс препаратов, что предупреждает или значительно облегчает проявления токсической дистрофии печени и почек.

В комплексном лечении чрезвычайно важны и другие средства специфической терапии: при отравлении мышьяковистым водородом применяется мекаптид (по 1—20 мл 40 %-ного раствора внутримышечно до 6-ти—8-ми мл в сутки); при отравлении препаратами Fe, Pb и Cr также назначается 10 %-ный раствор тетацин-кальция (ЭДТА) по 1-му—2 мл/кг в 100 мл 5 %-ного раствора глюкозы внутривенно 2—3 раза в сутки.

Симптоматическая терапия при отравлениях соединениями тяжёлых металлов и мышьяка.

  • Профилактика и лечение экзотоксического шока проводится по общепринятым принципам (введение наркотических анальгетиков, спазмолитиков, глюкокортикостероидов, массивная инфузионная терапия).

  • Лечение гемолиза состоит в ощелачивании плазмы, форсированном диурезе. При длительно сохраняющемся и рецидивирующем гемолизе (мышьяковистый водород) показана операция замещения крови.

  • Лечение ожогов пищеварительного тракта.

  • Лечение токсической нефропатии.

  • Лечение токсической дистрофии печени.