Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Клиническая токсикология.doc
Скачиваний:
696
Добавлен:
01.06.2015
Размер:
1.41 Mб
Скачать

Экзотоксический шок.

В раннем периоде тяжёлых отравлений нередко возникают явления раннего цианоза с похолоданием кожных покровов, увеличиваются одышка и тахикардия, падает артериальное давление, резко уменьшается диурез и, если сохранено сознание, обычно нарушается психическая активность. Быстрое развитие указанной симптоматики при любом экзогенном токсикозе носит зримые черты «шока» как особой реакции организма на чрезвычайное по своей силе или длительности внешнее химическое воздействие на организм. Тем не менее понятие «экзотоксический шок» является новым в клинической токсикологии. Оно появилось в результате изучения гемодинамики, метаболизма, функций центральной нервной системы, состояния паренхиматозных органов и соответствующей переоценки патогенеза острой сердечно-сосудистой недостаточности в раннем периоде острых отравлений.

Нарушения центральной гемодинамики.

Классификация:

  • «Кардиогенный шок», обусловленный резким снижением сердечного выброса вследствие первичного поражения сердца;

  • «Гиповолемический шок» в результате абсолютной гиповолемии (например, вследствие больших потерь воды и электролитов, плазмопотери и прочее);

  • Шок, обусловленный повышением сосудистой вместимости вследствие снижения сосудистого тонуса, который можно определить как «сосудистый», развивающийся при относительной гиповолемии.

Критерием для выделения того или иного типа шока служат результаты измерений основных параметров гемодинамики.

В компенсированной фазе шока имеется достоверное снижение центрального венозного давления, сердечного выброса, массы циркулирующей крови и скорости кровотока. Общее периферическое сопротивление сосудов повышается при отравлении прижигающими жидкостями и дихлорэтаном, но остаётся в пределах нормы при отравлении снотворными лекарственными препаратами и фосфорорганическими соединениями. В декомпенсированной фазе шока отмечается резкое снижение центрального венозного давления, которое часто бывает нулевым и даже отрицательным. Ударный объём крови наиболее значительно снижен у пациентов с отравлением уксусной эссенцией и дихлорэтаном и в меньшей степени при отравлении снотворными лекарственными препаратами и фосфорорганическими соединениями. При отравлении уксусной эссенцией и дихлорэтаном наблюдаются наиболее выраженные гемодинамические изминения, основным звеном которых является гиповолемия со сниженным венозным возвратом крови и малым сердечным выбросом.

При отравлении прижигающими жидкостями и дихлорэтаном гиповолемия связана с плазмопотерей. Гиповолемия при отравлении снотворными лекарственными препаратами и фосфорорганическими соединениями первоначально носит относительный характер в результате увеличения ёмкости сосудистого ложа в различных областях за счёт снижения тонуса сосудов («относительная гиповолемия»).

Гемодинамические показатели, полученные до начала проведения лечебных мероприятий, свидетельствуют о том, что ни «периферический сосудистый коллапс», ни застойная форма сердечной недостаточности не могут быть основной причиной наблюдающегося у пациентов падения артериального давления, так как периферическое артериальное сопротивление бывает нормальным или повышенным. Таким образом, развивается типичный «синдром малого выброса» при сниженном объёме плазмы (гиповолемия), который составляет характерные измененияцентральной гемодинамики при гиповолемическом шоке (токсико-инфекционном, ожоговом и других). В реализации «шоковой» реакции сердечно-сосудистой системы при воздействии на организм токсической дозы химических веществ большая роль принадлежит резко усиливающейся симпатической стимуляции, вызывающей периферический артериальный вазоспазм с ишемией тканей.

Нарушение процесса поглощения кислорода тканями лежит в основе патогенеза указанных расстройств кровообращения при острых отравлениях. Резкое снижение ударного и минутного объёмов сердца, нарушение сосудистой резистентности и гиповолемия коррелируют со снижением тканевого метаболизма, которое признаётся как непосредственная причина повышенной сосудистой проницаемости и изменённых сосудистых рефлексов.

Нарушения нейрогуморальной регуляции кровообращения.

Острые отравления можно рассматривать как один из вариантов стресса. При тяжёлых формах отравлений изменяется содержание 11-оксикортикостероидов плазмы крови, связывающая способность транскортина и активность некоторых ферментов крови – общей лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы и дезоксирибозы. Наибольшие сдвиги наблювыявляются у пациентов с отравлениями уксусной эссенцией, хлорированными углеводоодами и фосфорорганическими соединениями. У них повышено содержание 11-оксикортикостероидов в плазме крови, снижена связывающая способность транскортина, повышена активность ферментов, причём наиболее интенсивно эти сдвиги выражены при отравлениях с летальным исходом.

Согласно современным представлениям о стрессорной реакции организма, в том числе при действии токсичного вещества, происходит усиление секреторной активности гипофиза и коры надпочечников. Вероятно, непосредственной причиной, определяющей степень повышения концентрации кортикостероидов в крови при этой патологии, является сочетание двух основных факторов: влияния самого токсичного вещества и продуктов его метаболизма; влияния быстро развивающихся вторичных «соматогенных» изменений во внутренних органах по типу гипоксии, что ведёт к накоплению недоокисленных и токсичных продуктов обмена веществ, служащих гуморальными раздражителями для гипофиза и коры надпочечников. Свидетельством этого являются резкие изменения кислотно-основного равновесия крови у пациентов с экзотоксическим шоком, у которых обнаруживался декомпенсированный метаболический ацидоз со снижением рН от 7,23 до 7,1 и дефицитом оснований от –12 до –22.

Основным местом разрушения глюкокортикоидных гормонов является печень. Здесь под воздействием микросомальных оксидаз эндоплазматического ретикулума в присутствии восстановленного никотинамидадениндинуклеотида и молекулярного кислорода происходят окисление глюкокортикоидов и синтез их коньюгатов с глюкуроновой кислотой, не обладающих биологической активностью. В условиях расстройства микроциркуляции крови в печени и поражении клеточных структур нарушается нормальный метаболизм и как следствие этого уровень кортикостероидов крови может дольше оставаться повышенным. Связывающая способность транскортина (гликопептида, специфически связывающего гидрокортизон и кортикостерон крови) при тяжёлых формах отравлений снижается тем значительнее, чем тяжелее отравление, чем сильнее поражена печень. О большой роли печени в механизме ферментных реакций при отравлении свидетельствует повышение активности некоторых ферментов сыворотки крови, в частности общей лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы и дезоксирибозы, причём эти изменения корралируют с нарушением гормонального профиля и соответствуют тяжести клинической картины.

При отравлении барбитуратами гормональные и ферментные сдвиги выражены в меньшей степени, чем при отравлении хлорированными углеводородами и уксусной эссенцией; содержание глюкокортикостероидов часто в пределах нормы, а в некоторых случаях отмечается снижение их концентрации вследствие резкого угнетения функции центральной нервной системы. Повышение уровня 11-оксикортикостероидов при отравлении фосфорорганическими соединениями может быть связано с антихолинэстеразным эффектом, приводящим к стимуляции нейроэндокринной системы. Большую роль при шоке играют свободные кинины, которые являются вазоактивными полипептидами, угнетающими деятельность миокарда, повышающими проницаемость сосудистой стенки, снижающими артериальное давление и другие. Учитывая гиповолемический характер экзотоксического шока и повышенную при ряде отравлений протеолитическую активность поджелудочной железы (особенно при отравлениях уксусной эссенцией), которая способствует активации кининовой системы, можно думать, что образовоние кининов имеет определённое значение в патогенезе шоковых состояний экзотоксической этиологии.

Изменения коагулирующих свойств крови.

Выраженные изменения свёртывающей системы крови, отмеченные при отравлениях получили название токсической коагулопатии.они занимают большое место в патогенезе экзотоксического шока как основное проявление синдрома «диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови» (ДВС-синдром). При острых отравлениях ярко проявляются три периода ДВС-синдрома: в первом периоде отмечаются явления гиперкоагуляции, которые неподолжительны и быстро уступают место геморрагическим симптомам, характерным для второго периода вследствие нарастающей гипокоагуляции. Считается, что микротромбы, рассеянные в капиллярной системе кровообращения, образуются в первом периоде и начинают поглощать субстраты свёртывающей системы, такие как протромбин, фибриноген, активаторы и тромбоциты, которые включаются в эти тромбы. Кроме того, активтрованные факторы свёртывания изымаются из кровообращения ретикулогистиоцитарной системой. В какой-то момент этого патологического процесса, носящего название коагулопатии потребления, гиперкоагуляция, обусловленная высокой тромбопластической активностью, становится скрытой (потенциальной); проявляется тяжёлая общая гипокоагуляция, приводящая к сильным кровотечениям. На протяжении третьего периода геморрагические явления могут стать ещё более выраженными по той причине, что к коагулопатии потребления присоединяется фибринолиз, который вначале носит компенсаторный характер, так как направлен на восстановление проходимости капилляров. В результате фибринолиза остаток субстратов свёртывания и активаторов (избежавших поглощения ретикулогистиоцитарной системой и накопления в тромбах) быстро исчезает их крови, которая становится несвёртываемой. Это свидетельствует о краёней степени «токсической коагулопатии», обычно соответствующей декомпенсированной фазе токсического шока.

Особенностью выявленной токсической коагулопатии при отравлении уксусной эссенцией является её прямая зависимость от процесса гемолиза и коагулянтного влияния повреждённых эритроцитов. Мощное тромбопластическое действие гемолизатов эритроцитов, высвобождение аденозиндифосфата и попадание в кровь тканевого тромбопластина в результате разрушения тканей уксусной эссенцией ведут к быстрому образованию агрегатов тромбоцитов, которые, вызывая закупорку капилляров и стаз, способствуют образованию фибрина.

При отравлении дихлорэтаном, учитывая особую быстроту развития клинической симптоматики токсического шока, уже в первые три часа отравления быстро повышается уровень фибриногена и растёт фибринолитическая активность. В более позднем периоде выражена общая гипокоагуляция со сниженным содержанием фибриногена при значительном повышении уровня гепарина и фибринолиза.

В патогенезе указанных нарушений коагуляции крови при отравлении дихлорэтаном основное значение приобретают быстро развивающиеся гиповолемия и метаболический ацидоз. При этом отключение обширных периферических зон капиллярного кровообращения (вследствие выброса катехоламинов, противодействующих нарастающей гиповолемии) вызывает стаз, аноксию и ацидоз в системе микроциркуляции, то есть появляются решающие факторы массивной внутрикапиллярной коагуляции и как следствие – фибринолиз, что составляет типичную картину ДВС-синдрома. Для клиники тяжёлых отравлений дихлорэтаном характерны быстрое развитие явлений геморрагического диатеза, желудочно-кишечные кровотечения, а для патологоанатомической картины – огромные количества мелкоточечных кровоизлияний в слизистых оболочках пищеварительного тракта и дыхательных путей, эндокарде и других органах.

При отравлении фосфорорганическими соединениями повышается толерантность плазмы крови к гепарину, снижается время рекальцифекации, фибринолитической активности, указывающие на изменения коагулограммы в сторону гиперкоагуляции. Развёрнутую картину ДВС-синдрома можно наблюдать только в третьей, паралитической, фазе отравления, когда обнаруживаются явления гипокоагуляции и фибринолиза. Особенностью патогенеза «токсической коагулопатии» при этой патологии является мощный выброс катехоламинов в остром периоде отравления в результате парасимпатической стимуляции коры надпочечников в условиях нарушенного обмена ацетилхолина, вызванного воздействием фосфорорганических соединений на холинестеразу.

При отравлении снотворными лекарственными препаратами фенобарбитал (люминал) и препараты небарбитурового ряда вызывают достоверное повышение толерантности плазмы к гепарину, увеличение содержания фибриногена и фибринолитической активности, изменение свёртываемости крови в сторону гиперкоагуляции при сохранении высокой фибринолитической активности. Отравление этаминал-натрием (нембуталом) обычно сопровождается гипокоагуляцией, чаще за счёт высокого содержаниягепарина. В случаях развития глубокой комы быстро нарастает фибринолиз. В патогенезе «токсической коагулопатии» большое значение имеют относительная гиповолемия и метаболический ацидоз, вызывающий инактивацию гепарина.

Нарушения реологических свойств крови.

Изменения реологических свойств крови является таким же специфическим для шока нарушением микроциркуляции, как и ДВС-синдром. Скорость движения разных слоёв крови от стенки к центру сосуда различна. Различна и скорость смещения этих слоёв относительно друг друга, так называемая скорость сдвига. Реологические свойства крови при малых скоростях сдвига являются не только отражением способности эритроцитов к агрегации, но и мерой прочности агрегатов, так как с возрастанием скоростей сдвига происходит разрушение пространственной структуры из агрегированных эритроцитов и соответственно уменьшение вязкости крови ("«ладж-синдром"».

в целом при основных видах острых отравлений наблюдается достоверное увеличение предельного напряжения течения крови и кажущейся вязкости. Однако связь этих показателей с увеличением агрегационной способности эритроцитов неодинаковая. Ярко проявляется суспензионная нестабильность крови в виде патологической агрегации. Вопрос о том, насколько указанные реологические расстройства являются следствием прямого токсического действия на кровь, то есть насколько они специфичны, остаётся открытым.

Один из факторов, определяющих рост предела текучести, - гемолиз эритроцитов. Экспериментами на донорской крови показано, что при гематокрите 0,45 и концентрации свободного гемоглобина от 5,5 до 20,0 г/л предел текучести растёт пропорционально увеличению степени гемолиза и при 20 г/л превышает предел текучести негемолизированной крови в 2 раза. Следует отметить дезагрегирующий эффект реополиглюкина, выражающийся в падении предела текучести.

Исследование корреляции между нарушениями кислотно-основного равновесия при указанных отравлениях и реологическими покаателями крови свидетельствует о том, что эти нарушения крови и не оказывают воздействия на кажущуюся вязкость крови. Эти данные подтверждают существующие наблюдения о роли ацидоза в усилении агрегации эритроцитов и развитии «сладж-синдрома».

Представленные изменения свидетельствуют о наличии резких изменений механических свойств крови при тяжёлых отравлениях, что позволяет предположить нарушение кровотока в области микроциркуляторного русла при данной патологии.

Нарушения микроциркуляции крови.

Изменение реологических свойств крови совместно с нарушенной нейрогуморальной регуляцией сосудистого тонуса создают условия для развития глубокого расстройства системы микроциркуляции.

В целом этот процесс можно себе представить следующим образом. Единовременно функционирует не более 20% капилляров, циклическое открытие которых вызванно выделением гистамина тучными клетками. Как только тучные клетки получают достаточное количество кислорода, они перестают выделять гистамин, и капилляр закрывается. В результате стрессорного воздействия яда высвобождается «первый медиатор стресса» – адреналин, что вызывает сужение артериол. Этому способствуют и другие механизмы (падение артериального давления, гипоксия, открытие артериовенозных шунтов и прочие). В условиях резкого уменьшения перфузии капилляров тучные клетки под влиянием гипоксии продолжают выделять гистамин, цикличность их функции нарушается и может произойти последовательное открытие всех капилляров со стазом крови. Нарастает молочнокислый ацидоз, который в сочетании со стазом крови и другими факторами вызывает значительную гиперкоагуляцию, агрегацию эритроцитов и тромбоцитов, отёк эндотелия. Это приводит к труднообратимой закупорке капилляров.

Если действие катехоламинов истощается, а первопричина снижения артериального давления не устранена, происходит расслабление артериол, что ещё больше снижает поток крови в капиллярной системе вследствие всеобщей вазодилятации и благоприятствует дальнейшему скоплению молочной кислоты и снижению рН (атоническая фаза шока). В стазированных микрососудах выпадает фибрин. Аэробный клеточный метаболизм становится анаэробным и ещё более усиливает ацидоз.

В этих условиях деятельность многих ферментов становится невозможной. Прекращение клеточного метаболизма ведёт к смерти клетки и некрозу тканей, от распространённости которого зависит возможность выживания данного органа или его функциональная смерть.

На этой стадии основным механизмом сохранения микроциркуляции остаётся активация фибринолиза. Под влиянием выходящих из эндотелия киназ плазминоген оказывается способным трансформироваться в плазмин, который освобождает капилляры от отложений фибрина и восстанавливает их проходимость. Если эта защитная протеолитическая реакция оказывается достаточно распространённой и своевременной, то она сопровождается улучшением микроуиркуляции крови и необратимых повреждений клеток может не наступить. В противном случае рекоагуляция продолжается и последующий протеолиз становится всё менее активным вследствие краёнего обеднения эндотелия киназами.

Таким образом, какой бы ни была «токсическая коагулопатия» – первичной с вытекающими тяжёлыми нарушениями микроциркуляции или вторичной, возникающей вслед за гемодинамическими расстройствами, она в любом случае является одним из ключевых элементов данного патологического процесса, требующих целенаправленной коррекции.

Система микроциркуляции в тканях, помимо кровеносного капиллярного русла, включает также пути тканевой циркуляции и капиллярное звено лимфатической системы. На уровне артериальных отрезков капилляров прроисходит выход жидкости во внесосудистое пространство, а на уровне венозных отрезков – вход жидкости в сосудистую систему. Объём жидкости, который транспортируется в ткани из крови, должен соответствовать объёму джренажных каналов – венозных и лимфатических. Гемолимфатическое равновесие – одно из необходимых условий нормальной микроциркуляции.

Нарушения микроциркуляции крови в капиллярах всегда связаны с изменением проницаемости их стенок, что обуславливает неупорядоченный транспорт жидкости, возрастающую гиповолемию. Крайней степенью нарушения проницаемости можно считать диапедез эритроцитов и других форменных элементов крови с появлением их в лимфе (феномен гемолимфы). Таким образом, проблема восстановления нормальной микроциркуляции неразрывно связана с проблемой нарушения проницаемости мембран.

Симптоматика экзотоксического шока.

Основную особенность симптоматики экзотоксического шока составляет сочетание специфических и неспецифических реакций. Первые зависят от индивидуальных свойств токсического вещества, вторые обусловлены общебиологической реакцией на стресс, состоянием центральной нервной системы, центрального и периферического кровообращений.

Клиническая диагностика экзотоксического шока строится на основе оценки общего вида пациента, его кожных покровов и слизистых оболочек, психоневрологического статуса, изменений функций дыхания и основных гемодинамических показателей с учётом возможных изменений всех этих показателей под влиянием токсического воздействия.

Видоизменение классической симптоматики травматического шока особенно заметно при острых отравлениях токсичными веществами психотропного действия, оказывающими прямое угнетающее или возбуждающее влияния на психическую активность и тонус основных вегетативных центров центральной нервной системы. При распространённых отравлениях наркотическими и снотворными лекарственными препаратами экзтоксический шок развивается на фоне выраженной токсико-гипоксической энцефалопатии. Характерны отсутствие клинических признаков эректильной фазы шока, снижение общего периферического сопротивления сосудов, развитие гипокинетического состояния кровообращения.

При острых отравлениях фосфорорганическими соединениями экзотоксический шок развивается на фоне выраженной токсической стимуляции парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, вызывающих появление выраженных расстройств дыхания по типу механической асфиксии (бронхорея), брадикардии и нарушения функции проводимости сердца, что часто обусловливает кардиогенный характер шока. в связи с длительной гиперадреналинемией (холинергическая стимуляция коры надпочечников) ярко выражены эректильная фаза шока и гиперкинетическое состояние кровообращения.

Наиболее соответствуют классической симптоматике ожогового шока острые пероральные отравления кислотами и щелочами, приводящие к распространённому химическому ожогу пищеварительного тракта. Характерны жалобы пациентов на резкие боли за грудиной по ходу пищевода и в живое, отмечаются психомоторное возбуждение, сменяющееся спутанностью сознания и полной безучастностью к окружающим, бледность кожных покровов и их похолодание, иногда с оттенком розовой мраморности, более выраженной на конечностях и животе, отсутствие дермографизма и акроцианоза. Артериальное давлеие, обычно вначале повышенное за счёт систолического до 150 – 160 мм ртутного столба, прогрессивно снижается, увеличиваются тахикардия и одышка, снижается выделение мочи (менее 20 мл/ч) до полного прекращения диуреза при выраженном гемолизе.

Указанная картина шока, как правило, сопровождается рядом осложнений, среди которых основное место занимают пищеводно-желудочные кровотечения, механическая асфиксия в результате ожога и отёка слизистой оболочки гортани и верхних дыхательных путей и тяжёлый гемолиз. При отравлении хлорированными углеводородами (дихлорэтан) явления экзотоксического шока развиваются более часто и протекают наиболее тяжело. Особенностью клинических проявлений экзотоксического шока при данной патологии является необратимое падение артериального давления на фоне выраженного токсического гастроэнтерита (рвота желчью, диарея, боли в животе) и резких психоневрологических расстройств (психомоторное возбуждение, судороги, кома). Постоянно отмечаются выраженный цианоз и тахикардия. Изменения основных гемодинамических показателей, как и при отравлении уксусной эссенцией, свидетельствуют о гипокинетическом состоянии кровообращения.

Наиболее информативными в клинической токсикологии следует признать следующие методы диагностики шока:

  • Динамическое измерение центрального венозного давления позволяет получить величины венозного притока к сердцу, с одной стороны, и эффективности работы сердца – с другой, то есть определить отношение между силой сокращения миокарда и венозным притоком. Быстрое появление патологических изменений центрального венозного давления при острых отравлениях всегда свидетельствует о развитии недостаточности кровообращения, причём низкие или отрицательные величины этого показателя отмечаются при нарастающей гиповолемии с недостаточной сосудистой компенсацией, а высокие величины – при недостаточной сердечной компенспции.

  • Снижение артериального давления обычно отмечается при ументшении объёма циркулирующей крови на 25%. Однако нормальные величины артериального давления не могут служить чётким критерием наличия и тяжести шока и степени гиповолемии, поскольку его уровень может поддерживаться периферическим спазмом и высоким минутным объёмом.

  • Динамическое измерение основных показателей гемодинамики: сердечного выброса, массы циркулирующей крови, общего периферического сопротивления сосудов, а также величины гематокрита – играет большую роль в установлении гиповолемического характера экзотоксического шока и его тяжести.

  • Большое клиническое значение имеет определение уровня метаболических расстройств по содержанию лактата в плазме крови. Увеличение этого показателя до 3,0мэкв/л (при норме 0,8 мэкв/л) свидетельствует о наличии необратимого шока. Изучение кислотно-основного равновесия позволяет рано диагностировать метаболические расстройства при экзотоксическом шоке, но величина рН не может служить надёжным прогностическим критерием.

  • В оценке тяжести и прогноза шока имеет значение диагностика нарушений коагулирующих свойств крови.

  • ЭКГ-диагностика нарушений ритма и проводимости сердца позволяет установить степень кардиогенного влияния на развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности при различных отравлениях и выявить воздействие кардиотоксических веществ.

  • Лабораторная токсикологическая диагностика помогает выявить связь развития шока с характером и тяжестью химической травмы.

Время развития экзотоксического шока может быть различным (от 1-го до 4-х – 6-ти часов) в зависимости от биологической активности химического вещества, вызвавшего отравление.