d592cd77_klinicheskie_lektsii_chast_vtoraya

В настоящее время известно более 324 способов операций наибольшее распространение при хирургическом лечении геморроя имеют различные модификации операции Миллигана-Моргана. Смысл этой операции: удаляются 3 основных узла на 3,7,11 часах с обязательным выделением и перевязкой "сосудистой ножки", питающей узел. Особое внимание уделяется тому, что удалять более 3 узлов нельзя. При расширении объема операции вероятность развития рубцовой структуры заднего прохода возрастает, а радикальность операции при этом не увеличивается.

При консервативном лечении геморроя обращается внимание на важность тщательного водного туалета анальной области. Больной должен подмываться теплой водой после каждого акта дефекации. Большое значение имеет регуляция стула: кал должен быть всегда мягким, дефекация свободной, без напряжения, стул не менее одного раза в сутки. В этой связи диета должна быть у таких больных богатой продуктами растительного происхождения (хорошо размягчает стул свекла, инжир, чернослив, морковь). На ночь больным геморроем рекомендуется ректальные свечи со спазмолитиками и обезболивающими средствами.

Свои особенности имеются при лечении тромбоза геморроидальных узлов или их ущемлении. В этом состоянии предпочтение следует отдавать консервативным мероприятиям и только после стихания острых явлений выполнить операцию. В нашей клинике при остром геморрое применяется активная тактика выполняется тромбэктомия, дающая возможность полностью вылечить больного от геморроя. При этой операции наряду с удаление тромбов разрушаются все кавернозные тела, практически бескровно. Некоторые авторы предлагают перед операцией прошивать и перевязывать сосуды во избежании тромбэмболии.

Комплекс лечебных мероприятий при тромбозе геморроидальных узлов включает покой, щадящую диету, разжижение стула (слабительные средства), противовоспалительные препараты (реопирин, аспирин, анальгин), обезболивание (анальгин, параректальные новокаиновые блокады, ректальные свечи с анальгетиками и спазмолитиками), сидячие теплые ванночки со слабым раствором перманганата калия, антикоагулянты. Хороший терапевтический эффект от применения свечей с гепарином и протеолитическими ферментами (трипсином, химотрипсином).

Острый геморрой лечится только в хирургическом стационаре, где имеется возможность контролировать свертывающую систему крови.

Кроме хирургических методов лечения геморроя в настоящее время применяются: склеротерапия, инфракрасная фотокоагуляция узлов, лазерная коагуляция и применение латексных колец. Эти методы приемлемы в 1–2 стадии и не всегда эффективны и у нас мало применимы.

Инъекции склерозирующих веществ проводятся при хроническом геморрое, проявляющемся только кровотечениями без выпадения геморроидальных узлов. Этот вид лечения противопоказан при заболеваниях предстательной железы и гипертонической болезни, при которой, если нет выраженной анемии, такие кровотечения являются как бы доминирующими. Инъекции склерозирующих веществ не производятся при инфекционных заболеваниях, воспалительных изменениях в стенках заднепроходного канала и слизистой оболочки прямой кишки. Стремление некоторых проктологов заменить склерозирующей терапией почти весь арсенал средств лечения геморроя, причем в любой его стадии, неверно.

161

Склерозирующая терапия выполняется после очистительной подготовки кишечника с помощью клизм без анестезии в коленолоктевом положении больного (или на гинекологическом кресле на спине). Аноскопом или ректальным зеркалом визуализируется внутренний геморроидальный узел. С помощью шприца, наполненного склерозирующей смесью, и длиной иглы в верхушку узла на глубину до 1,5 см вводится 1,5–2 мл раствора. Одновременно при проведении склерозирующей терапии обрабатывается не более 3 узлов. Повторные инъекции проводятся через 1–2 недели. После введения склерозирующего вещества назначается щадящая диета, вазелиновое масло по 30 г два раза в день и свечи с анестезином, новокаином. Инъекции склерозирующих препаратов можно производить в амбулаторных условиях.

В этих случаях за больными необходимо наблюдение и повторные осмотры через каждые 3-4 дня, так как возможны воспалительные осложнения.

Инфракрасная фото и лазерная коагуляция направлены на прекращение сосудистого притока в зону кавернозных тел, после расширения прямой кишки зеркалом под контролем глаза обрабатывается 3–4 сосудистые притока над узлом.

Применение латексных колец предполагает их наложение с помощью специального приспособления на ножку узла, для последующего его некроза и облитерации сосудов (рецидив заболевания достигает 80 %).

Анальные трещины

Клиника представлена в дифференциальной диагностике с геморроем. Следует отметить, что чаще всего данная патология встречается у спортс-

менов, занимающихся волейболом и велосипедным спортом. Главным этиологическим моментом является травматизация слизистой анального канала в зонах с генетически обусловленной «слабостью» (передняя и задняя переходные складки, где происходит замыкание первичной кишечной трубки). При гистологических исследованиях находят выраженные дистрофические изменения нервных подслизистых окончаний, что и обуславливает трофические растройства, ведущие к формированию хронических трещин.

Для лечения анальных трещин используется множество различных методик: пресакральным новокаиновые блокады 0,25 % раствором по А. В. Вишневскому, инъекции непосредственно под трещину спиртновокаинового раствора по А. А. Аминеву, масляно-анестетических растворов, гидрокортизона с новокаином и др. Цель такого лечения состоит в прерывании болевых ощущений и в воздействии на репаративные процессы в ране. К сожалению, большая часть этих методов имеет недостатки. Так, при введении спиртновокаинового растворав и масляного анестетика могут наблюдаться частичные некрозы в месте инъекции. Чаще всего из предложенных методов используется под трещину 25-50 мг гидрокортизона в 3-4 мл 0,5-1 % раствора новокаина. Курс лечения состоит из 2-3 инъекций с интервалом в 2–3 дня. Побочного действия такие инъекции, как правило, не вызывают. Эта манипуляция практически безболезненна и дает хороший эффект, снимает болевой компонент и способствует стиханию острого воспалительного процесса в области трещины. В благоприятных случаях инъекционная терапия способствует снижению болевых ощущений уже в течение первой недели лечения, но полное заживление происходит значительно позже – через 1,5–2 месяца от начала консервативного лечения. Обычно лечение по приведенной схеме требует освобождения от работы и службы только на несколько дней, до прекраще-

162

ния острых болей в заднем проходе. В нашей клинике, наряду с применением вышеописанных методик, широко применяется введение под трещину «аллопланта», эфективного гомобиостимулятора, получаемого из сухожилия трупного материала и подвергнутого специальной обработке по методике разработанной Мулдашевым Ю. М.

Оперативное лечение трещин заднего прохода предпринимается при хроническом их течение, когда патологический процесс превращается в незаживающую, окруженную рубцом, язву со "сторожевым" бугорком и пектенозом, а также при безуспешной консервативной терапии. Как правило, на этой стадии заболевание сопровождается выраженным спазмом сфинктера. Хирургическое вмешательство производится под местной анестезией или (реже) под общим обезболиванием. Подготовка к операции заключается в очищении кишечника. После введения в просвет прямой кишки ректального зеркала трещина вместе со "сторожевым" бугорком иссекается в пределах здоровых тканей вместе с пораженной анальной криптой двумя полулунными разрезами (методика Габриеля). Оставление нависающих краев слизистой оболочки недопустимо из-за возможности возникновения при их сращении параректальных свищей. При выраженном спазме сфинктера и пектенозе строго по задней стенке, т. е. на 6 часах, производится дозированная сфинктеротомия на глубину 0,8 см у мужчин и 0,5-0,6 см у женщин. У лиц пожилого и старческого возраста при отсутствии спазма заднего прохода сфинктеротомия не производится. Вместо задней дозированной сфинктеротомии может выполняться боковая подслизистая сфинктеротомия длинным скальпелем под контролем пальца, введенного в прямую кишку. Эта манипуляция осуществляется на 3 или 9 часах, отступя от края заднего прохода на 1,5-2 см. Кожа смешается в сторону от заднепроходного отверстия и прокалывается острием скальпеля. Лезвие ножа вводится до верхнего края аноректального кольца. Затем произкодится рассечение боковой порции внутреннего сфинктера по направлению к стенке заднепроходного канала. Однако отношение к сфинктеротомии не однозначно, слушателям важно усвоить и принципы ведения ближайшего послеоперационного периода после хирургического лечения геморроя и трещины заднего прохода. Сразу после операции на область промежности поверх повязки накладывается резиновый пузырь со льдом, в течение 2–3 дней назначаются обезболивающие средства. Больным разрешается ходить после перевязки, произведенной на следующий день. При перевязке производится туалет и обработка перианальной области.

На промежность накладывается салфетка с водорастворимой мазью и пращевидная повязка. Перевязки производятся ежедневно. Дефекация вызывается на 3–4 сутки назначением 30 мл вазелинового масла утром 3-го дня и накануне вечером.

Диагностика и лечение эпителиальных копчиковых ходов (ЭКХ)

Эпителиальные копчиковые ходы встречаются у 4-5 % лиц, имеющих заболевания прямой кишки и промежности. Причем, как правило, сакральный дермоид встречается преимущественно у молодых мужчин.

В результате аномального развития экто- и эндодермальных зачатков при формировании заднего прохода участок эктодермы оказывается погруженным в подкожную клетчатку. Погружение эпителия локализуется чаще в межъягодичной складке, по средней линии. В ряду случаев первые проявления патологии

163

обнаруживаются у взрослых. При профилактическом осмотре населения, нередко обнаруживаются небольшие втяжения кожи в крестцово-копчиковый области. Неосложненная форма копчикового хода не представляет диагностических трудностей. Больной жалуется на выделения из отверстия в области дистального отдела крестца или копчика. Подчас выделения сопровождаются болевыми ощущениями. При нагноении копчикового хода боли становятся пульсирующими. Больные жалуются на припухлость, резко болезненную при пальпации.

Следует помнить, что часто больной узнает о заболевании только при его осложнении, поскольку неосложненное течение болезни бывает бессимптомным, многие годы больные не подозревают о наличии у них этого заболевания.

Следует помнить также о факторах, провоцирующих осложнения, в часности, нагноение. На первом месте из них находится механическая травма.

При сборе анамнеза заболевания особое внимание обращается на следующие вопросы:

когда больной заметил первые выделения в области копчика;

какова периодичность выделений;

какой характер выделений, изменился ли он;

сопровождались ли выделения припухлостью, как часто;

лечился ли больной, какое лечение проводилось (консервативное) и когда. Определенную роль в травматизации копчиковой области может играть

профессия, например, водителя.

При объективном обследовании для неосложненных копчиковых ходов характерны точечные свищи в межъягодичной складке. Труднее установить диагноз при хроническом воспалении копчикового хода, осложненном вторичными свищами, которые могут располагаться вблизи заднего прохода, и только внимательное исследование помогает установить правильный диагноз.

При наружном осмотре необходимо обратить внимание на наличие так называемых первичных свищевых отверстий в межъягодичной складке. Пальпация крестцово-копчиковой области при копчиковых ходах обычно позволяет обнаружить свищевой ход в подкожной клетчатке, который направляется к крестцу, а при паропроктите ход направлен к прямой кишке.

Важные дифференциальные признаки выявляет пальцевое исследование прямой кишки. Если при свищах прямой кишки обязательно наличие внутреннего отверстия в одной из крипт анального канала, то при копчиковых ходах свищевое отверстие в прямой кишке отсутствует. Когда гнойная полость располагается вблизи от стенки анального канала в параректальной клетчатке, можно определить некоторую ригидность стенки прямой кишки. Зонд, введенный в наружное отверстие, в случае эпителиального копчикового хода, направляется к крестцовокопчиковой области, а в 75 % случаев парапроктита идет к анальному каналу. Проба с метиленовым синим дает возможность дифференцировать хронический парапроктит и эпителиальный копчиковый ход в 95 % случаев. При хроническом воспалении копчикового хода краситель, введенный в свищевое отверстие, заполняет ходы и никогда не попадает в просвет прямой кишки.

При ректороманоскопии у больных с копчиковым ходом изменения слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки встречаются в порядке исключения.

Фистулография помогает установить достаточно точно диагноз копчикового хода, так как контрастный препарат, введенный в одно из свищевых отверстий,

164

распространяется по свищевым разветвлениям в направлении крестцовогокопчиковой области; если имеются гнойные полости в параректальной клетчатке, то они локализуются над крестцом или копчиком.

Изменения лабораторных показателей, как правило, при копчиковых ходах не являются характерными и имеют значение в плане общего обследования больного.

Дифференциальный диагноз проводится со следующими заболеваниями:

парапроктит (проведен при описании локального статуса);

врожденные кистозные образования параректальной клетчатки (тератоидные кисты);

свищи при остеомиелите костей таза, крестца, копчика;

истинные опухоли (доброкачественные и злокачественные) крестцовокопчиковой области.

Как правило, дифференциальный диагноз основан на применении клинических данных и простых инструментальных методов (зондирование). В более сложных случаях показано рентгенологическое, гистологическое исследование.

Лечение эпителиальных копчиковых ходов – оперативное (рис. 3). При неосложненном сакральном дермоиде иссекается весь копчиковый ход. Не радикальность операции приводит к рецидиву.

Рис. 3. Иссечение эпителиального копчикового хода.

При нагноении ЭКХ производят вскрытие гнойника. Радикальная операция осуществляется после стихания воспалительных явлений. Прогноз при эпителиальных копчиковых ходах благоприятный.

Литература

1.Ривкин В. Л., Дульцев Ю. В., Капуллер Л. Л. Геморрой и другие заболевания заднепроходного канала. – М., 1994

2.Фёдоров В. Д., Дульцев Ю. В. Проктология. – М., 1984

3.Клиническая оперативная коло-проктология / под ред. Фёдорова В. Д. –

М., 1994

4.Яковлев Н. А. Пропедевтика проктологии. – М., 1986

165

ЛЕКЦИЯ 11

НАГНОИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

Н. П. Лужнов

Острый и хронический парапроктит

Парапроктит – это воспаление околопрямокишечной клетчатки, протекающее в две стадии – острую и хроническую. После самопроизвольного или простого хирургического вскрытия гнойника при остром парапроктите без устранения его внутреннего отверстия у 50–100 % больных в последующем формируются свищи прямой кишки (хронический парапроктит). Рецидивы свищей прямой кишки развиваются у 15–30 % больных, уже оперированных по поводу хронического парапроктита, а у 5–33 % больных парапроктитом отмечается недостаточность анального сфинктера (В. А. Федоров). Парапроктитом болеют чаще мужчины, это заболевание взрослых.

Острый парапроктит

Острое гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки связано с попаданием в нее инфекции из просвета прямой кишки. В основном, это неспецифическая, банальная смешанная микрофлора. Из гноя абсцессов чаще всего выделяются ассоциации микробов (стафилококки и кишечная палочка). В редких случаях возбудителем парапроктита может быть специфическая инфекция (туберкулез и др.), а также анаэробная инфекция в виде газовой флегмоны клетчатки таза, гангренозного, гнилостного парапрктита и анаэробного сепсиса. Возбудителями этих форм заболевания являются: B. perfringers, B. oedematiens maligni, B. hystoliticus, Vibrion septicus. Развитие патологического процесса обусловливается инфицированием устьев анальных желез (открывающихся в области морганиевых крипт) при травме слизистой оболочки во время затрудненной дефекации (запоры), при анальной трещине, геморрое, проктите и других заболеваниях заднего прохода и прямой кишки. Возможно проникновение инфекции по сосудистым (венозным) и лимфатическим путям при тромбофлебите кавернозных вен геморроидального сплетения. Соответственно анатомическому расположению скоплений параректальной жировой клетчатки различают поверхностные (подкожный, подслизистый) и глубокие (ишио-ректальный, тазово-прямокишечный; ретроректалъный) формы острого парапроктита.

Классификация острого парапроктита

1.По этиологическому признаку: неспецифический (банальный), специфический.

2.По стадии воспалительного процесса: инфильтративный, абсцедирующий, флегмонозный, гангренозный.

166

3. По локализации гнойников: подкожный и подслизистый, седалищно-прямокишечный, тазово-прямокишечный, позадипрямокишечный.

Рис. 1. Локализация гнойников при остром гнойном парапроктите: а) подкожный, б) седалищно-прямокишечный, в) тазово-прямокишечный, г) подслизистый.

Клиника

Заболевание начинается остро с общего недомогания, слабости, головных болей, появляется озноб и лихорадка, появляются и нарастают боли в прямой кишке, промежности. Могут иметь место дизурические явления, задержка стула. В случаях флегмонозных и гангренозных парапроктитов в клинической картине преобладают общие симптомы, обусловленные интоксикацией. По мере формирования гнойника боли становятся более интенсивными, пульсирующими. Если не проводится адекватное лечение в течение нескольких дней, воспаление распространяется на соседние клетчаточные пространства таза, происходит прорыв и опорожнение гнойника в прямую кишку, наружу на кожу промежности. При наружном осмотре у больных с острым парапроктитом с одной (или реже, с обеих сторон) от заднего прохода определяется гиперемия кожи и при осторожном ощупывании имеется болезненная припухлость с намечающимся размягчением в центре.

При седалищно-прямокишечном парапроктите всегда отчетливо проявляются симптомы интоксикации и имеются объективные признаки воспалительного процесса (инфильтрат, гиперемия, флюктуация)

Тазово-прямокишечный парапроктит наиболее тяжелая форма заболевания. На начальном этапе превалируют общие симптомы гнойного воспалительного процесса при отсутствии внешних симптомов гнойника, что определяется большой глубиной залегания абсцесса. Боли могут отсутствовать или быть незначительными, неопределенными с локализацией в тазе или нижней половине живота при этом могут выявляться симптомы раздражения брюшины.

Диагноз

Пальцевое исследование прямой кишки выявляет резкую болезненность пораженной стенки анального канала. Установить связь перианального абсцесса с просветом кишки можно путем пункции гнойника (обычно уже во время опера-

167

Рис. 4. Вскрытие тазово-прямокишечного абсцесса

Радикальое излечение седалищно- и тазово-прямокишечного парапроктита возможно лигатурным способом, который позволяет ликвидировать внутреннее отверстие постепенным пересечением лигатурой сфинктера без нарушения его замыкательной функции.

В послеоперационном периоде проводят рациональную антибиотикотерапию с учетом чувствительности выделенной микрофлоры, дезинтоксикационную терапию.

Прогноз

При радикальном излечении прогноз благоприятный, трудоспособность при стойком заживлении не нарушается. В связи с возможностью рецидивирования и возникновения свища необходим осмотр больных в течение первого года после оперативного или самопроизвольного вскрытия острого парапроктита.

Хронический парапроктит (свищи заднего прохода и прямой кишки)

Исход острого парапроктита, оперированного нерадикально или вскрывшегося самопроизвольно в просвет прямой кишки (неполный внутренний свищ) или на кожу промежности (полный наружный свищ). Образование свища связано с тем, что в просвете прямой кишки, в одной из морганиевых крипт; при простом вскрьггии гнойника на промежности остается зияющим или заживает очень непрочным рубцом внутреннее отверстие, часто точечное, являющееся входными воротами инфекции.

Классификация хронического парапроктита (свищи прямой кишки)

1.По отношению к просвету прямой кишки: наружные (полные), неполные внутренние.

2.По расположению внутреннего отверстия свища: передний, задний, боковой.

169

3. По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера: интрасфинктерный (подкожно-подслизистый), транссфинктерный, экстрасфинктерный.

Осложнения свищей: гнойные затеки, рубцовая деформация заднего прохода, недостаточность сфинктера.

По форме ходов свищи бывают подковообразные, Т-, Н-, У-образные.

Клиника

Постоянное выделение небольшого количества гноя из отверстия свища, нерезко выраженные боли в заднем проходе во время дефекации, зуд, зкзематозные изменения перианальной кожи. Течение длительное, самопроизвольное излечение наблюдается редко. При облитерации хода и наружного отверстия свища, связанного с временным непрочным заживлением внутреннего отверстия, наступает клиническая ремиссия, которая при возникновении неблагоприятных условий – охлаждение, травма, запоры, обострение геморроя и т. п. – резко обрывается очередным обострением парапроктита и вновь остается свищ на прежнем или на новом месте.

Диагноз

Основывается на наружном осмотре (локализация. и размеры наружного отверстия или отверстий свища), пальцевом исследовании прямой кишки (место и состояние внутреннего отверстия), маркировке свищевого хода метиленовой оинькой, зондировании свища и фистулографии (лучше специальными вакуумными цилиндрами).

Дифференцировать банальной свищ прямой кишки следует с туберкулезным (обычно протекающим на фоне специфического поражения легких), актиномикозным (диагноз решает исследование на друзы грибка), а также возникающим как осложнение неспецифического язвенного колита, болезни Крона прямой кишки, рака заднего прохода и примой кишки. Патогномоничный признак вульгарного свища – расположение его внутреннего отверстия в области морганиевых крипт, т. е. не выше 3–4 см от края ануса.

Лечение

Единственный радикальный метод лечения больных со свищами прямой кишки – хирургический. Подготовка к операции: промывание свища антисептическими растворами, купирование воспалительного процесса в параректальной клетчатке, повышение резистентности организма больного.

Интрасфинктерные свищи иссекают в просвет пря мой кишки вместе с внутренним отверстием. Иссечение свища производят клиновидно вместе с кожей и клетчаткой, дно раны выскабливается ложечкой Фолькмана и рыхло тампонируется с мазями левосин, левомиколь, диоксидиновая и др. (операция Габри-

еля) (рис. 5, 6, 7).

170