de54b87a_pochki-2_bez_testov_kpf

2) повышение онкотического давления плазмы крови в результате увеличения концентрации белков, что может произойти при повышенном их синтезе (например, при миеломной болезни), введении белковых препаратов или сгущении крови.

Критическое уменьшение объема клубочковой фильтрации может произойти внезапно (например, при острой почечной недостаточности) или явиться результатом длительно развивающейся болезни, приводящей к гибели клубочков. Такое состояние сопровождается снижением выделительной функции почек и не может быть полностью компенсировано изменением функции канальцев. Следствием резкого снижения клубочковой фильтрации являются нарушение экскреторной функции почек, накопление в крови азотистых метаболитов и ряда других веществ, подлежащих удалению из организма.

III.1.2. Повышение почечной фильтрации

Повышение объема фильтрации формируется при:

1)при снижении онкотического давления плазмы крови в результате гипопротеинемии (белково-калорийное голодание, нефротический синдром, разжижение крови при увеличенном приеме жидкости и др.);

2)при повышении проницаемости клубочковой мембраны под действием иммунных комплексов, аутоантител, продуктов ПОЛ, кининов, гистамина;

3)при рефлекторном повышении тонуса отводящей артериолы и (или)

расслаблении приводящей, что имеет место при возбуждении симпатической нервной системы на начальной стадии лихорадки, при гипертонической болезни и др. Во всех этих случаях повышается гидростатическое и соответственно фильтрационное давление в клубочковых капиллярах.

Изменение клубочковой фильтрации не всегда сопровождается соответствующим изменением диуреза, так как окончательный объем мочи зависит в значительной степени от выраженности процессов реабсорбции жидкости в канальцах.

III.2. Нарушение функции канальцев

Нарушение процессов реабсорбции, экскреции и секреции в канальцах может сопровождаться расстройствами водноэлектролитного обмена, кислотно-основного равновесия, обмена глюкозы и аминокислот, гормонов.

В основе этих нарушений может лежать изолированное повреждение ферментных систем, что имеет место при наследственных и приобретенных тубулопатиях. Кроме того,

причиной нарушения функции канальцев могут быть дистрофические изменения

11

канальцевого эпителия, структурные изменения в окружающем интерстиции и расстройства эндокринной регуляции.

III.2. Тубулопатии

Тубулопатии — это заболевания, обусловленные нарушением транспортных функций эпителия почечных канальцев в связи с отсутствием или качественными изменениями белков-переносчиков, тех или иных ферментов, рецепторов для гормонов или дистрофическими процессами в стенке канальцев.

А) По этиологии различают первичные (наследственные) и вторичные

(приобретенные) тубулопатии.

Чаще имеют наследственный характер и наблюдаются в детском возрасте.

1.фосфат-диабет (гипофосфатемический рахит) – проксимальная тубулопатия.

Основной дефект – снижение реабсорбции фосфатов с последующей гипофосфатемией. Проявления - выраженная деформация скелета, особенно костей ног, переломы костей, рахитические изменения, задержка роста,

болезненность костей и мышц, гипофосфатемия и фосфатурия. Заболевание можно заподозрить, если обычные дозы витамина Д не помогают.

2.синдром де Тони-Дебре-Фанкони – генерализованная дисфункция канальцев.

Может быть наследственным и приобретенным. Причины – наследственные нарушения метаболизма, отравления лекарствами с истекшим сроком действия,

тяжелыми металлами, опухоли. Нарушается реабсорбция воды, фосфатов, натрия,

калия, гидрокарбонатов, глюкозы, аминокислот. Проявления – полиурия,

полидипсия, гипостенурия, гипофосфатемия, отставание в росте и развитии,

гипокалиемия, хронический метаболический ацидоз, глюкозурия,

гипераминоацидурия, снижение сопротивляемости к инфекциям.

Вторичные тубулопатии могут развиться

-под действием лекарственных препаратов (например, тетрациклина с истекшим сроком годности),

-при отравлении солями солями тяжелых металлов (лития, висмута, ртути,

свинца, кадмия);

-при обширных ожогах,

-гиперпаратиреозе,

-злокачественных опухолях различных органов,

-миеломе, пиелонефрите, интерстициальном нефрите.

12

Б) В зависимости от локализации дефекта различают проксимальные и дистальные

тубулопатии.

Проксимальные тубулопатии. Обусловлены нарушением функции проксимальных канальцев. К этой группе относятся фосфатурия, почечная глюкозурия,

гипераминоацидурия и проксимальный почечный ацидоз.

Фосфатурия. Возникает вследствие нарушения реабсорбции фосфатов; она сопровождается гипофосфатемией, рахитоподобными изменениями в костях

(гипофосфатемический витамин D-резистентный рахит). Полагают, что в механизме развития фосфатурии играют роль отсутствие транспортного белка для фосфатов, а также недостаток рецепторов для связывания кальцитриола.

Почечная глюкозурия. Реабсорбция глюкозы в кровь происходит в проксимальном канальце с помощью специального переносчика, который одновременно присоединяет и глюкозу, и Na+-ионы. Экскреция глюкозы с мочой происходит в том случае, если количество профильтровавшейся в клубочках глюкозы превышает реабсорбционную способность канальцев. Почечная глюкозурия характеризуется понижением почечного порога для глюкозы вследствие уменьшения максимальной способности канальцев ее реабсорбировать. Почечная глюкозурия может быть самостоятельным заболеванием наследственной природы или одним из симптомов других тубулопатий, например синдрома де Тони-Дебре-Фанкони. В отличие от сахарного диабета при почечной глюкозурии содержание глюкозы в крови нормально или понижено.

Почечная гипераминоацидурия1. Обусловлена отсутствием одного или нескольких транспортных белков-переносчиков, участвующих в реабсорбции аминокислот. Примером ренальной гипераминоацидурии является цистинурия. Она возникает при изолированном выпадении специфической транспортной системы, необходимой для реабсорбции цистина. Заболевание наследуется по аутосомнорецессивному типу. Иногда нарушается реабсорбция не только цистина, но и лизина, аргинина, орнитина. Цистин плохо растворим в кислой моче и может выпадать в осадок, из которого образуются цистиновые камни. Щелочная реакция мочи способствует растворению цистина.

Дистальные тубулопатии. К ним относится почечный водный диабет и псевдогипоальдостеронизм и дистальный почечный канальцевый ацидоз.

Почечный водный диабет чаще является наследственным рецессивным,

сцепленным с полом заболеванием. В основе его развития лежит отсутствие реакции

1 Следует иметь в виду, что наряду с ренальной формой гипераминоацидурии существует экстраренальная, обусловленная резким повышением содержания аминокислот в крови и относительной недостаточностью функции канальцевого эпителия.

13

почек на АДГ, что ведет к нарушению реабсорбции воды в дистальных канальцах и собирательных трубочках. В результате развивается полиурия (до 30 л/сутки),

сопровождающаяся полидипсией; почки утрачивают способность к концентрированию мочи, относительная плотность ее не превышает 1005, т.е. имеется гипостенурия. При этом содержание АДГ в крови нормально.

Псевдогиппоальдостеронизм (почечный солевой диабет) — генетически обусловленное нарушение реабсорбции ионов натрия в канальцах вследствие низкой чувствительности рецепторов канальцевого эпителия к альдостерону. Вместе с натрием организм теряет значительный объём жидкости (полиурия), развиваются дегидратация,

солевое истощение, дистрофия.

Дистальный почечный канальцевый ацидоз — дефект ацидогенетической функции дистальных канальцев:

−нарушение активной секреции ионов водорода

−нарушение экскреции ионов водорода

−неспособность дистальных канальцев поддерживать градиент рН,

сочетающийся с потерей ионов калия и натрия с мочой

−недостаточность альдостерона

III.3. Роль почек в регуляции обмена электролитов и его нарушениях

Обмен натрия. Контроль за выведением натрия осуществляют в основном почки.

В норме в почечных клубочках фильтруется 550-600 г натрия за сутки, а выделяется с мочой только 3-6 г. Поступивший в клубочковый фильтрат натрий последовательно реабсорбируется во всех отделах почечных канальцев. Около 65% профильтровавшегося натрия реабсорбируется в проксимальном извитом канальце, а остальное количество - в

толстом восходящем фрагменте петли Генле, дистальном извитом канальце и собирательной трубочке. Основное количество натрия поступает в клетки канальцевого эпителия за счет Na+-Н+-обмена.

К факторам, стимулирующим задержку натрия почками, относится уменьшение эффективного объема крови, что отмечается при сердечной недостаточности, циррозе печени, нефротическом синдроме и обезвоживании. Экскреция натрия снижается также при остром гломерулонефрите. Этот эффект осуществляется главным образом за счет стимуляции РААС и повышенной секреции альдостерона, который способствует раскрытию натриевых каналов в собирательных трубочках. Кроме альдостерона,

14

реабсорбцию Na+ увеличивают глюкокортикоиды, эстрогены, соматотропный гормон

(СТГ), инсулин.

Повышение экскреции натрия с мочой происходит под действием предсердного натрийуретического фактора, прогестерона, паратгормона и глюкагона. К

внутрипочечным факторам, усиливающим натрийурез и диурез, относятся кинины,

образующиеся в клетках дистальных канальцев, и простагландины Е, основным местом синтеза которых является мозговое вещество почек.

В регуляции реабсорбции натрия в проксимальных канальцах играет роль также величина онкотического и гидростатического давления в околоканальцевых капиллярах.

При повышении онкотического давления поступление в капилляры интерстициальной жидкости и растворенного в ней натрия возрастает, при увеличении гидростатического давления и (или) понижении онкотического отмечается явление обратного порядка.

Установлено, что даже значительные изменения фильтрационной функции клубочков, как правило, не нарушают обмена натрия в организме. Это объясняется наличием феномена клубочково-канальцевого баланса. Суть его состоит в том, что изменению скорости клубочковой фильтрации всегда сопутствует однонаправленное изменение реабсорбции натрия. Таким образом, при снижении скорости фильтрации реабсорбция натрия снижается, т.е. увеличивается его выделение с мочой. Только резкое уменьшение количества нефронов в конечной стадии хронической почечной недостаточности сопровождается задержкой натрия в организме. Усиленная потеря натрия с мочой может происходить при поликистозе почек, пиелонефрите, гидронефрозе и других заболеваниях,

сопровождающихся деструкцией мозгового слоя почек. При этом нарушается функция дистального отдела нефронов и собирательных трубочек и снижается их способность реагировать на действие альдостерона и АДГ, что может вызвать солевое истощение организма.

Обмен калия. Независимо от содержания его в плазме крови, 90% поступившего в клубочковый фильтрат калия реабсорбируется в проксимальном извитом канальце и толстом восходящем фрагменте петли Генле. Количество выделяемого с мочой калия зависит от секреции его в связующих канальцах и собирательных трубочках, которая усиливается при гиперкалиемии. Последняя возникает при повышенном поступлении калия в плазму крови из поврежденных клеток (гемолиз, синдром раздавливания), резком снижении количества функционирующих нефронов при почечной недостаточности и др.

Причинами избыточной потери калия с мочой могут быть:

1) гиперальдостеронизм (болезнь Конна, синдром Кушинга, адреногенитальный синдром), лечение глюкокортикоидами, некоторыми мочегонными препаратами;

15

2)повышенная скорость продвижения канальцевой жидкости;

3)проксимальный канальцевый ацидоз;

4)пенициллин и его производные, вызывающие повышенную потерю калия путем стимуляции его секреции клетками дистального отдела нефрона; гентамицин и другие антибиотики аминогликозидной природы способствуют повышенной экскреции калия в связи с непосредственным повреждением эпителия канальцев.

Задержка выведения калия почками происходит при резком снижении скорости клубочковой фильтрации (менее 10 мл/мин), обструкции мочевыводящих путей,

амилоидозе почки, ее трансплантации, а также при недостаточной секреции альдостерона

(гипокортицизм, наследственный дефект биосинтеза альдостерона, угнетение его образования гепарином). Возникающая при этом гиперкалиемия может вызвать остановку сердца.

Обмен кальция и фосфатов. Более половины поступившего в клубочковый фильтрат кальция реабсорбируется в проксимальном извитом канальце. Кроме того, в

реабсорбции кальция принимают участие петля Генле (восходящий фрагмент) и

дистальный каналец. Нереабсорбировавшийся Са2+ выделяется с мочой.

Почки играют ключевую роль в регуляции концентрации фосфатов в крови, так как являются основным органом их экскреции. Фосфаты относятся к пороговым веществам,

т.е. их реабсорбция осуществляется только в том случае, если их концентрация в сыворотке крови ниже пороговой. В реабсорбции фосфатов принимают участие все отделы канальцев, но главную роль играет их проксимальный сегмент. При нормальных условиях с мочой выделяется около 10% поступивших в клубочковый фильтрат фосфатов.

Если концентрация фосфатов в сыворотке крови превышает пороговый уровень, то размер их экскреции с мочой увеличивается.

Процессы реабсорбции и экскреции кальция и фосфатов находятся под гормональным контролем. Реабсорбция кальция стимулируется паратгормоном,

тиреокальцитонином и кальцитриолом (см. раздел 12.9). При острой и хронической недостаточности функ-

ции почек синтез последнего нарушается, снижается реабсорбция кальция не только в почечных канальцах, но и в кишечнике; возникает гипокальциемия. СТГ увеличивает экскрецию кальция, но повышает реабсорбцию фосфатов в почках. Такое же действие на реабсорбцию фосфатов оказывают тироксин и витамин D3, кроме того,

реабсорбция фосфатов усиливается при гипопаратиреозе. При резком уменьшении объема клубочковой фильтрации происходит задержка фосфатов в крови, развивается гиперфосфатемия.

16

III.4. Роль почек в обмене воды и его нарушениях

В норме из 170-180 л/сутки образующегося в клубочках ультрафильтрата в виде мочи выводится только 0,8-1,5 л, а 99% реабсорбируется канальцами. Основным местом всасывания воды являются проксимальные канальцы, здесь реабсорбируется 6065%

клубочкового фильтрата независимо от его объема. На этом основании обратный транспорт воды в проксимальных канальцах называется облигатным. Он является пассивным: вода увлекается в эквивалентном объеме вслед за всасывающимися осмотически активными веществами (электролиты, глюкоза, аминокислоты и др.).

Жидкость на всем протяжении проксимального канальца изотонична клубочковому фильтрату, т.е. концентрирование плотных веществ на этом этапе не происходит.

Следующим местом всасывания воды является нисходящее колено петли Генле,

стенка которого проницаема для воды, но малопроницаема для электролитов. Здесь стимулом для выхода воды в интерстиций является высокая осмолярность последнего,

которая создается за счет активной реабсорбции электролитов в рядом идущем восходящем фрагменте петли Генле (поворотнопротивоточная система). Реабсорбция большого количества электролитов в восходящем толстом фрагменте петли Генле, стенка которого является водонепроницаемой, обусловливает снижение осмолярности канальцевой жидкости. Она становится гипотоничной и в таком состоянии поступает в дистальный извитой каналец в объеме 20-25% от исходного количества. Реабсорбция воды в дистальном канальце и собирательной трубочке подвержена значительным колебаниям в зависимости от потребностей организма. Она называется факультативной и регулируется антидиуретическим гормоном (АДГ). С мочой выделяется только избыточное, т.е. ненужное для поддержания гомеостаза количество воды.

При поступлении в организм большого количества жидкости осмолярность плазмы крови снижается и АДГ не секретируется. В его отсутствие почечные канальцы дистального отдела нефрона непроницаемы для воды. В результате выделяется большое количество мочи с низкой относительной плотностью. При уменьшении объема плазмы крови и увеличении ее осмолярности АДГ секретируется и поступает в почки, где резко повышает проницаемость для воды вышеупомянутых отделов канальцев. Вследствие этого происходит усиленная диффузия воды из их просвета в интерстиций и затем в венозные сосуды мозгового слоя почек, при этом движущей силой для транспорта воды является перепад осмотического давления. Он создается благодаря высокой осмолярности интерстиция мозгового слоя вследствие поступления сюда большого количества натрия и других электролитов из толстого восходящего фрагмента петли Генле, а также мочевины

17

из нижнего отдела собирательных трубочек. Вследствие этого объем мочи снижается, а ее осмолярность и относительная плотность возрастают.

Вышеописанный механизм регуляции водного обмена в почках лежит в основе их способности к разведению и концентрированию мочи, которая выражается в том, что экскретируемые электролиты и продукты обмена веществ могут выделяться как в большом, так и в малом объеме жидкости, причем ее относительная плотность колеблется от 1002 до 1035. Нарушение концентрационной способности почек происходит при уменьшении количества функционирующих нефронов в случае хронической почечной недостаточности (ХПН), развитии дистрофических изменений в канальцевом эпителии

(острая почечная недостаточность, пиелонефрит, амилоидоз), при склеротических процессах в интерстиции и сосудах мозгового слоя почек (интерстициальный нефрит),

при прекращении продукции АДГ (несахарное мочеизнурение) и др.

При утрате способности почек к разведению и концентрированию мочи возникают состояния изо- и гипостенурии. При изостенурии независимо от количества принятой жидкости выделяется моча с относительной плотностью, близкой к таковой клубочкового фильтрата (1010); при гипостенурии плотность мочи еще ниже. При заболеваниях почек могут наблюдаться как повышенная задержка воды в организме, так и повышенное ее выведение. Задержка воды происходит на стадии олигоанурии при острой почечной недостаточности (ОПН), в конечной стадии ХПН и при остром гломерулонефрите в результате снижения скорости клубочковой фильтрации, а также вследствие нарушения проходимости канальцев или внепочечных мочевыводящих путей. При этом происходит увеличение объема внеклеточной жидкости (гипергидратация), которое может осложниться развитием отеков и артериальной гипертонии. Повышенная потеря воды с мочой отмечается на стадии полиурии при ОПН и ХПН, при несахарном мочеизнурении и осмотическом диурезе. Последний развивается в случаях, когда снижается реабсорбция воды в проксимальном канальце изза повышенного содержания в клубочковом фильтрате осмотически активных веществ (глюкоза, мочевина, маннит, сорбит и др.), удерживающих воду внутри канальца. При этом происходит увеличение объема диуреза. Осмотический диурез имеет место также при ХПН на стадии полиурии, когда оставшиеся немногочисленные нефроны перегружены осмотически активными веществами, не успевающими реабсорбироваться во время ускоренного продвижения жидкости по системе канальцев.

18

III.5. Роль почек в поддержании кислотноосновного равновесия и его нарушениях

Участие почек в поддержании кислотно-основного равновесия связано с их способностью удалять из крови избыток кислых продуктов (нелетучих кислот),

секретировать и экскретировать Н+, а также реабсорбировать и выделять с мочой ионы бикарбоната (НСО3-). Реабсорбция бикарбоната происходит главным образом в проксимальном извитом канальце при участии фермента карбоангидразы и Н+.

Бикарбонат относится к пороговым веществам и появляется в моче только в том случае,

когда его концентрация в плазме превышает 28 ммоль/л. Выделение бикарбоната с мочой имеет место при алкалозе и расценивается как одно из проявлений участия почек в поддержании кислотно-основного равновесия. Вместе с тем при алкалозе снижается выделение с мочой Н+.

Важную роль в поддержании кислотно-основного равновесия играет выделение с мочой избытка Н+. В организме человека образуется за сутки 60-100 ммоль Н+. Они удаляются почками посредством секреции их эпителием канальцев. Поступившие в канальцевую жидкость Н+ выделяются с мочой преимущественно в связанной форме,

посредством присоединения к HPO42- с образованием H2PO4- и к NH3, при этом образуется ион аммония (NH4+). Аммиак образуется в эпителии проксимальных и дистальных канальцев и собирательных трубочек путем отщепления от глутамина под действием фермента глутаминазы. Из эпителия NH3 проникает в просвет канальцев, где превращается в NH4+ путем присоединения иона водорода. NH4+ соединяется с нейтрализующими анионами (SO42-, Cl-, H2PO4-). Образующиеся соли выделяются с мочой. Таким образом, значительная часть Н+ выделяется из организма в составе иона

NH4+. Аммонийные соли могут вступать в обменные реакции с солями натрия,

способствуя, таким образом, сохранению щелочного резерва крови: NaH2PO4 + NH4OH - NaOH + NH4H2PO4

NaOH + Н2СО3 - NaHCO3 + H2O

Только очень небольшое количество Н+ выделяется с мочой в свободной форме,

придавая ей кислую реакцию. В физиологических условиях рН мочи колеблется в пределах 5,0-7,0, но может достичь 4,0 при ацидозе и 8,2 при алкалозе. При нормальной функции почек развитие ацидоза сопровождается повышенным выделением с мочой нелетучих кислот и аммонийных солей, усилением синтеза аммиака. Вместе с тем при ацидозе возрастают образование и реабсорбция бикарбоната.

19

При хронической почечной недостаточности вследствие уменьшения количества функционирующих нефронов снижаются реабсорбция бикарбоната и аммониогенез, в

организме накапливаются нелетучие кислоты, развивается метаболический ацидоз.

Нарушение способности к реабсорбции бикарбоната и экскреции водородных ионов лежит в основе развития почечного канальцевого ацидоза (ПКА). Различают проксимальный и дистальный ПКА. Развитие проксимального ПКА связано с понижением реабсорбции бикарбоната в проксимальных канальцах. В результате с мочой выделяется большое количество NaHCO3, а содержание его в плазме крови снижается, вместе с тем повышается содержание ионов хлора; возникает метаболический ацидоз. Недостаток натрия в организме сопровождается уменьшением объема внеклеточной жидкости,

повышенной секрецией альдостерона и усиленным выведением калия с мочой, развитием гипокалиемии.

Проксимальный ПКА может быть самостоятельным (наследственным)

заболеванием или вторичным явлением, возникающим при отравлении просроченным тетрациклином или тяжелыми металлами, при амилоидозе, нефротическом синдроме и некоторых других заболеваниях.

Развитие дистального ПКА обусловлено отсутствием секреции Н+ на уровне дистальных извитых канальцев и собирательных трубочек. Вследствие этого не происходит подкисления мочи, она имеет щелочную реакцию. Наблюдается задержка в крови кислот, что также ведет к развитию метаболического ацидоза. Щелочная реакция канальцевой жидкости понижает растворимость солей кальция и фосфатов, они выпадают в осадок с образованием камней. Дистальный ПКА также может быть наследственным и приобретенным. Последний может развиться при отравлении анальгетиками, литием,

витамином D, при нарушении оттока мочи, при пиелонефрите, гипертиреозе, первичном гиперпаратиреозе и ряде аутоиммунных заболеваний.

IV. Ренальные и экстраренальные нарушения (проявления???)

при заболеваниях почек

IV.1. Ренальные нарушения

Заболевания почек сопровождаются нарушениями образования и выделения мочи.

Они могут выражаться в виде изменения количества мочи, ее относительной плотности и состава (мочевой синдром). Количество выделяемой за сутки мочи может быть повышенным (полиурия), пониженным (олигурия) или крайне низким (анурия).

20