d592cd77_klinicheskie_lektsii_chast_vtoraya

чае не противостоят хирургическим, часто дополняя их и создавая благоприятный фон для нормализации нарушенной флебогемодинамики.

Больным с варикозной болезнью следует избегать длительных статических нагрузок, а при декомпенсированной ХВН и чрезмерных динамических нагрузок: последние приводят к «гидравлической бомбардировке» подкожных вен за счет рефлюкса по непрямым перфорантам во время мышечной систолы при дисфункции мышечно-венозной помпы. Только в начальных стадиях болезни следует рекомендовать занятия спортом, из которых наибольшим лечебным воздействием обладает плавание.

К арсеналу консервативных методов лечения варикозной болезни, а точнее ХВН при ней, относятся следующие:

1)эластическая компрессионная терапия;

2)топические средства;

3)фармакотерапия;

4)физиолечение.

Следует еще раз подчеркнуть, что консервативные методы не являются альтернативой оперативному лечению. Они имеют самостоятельное значение лишь при наличии противопоказаний к операции, а также при отказе больного от нее. Операция (флебэктомия) тоже имеет самостоятельное значение только в начальных стадиях болезни, если с ее помощью удается произвести радикальную коррекцию гемодинамических расстройств. При варикозной болезни, сопровождающейся декомпенсированными формами ХВН, а также при ПТФС, ангиодисплазиях операция не приводит к полному выздоровлению больного, так как с ее помощью не удается достичь коррекции клапанной недостаточности глубоких вен, поэтому эти больные нуждаются в постоянном использовании средств компрессионной терапии, применении топических средств и курсовом приеме флеботропных препаратов.

Эластическая компрессионная терапия

Эластическая компрессия нижних конечностей является одним из основных патогенетически обоснованных методов лечения ХВН независимо от ее этиологии. В качестве механизмов лечебного действия этого метода лечения рассматриваются следующие [Золотухин И. А.,1998]:

1)компрессия поверхностных вен, межмышечных венозных сплетений и перфорантных вен снижает патологическую венозную емкость и значительно увеличивает пропульсивную способность мышечно-венозной помпы;

2)уменьшение диаметра вен приводит к улучшению функциональной способности клапанов (замыкательной функции) и увеличению скорости кровотока в них;

3)повышение тканевого давления приводит к увеличению резорбции в венозном отделе капиллярного русла и снижению фильтрации в артериальном, что способствует регрессу отека (это возможно при компрессии бандажа более 30 мм рт. ст.);

4)сокращение мышц приводит к выработке тканевого активатора плазминогена и увеличению фибринолитической способности крови.

Показания и противопоказания

Эластическая компрессия на длительный срок назначается при невозможности радикальной хирургической коррекции по тем или иным причинам (проти-

191

вопоказания к операции, отказ больного от операции, декомпенсированные формы ХВН), а также при ПТФС и ангиодисплазиях. Эластическая компрессия на короткий срок назначается в следующих случаях: после радикального хирургического лечения варикозной болезни (обычно в течение 2 мес.), с целью профилактики ХВН во время беременности, а также для предупрежедения возникновения острых флеботромбозов во время общехирургических, гинекологических, ортопедических операций.

Пожалуй, основным противопоказанием к компрессионной терапии является хроническая ишемия нижних конечностей на фоне облитерирующих заболеваний артерий. Прямым противопоказанием считается снижение регионарного систолического артериального давления на задней большеберцовой артерии ниже 80 мм рт. ст. [Яблоков Е. Г. и др., 1999].

Эластическая компрессионная терапия возможна в двух вариантах: 1) применения эластического бинтования нижних конечностей и 2) ношения медицинского трикотажа.

Правильная техника наложения компрессионного бандажа предусматривает соблюдение следующих принципов: повязка накладывается при тыльном сгибании стопы и начинается от проксимальных суставов пальцев стопы, при этом создаваемое эластическим бинтом давление должно плавно снижаться в проксимальном направлении.

Другой разновидностью эластической компрессионной терапии является ношение медицинского трикотажа. Основное преимущество медицинского трикотажа в том, что он обеспечивает оптимальные условия для венозного и лимфатического оттока благодаря физиологическому распределению давления (максимальное на уровне лодыжек и постепенно снижающееся в проксимальном направлении).

Топические средства

Топические средства длительное время пользуются большой популярностью. Среди последних наиболее широко применяются средства, которые условно можно отнести к двум группам:

1.Гепаринсодержащие мази и гели (гепариновая мазь, эссавен-гель, лио- тон-гель, гепатромбин). Считается, что положительный эффект гепарина при применении этих средств реализуется за счет разрушения и препятствия образованию «фибриновой манжетки». Из всех средств этой группы, пожалуй, наиболее мощным действием обладает лиотон-гель за счет наибольшей концентрации гепарина (1000 МЕ/г), иммобилизованного особым образом на мазевой матрице. Целесообразно применение этих препаратов и в послеоперационном периоде, т. к. они значительно уменьшают сроки рассасывания гематом.

2.Средства, содержащие венотоники (троксевазин-гель, гинкор-гель,

цикло-3-крем).

Эти средства оказывают не только венотоническое действие, но и противовоспалительное, противоотечное, снижают ломкость капилляров.

При применении топических средств необходимо иметь ввиду два важных момента:

1. Применение этих средств целесообразно комбинировать с приемом пероральных препаратов, т. к. зачастую клинический эффект мазей и гелей связан с местноотвлекающим действием и плацебо-эффектом.

192

2. При ХВН часто наблюдается сенсибилизация кожных покровов. Поэтому мы против различного рода чередования различных топических средств. Назначение препаратов обладающих местнораздражающим действием (в особенности мазь Вишневского) вообще лишено всякого смысла.

Следует отдельно остановиться на группе топических средств, применяемых в местном лечении трофических язв. Опыт показывает, что выбор того или иного препарата должен определяться состоянием язвы. При наличии в ране некротических тканей препаратами выбора являются иммобилизованные протеиназы (иммозимаза, профезим), с помощью которых удается произвести «химическую некрэктомию» язвы. Обильную экссудацию, гнойное отделяемое считаем показанием для применения мазей на водорастворимой основе («левомеколь», «диоксиколь»): полиэтиленоксид, являющийся основой этих мазей, оказывает мощный дегидратирующий эффект. Наконец, в репаративную стадию целесообразно применению средств, стимулирующих анаболические процессы (актовегин, солкосерил, метилурациловая мазь, куриозин).

Фармакотерапия

Фармакотерапия является важным компонентом лечения ХВН при варикозной болезни. В последнее время этот метод переживает свое второе рождение. Это связано с появлением ряда новых высокоэффективных препаратов – поливалентных венотоников. Наиболее эффективными из них признаны такие препараты, как детралекс, гинкор-форт, цикло-3-форт. Помимо отчетливого вено- и лимфотонизирующего эффекта эти средства оказывают противовоспалительное и реокорригирующее действие. Прямое защитное действие на микроциркуляцию проявляется в виде подавления адгезии лейкоцитов к эндотелию, препятствия их миграции в перивазальное пространство и блокаде выброса из них высокоактивных компонентов – цитокинов, лейкотриенов, свободных радикалов кислорода, протеолитических ферментов.

Большинством отечественных и зарубежных флебологов эталонным препаратом признается детралекс, представляющий собой микронизированную флавоноидную фракцию диосмина и гесперидина (диаметр частиц не превышает 2 мкм). Многими ведущими флебологами рекомендуется длительный прием препарата: улучшение состояния пациентов, уменьшение выраженности симптомов заболевания происходит при этом непрерывно в течение длительного периода времени. При этом каких-либо побочных эффектов препарата не отмечено. Детралекс принимается по 1 таб. 2 раза в день. Гинкор-форт, цикло-3-форт назначаются в такой же дозировке.

Помимо флеботропных препаратов при фармакологическом лечении применяются и препараты других фармакологических групп:

препараты для системной энзимотерапии (вобэнзим);

НПВС, антибиотики при осложненном течении болезни (тромбофлебит, целлюлит);

вазоактивные средства и дезагреганты (применяются при ХВН с трофическими нарушениями).

Склеротерапия

Отношение к этому методу лечения неоднократно менялось на протяжении эволюции самого метода. В последнее время отмечается рост популярности скле-

193

ротерапии, что мы связываем как с совершенствованием технологии метода, появлением современных малотоксичных и высокоэффективных склерозантов, так и с популяризацией этого способа лечения варикозного расширения вен средствами массовой информации. Несоблюдение показаний и противопоказаний, техники склеротерапии, применение устаревших склерозантов и средств, приготовленных кустарным способом, приводит к серьезным последствиям (вплоть до фатальных случаев, обусловленных тромбоэмболическими осложнениями), несомненно способствуя дискредитации метода. Совещанием экспертов в Москве (2000) подчеркивается, что флебосклерозирующее лечение должен выполнять врач (хирург или сосудистый хирург), прошедший специальную подготовку, уровень теоретических и практических знаний которого подтвержден сертификатом установленного МЗ РФ образца.

Применение склеротерапии в «чистом виде» возможно с целью облитерации телеангиоэктазий, ретикулярного варикоза и сегментарного варикозного расширения притоков магистральных подкожных вен при отсутствии патологических вено-венозных сбросов, что должно быть подтверждено дуплексным сканированием. В остальных случаях склеротерапия может быть применена после оперативного устранения вено-венозных сбросов. Противопоказаниями к склеротерапии являются тромбозы глубоких и тромбофлебиты поверхностных вен, местная или общая инфекция, аллергические диатезы, беременность и период лактации, тромбофилические состояния, ожирение. К местному противопоказанию относится также невозможность контролируемой внутрисосудистой инъекции.

Наиболее широко используемыми склерозантами являются фибро-вейн и этоксисклерол (оба препарата разрешены к применению на территории РФ). Концентрация препарата зависит от диаметра склерозируемых вен.

Склеротерапию рекомендуется выполнять в положении пациента лежа, что предупреждает возможные постуральные ваго-вазальные реакции (головокружения, гипотонию, обмороки и т. п.). При этом происходит уменьшение кровенаполнения внутрикожных и подкожных вен. Использование техники «воздушного блока» в настоящее время не является обязательным, однако рекомендуется выполнение приема Фегана (мануальная компрессия вены ниже и выше точки инъекции). Для лечения ретикулярного варикоза и телеангиоэктазий рекомендуется использовать низкие концентрации склерозантов, специальные тонкие иглы 30 g, либо микрокатетеры.

За один сеанс рекомендуется выполнять не более 5 инъекций, причем максимальное количество флебосклерозанта составляет 1 мл на 1 инъекцию (т. е.

194

максимум 5 мл за сеанс). При использовании растворов низких концентраций разрешается введение до 10 мл препарата за 1 сеанс.

Еще одной разновидностью техники склеротерапии является интраопера-

ционная стволовая катетерная склерооблитерация. Суть метода заключается в следующем: во время операции после тщательной перевязки всех приустевых притоков и лигирования устья БПВ ствол последней пересекают. Из отдельных небольших разрезов лигируют недостаточные перфорантные вены, картированные перед операцией. Затем обнажают БПВ у медиальной лодыжки и вводят в

просвет БПВ катетер, контролируя его появление в просвете БПВ в области пахового доступа. После этого рану в паховой области ушивают. Затем, постепенно извлекая катетер, производят введение склерозанта из расчета 1 мл на каждые 10 см вены. Ассистент при этом осуществляет тщательную мануальную компрессию по ходу ствола БПВ по мере введения препарата. После полного извлечения катетера ушивают рану у медиальной лодыжки и максимально быстро накладывают эластический бандаж.

Наконец, еще одной разновидностью метода является т. н. эхосклеротерапия. В этом случае введение склерозанта осуществляется в просвет несостоятельной магистральной подкожной вены (в том числе в область устья БПВ) под контролем эхосонографии (при помощи ультразвука осуществляется контроль положения иглы в просвете вены). Данная манипуляция выполняется без предварительного оперативного устранения вено-венозных сбросов. Наше отношение к данной технике склеротерапии крайне отрицательное! Естественно, при использовании этого метода высока вероятность тромбозов глубоких вен, тромбоэмболических осложнений.

Обязательным условием успешной склеротерапии является непрерывная круглосуточная эластическая компрессия, продолжительность которой определяется диаметром склерозируемых вен: если при лечении ретикулярных вен и телеангиоэктазий этот срок составляет 3-5 суток, то при терапии варикозных вен калибра 0,5 см и более продолжительность компрессии должна составлять 10-14 суток с момента последней инъекции.

Хирургическое лечение варикозной болезни

Проблема варикозной болезни и ее лечения обсуждается очень давно. Еще Гиппократ предложил прокалывать варикозную вену в нескольких местах (повидимому, в надежде на тромбоз варикозно измененной вены). В настоящее время предложено огромное количество операций на венах нижних конечностей при варикозной болезни, что свидетельствует как о внимании ученых, клиницистов к данной проблеме, так и о нерешенности ее. Продолжается поиск новых более эффективных и менее травматичных способов вмешательств, способных в значительной мере сократить число рецидивов и улучшить качество жизни пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей.

Операции для лечения варикозной болезни, делятся на две группы:

1.Операции на поверхностных и перфорантных венах.

2.Операции на глубоких венах.

Из вмешательств на глубоких венах при варикозной болезни патогенетическое обоснование имеет, пожалуй, лишь интравазальная вальвулопластика с применением микрохирургической техники, о хороших результатах которой сообщают R. Kistner, S. Raju, Г. Г. Сычев, А. К. Абалмасов и некоторые другие авто-

195

ры. Но, во-первых, эти операции сложны и достаточно травматичны; во-вторых, сомнительно их рутинное использование в повседневной практике в большинстве стационаров (во всяком случае в ближайшем будущем); в-третьих, даже при соблюдении прецизионности вмешательства и комплекса противотромботических мер велик риск послеоперационного флеботромбоза.

Применение достаточно популярных методик, направленных на экстравазальную коррекцию клапанной недостаточности, считаем не оправданным, так как в условиях удлинения свободного края створок клапана, достичь адекватной коррекции его замыкательной функции только сужением диаметра вены представляется маловероятным. На практике широко распространены операции первой группы, к рассмотрению которых мы и переходим.

Общие принципы

Особенностью операций при варикозной болезни является то, что непосредственные результаты их, как правило, бывают хорошими, а неадекватность произведенного пособия начинает сказываться спустя несколько месяцев, а то и лет. Поэтому залогом хорошего результата лечения является соблюдение двух основных его принципов:

1.Все вмешательства на венах нижних конечностей должны быть гемодинамически обоснованы. Это означает, что в результате вмешательства должны быть устранены все зоны с патологическим вено-венозным сбросом (лигированы устья несостоятельных подкожных вен, перфорантные вены) и ликвидировано патологическое депонирование крови (иссечение варикозно расширенных поверхностных вен).

2.Тщательность и скрупулезное соблюдение всех деталей хирургического пособия. Во многих случаях именно отступление от техники стандартных вмешательств является причиной рецидива заболевания.

Перевязка устья большой подкожной вены со всеми приустевыми притоками (кроссэктомия)

В 1888 г. А. А. Троянов впервые выполнил лигирование ствола большой подкожной вены. Вторым о подобном вмешательстве сообщил Тренделенбург в 1890 г. Этот метод, как компонент комбинированной флебэктомии, сохранил свое значение и по сей день, а как изолированное вмешательство применяется при восходящем тромбофлебите БПВ с целью предупреждения флеботромбоза бедренной вены и тромбоэмболических осложнений. Впоследствии в оригинальную методику операции Троянова были внесены изменения, существенно повышающие радикальность вмешательства. В частности предложено сочетать перевязку и пересечение БПВ в области устья с лигированием приустевых притоков. В таком варианте в англоязычной литературе операция получила название «кроссэктомия» (Bergan, 1992). В таком виде

она и применяется в настоящее время (рис. 1).

Рис. 1. Схема кроссэктомии

196

Данное вмешательство следует выполнять очень тщательно и скрупулезно, не допустив повреждения бедренных сосудов и не оставляя излишне длинную культю БПВ. В последнем случае возможно развитие тромбоза культи БПВ с переходом на бедренную вену и вероятностью ТЭЛА. Наложение лигатуры непосредственно у бедренной вены также ошибочно, так как деформация последней может способствовать ее сужению и тромбозу. Оптимальная длина культи 5-6 мм. При рассечении мягких тканей следует избегать повреждений паховых лимфоузлов, т. к. при этом возможно развитие таких серьезных послеоперационных осложнений, как лимфорея, лимфоцеле, длительный лимфостаз конечности.

Перевязка устья малой подкожной вены

В отличие от сафено-феморального соустья устью малой подкожной вены (МПВ) свойственна анатомическая вариабельность. Поэтому при выявлении патологического вено-венозного сброса через сафено-поплитеальное соустье при выполнении дуплексного сканирования, целесообразно картирование последнего. Данная манипуляция способна в значительной мере облегчить поиск указанного анатомического образования во время операции.

Операцию перевязки сафено-поплитеального соустья мы производим в положении пациента на животе и обычно под местной анестезией. Проводим поперечный разрез кожи и подкожной клетчатки в подколенной ямке (при типичном впадении МПВ по данным ультразвукового сканирования). Фасцию (поверхностный листок собственной фасции голени) рассекаем продольно по ходу волокон в межмышечном пространстве (между головками икроножной мышцы), где обычно МПВ просвечивает через фасцию. Важно при этом не повредить медиальный подкожный нерв голени, идущий рядом с МПВ. После этого пересекаем вену между зажимами и выделяем проксимальную часть ее до слияния с подколенной веной. Устье МПВ перевязываем двумя лигатурами, одна из которых прошивная.

Удаление ствола подкожной вены (стриппинг)

История этого способа удаления ствола подкожной вены (БПВ либо МПВ) начинается с 1906 г., когда Meyo предложил удалять ствол БПВ по частям с помощью специального проводника-энуклеатора с кольцом на конце. В 1907 г. Babcock предложил проводить экстракцию стволов расширенных вен с помощью специального зонда с оливами, который вводился в просвет расширенного сосуда и фиксировался. Затем при извлечении зонда вена удалялась. Данный способ получил широкое распространение и по сей день.

Данное вмешательство (экстракция ствола вены) в англоязычной литературе известно под термином «стриппинг», в отечественной – операции Бэбкокка.

Применительно к БПВ различают длинный и короткий стриппинг. Длинным называют стриппинг, при котором БПВ удаляется на протяжении всей конечности (от устья БПВ до уровня медиальной лодыжки). Эксцизия вены на бедре (до верхней трети голени) называется коротким стриппингом. Техника операции заключается в следующем. После выполнения кроссэктомии в просвет БПВ в дистальном направлении вводится флебэкстрактор. В большинстве случаев удается провести зонд до верхней трети голени. Над пальпируемым наконечником по ходу вены небольшим разрезом рассекаются мягкие ткани. Тотчас дистальнее наконечника флебэкстрактора вена перевязывается и пересекается. Другой лигатурой вена фиксируется к зонду. Наконечник заменяется специальной оливой

197

необходимого диаметра, к флебэкстрактору фиксируется дренаж (трубка от одноразовой системы для переливания крови со множеством боковых отверстий). Тракцией зонда вена удаляется. Диаметр режущей оливы подбирается индивидуально и зависит от диаметра расширенной БПВ и особенностей конституции пациента. В момент тракции зонда и удаления основного ствола вены неизбежно происходит отрыв мелких притоков с образованием гематомы. В целях профилактики и уменьшения гематомы бедра пользуемся следующими техническими приемами:

1) лигирование притоков БПВ из отдельных разрезов: в момент экстракции по ощущению сопротивления и натяжению кожи идентифицируются притоки БПВ; 2) мануальная компрессия бедра ассистентом после экстракции вены должна по длительности примерно соответствовать времени свертывания крови больного.

Кроме описанной стандартной методики существуют и альтернативные методики стриппинга. Наиболее известной из них является т. н. инвагинационный стриппинг. В отличие от стандартной методики, после фиксации вены в основании цилиндрического наконечника при экстракции вены она выворачивается. Целесообразно при этом к наконечнику зонда фиксировать небольшой марлевый тампон, с помощью которого удается удалить БПВ полностью в случае обрыва ее во время выполнения процедуры. Считается, что вмешательство менее травматично для перивенозной ткани, после него образуется меньше послеоперационных гематом.

Иссечение варикозно измененных вен

В1884 г. Madelung предложил иссекать варикозно измененные вены из широких лампасных разрезов (по оригинальной методике – от паховой складки до медиальной лодыжки), однако ввиду травматичности вмешательства, крайне неудовлетворительных косметических результатов данная операция широкого распространения не получила. В 1906 г. Narat модифицирует метод Маделунга и удаляет измененные вены из отдельных разрезов длинной до 10 см, используя методику тунеллирования. Этот способ получил наиболее широкое распространение.

Вряде случаяев можно отказаться от иссечении варикозно измененных притоков малого диаметра: при этом можно либо чрескожно прошить их, завязав лигатуру над марлевым шариком (по методике Клаппа), либо впоследствии подвергнуть их склеротерапии. Применение лигатурных методов в чистом виде себя не оправдало.

Альтернативой флебэктомии по Нарату может служить методика минифлебэктомии. При этом пользуются специальными инструментами (крючки, специальные флебодиссекторы, зажимы типа «Москит»).

Внастоящее время иссечение варикозно измененных вен по Нарату, либо в иной модификации, применяется в комплексе с операцией кроссэктомии и/или лигирования сафено-поплитеального соустья, перевязки несостоятельных коммуникантных вен. Выполнение этого вмешательства в изолированном виде неизбежно ведет к рецидиву заболевания.

Перевязка перфорантных вен

Основополагающей работой в хирургии перфорантных вен можно считать работу Linton (1938). Автор считал ведущим звеном в развитии варикозной болезни недостаточность перфорантных вен и детально разработал операцию суб-

198

фасциального разобщения перфорантных вен на голени. Метод пережил не-

сколько ревизий, с точки зрения хирургической техники, однако оригинальная техника, предложенная Линтоном актуальна до сих пор. Оригинальная методика операции Линтона состоит из следующих моментов:

1)Широкий разрез по передне-медиальной поверхности голени от внутреннего мыщелка большеберцовой кости до внутренней лодыжки. При этом рассекаются мягкие ткани и собственная фасция голени.

2)Фасция тупым путем отсепаровывается от подлежащих тканей, выявляемые при этом перфоранты перевязываются и пересекаются между наложенными лигатурами.

3)Дефекты фасции, через которые проходили несостоятельные перфорантные вены, ушиваются. Это необходимо с целью предупреждения пролабирования через них мышц голени, так как в последнем случае возможно развитие стойкого болевого синдрома.

4)Восстановление целостности фасции и послойное ушивание раны.

De Palma в 1974 г. предложил следующее усовершенствование метода: вместо продольного разреза, приводящего к длительно не заживающим ранам, делается несколько разрезов, из которых производится субфасциальная диссекция перфорантных вен.

Edwards вообще предлагает из небольшого разреза в верхней трети голени производить субфасциальное разобщение перфорантов вслепую (без лигирования последних). Обязательным моментом вмешательства является последующая эластическая компрессия голени. При этом, по данным, автора, частота послеоперационных осложнений в несколько раз меньше, чем при выполнении стандартной операции Линтона.

Наиболее важным шагом вперед явилось внедрение в клиническую практи-

ку эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантов (SEPS). Метод отвечает всем требованиям минимально инвазивной хирургии, обеспечивая гармоничное сочетание радикальности и низкой травматичности вмешательства наряду с высокой косметичностью. Разрезы для выполнения эндоскопической диссекции перфорантов располагаются вне зоны трофических нарушений, что значительно снижает вероятность гнойно-некротических осложнений и усугубления нарушений лимфооттока. Самым главным препятствием для широкого внедрения метода в клинику является высокая стоимость эндоскопического оборудования.

А. А. Матюшенко с соавт. (1999) сообщают о применении для субфасциальной диссекции перфорантов специального набора инструментов для манипуляций в субфасциальном пространстве голени (длинные зеркала с осветителем, специальные инструменты). Авторы назвали свою методику нетелевизионной дистанционной субфасциальной диссекцией перфорантов голени из минидоступа. Они выполняют операцию из одного или нескольких небольших разрезов вне зоны трофических расстройств по линии Фельдера. При эффективности манипуляции, сравнимой с SEPS, основным достоинством методики является низкая стоимость инструментария.

С января 2000 г. нами широко применяется методика субфасиальной диссекции перфорантных вен голени из мини-доступа. Методика заключается в следующем. Из разреза протяженностью 5-6 см, расположенного вне зоны трофиче-

199

ских изменений кожи и индурации подкожной клетчатки по задней или заднемедиальной (чаще) поверхности, вскрывается фасция. С помощью дигитоклазии осуществляется доступ в субфасциальное пространство, и далее туда вводятся специальные длинные зеркала. По мере постепенного продвижения инструментов в субфасциальном пространстве осуществляли перевязку и пересечение перфорантных вен, используя специальные длинные зажимы, диссектор, палочку для затягивания нити, ножницы. Благодаря отсутствию склероза в подфасциальном пространстве и возможностям манипулирования в нем благодаря особенностям используемого инструментария, нам во всех случаях удавалось произвести диссекцию коммуникантных вен на протяжении всей поверхности голени, включая область трофической язвы.

В ряде случаев во время манипуляции наблюдался разрыв перфорантной вены. В этих случаях производили тампонаду субфасциального пространства голени. Если при удалении тампонов, кровотечение продолжалось, осуществлялась мануальная компрессия голени ассистентом вплоть до наложения эластического бинта после ушивания операционных ран. Послеоперационное УЗИ показало отсутствие признаков субфасциальной гематомы во всех случаях.

2 3 1

А

Cockett в 1953 г. предложил производить надфасциальную перевязку пер-

форантных вен в нижней трети голени. Этот вариант диссекции перфорантов применим при отсутствии выраженного липодерматосклероза и трофических нарушений в зоне вмешательства, и заключается в надфасциальной их перевязке на этапе флебэктомии по Нарату. С целью достижения большей радикальности вмешательства, а также снижения травматичности вмешательства целесообразно предоперационное картирование перфорантных вен методом дуплексного сканирования.

Принципы лечения варикозной болезни при ХВН III ст.

Лечение пациентов с варикозной болезнью в стадии трофических нарушений должно быть комплексным и включать хирургическое пособие, фармакотерапию, методы эфферентной терапии, местное лечение трофических нарушений, адекватную компрессионную терапию. Мы, как и большинство авторов, считаем,

200