c21d904a_stenoziruyuschie_zabolevaniya_pischevoda

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

(ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России)

Кафедрагоспитальнойхирургии

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

Для подготовки к практическому занятию на 6 курсе лечебного факультета по теме:

«Хирургия стенозирующих заболеваний пищевода»

Автор:

д.м.н. профессор кафедры госпитальной хирургии М.Б.Скворцов

Методические рекомендации утверждены на заседании кафедры госпитальной хирургии протокол № _14___ от 26.01.2012г.

Зав. кафедрой________ д.м.н. проф. Е.Г. Григорьев

Иркутск, 2012

Место занятия:

1.Кабинет профессора кафедры госпитальной хирургии в отделении грудной хирургии, студенческая учебная комната кафедры госпитальной хирургии,

2.Палатный блок отделения грудной хирургии ГУЗ ИОКБ (50 коек).

3.Диагностические и лечебные подразделения базы кафедры, используемые в учебном процессе:

-Отделение грудной хирургии и его операционные, перевязочная. -Эндоскопическая лаборатория отделения грудной хирургии. -Кабинеты гастрофиброскопии, поднаркозных исследований, бронхофиброскопии отделения эндоскопии областной больницы.

Учебная цель: Изучить вопросы этиологии и патогенеза, клинические проявления, методы ранней диагностики и дифференциальный диагноз и принципы радикального и паллиативного лечения стенозирующих заболеваний пищевода – рубцовое послеожоговое сужение (РСП), пептическая стриктура пищевода (ПСП), кардиоспазм (КС). Показать разнообразие существующих методик оперативного лечения стенозирующих заболеваний пищевода. Научиться выбирать оптимальный вариант операции с учетом травматичности, анатомической и функциональной целесообразности в зависимости от конкретной анатомической ситуации. Изучить наиболее рациональные методы неоперативного лечения этих заболеваний, методы их осуществления и определения показаний к хирургическому лечению. Используя полученные знания научится ставить диагноз, определять показания и выбирать оптимальный метод лечения.

Воспитательная цель: В ходе занятия отрабатываются навыки исследования больных стенозирующими заболеваниями пищевода и с предболезненными состояниями (изучение жалоб, анамнеза), особо подчеркивается ответственность врача за своевременность диагностики, выбора адекватного метода лечения, уделяется внимание психологическим взаимоотношениям врач-больной. Указать на деонтологические аспекты в лечебном процессе, традиции отечественной медицины в деонтологии хирургии заболеваний пищевода. Показать значимые приоритеты отечественной медицины и её деятелей в создании и становлении современных взглядов и принципов лечения стенозирующих заболеваний пищевода (И.И. Насилов, В.Д.Добромыслов, С.С.Юдин, Б.В.Петровский, К.П.Сапожков, А.Г.Савиных, А.Ф.Черноусов, А.А.Шалимов и др.). Обратить внимание на проблемы лечения запущенных форм болезни.

Средства обучения

1.Музей препаратов удаленных пищеводов при РСП, пептических стриктурах, раке и др. заболеваниях.

1.Муляжи:

- Грудная клетка – схематическое изображение органов груди.

2.Реальные компьютерные томограммы больных со стенозирующими заболеваниями пищевода, реальные рентгенограммы на разных стадиях болезни.

2.Компьютерные программы:

1.Фотографии реальных препаратов пищевода при РСП, ПСП, КС, Отметить вариабельность патологического процесса по локализации, размерам стриктуры, ее форме, стадии и т.д.

2.Фрагменты различных операций при стенозирующих заболеваниях пищевода.

3.Учебные пособия (см. список рекомендуемой литературы)

4.Наглядные пособия:

5.Шовный материал.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1.Анатомию пищевода – особенности строения его стенки (отсутствие серозного покрова), длину и расположение в трех областях человеческого организма (шея, грудь, живот). сегментарное строение его кровоснабжения, строение пищеводно-желудочного перехода. 2.Кровоснабжение тонкой и толстой кишки, желудка. Возможности использования этих органов для создания из них искусственного пищевода.

3. Физиология пищевода. Скорость проведения пищи от глотки до желудка в норме и патологии, замыкательная функция кардии. Роль нарушений функции пищеводножелудочного перехода в возникновении заболеваний пищевода (рефлюкс-эзофагит, кардиоспазм и др.).

4.Этиология и патогенез рубцовых стенозов пищевода после химических ожогов. Роль анатомических особенностей (естественные сужения) пищевода в локализации и протяженности послеожоговых стриктур.

5. Патогенез, осложнения и исходы рефлюкс-эзофагита.

6. Течение и патогенез, осложнения и исходы кардиоспазма.

7. Клинические симптомы заболеваний пищевода ( рубцовые сужения, кардиоспазм, рефлюкс-эзофагит, дивертикул). Основные принципы клинической диагностики заболеваний пищевода. Исходы стенозирующих заболеваний пищевода.

8. Рентгенологические методы диагностики заболеваний пищевода. Роль рентгеноскопии и рентгенографии в распознавании заболеваний пищевода (рубцовые стенозы, кардиоспазм, рефлюкс-эзофагит). Специальные приемы диагностики.

9. Что такое эзофагоскоп? Какие разновидности эзофагоскопов применяются в клинике госпитальной хирургии ИГМУ?. Обезболивание и обеспечение безопасности больного при эзофагоскопиях.

10. Эндоскопическая диагностика заболеваний пищевода. Роль эндоскопии в выявлении рефлюкс-эзофагита и его осложнений, синдрома Барретта, кардиоспазма (семиотика, биопсия).

11. Классификация рефлюкс-эзофагита. Выбор метода оперативного вмешательства в зависимости от наличия или отсутствия осложнений.

12.Принципы лечения рефлюкс-эзофагита. Показания к хирургической операции, виды операций (антирефлюксные, резецирующие); выбор метода оперативного лечения рефлюкс-эзофагита.

13. Классификация дивертикулов пищевода. Принципы хирургического лечения дивертикулов пищевода. Виды операций, особенности доступов. Какова зависимость выбора хирургической тактики (доступ) от локализации дивертикула?

14. Классификация рубцовых сужений пищевода. Зависимость тактики от локализации, протяженности и степени выраженности стриктур пищевода.

15. Что такое пищеводный буж? Какие разновидности бужей применяются в клинике госпитальной хирургии ИГМУ?

16. Показания к бужированию пищевода при послеожоговых рубцовых стриктурах. Техника бужирования. Выбор наиболее безопасной методики. Пределы возможностей достижения лечебного эффекта бужированием. Осложнения рубцовых сужений пищевода при консервативном лечении (перфорации, малигнизация, рефлюкс-эзофагит, пищеводноорганные свищи, респираторные осложнения, гнойно-септические и др). Сроки перерождения рубцовых и пептических стриктур пищевода в рак.

17. Показания к оперативному лечению при рубцовых сужениях пищевода. Паллиативные (симптоматические) и радикальные (условно радикальные) операции. Выбор оптимального способа оперативного лечения при РСП. Предоперационная подготовка. 18. Классификация кардиоспазма (Б.В.Петровский). Зависимость лечебной тактики от стадии кардиоспазма.

19. Что такое кардиодилататор? Какие разновидности кардиодилататоров применяются в клинике госпитальной хирургии ИГМУ?

20.Принципы консервативного и оперативного лечения кардиоспазма. Показания к тому и другому виду лечения кардиоспазма, технология лечения.

21.Лечение больных после операций на пищеводе. Болезни оперированного пищевода. Принципы лечения. Определение трудоспособности оперированных больных.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ::

1.Провести анализ жалоб больного. Обратить внимание на основные – дисфагия, потеря веса. Роль и значение анемии, респираторных нарушений, эзофагогастродуоденальных кровотечений в патогенезе заболеваний пищевода.

2.Собрать сведения о начале и течении болезни, при этом обратить внимание на факторы риска в предыдущей жизни больного, попытаться выявить рефлюкс-эзофагит в прошлом и определить динамику в течении болезни. Выявить частоту обострений, характеристику ранее проведенных видов лечения.

3.Уметь провести обследование системы органов груди, живота (определить внешние признаки запущеннй болезни пищевода – кахексию, пальпаторные данные о лимфоузлах шеи, грудной клетки и живота, оценить функциональное состояние системы органов дыхания и кровообращения).

4.Описать рентгенограммы больных с заболеваниями пищевода, флюорограммы, грудной клетки,томограммы и компьютерные томограммы средостения. Уметь выявить рентгенологические признаки ГПОД, кардиоспазма, дивертикула пищевода, послеожоговой стриктуры.

5.Ориентироваться в данных эндоскопии и биопсии, полученной при ней. Знать эндоскопическую семиотику рефлюкс-эзофагита, короткого пищевода, синдрома Барретта.

6.Обосновать клинический диагноз с указанием стадии заболевания 7. Обосновать целесообразность консервативного лечения больных с кардиоспазмом, рефлюкс-эзофагитом, рубцовыми сужениями пищевода.

8.Обосновать показания к операции и определить предварительный объем ее.

9.Дать рекомендации больным, перенесшим операцию, с учетом объема и методики ее выполнения.

10.Составить план лечения больного в ближайшем и отдаленном периоде после хирургической операции.

Хронокарта практического занятия

«Хирургия стенозирующих заболеваний пищевода»

(продолжительность занятия с 8-00 до 13-00 = 5 часов)

Преподаватель отмечает ряд важных постановочных вопросов.

Исторические аспекты. Впервые хирургический доступ к пищеводу трансмедиастинально описал И.И.Насилов (1888 г.). В 1903 г. В.Д.Добромыслов впервые описал трансплевральный доступ к пищеводу и описал методику его осуществления. В 1907 г. впервые в мире удачную операцию создания искусственного пищевода из тонкой кишки выполнил П.А.Герцен в России. В 1913 г. американский хирург F.J.A. Torek выполнил успешно чресплевральную пищевода по поводу рака. В дальнейшем много для развития хирургии пищевода сделали К.П.Сапожков (1929),

А.Г.Савиных (1938), Garlock (1943), I. Levis (1946), Б.В.Петровский, В.И.Казанский,

А.А.Шалимов, А.Ф.Черноусов, M.B.Orringer и др.

Диагностические аспекты. Установление диагноза стенозирующего заболевания пищевода в начальных стадиях его развития в значительной степени зависит от уровня профессионального мастерства врача, т.е. – это до настоящего

14.Напишите примерный состав пищевых продуктов для кормления больного через гастростому.

15. Назовите наиболее оптимальный способ обезболивания для выполнения эзофагоскопии фиброскопом и ригидным эзофагоскопом.

15. Что Вам известно о болезнях оперированного пищевода?

Ситуационные задачи

1.Больной 36 лет, доставлен в приемное отделение центральной районной боль-ницы с жалобами на боли в горле, чувство инородного тела. Известно, что нес-колько часов назад во время еды «вгорле» застряла куриная косточка. Вы – врач-хирург этой больницы. Приступайте к действиям!.

2.Больной 40 лет доставлен в приемное отделение с жалобыы на полную непро-ходимость пищевода в течение 3 суток. Вам удалось выяснить, что 3 суток на-зад при еде в «горле» застряла баранья кость, которую больной неоднократно пытался протолкнуть по пищеводу водой, кусочками пищи, но результата нет. Сегодны повысилась температура до 38 Град. Составьте план Ваших действий при условии, что Вы работаете (выберите один вариант):

-хирургом центральной районной больницы; -хирургом торакального отделения областной больницы -врачом отделения оториноларингологии.

3.Больная 30 лет доставлена из районной больницы в областную с жалобами на полную непроходимость пищевода, высокую температуру, боли в правой половине грудной клетки, одышку в покое. Известно, что 5 лет назад у нее произошел ожог пищевода уксусной кислотой. Больную лечили бужированием в районной больнице, а затем дали буж и она сама себя бужировала. Пять дней назад после очередного бужирования появились боли в груди, затем поднялась температура, появились остальные жалобы. Напишите предполагаемый диагноз. Составьте план лечебных и диагностических мероприятий.

4.Ребенок 5 лет находится в отделении грудной хирургии. Вы – дежурный врач и приглашены к нему в связи с тем, что у него повысилась температура до 40*. Из записи в истории болезни следует, что14 часов назад ему произведена эзофагоскопия и бужирование пищевода по поводу рубцового сужения пищевода. Составьте план Ваших действий. Напишите предварительный диагноз.

5.К Вам обратился больной 42 лет с жалобами на похудание, затрудненное прохождение пищи по пищеводу. В детстве перенес ожог пищевода щелочью. Несколько лет питался через гастростому, ему было проведено несколько курсов бужирования, восстановилась проходимость пищевода. Несколько раз ему проводили бужирование пищевода до бужей №№ 33 – 36. Стриктура постоянно рецидивировала. Последний курс бужирования – 3 месяца назад. Ремиссия была в течение 1 месяца. Напишите предварительный диагноз и план Ваших действий в зависимости от того, что Вы (выберите один вариант):

а) врач - терапевт (хирург) районной поликлиники; б).врач – хирург отделения грудной хирургии крупной больницы.

6.К вам обратился больной 56 лет с жалобами на непроходимость пищи в шейном отделе пищевода – там, где ему насколько месяцев назад произвели окончательную операцию создания искусственного пищевода по поводу имевшегося у него рубцового сужения пищевода. Из предъявленной справки известно, что выполнена толстокишечная (или тонкокишечная) загрудинная пластика пищевода. Напишите предварительный диагноз. Составьте план дальнейших лечебно-диагностических мероприятий в зависимости от того, что Вы (выберите один вариант):

а)врач – гастроэнтеролог терапевт; б)врач – хирург районной больницы; в)врач – хирург торакального отделения.

7. Что такое Буж пищеводный?

8.К Вам обратился больной с жалобами на непроходимость пищи по пищеводу. Пища застревает на уровне нижнего края грудины. Болен 4 месяца, не лечился, улучшения не наступает, постепенно теряет в весе. Отмечает, что до появления дисфагии много лет была

мучительная изжога, по поводу которой принимал много соды. Около полугода назад изжога прекратилась. Ваш предварительный диагноз. Напишите план Ваших действий с учетом того, что Вы (выберите один вариант):

а)врач – гастроэнтеролог терапевт; б)врач – хирург районной больницы; в)врач – хирург торакального отделения.

9.К Вам обратилась больная с жалобами на боли за грудиной, усиливающиеся после еды в большом количестве, после приема острой пищи, частую изжогу, усиливающуюся в положении в наклон кпереди, при тяжелой физической работе, в положении лежа. Больная много лет постоянно принимает соду, что ранее приносило облегчение, а теперь дает лишь кратковременный эффект. Напишите предварительный диагноз. Составьте план дальнейших лечебно-диагностических мероприятий в зависимости от того, что Вы (выберите один вариант):

а)врач – гастроэнтеролог терапевт; б)врач – хирург районной больницы; в)врач – хирург торакального отделения.

10.Вы консультируете в терапевтическом (или гематологическом) отделении, больную, которая обследуется по поводу анемии неясного генеза. Она отмечает, что у нее временами бывают нарушения акта глотания, проходимость пищевода ухудшается, она все время испытывает чувство голода, всегда – пониженного питания. Напишите предварительный диагноз. Составьте план дальнейших лечебно-диагностических мероприятий в зависимости от того, что Вы (выберите один вариант):

а)врач – гастроэнтеролог терапевт; б)врач – хирург районной больницы; в)врач – хирург торакального отделения.

11.К Вам обратился больной с жалобами на затрудненное прохождение пищи в нижнем отделе пищевода. Болен много лет. Лечение не проводилось. При рентгенологическом исследовании выявлено значительное расширение и искривление грудного отдела пищевода. Напишите предварительный диагноз. Составьте план дальнейших лечебнодиагностических мероприятий в зависимости от того, что Вы (выберите любой вариант):

а)врач – гастроэнтеролог терапевт; б)врач – хирург районной больницы;

в)врач – хирург торакального отделения областной больницы.

12.Что такое кардиодилататор? Какие виды кардиодилататоров Вам известны?

13. К Вам обратился больной 65 лет с жалобами на затрудненное прохождение пищи в шейном отделе пищевода, частые поперхивания во время еды, постоянный кашель, похудание. Ранее неоднократно выполнялась ФГС – патология в пищеводе не была выявлена. При рентгенологическом обследовании на уровне шейного отдела пищевода выявлена дополнительная округлая тень, сообщающаяся с просветом пищевода. Напишите предварительный диагноз. Составьте план дальнейших лечебнодиагностических мероприятий в зависимости от того, что Вы (выберите один вариант):

а)врач – гастроэнтеролог терапевт; б)врач – хирург районной больницы; в)врач – хирург торакального отделения.

Задачи для компьютерного тестирования по теме Стенозирующие заболевания пищевода

1.При безуспешной консервативной терапии фибринозно-язвенного рефлюксэзофагита прибегают:

а) к резекции желудка по Бильрот-1.

vб) к эзофагофундопликации.

в) к селективной прксимальной ваготомии. г) к стволовой ваготомии.

д) к фундопексии.

2.Какие из перечисленных клинических признаков характерны для кардиоспазма? а) обильная рвота.

vб) срыгивание во время еды.

vв) избирательная дисфагия(яблоки, апельсины, газированная вода).