d592cd77_klinicheskie_lektsii_chast_vtoraya

вых импульсов от органов, кровоснабжаемых, соответственно, чревным стволом

иверхней брыжеечной артерией.

Вотличие от предыдущего варианта, соматическая боль интенсивна, хорошо локализована (пациент способен указать на максимально болезненную зону брюшной стенки пальцем), усиливается при напряжении брюшной стенки или перемене положения тела. Именно соматическая боль является клиническим подтверждением воспалительного процесса, вовлекающего париетальную брюшину, т.е. главным признаком острого живота. Рефлекторными реакциями, патогенетически связанными соматической болью, т.е. воспалением париетальной брюшины, являются мышечный дефанс (французское словосочетание defense musculaire

– мышечная защита) и симптом раздражения брюшины.

Третьим компонентом является отраженная боль – возникающая в органах

итканях, не имеющих морфологических изменений, в связи с вовлечением симпатической нервной системы в патологический процесс, локализующийся в другом месте, чаще в органах живота. Известны зоны отраженных болей, описанные Захарьиным и Гедом (Head). Характерной локализацией отраженных болей при патологии желчного пузыря является правое надплечье – френикус-симптом или Мюсси (de Mussy) -Георгиевского, при повреждении селезенки – левое (симптом Б.С. Розанова или «ваньки-встаньки»), в тоже время при абдоминальной форме инфаркта миокарда боли распространяются на эпигастральную область. Таким образом, знание типичной локализации отраженных болей помогает выявлению истинной причины заболевания. В нашем случае – причины ОЖ.

Рассмотрим некоторые механизмы развития отраженных болей и связанных с этим симптомокомплексов при наиболее частом хирургическом заболевании, входящем в понятие ОЖ – остром аппендиците. Воспаление, развивающееся в червеобразном отростке, приводит к афферентной импульсации в симпатические волокна, которые поступают в симпатический ствол и далее - через белую соединительную ветвь – в задний корешок соответствующего сегмента спинного мозга. Афферентная импульсация активирует вставочные нейроны, на которых также замыкается соответствующий сегмент брюшной стенки. Раздражение, вызванное воспалением червеобразного отростка, симулирует воспалительные изменения участка кожи в правой подвздошной области. Следствие: гиперестезия и локальная гипертермия в этой зоне брюшной стенки. Кроме того, афферентная импульсация распространяется через латеральный спиноталамический тракт и вызывает мидриаз на стороне поражения, т. е. расширение правого зрачка (симптом Бухма- на-Московского).

Локальная болезненность при пальпации в правой подвздошной области, кожная гиперестезия и правосторонний мидриаз при остром аппендиците составляют диагностическую триаду Мерфи (Murphy), а локальная болезненность, напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области и кожная гиперестезия входят в диагностическую триаду Дьелафуа (Dieulafoy).

Анамнестический анализ болей в животе должен включать последовательное выяснение следующих характеристик:

1. Начало болей, которое может быть охарактеризовано как внезапное, постепенное или медленное. Важно помнить, что анализу подлежит субъективная оценка пациента.

151

2.Развитие болей со временем: стихание, либо нарастание – неуклонное или преходящее, в виде схваток. Крайне важно выяснить наличие т.н. «светлого промежутка» – интервала времени, когда острые боли проходят с параллельным нарастанием интоксикации.

3.Миграция. Типичным примером является перемещение болей из эпигастральной области в правую подвздошную при остром аппендиците – симптом Волковича-Кохера (Koher). Эта характеристика болей отлична от иррадиации, поскольку связана с проявлением соматической боли, сменяющей висцеральную

вдинамике заболевания.

4.Характер. Боль может быть постоянной либо перемежающейся, поверхностной либо глубокой. Для типичной картины ОЖ характерна постоянная глубокая боль в животе.

5.Интенсивность. Характеристика определяется степенью эмоциональности пациента. Условно подразделяется на легкую, средней интенсивности и тяжелую боль. Важно установить ее прогрессирование.

6.Локализация и иррадиация. Эти характеристики подробно обсуждены выше. Подчеркнем, что локализованная боль является признаком поражения париетальной брюшины.

7.Продолжительность. Клинически значимыми чаще оказываются боли в животе, длительность которых исчисляется часами.

8.Причины усиления. Важно уточнить изменение болей в связи со сменой положения тела, т.е. выявить соматический компонент боли. Кроме того, важной характеристикой является связь с приемом пищи: кратковременное усиление болей с последующим исчезновением будет, скорее, свидетельствовать об отсутствии признаков ОЖ.

9.Причины облегчения. Позитивная реакция на спазмолитики и тепло поможет высказаться о функциональном характере болей, обусловленном спазмом гладкой мускулатуры, т.е. о висцеральной боли, без признаков воспаления париетальной брюшины.

Таким образом, выявление соматической боли – главный повод заподозрить ОЖ и направить пациента для дальнейшей диагностики в приемное отделение хирургического стационара. Речь идет об экстренных показаниях для консультации, поскольку не исключается необходимость хирургического вмешательства. В этой связи мероприятия по организации квалифицированной хирургической помощи должны быть энергичными и записи в медицинской документации, по правилу, установленному в Советском Союзе И.И. Джанелидзе в 1939 г. и соблюдаемому до сих пор, должны содержать указание о времени, когда был проведен первичный осмотр и выписано направление в стационар.

152

ЛЕКЦИЯ 10

НЕОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

С. М. Кузнецов

Прямая кишка является составной частью толстой кишки, поэтому следует привести анатомо-физиологические данные о толстой кишке в целом. Толстая кишка берет начало в правой подвздошной области и отграничена от тонкой кишки сформированным констрикторным механизмом, получившим название баугиневой заслонки. Дистальный отдел толстой кишки – прямая кишка – также имеет жом (внутренний и наружный сфинктеры). Таким образом, толстая кишка, отграниченная от тонкой кишки и окружающей среды жомами, представляет собой полую кишечную трубку с присущими ей анатомическими и физиологическими особенностями. Каждый из отделов толстой кишки (за исключением ректо-сигмоидного) имеет довольно четко выраженные границы, представленные связочным аппаратом углов (flexur). Следовательно, можно дифференцировать слепую кишку, восходящий отдел, поперечно-ободочную кишку, нисходящий отдел, сигмовидную (элементы ободочной кишки) и прямую кишку. Каждый из выделенных отделов имеет свои анатомо-физиологические особенности, что и обуславливает частоту поражений каждого из них тем или иным заболеванием. По частоте поражений отделы толстой кишки можно расположить так: прямая кишка, сигмовидная, восходящий и нисходящий отделы, углы толстой кишки, и, наконец поперечно-ободочная кишка.

Прямая кишка начинается в брюшной полости на уровне верхнего края 3- его крестцового позвонка. Выполняя крестцовую впадину, кишка на своем протяжении делает два изгиба flexura sacralis et flexura perinealis. Общая протяженность кишки колеблется в пределах 15–18 см. С хирургической точки зрения следует выделять внутрибрюшинный отдел (3–4 см кишки, покрытые с трех сторон париетальной брюшиной), подбрюшинный, или ампулярный (7–8 см), и промежностный отдел (2,5–3 см). Ампулярная часть кишки имеет в диаметре 8–16 см. Отдельные авторы этот отдел подразде-

ляют на надампулярный, ампулярный и подампулярный, что с онкологической точки зрения вполне оправдано. Со стороны слизистой оболочки ампулярного отдела можно видеть ряд полукольцевидных борозд (заслонки Houston), которые в промежностной части исчезают, (Рис. 1) замещаясь продольными складками, получившими название «колон Морганьи».

Рис. 1. Анальный канал. 1–Общая продольная мышца, 2–кровеносные сосуды, 3–внутренний сфинктер, 4– общая продольная мышца, 5– наружный сфинктер, 6–общая продольная мышца

153

Таких складок бывает от 8 до 14. Колонки в дистальной части кишки отграничены друг от друга углублениями (криптами), прикрытыми полулунными заслонками (valvulae Morgagni). Таким образом, на уровне свободного края заслонок появляется неровная линия, которая получила название гребешковой (linea pectinata). Ниже этой линии на 0,5–0,7 см можно видеть белую линию (linea mucocutanea), отграничивающую участок кишки от кожно-слизистой линии (linea anocutanea), равной 1–1,5 см. В синусы (крипты) Морганьи открываются протоки желез, которые проникают довольно глубоко в толщу внутреннего сфинктера и образуют там бухтообразные расширения, называемые sinus Hermani.

Мышечная оболочка прямой кишки (наружный продольный и циркулярный внутренний слой), утолщаясь в дистальном отделе, образуют внутренний сфинктер (sphincter ani inter.). Высота этого жома составляет 4–5 см. Нижняя порция жома довольно четко отличается от наружного жома заднего прохода (sphfincter ani exter.). Последний, имея высоту 20–25 мм, состоит из четко видимых трех порций: подкожной (m. sphfincter ani externus subcutaneous), поверхностной (m. sphfincter ani externus superficialis), глубокой (m. sphphincter ani externus profundus).

Cледует, отметить, что наружный сфинктер обеспечивает запирательную функцию прямой кишки. Прямая кишка, располагаясь в полости малого таза и промежности, со всех сторон окружена околопрямокишечной жировой клетчаткой. Последняя апоневрозом Денонвилье и поднимателем заднего прохода делится на ряд изолированный образований. Апоневроз Денонвилье разграничивает мочеполовой отдел и клоаку. M. lewator ani по вертикали разграничивает промежностный и тазовые отделы прямой кишки.

С позиции хирургической анатомии целесообразно выделение фасциальных жировых пространств, которые, довольно частоинфицируясь, могут составлять удел хирургической интервенции. Проктологи выделяют следующие околопрямокишечные жировые образования: подкожные, седалищнопрямокишечные, тазово-прямокишечные. По мнению некоторых проктологов, следует выделять еще позадипрямокишечное и дугласово пространство. Особенностью околопрямокишечной жировой клетчатки является, то, что подвергаясь некрозу, последняя не регенерирует. Это необходимо учитывать при хирургических вмешательствах.

В заключении остановимся на кровоснабжении прямой кишки, имеющей несколько особенностей. К таковым, прежде всего, следует относить различие источников кровоснабжения. Так, верхняя геморройдальная артерия является терминальной ветвью нижней брыжеечной артерии. Средние прямокишечные артерии отходят от a. hypogastrica, а нижние – a. pudenda interna. Отток венозной крови осуществляется через систему воротной вены (верхние прямокишечные вены) и нижнюю полую вену (средние и нижние прямокишечные вены). Кровоснабжение проксимального участка прямой кишки имеет еще и ту особенность, что наблюдается сообщение между верхней прямокишечной и сигмовидной артериями через дополнительный сосуд (a. sigmoidea ima.)

Дистальный участок прямой кишки имеет выраженные геморройдальные сосудистые сплетения, составляющих основу геморройдальных узлов. Исследованиями ряда авторов показано, что в ходе дифференциации клоаки

154

на мочевой синус и кишку может наблюдаться абберация парауретральных кавернозных тел и последние в этом случае располагаются в подслизистом слое анального отдела прямой кишки. С учетом кавернозных тел, представляющих не что иное, как прямые артериовенозные анастомозы, становится понятно их значение в возникновении некоторых заболеваний прямой кишки. Пространственно наиболее часто они расположены на 3,7 и 11 часах.

С физиологических позиций прямая кишка как составной отдел толстой кишки выполняет резервуарную, эвакуаторную и всасывательную функции. Следует учитывать, что формирование фекальных масс происходит путем реабсорбции (воды, солей и частично моносахаров) и перистальтических смещений химуса. Так из 4000 мл последнего формируется 150-200 г кала. Необходимо отметить и то, что слизистая прямой кишки, являясь рецепторным полем, оказывает влияние на многие стороны деятельности организма, в частности на секреторную деятельность желудка, желчеобразование, слюноотделение и т. д.

Особенности обследования проктологических больных

Всем больным с заболеваниями прямой кишки и ано-ректальной области выполняется комплекс исследований, объем и последовательность выполнения которых каждый раз должно быть обосновано.

Это, прежде всего, – пальцевое исследования прямой кишки, ректороманоскопия, колоноскопия, ирригоскопия, фистулография.

Пальцевое исследование прямой кишки – один из старых и надежных способов исследования – наиболее доступен и достаточно информативен о состоянии прямой кишки. Положение исследуемого в зависимости от его состояния может быть различным – колено-локтевое или лежа на боку с приведенными к животу коленями или на спине с разведенными и согнутыми в коленях ногами.

При исследовании высоких отделов прямой кишки лучшим является положение больного на корточках, при этом его заставляют натужиться или покашлять.

В результате повышения внутриутробного давления внутренние органы опускаются и становятся более доступными пальпации.

При введении пальца в прямую кишку отмечают состояние тонуса сфинктера, затем тщательно и методично обследуют стенки анального канала по всей окружности (наличие или отсутствие уплотнений, язв, инфильтратов, полипообразных разрастаний, трещин, геморроидальных узлов или опухолей).

Найденным образованиям должны быть даны точные координаты по "циферблату часов" и высоте расположения по отношению к кожно-анальной линии.

По передней стенке у мужчин прощупывается предстательная железа, а у женщин шейка матки. Если прощупывается какоелибо образование (опухоль, например), то его надо всегда, при возможности, обойти пальцем, выяснить форму, консистенцию, подвижность и связь с соседними органами (матка и влагалище – у женщин, предстательная железа и мочевой пузырь – у мужчин).

У женщин, кроме того, обязательно вагинальное исследование.

При выведении пальца из кишки следует обратить внимание на возможные следы крови, слизи, гноя и др. на пальце.

Пальцевое исследование, таким образом, является наиболее простым, доступным и много дающим методом и обязятельно при исследовании больных с

155

заболеваниями прямой кишки и ано-ректальной области. Тем не менее, по данным Онкологического института им. Петрова, при первом обращении больного к врачу поликлиники пальцевое исследование проводится менее, чем в 1/3 случаев, а в первые 3 месяца – менее, чем у половины больных. Вот почему, по их данным, запоздалая диагностика и госпитализация онкологических больных только по этой причине составляют около 7 месяцев.

Пальцевое исследование прямой кишки необходимо всегда дополнять аноскопией и ректороманоскопией, причем ректороманоскопия показана во всех случаях и при отрицательных данных пальцевого исследования.

Аноскопия – очень ценное исследование анального канала и нижнего отдела прямой кишки при помощи аноскопа. Инструмент представляет собой трубку с ручкой длинной 8–12 см, диаметр просвета 2 см. В ней располагается обтуратор с закругленным концом, смазанный вазелиновым маслом. Инструмент круговыми движениями вводится в прямую кишку.

Для исследования анального канала (до 3–4 см) дополнительного освещения, как правило, не требуется; исследование же прямой кишки на глубину свыше 3 см требует обязательного дополнительного освещения (лобный рефлектор или специальный осветитель).

Аноскоп удобен для небольших по объему диагностических манипуляций (осмотр, взятие биопсии в зоне анального канала) или для лечебных процедур (коагуляции полипа, например). Очень хороший обзор анального канала осуществляется также при помощи ректального зеркала,представляющего собой две подвижные лопасти (или "щечки"), раздвигающиеся при помощи ручек на 6– 8 см, при этом "лопасти" можно фиксировать в разведенном положении специальным винтом. В настоящее время существует зеркала с осветительным устройствами. Осмотреть кишку с помощью зеркала можно на глубину 12–14 см. Положение больного при исследовании – как и при аноскопии. Для удаления слизи, гноя или крови при исследовании необходимо заранее приготовить ватные или лучше – марлевые тампоны на держалках или зажимах.

Ректороманоскопия является более точным и более совершенным методом и выполняется после предыдущих исследований (пальцевого исследования и аноскопии).

С помощью ректороманоскопа можно обследовать прямую кишку на всем протяжении и, кроме того, – рекосигноидный отдел толстой кишки на высоте 30– 35 см от заднего прохода.

Основная часть прибора – полая трубка (тубус) диаметром 20 мм и длинной 20, 25 и 30 см – для взрослых и 10 мм диаметром и 20 см длиной – для детей. Электрическое освещение – при помощи специального осветительного блока.

При проведении исследования обязательно присутствие ассистента (медицинской или процедурной медсестры). Исследование производят в специальной комнате, поэтому проводить его в аудитории перед слушателями нецелесообразно. При исследовании необходимо учитывать общее состояние больного (слабость, головокружение или нарушения гемоденамики).

Из наиболее типичных положений обследуемого при ректороманоскопии предпочтительнее колено-локтевое. Однако при непереносимости этого положения больным исследование можно проводить в положении на боку с подтянуты-

156

ми к животу коленями или в гинекологическом кресле. Детей также лучше смотреть на боку или же на специальной подставке.

Перед исследованием прямая кишка должна быть обязательно хорошо подготовлена (очистительная клизма вечером и утром в день исследования).

Не следует форсировать продвижение тубуса, если он упирается в слизистую стенки, так как в этом случае возможно повреждение последней. Процедура безопасна, если исследующий хорошо видит при исследовании просвет кишки. Отказываться от исследования приходится лишь при наличии острых воспалительных процессов в прямой кишке или параректальной области или же при рубцовых сужениях анального канала. В последних случаях можно прибегнуть к исследованию прямой кишки детским ректоскопом.

Во время исследования, особенно при наличии находок – обязательно производится биопсия. Она позволяет выявить начальные стадии опухолевого процесса, определить природу воспалительных образований прямой кишки (туберкулез, актиномикоз, банальный воспалительный процесс). Показания к биопсии широкие: одиночные и множественные полипы, опухолевые разрастания, язвы различной природы, инфильтраты. Данные позволяют решить вопрос о необходимости оперативного вмешательства, его объеме. Выбор метода операции или отказ от операции.

Иногда биопсия является решающим моментом при установлении диагноза (например – туберкулез, сифилитическая гумма или болезнь Крона). Иссеченный участок ткани должен иметь достаточные размеры и не быть травмирован (раздавлен). Во избежании подсыхания препарат немедленно опускают в пробирку или пузырек с 10 % р-ром формалина и в таком виде с листком направления доставляют к патогистологу. Ответ может быть получен на 2-5 день.

В настоящее время все шире входит в клиническую практику фиброколоноскоп. Принципиально новым в системе его устройства является наличие гибкого световода из стеклянных волокон.

Большая эластичность фиброколоноскопа позволяет легко и безопастно исследовать прямую кишку и толстую – на любой глубине, вплоть до илеоцекального угла. При этом необходимо тщательная подготовка кишки для исследования по специальной схеме. Исследование проводится в положении больного на левом боку.

Острый и хронический геморрой

Одно из наиболее часто встречающихся хирургических заболеваний. В основном эта патология встречается у мужчин в возрасте 30–50 лет. Женщины страдают геморроем в 3–7 раз реже. На фоне геморроя часто развиваются такие самостоятельные заболевания прямой кишки, как трещина заднего прохода, парапроктиты.

В возникновении геморроя выделяют предрасполагающие причины – наследственные и врожденные факторы: дистопия кавернозных тел, врожденная слабость сосудистой стенки и. д., и производящие – это запоры, повышение внутрибрюшного давления при этом, беременность, роды, тяжелый физический труд, надсадный кашель при хронических неспецифических заболеваниях легких, затрудненное мочеиспускание при различной патологии моче-выделительной системы.

Вторичный геморрой быть следствием другого заболевания (цирроз печени, портальная гипертензия, гипертоническая болезнь, опухоль малого таза и др.). В

157

еся во время дефекации, выпадение воспаленных узлов через анальное кольцо. Вправление узлов крайне болезненно и практически невозможно. Здесь первичным является серозно-инфильтративное воспаление промежуточной ткани узлов, вызывающее резкий отек перианальных тканей узлов. Выпадение воспаленных узлов является вторичным. Следует подчеркнуть, что сведения из истории заболевания позволяют определить характер болезни, периодичность ее течения, эффективность проводимого ранее лечения.

При изучении истории жизни обращается внимание на факты, которые могли способствовать возникновению геморроя: физические нагрузки, наличие геморроя у близких родственников. У женщин – число беременностей, родов, их течение. Особенно важно уточнить, не было ли у больного желтух, заболеваний печени.

При объективном обследовании обращается внимание на состояние подкожных вен нижних конечностей и передней брюшной стенки. Производится пальпаторное исследование живота, исследуется состояние печени, отделов толстой кишки.

Исследование локального статуса проводится в эндоскопическом кабинете. Осмотр анальной области производится в положении больного сидя "на корточках". Обращается внимание на наличие наружных геморроидальных узлов, их количество, форму, на состояние кожи анальной области. При натуживании больного в ряде случаев удается увидеть внутренние узлы, слизистую оболочку прямой кишки, границу между наружными и внутренними узлами. Анальная область осматривается и в колено-локтевом положении. При этом растягивается перианальная кожная складка. Этот прием позволяет обнаружить трещину заднего прохода, которая чаще всего локализуется в области задней спайки.

Пальцевое исследование. Это исследование позволяет диагностировать рак прямой кишки, который может протекать под флагом "геморроя" или сопутствовать ему. Следует отметить, что в период воспаления геморроидальных узлов пальцевое исследование является единственным методом исследования, так как инструментальные методы крайне болезненны, а порой невозможны из-за выраженного отека тканей ануса. При пальцевом исследовании обращается внимание на тонус сфинктера прямой кишки (при анальной трещине он очень высокий), на эластичность стенок кишки, болезненность какой-либо стенки, ее инфильтрацию, на наличие патологических образований в просвете кишки, наличие складчатости слизистой анального канала, цвет кала, возможные следы крови на перчатке.

При анаскопии и ректоскопии обращается внимание на типичное расположение геморроидальных узлов (3, 7, 11 часов).

Из лабораторных исследований важное значение придается анализу крови больного (показатели красной крови, анемия).

Для исключения сопутствующей патологии предусматривается проведение колоноскопии, ирригоскопии. Последнее исследование должно быть обязательным, если при обследовании нижних отделов сигмовидной и прямой кишки не получено убедительных данных за геморрой, или не найден источник кровотечения при явлениях анемии.

Дифференциальный диагноз при геморрое проводится по основным клиническим признакам.

159

При наличии крови в канале дифференциальный диагноз проводится с раком прямой кишки, а анальной трещиной, хроническим парапроктитом. При болях в анальной области – с трещиной заднего прохода, острым парапроктитом, проктитом. При зуде в области заднего прохода – со свищами прямой кишки, кандиломатозом анальной области.

При проведении дифференциального диагноза необходимо подчеркнуть, что в большинстве случаев он основан на оценке характера кровотечения, результатах осмотра и инструментального обследования анальной области и прямой кишки. Проведение дифференциального диагноза преследует цель более широкого изучения основной патологии прямой кишки, закрепления навыков в оценке жалоб больного, анамнеза болезни и объективных данных.

Особое внимание при проведении дифференциального диагноза обращается на трещины заднего прохода.

Трещина заднего прохода возникает на фоне геморроя почти у 50 % больных. Она характеризуется сильным болевым синдромом, возникающим во время дефекации и длительно сохраняющимся после него. Причиной столь длительного сохранения болей ряд авторов считает постоянное раздражение нервных окончаний, обнаженных в трещине. Другие хирурги болевой синдром объясняют стойким невритом, который вызывает через кору головного мозга стойкий патологический рефлекс, обусловливающий постоянный спазм сфинктера, что в свою очередь усиливает боль, то есть создает прочный круг, способствующий усугублению течения болезни. Вторым частым симптомом трещины заднего прохода является кровотечение. Оно незначительно и, как правило, предшествует акту дефекации. Из-за сильных болей больные искусственно задерживают стул, что способствует формированию твердых каловых масс, травмирующих слизистую оболочку, что также ухудшает состояние больного.

Диагностика анальной трещины основана на осмотре анальной области путем умеренного растяжения анальной складки. Трещина заднего прохода чаще всего локализуется на задней стенке прямой кишки.

Течение анальных трещин, как правило, хроническое. Они могут осложнятся пектинозом заднего прохода (развитие подкожного фиброзного кольца на месте подкожной порции наружного сфинктера вследствии длительного спазма его), задним перианальным абсцессом с последующим образованием прямокишечного свища.

Одно из частых осложнений геморроя – острый паропроктит, возникновение острых нагноительных процессов в параректальной клетчатке.

Показания к оперативному лечению геморроя:

1.Анемизация больного (необильные, но частые кровотечения).

2.Обильные кровотечения.

3.Осложненный геморрой.

Противопоказаниями к операции при геморрое является наличие цирроза печени, портальной гипертензии, гипертонической болезни, опухоли малого таза, так как геморроидэктомия может привести к обострению этих заболеваний. Геморроидальные узлы при таких состояниях являются как бы " естественными клапанами", через которые сбрасывается кровь, что стабилизирует состояние больного.

160