de54b87a_pochki-2_bez_testov_kpf

2

I.1. Характеристика процессов, лежащих в основе мочеобразования

Почки выполняют свои гомеостатические функции и образуют мочу посредством процессов фильтрации составных компонентов плазмы, реабсорбции и секреции, а также синтеза ряда веществ.

Процесс фильтрации осуществляется в начальной части нефрона — почечных клубочках, где образуется первичная моча.

Движущей силой, обусловливающей процесс фильтрации, является фильтрационное давление, которое создается в результате разности между гидростатическим давлением в капиллярах клубочка (50-55 мм рт.ст.), способствующим прохождению элементов плазмы крови через трехслойную мембрану в просвет капсулы Боумена, и противоположно действующими силами, создаваемыми онкотическим давлением плазмы крови (20-28 мм рт.ст.) и давлением в капсуле Боумена (12 мм рт.ст.).

Гидростатическое давление в капиллярах клубочка является величиной, зависящей главным образом от мышечного тонуса стенок приводящей и отводящей артериол.

Сопротивление приносящей артериолы клубочка меняется в зависимости от системного артериального давления. Онкотическое давление плазмы крови зависит от содержания в ней белков. Давление в полости капсулы Боумена определяется проходимостью почечных канальцев и мочевыводящих путей; кроме того, оно зависит от внутрипочечного давления. В среднем фильтрационное давление составляет 18 мм рт.ст. Фильтрующая мембрана состоит из трех слоев: эндотелия капилляров, базальной мембраны и эпителиальных клеток (подоцитов), покрывающих своими ножками наружную

4

поверхность базальной мембраны. Поступающий в капсулу Боумена ультрафильтрат содержит все составные элементы плазмы крови, но почти свободен от присутствия белков.

Кроме фильтрационного давления, на объем образующегося ультрафильтрата влияет площадь фильтрации, зависящая от количества функционирующих нефронов, а

также гидравлическая проводимость фильтрующей мембраны.

Несмотря на огромный объем клубочкового фильтрата (первичной мочи), у

человека выделяется за сутки 0,8-1,5 л окончательной мочи. Такое резкое уменьшение объема выделяемой почками жидкости объясняется тем, что в почечных канальцах происходит процесс усиленной реабсорбции воды, а также электролитов, глюкозы,

аминокислот и других веществ (рис. 2). Поступление этих веществ через стенку канальцев в интерстиций и затем в околоканальцевые капилляры осуществляется с помощью различных механизмов, таких, как:

1)активный транспорт веществ с затратой энергии против электрохимического или концентрационного градиента специфическими переносчиками;

2)пассивный транспорт веществ по концентрационному, осмотическому или электрохимическому градиентам (таким образом транспортируются вода, бикарбонаты,

мочевина, ионы Cl);

3) транспорт белков, осуществляемый главным образом путем пиноцитоза.

5

аминокислоты, глюкоза, в значительном количестве - мочевина и мочевая кислота. В

проксимальном канальце всасывание электролитов и других веществ происходит с эквивалентным количеством воды, и поэтому содержимое канальца остается изотоничным плазме. Особенностью функционирования проксимального канальца является то, что происходящая в нем реабсорбция пропорциональна клубочковой фильтрации: процент реабсорбции остается постоянным при любых изменениях скорости клубочковой фильтрации, в особенности это касается Na+ и воды. В тонком нисходящем фрагменте петли Генле происходит реабсорбция воды и мочевой кислоты. Толстый восходящий фрагмент петли совершенно непроницаем для воды, но здесь осуществляется активная реабсорбция электролитов (Na+, К+, Mg2+, Cl-).

Процессы реабсорбции продолжаются в дистальном канальце и собирательной трубочке. Здесь всасываются Na+, Cl-, Са2+, Н2О и мочевина. Особенностью функционирования этих отделов является то, что здесь процессы реабсорбции и секреции регулируются различными гормонами и зависят от потребностей организма. Такой вид всасывания называется факультативным в отличие от облигатного типа реабсорбции в проксимальном отделе нефрона.

Наряду с реабсорбцией в канальцах осуществляются процессы секреции, т.е.

активного выделения ряда веществ в канальцевую жидкость, при этом одни из выделяемых веществ образуются в самом почечном эпителии (Н+ и NH3), а другие извлекаются эпителием из внеклеточной жидкости с помощью специфических транспортных систем. В проксимальном отделе нефрона секретируются в канальцевую жидкость Н+, NH3, щавелевая, мочевая и желчные кислоты, адреналин, ацетилхолин,

гистамин, серотонин, тиамин, а также диодраст, парааминогиппуровая кислота, различные лекарственные вещества: пенициллин, индометацин, атропин, морфин, хинин,

салициловая кислота, фуросемид и др.

В дистальном отделе канальцев происходит секреция ионов Н+, К+, аммиака.

Одной из важных особенностей функционирования почек является их способность к разведению и концентрированию мочи в зависимости от потребностей организма.

Процессы разведения и концентрирования совершаются при участии петли Генле,

собирательных трубочек, интерстиция и сосудов мозгового слоя почек в присутствии антидиуретического гормона (АДГ). Объем и плотность мочи у здорового человека могут колебаться в широких пределах в зависимости от количества поступившей в организм жидкости. Способность почек к концентрированию и разведению мочи устанавливается путем проведения пробы Зимницкого, а также проб с сухоядением и водной нагрузкой.

7

I.2. Показатели экскреторной функции почек в норме

Суточный объем мочи при обычной водной нагрузке равен 0,8-1,5 л.

Относительная плотность ее колеблется в зависимости от объема поступившей в организм жидкости в пределах от 1002 до 1035. Реакция мочи кислая, рН колеблется от 5,0 до 7,0. В

составе мочи могут присутствовать единичные эритроциты и лейкоциты, клетки плоского эпителия, иногда гиалиновые цилиндры, кристаллы солей.

I.3. Определение размеров почечного кровотока

Работа почек, связанная с процессами реабсорбции и секреции, требует большой затраты энергии, так как в значительной степени осуществляется с участием Na+, К+-

АТФазы, активность которой обеспечивается присутствием в эпителии почечных канальцев большого количества АТФ в качестве источника энергии. В ряде случаев потребление О2 в ткани почек идет более интенсивно, чем в миокарде. Доставка в почки требующегося количества О2 и источников энергии, а также огромный объем клубочковой фильтрации могут осуществляться лишь при обильном кровоснабжении. Через почки взрослого человека проходит 1,1-1,2 л крови в минуту (около 20-25% минутного объема сердца). Наибольший объем притекающей к почкам крови приходится на корковое вещество, где находятся клубочки и проксимальные канальцы.

Объем почечного кровотока является важным показателем, позволяющим оценить функциональные способности почек. Он рассчитывается на основании величины почечного плазмотока и показателя гематокрита по формуле:

ПК = ПП/(1-Ht),

где ПК - объем почечного кровотока (мл/мин); ПП - величина почечного плазмотока (мл/мин); Ht - показатель гематокрита.

Для определения почечного плазмотока устанавливается клиренс веществ, которые полностью извлекаются из крови клетками проксимальных канальцев и секретируются в мочу за один пассаж крови через почки. С этой целью обычно применяется парааминогиппуровая кислота. Снижение почечного кровотока происходит при уменьшении объема циркулирующей крови, гипотонии, атеросклерозе, тромбозе и эмболии почечных сосудов, уменьшении массы почечной ткани.

I.4. Скорость клубочковой фильтрации

Скорость клубочковой фильтрации устанавливается путем определения клиренса веществ, которые в почках только фильтруются, но не реабсорбируются и не

секретируются в почечных канальцах (таким, например, является полисахарид инулин).

Клиренс (от англ. clear - очищать) соответствует объему плазмы крови, который

8

полностью очистился от данного вещества за 1 мин. Для определения клиренса необходимо установить концентрацию используемого вещества, например инулина, в

моче (М) и плазме крови (К) и количество мочи (Д), выделившейся за 1 мин:

Клиренс = М/К ? Д [мл/мин].

Путем определения клиренса инулина было установлено, что скорость клубочковой фильтрации составляет у мужчин 120-125 мл/мин, а у женщин - 110 мл/мин.

Суточный объем клубочкового фильтрата равен 170-180 л. У человека в возрасте 70 лет и старше скорость фильтрации снижается наполовину.

В клинических условиях чаще прибегают к определению скорости клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина. В норме его клиренс составляет 97-137

мл/мин для мужчин и 88-128 мл/мин для женщин из расчета на 1,73 м2 поверхности тела.

II. Этиология заболеваний почек

Классификация причин по природе.

1)Инфекционные — микроорганизмы (например, бактерии, вирусы, риккетсии).

2)Неинфекционная:

−Химические вещества (например, соединения свинца, сулемы, ртути, мышьяка,

некоторые антибиотики, диуретики).

−Физические факторы (например, проникающая радиация, продукты радиоактивного распада, низкая температура, травма почек).

−Биологические агенты (например, нефроцитотоксические АТ и лимфоциты;

иммунные комплексы; избыток или дефицит катехоламинов, Пг, ПТГ и других БАВ).

Классификация причин по уровеню реализации причинного фактора.

По уровню преимущественных эффектов причинного фактора различают преренальные, ренальные и постренальные причины.

1) Преренальные причины.

−Нервно-психические расстройства: длительный стресс, психические травмы;

состояния, сочетающиеся с сильной болью.

−Эндокринопатии (например, избыток или недостаток АДГ, альдостерона,

тиреоидных гормонов, инсулина, катехоламинов).

−Расстройства кровообращения в виде гипо- и гипертензивных состояний.

2) Ренальные причины.

9

−Прямое повреждение паренхимы, сосудов, компонентов межклеточного матрикса почек факторами инфекционного или неинфекционного характера.

−Нарушения кровообращения в почках (ишемия, венозная гиперемия).

−Мутации генов, ответственных за функции почек.

3) Постренальные причины. Нарушают отток мочи по мочевыводящим путям. Это сопровождается повышением внутрипочечного давления (при камнях и опухолях мочевыводящих путей, их отёке, аденоме простаты, перегибах мочеточника и т.д.).

III. Типовые нарушения функции почек

Нарушения мочеобразования являются результатом расстройств следующих процессов:

−Фильтрации (образования первичной мочи в почечных тельцах).

−Реабсорбции (транспорта ионов, жидкости, белков, аминокислот, глюкозы и других веществ из просвета почечных канальцев в просвет капилляров вторичной сети).

−Секреции (транспорта ионов, жидкости и ряда других веществ в просвет канальцев).

III.1 Нарушение клубочковой фильтрации

Нарушение фильтрации может выражаться в ее уменьшении или увеличении независимо от объема поступившей в организм жидкости.

III.1.1. Снижение почечной фильтрации

К уменьшению объема фильтрации могут привести как почечные, так и внепочечные факторы. К почечным причинам снижения фильтрации относятся:

−уменьшение числа функционирующих клубочков вследствие замещения их фиброзной тканью, деструктивных процессов в почках;

−снижение проницаемости фильтрующей мембраны в связи с прорастанием соединительной тканью, осаждением на ней иммунных комплексов, аутоантител;

−склеротические изменения в приносящих артериолах и междолевых сосудах;

−увеличение давления в полости капсулы Боумена по причине повышения внутрипочечного давления при отеке интерстиция или нарушения проходимости канальцев и мочевыводящих путей.

Внепочечными причинами уменьшения фильтрации могут быть:

1)снижение системного кровяного давления в связи с сердечной или сосудистой недостаточностью, кровопотерей, обезвоживанием; при падении систолического артериального давления ниже 50 мм рт.ст. фильтрация прекращается полностью;

10