Акушерство_Савельева Г.М._2000

необходимо ведение партограммы. При нормальном течении родов скорость раскрытия шейки матки в активную фазу родов при тазовом предлежании плода должна быть не менее 1,2 см/ч у первородящих и не менее 1,5 см/ч — у повторнородящих.

При установившейся регулярной родовой деятельности (открытие шейки матки на 3—4 см) показано введение обезболивающих (промедол и др.) и спазмолитических средств (но-шпа, баралгин и др.). Хорошие резуль­ таты получены при проведении эпидуральной анестезии, которая (кроме обезболивающего эффекта) способствует регуляции родовой деятельности, более быстрому раскрытию шейки матки; во втором периоде родов релак­ сации мышц тазового дна. Необходимо проводить мероприятия по профи­ лактике гипоксии плода: 2—4 мл 1 % раствора сигетина, 50—100 мг кокарбоксилазы, 10—20 мл 40 % раствора глюкозы, ингаляции увлажненного кислорода и др.

Важной задачей являются своевременная диагностика аномалий родо­ вой деятельности и проведение соответствующего лечения. При выявлении нарушений сократительной деятельности матки при тазовых предлежаниях плода чаще, чем при головном, следует решать вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения.

Наиболее частыми показаниями к экстренному проведению кесарева сечения у женщин с тазовым предлежанием являются слабость родовой деятельности, отсутствие схваток в течение 2—3 ч после излития околоплод­ ных вод, гипоксия плода.

При выпадении петли пуповины при доношенном жизнеспособном плоде, неуспешности ее заправления и отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути следует произвести кеса­ рево сечение.

Во втором периоде родов необходимо усилить наблюдение за плодом, сердцебиение плода следует выслушивать после каждой потуги. Предпочти­ тельно проводить мониторный контроль с учетом особенностей сердечной деятельности плода у рожениц с тазовым предлежанием. В отличие от головного предлежания появление мекония во время изгнания плода не является признаком гипоксии, так как меконий выдавливается из кишеч­ ника механически.

Во втором периоде родов с профилактической целью рекомендуется внутривенное капельное введение утеротонических средств (окситоцин). К концу второго периода родов для предупреждения спазма шейки матки рекомендуется ввести 1,0 мл 0,1 % раствора сульфата атропина, или 2,0 мл 2,0 % раствора папаверина гидрохлорида, или другие спазмолитические средства.

С момента врезывания ягодиц роженицу укладывают так, чтобы ее таз находился на краю родильной кровати. Во время потуг роженице рекомен­ дуют стопами упираться в подставки, а руками удерживаться за специальные приспособления или прижимать руками бедра к животу для усиления потуг и Уменьшения угла наклонения таза.

До прорезывания ягодиц вмешиваться в течение родов не следует. При прорезывании тазового конца необходимо произвести средин но-латераль- Н У Ю элизиотомию.

При родах в тазовом предлежании различают 4 этапа: 1) рождение плода

261

до пупка; 2) рождения плода от пупка до нижнего угла лопаток; 3) рождение плечевого пояса и ручек; 4) рождение головки.

Когда в половой щели показывается пупочное кольцо, наступает мо­ мент, чрезвычайно опасный для плода. В это время головка вступает в малый таз и прижимает пуповину, что ведет к гипоксии плода.

Если родовой процесс протекает правильно, то рождение туловища и головки завершается быстро. Весь механизм изгнания плечевого пояса и головки должен закончиться в ближайшие 3—5 мин, иначе плод родится в состоянии асфиксии. Прижатие пуповины более 10 мин может закончиться гибелью плода. Плоду, помимо прижатия пуповины, грозит другая опас­ ность — отслойка плаценты, ввиду резкого уменьшения объема матки в связи с рождением туловища плода. Поэтому после рождения плода до пупочного кольца необходима скорая и умелая акушерская помощь.

Роды ведут выжидательно, пока плод не родится до пупка. Преждевре­ менное потягивание за ножку или паховый сгиб противопоказано, посколь­ ку это ведет к нарушению членорасположения, запрокидыванию ручек и разгибанию головки плода. Следует обратить внимание на то, не натянута ли пуповина (характер ее пульсации), и при возможности ее ослабить или даже пересечь, а затем ускорить рождение плода.

Впериоде изгнания при родах в тазовом предлежании необходимо оказание ручного пособия, которое отличается при чисто ягодичном и ножных предлежаниях. Ручное пособие направлено на сохранение членорасположения плода и следование естественному течению родов.

Внашей стране наибольшее распространение при чисто ягодичном и ножных предлежаниях получили пособия по методу Н.А.Цовьянова (1929)

иметод Морисо—Левре—Лашапелль для выведения последующей головки плода.

Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании по методу Цовьянова. Основная цель — удержание ножек в течение периода изгнания вытянутыми

иприжатыми к туловищу плода, что способствует сохранению нормального членорасположения плода. Тем самым предупреждается возникновение таких неблагоприятных осложнений, как запрокидывание ручек и разгиба­ ние головки.

При чисто ягодичном предлежании ножки плода вытянуты вдоль туло­ вища и прижимают скрещенные ручки к грудной клетке, а стопы, достигая уровня лица, поддерживают головку согнутой, если она не находится в разогнутом состоянии. Такое расположение ножек превращает тело плода в конус, постепенно расширяющийся кверху. На уровне плечевого пояса он достигает своего максимального объема (в среднем 42 см), который слага­ ется из объема грудной клетки, обеих скрещенных на груди ручек плода и прижатых к ним ножек — все это превышает объем последующей головки

зывания ягодиц их захватывают руками так, чтобы большие пальцы обеих рук располагались на прижатых к животу бедрах плода, а остальные четыре пальца обеих рук — на поверхности крестца. При таком захватывании ножек предупреждается преждевременное их выпадение и это способствует физио­ логическому течению механизма родов — движению рождающегося тулови­ ща кпереди (к животу матери) по проводной оси таза (рис. 7.3, а,б).

262

Рис. 7.3. Ручное пособие по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании.

а — захватывание туловища; б — по мере рождения туловища руки передвигаются к половой щели

По мере рождения туловища плода врач бережно прижимает ножки плода к животу большими пальцами, остальные пальцы рук перемещает вверх по спине, постепенно продвигая руки к половой щели, чем предуп­ реждается выпадение ножек плода, а также запрокидывание ручек за голов­ ку. Следует удерживать туловище так, чтобы не образовался задний вид (спинка плода не повернулась кзади). При хорошей родовой деятельности плод быстро рождается до пупочного кольца, а вслед за этим и до нижних углов лопаток. При этом поперечный размер плечиков плода переходит в один из косых размеров, а к моменту рождения плечевого пояса — в прямой размер выхода таза. Ягодицы плода необходимо направлять несколько кзади, чтобы облегчить рождение передней ручки плода из-под лобковой дуги. Для рождения задней ручки плод приподнимают кпереди и из крестцовой впа­ дины рождается задняя ручка. После этого в глубине зияющей половой щели появляются подбородок, рот, нос плода. Если в это время потуги сильны, для освобождения головки достаточно направить ягодицы плода на себя и кверху. При этом головка рождается без какого-либо дополнительного вме­ шательства.

Если же рождение ручек и головки задерживается, то последние осво­ бождают ручными приемами, а головку — приемом Морисо—Левре—Лаша- пелль и значительно реже — акушерскими щипцами (см. акушерские посо­ бия и операции при тазовых предлежаниях).

Для удержания головки в согнутом состоянии необходимо, чтобы ас­ систент осторожно надавливал рукой на дно матки, чтобы оно все время находилось в соприкосновении с опускающейся головкой.

При заднем виде чистого ягодичного предлежания прорезывающееся туловище осторожно поворачивается вокруг продольной оси спинкой кпеРеди, вправо или влево, в зависимости от позиции. Если поворот затрудни-

263

будет раскрыта полностью.

В настоящее время при ножных предлежаниях плода, особенно при выпадении ножки (или ножек), при неполном открытии маточного зева методом выбора родоразрешения считают кесарево сечение.

Ручное пособие при ножных предлежаниях по методу Цовьянова. До не­ давнего времени широко применялось предложенное Н.А.Цовьяновым руч­ ное пособие при ножных предлежаниях плода, при котором ножки удержи­ вались во влагалище до полного раскрытия маточного зева.

Уточнив путем влагалищного исследования ножное предлежание, сте­ рильной пеленкой покрывают наружные половые органы и ладонью, при­ ложенной к вульве, препятствуют преждевременному выпадению ножек из влагалиша (рис. 7.4). Плод во время потуги как бы садится на корточки и образует смешанное ягодичное предлежание, а затем, продвигаясь по родо­ вому канату, оказывает сильное давление на нервное крестцовое сплетение, усиливая схватки и потуги.

Противодействие рождающимся ножкам следует оказывать до тех пор, пока не наступило полное раскрытие маточного зева, на что указывает сильное выпячивание промежности предлежащей частью плода, зияние зад­ непроходного отверстия, частые и энергичные потуги, стояние контракционного кольца на 5 поперечных пальцев выше лобка. Когда ягодицы спус­ каются до преддверия влагалища, ножки плода, несмотря на оказываемое им противодействие, начинают выступать из-под боковых сторон ладони акушера. Это соответствует полному раскрытию маточного зева. Как только установлено полное раскрытие маточного зева, противодействие ножкам больше не оказывают, и ножки, а вслед за ними ягодицы плода и его туловище рождаются без затруднений.

После рождения туловища до нижних углов лопаток ручное пособие оказывают, как при ягодичном предлежании.

Непременным условием успешного ведения родов указанным методом является внутривенное введение утеротонических средств, систематическое (после каждой потуги) выслушивание сердечных тонов плода стетоскопом.

264

а лучше ультразвуковым датчиком с цифровым обозначением или с помо­ щью кардиотокографа, наблюдение за высотой стояния контракционного кольца, за выделениями из половых путей (возможна отслойка плаценты, разрыв шейки матки).

Ручное пособие по Цовьянову не всегда предупреждает выпадение ножек, запрокидывание ручек и затруднения при выведении ручек (плече­ вого пояса) и головки плода. В подобных ситуациях прибегают к классичес­ кому ручному пособию с целью рождения ручек и головки плода. Классичес­ кое ручное пособие оказывается при самопроизвольных родах, после рож­ дения туловища до нижнего утла лопаток или при оказании пособия по Цовьянову, если рождение плечевого пояса и головки не совершается в течение 2—3 мин.

При потягивании плода за туловище и несвоевременном его отклонении кпереди может произойти резкое разгибание головки и повреждение позво­ ночных артерий, которые проходят в поперечных отростках шейных позвон­ ков и кровоснабжают мозг и шейный отдел позвоночника. Важно отметить, что на уровне CIV спинного мозга у плода расположены клетки спинального дыхательного центра. Даже незначительные повреждения стенки позвоноч­ ной артерии могут вызвать ее спазм, нарушение вертебробазилярного кро­ вотока и привести к молниеносной смерти плода в процесе родов или развитию параличей у новорожденного. Кроме того, грубые манипуляции во время оказания пособия при выведении головки могут привести к травме шейного отдела позвоночника и повреждению спинного мозга.

Метод Bracht. В Европе при родах в тазовом предлежании используется

метод Bracht, при котором плод спонтанно рождается до пупка. Затем тело ребенка удерживают и, не сдавливая, отктоняют в сторону симфиза матери.

Применяемая сила при этой процедуре должна быть умеренной. Удержание ребенка в этой позиции усиливает маточные сокращения и умеренного давления ассистента над лобком на головку плода часто достаточно, чтобы завершить роды спонтанно,

В некоторых случаях туловище плода после его выхождения из родовых путей поворачивается спинкой не кпереди, как это бывает при типичном механизме родов, а кзади. Образующийся при этом задний вид осложняет течение родов, так как последующая головка прорезывается в заднем виде прямым своим размером, а не малым косым, как при переднем виде. Возникающие трудности для прохождения головки через родовые пути часто являются причиной гибели плода от внутричерепной травмы, у матери возникают глубокие разрывы промежности.

Задний вид ягодичного предлежания часто самопроизвольно переходит в передний. Если этого не происходит, необходимо оказать соответствую­ щую помощь. Как только обнаруживается, что крестец, подколенная ямка, пятки плода обращены кзади, родившуюся голень плода обхватывают через стерильную пеленку и потягивают книзу, одновременно вращая ее в сторону большого пальца стопы с тем, чтобы туловище плода до появления из половой щели нижних углов лопаток установилось в одном из косых раз­ меров со спинкой, обращенной кпереди.

Если предотвратить образование заднего вида не удалось, что является серьезным осложнением операции, то предложенные для таких случаев методы извлечения головки очень редко дают благоприятные результаты. И в большинстве таких случаев дети рождаются мертвыми или умирают от

265

Глава 8 МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Многоплодной называется беременность двумя или большим количеством плодов. При беременности двумя плодами говорят о двойне, тремя — о тройне и т.д. Дети, родившиеся от многоплодной беременности, называются близнецами.

Многоплодная беременность встречается в 0,7—1,5 % случаев, в насто­ ящее время наблюдается тенденция к увеличению частоты ее наступления в связи с гиперстимуляцией овуляции у женщин, страдающих бесплодием, при экстракорпоральном оплодотворении. При этом происходит одновре­ менное созревание нескольких фолликулов — 3—4 и более и соответственно при оплодотворении нескольких яйцеклеток может возникать многоплодная беременность. Тройни рождаются в 1 % случаев многоплодных родов.

Перинатальная смертность при многоплодной беременности в 3—4 раза выше, чем при одноплодной. Перинатальные потери находятся в прямой зависимости от массы тела детей, составляя в среднем 10 %. Перинатальная смертность среди монозиготных детей в 2,5 раза выше, чем среди дизиготных двоен, и особенно высока при моноамниотических двойнях — редком варианте монозиготной двойни, когда оба плода находятся в одной амнио­ тической полости. В связи с этим многоплодную беременность и роды относят к состоянию, пограничному между нормой и патологией.

Этиологи я и п а т о г е н е з . В развитии многоплодной беременности определенное значение имеет наследственность. Многоплодная беремен­ ность чаще встречается в семьях, где мать или отец, или оба супруга произошли из двойни или большего числа плодов. При этом большее значение имеет генотип матери.

Влитературе приведены многочисленные доказательства значимости наследственного фактора. Имеется описание случая, когда за 33 года заму­ жества роженица родила 44 ребенка: 13 двоен, 6 троен. У другой семейной пары (женщина из четверни, а муж из двойни) наблюдалось рождение 3 двоен, 6 троен и 2 четверни.

Ввозникновении многоплодной беременности большую роль играет повышение уровня фолликулостимулирующего гормона, который способст­ вует созреванию нескольких яйцеклеток.

Двойни наиболее часто являются результатом оплодотворения двух от­ дельных яйцеклеток (рис. 8.1). Это двуяйцевые или дизитотные двойни. Среди всех видов двоен дизиготные наблюдаются в 70 %. Созревание двух

иболее яйцеклеток может происходить как в одном яичнике (ovulatio uniovariales), так и в двух (ovulatio biovariales). Дизиготные близнецы могут быть как одно-, так и разнополыми, и находиться в той же генетической ^висимости, что и родные братья и сестры.

Одна треть двоен развивается из единственно оплодотворенной яйце­ клетки, которая впоследствии делится на две сходные структуры, каждая с

267

возможностью развиваться в отдель­ ную индивидуальность (однояйцевые, монозиготные двойни).

Однояйцевые близнецы всегда од­ нополые, имеют одну группу крови, одинаковый цвет глаз, волос, кожный рельеф кончиков пальцев, форму и расположение зубов.

При большем числе плодов (трой­ ня, четверня и т.д.) близнецы могут быть как монозиготными, так и дизиготными в различных сочетаниях.

Однозначной гипотезы, объясня­ ющей формирование монозиготной двойни, нет. Монозиготные двойни формируются вследствие деления оп­ лодотворенной яйцеклетки в различ­ ных ранних стадиях ее развития.

1. При разделении до формирова­ ния внутреннего слоя клеток (в ста­ дии морулы) и преобразования на­ ружного слоя клеток бластоциты в элементы хориона, что имеет место в первые 72 ч после оплодотворения,

развиваются два амниотических мешка и два хориона. В результате образу­ ется диамниотическая, дихориальная монозиготная двойня. Могут наблю­ даться две морфологически раздельные плаценты или одна плацента, состо­ ящая из двух, слившихся воедино.

2.Если разделение происходит между 4-м и 8-м днем после оплодотво­ рения, по окончании формирования внутреннего слоя клеток и закладки хориона из наружного слоя, но до закладки амниотических клеток, сфор­ мируются два эмбриона, каждый в отдельном амниотическом мешке. Два амниотических мешка будут окружены общей хориальной оболочкой, что приведет к развитию диамниотической, монохориальной монозиготной двойни.

3.Если к моменту разделения закладка амниона уже произошла, что имеет место к 8-му дню после оплодотворения, то разделение приведет к формированию двух эмбрионов в общем амниотическом мешке, т.е. моноамниотической, монохориальной монозиготной двойне.

4.При разделении яйцеклетки в более поздние сроки (после формиро­ вания эмбрионального диска) разделение будет неполным, что приведет к развитию сросшихся близнецов.

При многоплодной беременности каждая оплодотворенная яйцеклетка, внедряясь в отпадающую оболочку, образует свои водную и ворсинчатую оболочки, из которых впоследствии развивается своя плацента. Различие возможно в зависимости от того, как далеко или близко друг от друга внедрились яйцеклетки в отпадающую оболочку (рис. 8.2). Если близко, то края обеих плацент соприкасаются, и это создает впечатление единого образования. В действительности такое слияние плацент кажущееся, по­ скольку каждая плацента имеет свою сосудистую сеть, каждый плодный

268

Рис. 8.2. Схематическое изображение плодных оболочек и плаценты при двойне, а — две плаценты, два амниона, два хориона; б — одна плацента, два амниона, два

хориона (варианты, представленные на а и б, могут быть как при одно-, так и при двуяйцевой двойне); в — одна плацента, два амниона, один хорион (однояйцевая двойня).

мешок имеет свою водную и ворсинчатую оболочки. Перегородка между двумя плодными мешками состоит из четырех оболочек: двух водных и двух ворсинчатых, а отпадающая оболочка общая (двухориальные близнецы). Если же оплодотворенные яйцеклетки внедрились на значительном рассто­ янии, то плаценты развиваются отдельными образованиями, а каждое яйцо имеет свою отдельную отпадающую оболочку. При двуяйцевой двойне близ­ нецы могут быть как однополыми, так и разнополыми, группа крови как одинаковой, так и различной.

Однояйцевая двойня возникает в тех случаях, когда при полном разде­ лении яйца оба зачатка располагаются на расстоянии друг от друга. Каждый из развивающихся зародышей имеет отдельный амнион и, таким образом, они оказываются обособленными или биамниотическими двойнями. Если оба амниотических мешка имеют общий хорион, а перегородка для них состоит из двух амнионов, в этом случае двойни называют монохориальными, они имеют общую плаценту. Иногда зачатки располагаются так близко, что образуется общая для обоих зародышей амниотическая полость — раз­ вивается моноамниотическая двойня. Простым способом определить при­ надлежности родившихся близнецов к однояйцевой или двуяйцевой двойне является осмотр последа — при однояйцевой двойне перегородка между амниональными полостями состоит из двух оболочек — двух амнионов, а при двуяйцевой — из 4 оболочек: двух амнионов и двух хорионов (рис. 8.3).

В монохориальных плацентах часто можно обнаружить сосудистый анастомоз — либо артерии с артерией, либо артерии с веной. Наиболее неблагоприятное сосудистое соединение артерии с веной. Артериовенозное соединение осуществляется через капиллярную систему плаценты. Вследст­ вие такого анастомоза кровь оттекает от артерии к вене от одного плода к Другому, т.е. в плацентарных сосудах происходит смещение крови обоих близнецов. В бихориальных плацентах артериовенозный анастомоз развива­ й с я значительно реже. Последствия артериовенозного анастомоза могут быть весьма серьезными. Если в сосудистой системе плаценты кровяное Давление симметрично, оба близнеца развиваются в одинаковых условиях питания и развития. Однако при однояйцевых двойнях это равновесие Может быть нарушено вследствие асимметричного плацентарного кровооб-

269

Рис. 8.3. Послед при двуяйцевой двойне: четыре оболочки — два амниона и два хориона, составляющие перегородку между амниотическими полостями.

ращения, и тогда один из близнецов получает больше крови, чем другой. Последний не получает достаточного питания и оказывается в худших условиях для своего развития. При резком нарушении равновесия в системе плацентарного кровообращения один из близнецов принимает на себя осу­ ществление собственного кровообращения и кровообращения близнеца, Сердце последнего становится бездеятельным, а близнец превращается в "бессердечного" урода (acardiakus). В других же случаях при этих же усло­ виях один из близнецов постепенно истощается, умирает и мумифицирует-, ся, превращается в бумажный плод (fetus papyraceus), который рождается после живого в виде придатка к нему.

Смерть одного из плодов может быть причиной нарушения коагуляционных свойств крови, приводить к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию, гипофибриногенемии. Кроме того, формирование артериовенозного анастомоза создает условия для развития хронической внутриутроб­ ной недостаточности питания и анемии одного из плодов (концентрация гемоглобина может быть 80 г/л и меньше). Если у близнеца с недостаточным: питанием отмечается пониженное АД и общее недоразвитие, то у плода с-' повышенным питанием — артериальная гипертония, гипертрофия сердца,- гидрамнион, гиперволемия и полицитемия. Неонатальный период у такого плода может быть осложнен опасной перегрузкой сердца и сердечной не­ достаточностью. Полицитемия может осложнить течение неонатального пе­ риода тяжелой гипербилирубинемией и желтухой.

При многоплодной беременности пороки развития плода в 2 раза пре­ вышают их частоту у женщин с одноплодной беременностью и наиболее; характерны для монозиготных плодов.

Врожденные дефекты при многоплодной беременности могут быть клас-' сифицированы на: 1) встречающиеся только при многоплодной беремен­ ности (сросшиеся близнецы, последствия обратной артериальной перфузии у двоен); 2) чаще встречающиеся у близнецов (гидроцефалия, пороки серД'; ца, единственная артерия пуповины и дефекты нервной системы, стойкие деформации стопы, асимметрия черепа, врожденные вывихи бедра).

270