d592cd77_klinicheskie_lektsii_chast_vtoraya

нормальных величин, так как у таких больных подъем активности фермента происходит на фоне исходно низкого уровня, связанного с фиброзом паренхимы ПЖ. При тяжелом, прогрессирующем течении острого панкреатита, или обострения ХП активность амилазы может "истощаться" до нормальных и субнормальных величин.

Чаще в литературе встречается мнение, что определение содержания амилазы в моче более информативно, чем в крови, так как гиперамилазурия более стойка, чем гиперамилаземия, хотя некоторые авторы придерживаются противоположенного мнения. Обострение ХП сопровождается специфическим повреждением проксимальной части канальца нефрона, которое приводит к снижению реабсорбции и увеличению почечного клиренса, т. е. гиперамилазурия является результатом и гиперамилаземии и подавления канальцевой реабсорбции. На этом основано определение соотношение клиренсов амилазы и креатинина. Более чувствительным, чем амилазурический тест, является вычисление дебитов уроамилазы, когда исслед у- ется моча за определенные промежутки времени до и после пищевой нагрузки.

Оценка результатов исследования амилазы в крови и моче затруднена так же тем, что фермент содержится в слюнных железах, толстой кишке, скелетных мышцах, почках, легких, яичниках, маточных трубах. Амилаза не является строгим панкреатоспецифическим ферментом, вследствие чего возможно повышение ее уровня в биологических жидкостях от внепанкреатических причин: при перфорации язвы, завороте кишок, перитоните, тромбозе брыжеечных сосудов, холецистите, холангите и др., причем других признаков панкреатита в последних случаях не выявлено.

Для повышения специфичности гиперамилаземии предлагают считать диагностически значимым повышение уровня фермента в 3-6 раз. Однако патогномоничного для панкреатита уровня амилазы в крови не существует. Вследствие значительного запаса фермента в ацинарных клетках любое нарушение их целостности или малейшее затруднение оттока секрета ПЖ может привести к значительному выходу амилазы в кровь даже при легком панкреатите. Повышение в крови уровня общей и панкреатической амилазы выявляется после однократного приема большой дозы алкоголя у субъектов без клинических проявлений панкреатита. Напротив, как было указано выше, при тяжелой деструкции паренхимы органа гиперамилаземия может не выявляется. Таким образом, прямой связи между тяжестью панкреатита и амилаземией в ряде случаев не наблюдается.

Для повышения специфичности исследования амилазы в крови, следует определять не суммарное содержание фермента, а панкреатическую изоамилазу. У здоровых людей она составляет 40 % общей сывороточной амилазы, остальные 60 % представлены слюнной изоамилазой. При ХП это соотношение изменяется: панкреатическая изоамилаза составляет 75-80 % общей амилазы крови. Определение активности панкреатической изоамилазы особенно важно при хроническом панкреатите у больных с нормальным содержанием общей амилазы. Повышение показателя указывает на обострение ХП, а снижение — на экзокринную недостаточность ПЖ при атрофии ацинарной ткани и фиброзе органа у больных, перенесших ряд атак.

Специфичность определения панкреатической амилазы при хроническом панкреатите на превышает 88,6 % при чувствительности 45-96,9 %.

Большое значение в диагностике панкреатитов придают определению активности трипсина в сыворотке крови, который продуцируется только ацинарными клетками ПЖ, то есть является панкреатоспецифичным. Однако на практике достоверность исследований оказывается ниже из-за связывания активного трипсина

111

ингибиторами. Поступивший в сыворотку крови активный трипсин немедленно связывается плазменными ингибиторами, основными из которых являются 1- антитрипсин и 2-макроглобулин. Определение содержания этих ингибиторов в сыворотке крови также используют для диагностики панкреатитов, однако, их показатели разнонаправлены и не всегда возможна четкая трактовка результатов. Повышение уровня ингибиторов в крови чаще свидетельствует о мобилизации плазменной ингибиторной системы, что обуславливает псевдонормальные показатели трипсинемии. И напротив, низкое содержание плазменных ингибиторов обычно свидетельствует об их активном потреблении, уменьшение емкости или об истощении защитных механизмов при тяжелой деструкции ПЖ, то есть является неблагоприятным фактором. Вместе с тем, при любых сывороточных протеазноингибиторных соотношениях они, по мнению большинства авторов, не отражают эти соотношения в ткани ПЖ, следовательно, не могут ориентировать врача в отношении формы, тяжести, а в ряде случаев и диагноза панкреатита.

Наиболее достоверным методом определения уровня трипсинемии считают радиоиммунологический. При обострении ХП уровень имунно-реактивного трипсина в крови увеличивается в 20–70 раз. Однако радиоиммунологический метод также нельзя считать абсолютным, так как антитела, содержащиеся в соответствующих диагностических наборах, плохо "узнают" трипсин в комплексе с ингибиторами. Повышение уровня имуннореактивного трипсина не является строго специфичным для панкреатитов, встречается при хронической почечной недостаточности, ги-перкортицизме, раке ПЖ, калькулезном холецистите. Более специфичными являются низкие показатели имуннореактивного трипсина для внешнесекреторной недостаточности ПЖ. Особенно демонстративной при этом является монотонная кривая динамики имуннореактивного трипсина после пищевой нагрузки в экспериментальных и клинических исследованиях. Некоторые ученые предлагают определять имуннореактивный трипсин в крови в качестве скриннингового теста для диагностики экзокринной недостаточности ПЖ у больных, длительно страдающих ХП с исходом в фиброз органа. Однако снижение показателя может регистрироваться при раке ПЖ. Для снижения частоты псевдоотрицательных результатов исследование имуннореактивного трипсина в крови при ХП предложено определение его в комплексе с ингибиторами, стимуляция церулеином, панкреозимином, пищевой нагрузкой.

С 1996 года в литературе появились данные о достаточной информативности определения содержания трипсиногена в моче.

К сожалению, практические врачи чаще пользуются результатами неспецифического изучения суммарной протеолитической активности сыворотки крови, так как набор для радиоиммуного исследования в крови трипсина, катионной и анионной форм трипсиногена, пептида активации трипсиногена, а также трипсиногена в моче имеют высокую стоимость, их использование возможно только для серийных научных исследований.

Противоречивы данные литературы и о диагностической ценности для панкреатитов определения активности сывороточной липазы. Так, ряд авторов указывают, что метод определения липазы является недостаточно чувствительным и информативным. По другим данным липаза является высоко информативным показателем, чувствительность которого достигает 100 %. Данные о сроках, при которых сохраняется гиперферментемия, также значительно варьируют. Считается, что повышение

112

активности липазы в крови в два раза специфичнее для ХП, чем гиперамилаземия. Более специфичным является снижение уровня липазы в крови в отношении фиброза ПЖ, как исхода ХП и муковисцидоза.

В последние годы определенное значение диагностики панкреатитов придают исследованию концентрации в крови и моче фосфолипазы.

Это связано с тем, что фосфолипаза А2 играет большую роль в патогенезе панкреатитов. Фермент тропен к липидам клеточных мембран, вызывает их повреждение. Поэтому, повышение содержания в крови фосфолипазы считают идеальным маркером деструктивных процессов. Кроме того фосфолипаза А2 отщепляя жирную кислоту от лецитина, образует лизолецитин. Последний при попадании в вирсунгов проток через несколько минут вызывает отек, а через несколько часов — некроз паренхимы ПЖ. Результаты целого ряда исследований свидетельствуют о высокой чувствительности (до 100 %) и специфичности (до 90 %) для панкреатитов изучения содержания в крови фосфолипазы А2 типа 1, который является панкреатоспецифичным. Доказано, что повышенный уровень фофсфолипазы А2 типа 1 определяется в крови раньше и удерживается дольше, чем увеличение активности общей амилазы, панкреатической изоамилазы, имуннореактивного трипсина, липазы, причем гиперфосфолипаземия коррелирует с тяжестью обострения ХП. Кроме биохимического, разработаны и более чувствительные иммунофлюорометрический и радиоиммунологический методы изучения активности ферментов. Эти методы позволяют определять не только общую фракцию фосфолипазы А2, но и уровни профермента и активного энзима. При обострении ХП соотношение между ними резко изменяется в сторону активной фосфолипазы. Определение содержания фосфолипаза А2 типа 1 крови является чувствительным тестом и в отношении гипоферментных панкреатитов. Причем степень снижения активности фермента в крови коррелирует с показателями секретин-панкреозиминового теста.

Данные литературы свидетельствуют о высокой диагностической ценности изучения активности в крови и другого липолитического фермента — холестеролэстеразы, которая является панкреатоспецифичной.

Важное значение в аутолизе ткани ПЖ придают эластазе 1, ферменту ПЖ, относящемуся к эндропептидазам. Эластаза 1 при гидролизе белков разрывает внутренние связи между аминокислотами в середине их цепей, продуцируя, таким образом, пептиды. Эластазы занимают особое место среди других протеаз, благодаря тому, что они способны гидролизировать склеропротеин эластин, а также другие белки. Существует 3 вида эластаз: панкреатические эластазы 1 и 2 и эластаза нейтрофилов. Хотя эти ферменты обладают сходными химическими свойствами, иммунологически они значительно различаются, что позволяет определять их раздельно. В настоящее время используется иммуноферментный метод исследования человеческой эластазы 1 (ELISA, enzyme-linked immunosorbent assay).

Активность этого фермента в крови, по данным V. Gumaste, повышается при ХП раньше, чем уровень других ферментов и удерживается дольше. Определение активности эластазы 1 считают самым "поздним" чувствительным тестом диагностики обострений ХП — через 8–10 дней после атаки. В этот период активность эластазы 1 в крови повышена у 100 % больных, уровень липазы – у 85 %, имуннореактивного трипсина – 58 %, панкреатической изоамилазы у 43 %, общей а-амилазы — у 23 % больных. Разноречивы сведения о специфичности гиперэластаземии. Ряд авторов отмечает, что она не соответствует степени де-

113

струкции ткани ПЖ и не имеет большого диагностического значения при функциональной недостаточности у больных с многолетним ХП.

Реже используют определение активности в крови других ферментов: карбоксипептидаз А и В, дегидрогеназ, нуклеаз, гулутатионтрансферазы, гиалуронатэндоглкжоаминидазы, глицинамид, инотрасферазы, катепси-нов В, D и L и др. однако методы изучения содержания этих ферментов в биологических жидкостях технически сложны, имеют высокую стоимость. Диагностическая информативность этих тестов не оправдывает сложности их выполнения. Перспективным, возможно, является изучение содержания в крови и моче белка панкреатических камней (PSP) — литостатина.

Зондовые методы изучения экзокринной функции поджелудочной железы

Прямые

Стандартный секретин-панкреозиминовый тест (исследование протеолитической, липолитической и амилолитической активности в двенадцатиперстной кишке или чистом панкреатическом соке, определение содержания цинка, определение продукции лактоферрина, подсчет количества пигментных хлопьев билирубина).

Эти тесты были впервые предложены более полувека назад. В качестве стимуляторов также используют: только секретин, только холецистокинин, церулеин, бомбезин. Чувствительность теста варьирует от 74 % до 90 % и более (в зависимости от модификации). Специфичность теста достигает 90 % и зависит от контрольной группы.

Прямые тесты определения внешнесекреторной функции ПЖ обычно используют в научных целях, как своего рода "золотой стандарт", для сравнения с другими методами функционального исследования ПЖ. Недостатками метода являются: необходимость гастродуоденального зондирования, обременительного для пациента, большой объем работы лаборанта; высокая стоимость и малая доступность стимуляторов ПЖ. Так, стоимость секретин-панкреозиминового теста в США составляет 610 долларов, что сопоставимо по стоимости с КТ и МРТ.

Непрямые

К непрямым относятся методы, при которых используется эндогенная (непрямая) стимуляция ПЖ.

Тест Лунда. Завтрак Лунда, применяемый в качестве стимулятора состоит из 300 мл смеси (5 % протеин, 6 % растительное масло, 15 % углеводы). По данным теста наилучший результат получают при определении в дуоденальном содержимом трипсина по сравнению с другими ферментами ПЖ. Несмотря на более физиологичную эндогенную стимуляцию ПЖ по сравнению с секретином и/или холецистокинином, тест Лунда имеет недостатки: необходимость дуоденального зондирования, отсутствие возможности определения объема секреции и концентрации бикарбонатов, влияние на результаты внутридуоденальной кислотности и эндогенной секреции гормонов из двенадцатиперстной кишки. Чувствительность теста варьирует в пределах 66-94 %, что зависит от стадии ХП. Основными недостатками метода является низкая специфичность и низкая воспроизводимость теста, что связано с большим количеством факторов, влияющих на результат.

NBT-PABA тест. Используется 1Ч-бензоил-1-тирозил-р-аминобензойная кислота —синтетический трипептид, являющийся специфичным для химотрип-

114

сина. Чувствительность теста варьирует в больших пределах в зависимости от тяжести ХП (37-100 %). Тест обеспечивает удовлетворительную чувствительность при выраженной внешнесекреторной недостаточности ПЭ, но он малочувствителен при легких формах и на ранних стадиях болезни.

Панкреато-лауриловый тест (флуоресцеин-дилауратный) похож по своему принципу на NBT—РАВА тест. Флуоресцеин-дилаурат — спцифичный субстрат для панкреатической карбоксилэстеразы. В результате расщепления субстрата, освобожденной флуоресцеин абсорбируется в тонкой кишке, конъюгируется в печени и выделяется с мочой. Чувствительность теста варьирует в пределах 46-100 %, специфичность — 46-97 %.

Йодолиполовый тест. Механизм основан на расщеплении панкреатической липазой йодолипола, принятого внутрь, и определения количества йодидов в моче. Оценкаинформативности теста противоречива, чувствительность составляет 59-83 %,специфичность не превышает 72 %, ложноположительные результаты достигают 92 %, в связи с чем тест широко неиспользуется.

Тесты на выявление стеатореи

1.Качественное копрологическое исследование проводится в условиях соблюдения больными стандартной диеты (например, диета Шмидта —105 г белка, 135 г жира, 180 г углеводов). Критериями внешнесекреторной недостаточности являются повышенное содержание в кале нейтральногожира и мыл при малоизмененном содержании жирных кислот. Повышенное содержание мышечных волокон указывает на наличие креатореи.

2.Дыхательные тесты с использованием 14С-триолеина или 13С-триок-

таноина, 2-х стадийных триолеиновый тест, тест с использованием 14Стриолеина в сочетании с 3Н-олеиновой кислоты, тест с использованием холестерил-( 1 – 14)-октаноата. Тесты основаны на том, что принимаемый больным субстрат расщепляется под действием панкреатических ферментов, радиоактивный метаболит определяется в выдыхаемом воздухе.

3.Количественное определение жира в кале. В норме после приема100 г жира с пищей за сутки выделяется до 7 г нейтрального жира и жирных кислот. Увеличение количества жира свидетельствует о расстройствах переваривания и всасывания жира, чаще всего панкреатического происхождения. Определение тяжести стеатореи используют как простой и надежный показатель выраженной внешнесекреторной недостаточности ПЖ. К сожалению, значительные неудобства метода как для больного (необходимость сбора кала в течение 3-х суток), так

идля персонала лаборатории значительно ограничивают его применение. Определение химотрипсина в кале Применяют как непрямой тест оценки

внешнесекреторной функции ПЖ уже много лет. Чувствительность метода варьирует в пределах 45-100 %. Существуют данные, что по результатам теста можно диагностировать до 85 % случаев внешнесекреторной недостаточности ПЖ тяжелой степени, и только до 49 % — легкой. Ложноположительные результаты наблюдаются при циррозе печени, болезни Крона, целиакии. Специфичность метода варьирует от 49 до 90 %.

Определение фекальной эластазы 1

За последние десятилетие в западных странах получил широкое распространение иммуноферментный метод определения эластазы 1 в кале больных ХП.

115

Внастоящее время определение эластазы 1 в кале используется во многих клиниках в качестве стандартного метода исследования функции ПЖ.

Сообщения о диагностической информативности определения эластазы 1 в кале по литературным данным достаточно противоречивы. Так, DominguesMunos et al. определили, что чувствительность определения фекальной эластазы при тяжелом и умеренно тяжелом ХП соствляет 100 %, в то время как при легком панкреатите — близка к 0 %.

Уздоровых лиц активность эластазы кала находится в пределах от 136 до 4400 мкг/г (у 95 % – в пределах от 175 до 1500 мкг/г). Нижний уровень нормы был принят за 150 мкг/г. При хранении проб кала при комнатной температуре в течение 5 дней не происходит снижение активности эластазы.

Чувствительность эластазного теста у больных с экзокринной панкреатической недостаточностью тяжелой и средней степени приближаются к таковым при секретин-панкреозиминовом тесте и по данным большинства зарубежных исследователей составляют 90 %, а при легкой степени – 63 %. При использовании в качестве контроля секретин-панкреозиминового теста, чувствительность определения эластазы 1 составляет 100 %, специфичность — 96 %.

Существуют данные, что чувствительность эластазного теста выше таковой исследования химотрипсина и сравнима с чувствительностью панкреатолаурилового теста. В работе Gullo L. et al. при обследовании 44 больных ХП специфичность эластазного теста составила 95,5 %, химотрипсинового — 85,4 %. Различия чувствительности и специфичности двух методов были статистически достоверны. Чувствительность эластазного теста невысока при легкой экзокринной недостаточности поджелудочной железы (менее 50 %), причем чувствительность и специфичность определения химотрипсина и эластазы 1 в кале при легкой экзокринной недостаточности достоверно не различаются.

Чувствительность и специфичность эластазного теста (соответственно 92 % и 90 %) была достоверно выше по сравнению с различными вариантами дыхательного теста с мечеными 13С смешанными триглицеридами (69-81 % и 69-85 %). Выявлено снижение содержания эластазы 1 в кале у всех больных после операций панкреатикодуоденоэктомии (гастропанкреатодуоденальная резекция) или панкреатикогастростомии (100 %), при этом выделение жира с калом было повышено у 94 % больных.

Внастоящее время определение эластазы 1 в кале используется в качестве стандартного метода исследования функции ПЖ, в том числе для определения состояния функции ПЖ при различных заболеваниях, при оценке новых тестов панкреатической секреции.

Оценка инкреторной функции поджелудочной железы

Оценка нарушений инкреторной функции ПЖ носит вспомогательный характер. Наиболее информативным считают изучение содержания иммунореактивного С-пептида в крови, так как он метаболизируется в печени и его уровень в крови более стабилен, чем инсулина. Информативность исследований повышается при динамическом определении концентрации С-пептида в крови после пищевой нагрузки.

Фармакотерапия хронического панкреатита Консервативная терапия ХП заключена в следующих основополагающих

задачах:

116

1.Купирование болевого статуса и предотвращение последующего развития отечно-интерстициальной стадии панкреатита во избежание хирургических осложнений.

2.Уменьшение интоксикации, приводящей к мультиорганным повреждениям.

3.Устранение экзо- и эндокринной недостаточности ПЖ.

4.Создание функционального покоя ПЖ и подготовка органа кфункциональным нагрузкам

5.Предотвращение рецидивирования при сохраняющемся причинном

факторе.

Купирование болей является наиболее важной задачей в лечении ХП и опирается на следующие основополагающие мероприятия: исключение алкоголя, лечебное питание, заместительная терапия ферментными препаратами, не содержащими желчных кислот, назначение блокаторов Н2-ре-цепторов гистамина, ингибиторов протонной помпы, антацидных препаратов, связывающих в двенадцатиперстной кишке желчные кислоты, а также применение анальгетиков, спазмолитиков и нейролептиков. Основной задачей лечения хронического панкреатита является снижение внешнесе-креторной функции ПЖ, так как ведущая роль в патогенезе обострения и формирования клинических симптомов и осложнений принадлежит повреждающему действию собственных протеолитических ферментов (трипсиногена, химотрипсина, проэластазы и фосфолипазы А), что ведет к отеку ПЖ с последующим развитием коагуляционного некроза и фиброза.

Для устранения болевого статуса назначают препараты анальгезирующего и спазмолититического действия: 50 % раствор анальгина и 2 % раствор папаверина по 2 мл или 5мл баралгина внутримышечно в сочетании с антигистаминными препаратами. Отсутствие эффекта в течение 3–4 часов является показанием к внутривенному назначению нейролептиков: 2,5–5 мг дроперидола вместе с 0,05–0,1 мг фентанила. Выраженный болевой приступ, не купирующийся вышеперечисленными препаратами, требует подключения наркотических средств.

Ингибирующее действие на панкреатическую секрецию оказывает трипсин, который инактивируя холецистокининрилизинг-фактор, блокирует продукцию холецистокинина, являющегося основным стимулятором секреции ПЖ. Для блокады панкреатической секреции содержание трипсина в просвете двенадцатиперстной кишки должно составлять 150–300 мг в течение 1 часа. Содержание липазы, играющей не менее важную роль в ингибировании секреции ПЖ, для обеспечения гидролиза нейтрального жира должно быть не менее 20000 ЕД.

Создание функционального покоя ПЖ достигается максимально полной блокадой желудочной секреции, что обеспечивает снижение синтеза естественных стимуляторов ее активности — холецистокинина и секретина. С этой целью применяют блокаторы протоновой помпы; учитывая, что различные поколения этих препаратов оказывая сходный эффект имеют разную динамику и продолжительность действия, предпочтение отдается омепразолу, ланзопразолу. Продолжение приема блокаторов секреции является основным в реабилитационном периоде и отмена этих препаратов должна быть постепенной под контролем клинических проявлений, данных лабораторно-инструментальных исследований и общего самочувствия больного.

117

Необходимо помнить о том, что на протяжении всего периода обострения рН желудка должна быть не ниже 4,0; это контролируется проведением непрерывной аспирации желудочного содержимого тонким зондом, и при значениях рН желудочного аспирата ниже данного уровня целесообразно назначение Н2блокаторов: зантак (ранитидин) 50 –100 мг – 4 раза/сут или квамател (фамотидин) 20 мг – 4 раза/сут.

На сегодняшний день основным лечебным воздействием, направленным на уменьшение давления в протоковой системе ПЖ за счет непосредственного влияния на функциональную активность органа, а также за счет уменьшения желудочной секреции (подавления секреции гастрина), является подкожное введение синтетического аналога соматостатина – октреотида по 100 мкг 3 раза в сутки в течение первых 5 дней. Однако сроки и дозы введения зависят от тяжести процесса, эффективности и переносимости препарата. Возникновение побочных эффектов вследствие резкого подавления функциональной активности железы, таких как резкое вздутие живота, послабление стула, следует купировать ферментными препаратами и уменьшением дозы октреотида или его отменой.

При обострениях ХП тяжелой степени, сопровождающихся выраженной гиперферментемией и наличием мультиорганных поражений, используют антиферментные препараты, однако их эффективность весьма сомнительна; большинство проводимых исследований не подтвердили их терапевтического эффекта. Однако необходимо помнить о возможности назначения препаратов группы ингибиторов протеаз, к которым относятся трасилол, контрикал, гордокс и др. Их вводят внутривенно капельно в 5 % растворе глюкозы или 0,9 % NaCl: трасилол в дозе 100000 ЕД/сут, контрикал до 40000 ЕД/сут, гордокс до 100000 ЕД/сут.

В качестве дезинтоксикационной терапии и предупреждения гиповолемического шока при тяжелых обострениях в течение первых дней необходимо введение жидкости (Зл/сут и более): полиглюкин (400 мл/сут), гемодез (400 мл/сут), 10 % раствор альбумина (100 мл/сут), 5–10 % раствор глюкозы (500 мл с адекватным количеством инсулина).

Значительное место в лечении ХП отводится пищеварительным ферментам, основным компонентом которых является экстракт ПЖ – панкреатин, содержащий протеазы (в основном трипсин), липазу и амилазу. Липаза участвует в гидролизе эмульгированного желчью нейтрального жира (преимущественно в двенадцатиперстной кишке, в тонкой кишке ее активность резко снижается). Протеазы расщепляют белки на аминокислоты; трипсин, в большей степени представляющий протеазы в панкреатине, по принципу обратной связи участвует в регуляции панкреатической секреции. Амилаза расщепляет внеклеточные полисахариды и практически не участвует в гидролизе растительной клетчатки. Препараты панкреатина не оказывают влияния на функцию желудка, печени, моторику билиарной системы и кишечника, но снижают секрецию панкреатического сока. Панкреатические ферменты назначают для купирования боли и в качестве заместительной терапии при внешнесекреторной панкреатической недостаточности. При попадании ферментов ПЖ (прежде всего трипсина) в двенадцатиперстную кишку по принципу отрицательной обратной связи снижается панкреатическая секреция и внутрипротоковое давление, и, соответственно, купируется болевой синдром. Кроме того, симптоматический эффект ферментативных препаратов объясняется нормализацией пищеварения в тонкой кишке, которое страдает при внешнесекреторной недостаточно-

118

сти. Регуляция функции ПЖ, осуществляемая панкреатическими энзимами, лежит в основе лечения как значительных нарушений процесса пищеварения и образования панкреатического сока, так и для их профилактики.

Ферментные препараты, в зависимости от комбинации входящих в их состав компонентов, можно разделить на несколько групп:

•экстракты слизистой оболочки желудка – действующим веществом является пепсин (абомин, пепсидил, ацидинпепсин);

•панкреатические энзимы, в состав которых входит амилаза, липаза и трипсин (креон, панкреатин, мезим-форте, панкурмен,трифермент, пангрол);

•препараты, содержащие панкреатин, компоненты желчи, гемицеллюлозу (фестал, дигестал, панстал, энзистал);

•комбинированные ферменты: комбицин — панкреатин и экстракт рисового грибка; панзинорм-форте — липаза, амилаза, трипсин, химотрипсин, холевая кислота и гидрохлориды аминокислот; панкреофлат

—панкреатин и диметикон;

•ферменты, содержащие лактазу (лактраза).

Все препараты вышеперечисленных групп содержат ферменты ПЖ, но в связи с различным фармакокинетическим действием они не являются взаимозаменяемыми и имеют четкие показания к применению. Необходимо учитывать, что ферментные препараты, содержащие желчные кислоты, увеличивают секрецию ПЖ, стимулируют перистальтику кишечника и моторику желчного пузыря, увеличивают осмотическое давление кишечного содержимого с последующим развитием осмотической и секреторной диареи. Метаболизируясь в печени, они повышают ее функциональную нагрузку, а в деконъюгированном состоянии желчные кислоты повреждают слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Как нами отмечено выше использование препаратов этой группы нежелательно у больных ХП.

Выбор препарата для лечения ХП прежде всего должен быть основан на следующих показателях:

1)содержание липазы на один прием пищи до 30000 ЕД, т. к припанкреатической недостаточности в первую очередь нарушаетсяпереваривание жиров;

2)наличие оболочки, защищающей ферменты от переваривания желудочным соком, т. к липаза и трипсин, входящие в их состав,быстро теряют активность (при рН<4 и рН<3 соответственно), и до попадания в 12-перстную кишку может разрушаться до 92 % липазы;

3)малый размер гранул, наполняющих капсулы, т. к одновременная эвакуация препарата с пищей происходит при размере его частиц не более 2 мм;

4)быстрое освобождение ферментов в верхних отделах тонкой кишки;

5)отсутствие желчных кислот в составе препарата.

Средством, удовлетворяющим этим требованиям и используемым в последнее время, является высокоактивный полиферментный препарат в виде минимикросфер (Креон), покрытый кислотозащитной (энтеросолюбильной) оболочкой. Важным свойством, повышающим эффективность ферментов, является способность активироваться в щелочной среде. При рН дуоденального содержимого выше 5,5 оболочки микросфер растворяются и ферменты начинают действовать на большой поверхности, аналогично физиологическим процессам пищеварения. Учитывая, что при экзокринной панкреатической недостаточности в первую очередь нарушается переваривание жиров, признаком которого является стеаторея, использование

119

препарата, имеющего энтеросолюбильную оболочку, увеличивает их всасывание в среднем на 20 % по сравнению с такой же дозой таблетированного средства, что также повышает эффективность терапии.

Ферментные препараты при ХП с внешнесекреторной недостаточностью назначают пожизненно, однако вариабельность дозы зависит от соблюдения больным диеты. Наиболее частой причиной отсутствия эффекта ферментной терапии является инактивация препаратов в двенадцатиперстной кишке из-за закисления ее содержимого, что ведет к усиленной секреции желчи и панкреатического сока, к увеличению в ее просвете жидкости и, следовательно, снижению концентрации ферментов. Поэтому для достижения максимального терапевтического дейстивия ферментов рекомендуется сочетать их прием с антацидами, содержащими гидроокись алюминия (маалокс, дайджин и др.) по 1 дозе за 15 минут до и через 1 час после еды или Н2-блокаторами. Применение карбоната кальция и окиси магния чаще приводит к увеличению стеатореи.

Литература

1.Базаев А. В. Хирургическое лечение хронического панкреатита, 1989

2.Бока В. А. Диагностика и хирургическое лечение хронического панкреа-

тита, 1991

3.Бэнкс П. А. Панкреатит, 1982

4.Глобай В. П. Диагностика и хирургическое лечение первичного хронического панкреатита, 1999

5.Данилов М. В., Федоров В. Д. Хирургия поджелудочной железы, 1995

6.Кузин М. И. Хронический панкреатит, 1990

7.Скуя Н. А. Заболевания поджелудочной железы, 1986

8.Шалимов А. А., Шалимов С. А., Нечитайло М. Е., Радзиховский А. П. Хирургия поджелудочной железы, 1997

120