Акушерство_Савельева Г.М._2000

Т а б л и ц а 9.2 Оценка функции дыхания по шкале Сильвермана у недоношенных

новорожденных

П р и м е ч а н и е . О баллов — нет нарушений функции дыхания; 1 балл — асинхронное движение грудной клетки с небольшим втяжением передней брюшной стенки на вдохе, втяжение меж­ реберий и грудины, крылья носа участвуют в акте дыхания, нижняя челюсть западает, дыхание учащенное, шумное, иногда со стоном; 2 балла — асинхронное движение грудной клетки и

передней брюшной стенки, значительное втяжение передней брюшной стенки на вдохе, зна­ чительное втяжение межреберий и грудины, крылья носа раздуты, нижняя челюсть западает, дыхание шумное, со стоном, стридорозное.

Недоношенные новорожденные плохо переносят стрессовые ситуации, которые возникают в связи с началом внеутробной жизни. Их легкие недо­ статочно зрелы для осуществления газообмена, пищеварительный тракт не может усвоить 20—40 % жира, содержащегося в молоке. Их устойчивость к

инфекции невелика, а вследствие увеличения скорости потери тепла на­ рушается терморегуляция. Повышенная хрупкость капилляров предраспола­ гает к кровоизлияниям, особенно в желудочки мозга и шейный отдел спинного мозга. Самыми распространенными заболеваниями, к которым предрасположены недоношенные новорожденные, являются болезнь гиали­ новых мембран, внутричерепные кровоизлияния, инфекции, асфиксия.

Наиболее тяжелым осложнением постнат&чьного периода жизни у но­ ворожденного является болезнь гиалиновых мембран, или синдром рас­ стройства дыхания. Чаще всего это заболевание наблюдается у детей с массой тела при рождении 1000—1500 г и меньше. У большинства новорож­

денных в легких имеется сурфактант, обеспечивающий эффективное ды­ хание.

Недоношенные дети легко подвергаются охлаждению, которое обуслов­ ливает развитие гипоксемии, метаболического ацидоза, быстрое истощение запасов гликогена и снижение уровня глюкозы в крови.

Поддержание оптимальной температуры окружающей среды является Одним из самых важных аспектов эффективного ухода за недоношенным Ребенком. Анатомические особенности недоношенных таковы, что предрас­ полагают к потере тепла и тепловой баланс у них менее устойчив, чем у Детей с большей массой тела.

У новорожденного при малой массе тела относительно велика его по­ верхность, которая обусловливает более обширный контакт с внешней среДой, увеличивая тепловые потери. Потери тепла на единицу массы у недо-

301

Глава 10 ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Внематочная, или эктопическая, беременность (graviditas extrauterine, S.ectopica) подразумевает развитие плодного яйца не в полости матки, а за ее пределами.

В последние годы во всем мире отмечено увеличение частоты внема­ точной беременности (в разных странах от 1,4 до 13 % ) , которая является одной из причин материнской смертности.

По локализации плодного яйца выделяют трубную, яичниковую, брюш­ ную, шеечную беременность, а также беременность в зачаточном роге матки (рис. 10.1). Наиболее часто (около 99,5%) наблюдается трубная беремен­ ность. Плодное яйцо может имплантироваться в ампулярном (43 % ) , истмическом (54%) и интерстициальном (3 %) отделах маточной трубы. Яични­ ковая беременность наблюдается в 0,1—0,2% случаев, брюшная беремен­ ность на висцеральной и париетальной брюшине — в 0,3 %.

Яичниковая и брюшная беременность первично развивается редко. Чаще оплодотворенное яйцо из трубы сначала попадает в брюшную полость (трубный аборт), а затем имплантируется на яичнике или брюшине, покры­ вающей внутренние органы. В 0,5 % случаев беременность может развивать­ ся в зачаточном роге матки при ее аномалии развития, в 0,01 % — в шейке матки.

Э т и о л о г и я . Причиной внематочной беременности является либо за­ медленное продвижение яйцеклетки, либо ее ускоренное созревание. Этому способствуют следующие факторы:

•воспалительные заболевания половых органов;

•реконструктивно-пластические операции на маточных трубах;

•экстракорпоральное оплодотворение;

•опухоли и опухолевидные образования матки и ее придатков;

•эндометриоз;

•половой инфантилизм;

•аномалии положения и развития половых органов;

•нарушения миграции плодного яйца (migracio ovi externum);

•повышенная протеолитическая активность трофобласта;

•эндокринные заболевания.

Воспалительные заболевания половых органов приводят к нарушению проходимости маточных труб, повреждению их нервно-мышечного аппарата.

Воспалительные заболевания способствуют появлению анатомических изменений в виде спаек и перегибов, нарушению тканевых структур и перистальтической активности. Источником инфицирования, как правило, являются заболевания, передаваемые половым путем (хламидиоз, трихомо­ ноз, гонорея, гарднереллез и др.). В последние годы многие авторы связы-

303

Рис. 10.1. Локализация плодного яйца при внематочной беременности.

1 —нормальное развитие беременности в полости матки; 2 — в интерстициальной

части трубы; 3 — в истмической части трубы; 4 — в ампулярной части трубы; 5 — на фимбриях трубы; 6 — на яичнике.

вают повышенный риск наступления внематочной беременности с широким применением внутриматочных контрацептивов, способствующих распро­ странению инфекции восходящим путем. Большое значение в возникнове­ нии воспалительных процессов имеет искусственный аборт, особенно про­ изведенный до первых родов или повторно.

Риск наступления внематочной беременности повышается также после различных операций на органах брюшной полости в связи с развитием спаечного процесса. Особого внимания заслуживают реконструктивно-плас- тические операции на маточных трубах и экстракорпоральное оплодотворе­ ние (ЭКО), производимые при бесплодии. После ЭКО отмечено увеличение частоты внематочной беременности — как изолированной, так и в сочета­ нии с маточной беременностью.

При наличии опухолей и опухолевидных образований матки (миома) и придатков (опухоли яичников, кисты) изменяются анатомические соотно­ шения в малом тазе, включая сдавление маточных труб и образование спаек.

Возникновение внематочной беременности при эндометриозе связано прежде всего с нарушением транспортной функции маточных труб на фоне измененных гормональных взаимосвязей в системе гипоталамус — гипофиз — яичники — матка и другие органы-мишени, к которым относятся и маточ­ ные трубы. Меньшее значение имеют анатомические повреждения труб.

Развитие эктопической беременности при инфантилизме обусловлено гипофункцией эндокринных желез, а также чрезмерной длиной и извитос­ тью маточных труб, изменением их перистальтической активности.

В отдельных случаях внематочная беременность может возникнуть при отклонениях в развитии и положении матки и придатков.

Не исключена возможность наступления внематочной беременности в результате наружной миграции яйцеклетки. Это подтверждается выявлением во время операции желтого тела в яичнике на стороне, противоположно!! локализации эктопической беременности.

Повышение протеолитической активности трофобласта ускоряет про-

304

цесс внедрения оплодотворенной яйцеклетки в слизистую оболочку маточ­ ной трубы или вне ее.

Эндокринные заболевания, при которых нарушается функция гипота- дамо-гипофизарно-яичниковой системы (заболевания щитовидной железы, надпочечников и др.), также могут привести к нарушению перистальтики маточной трубы.

В развитии эктопической беременности любой локализации принято выделять два этапа — прогрессирование и прерывание беременности.

10.1.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ ТРУБНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Клиническая картина прогрессирующей трубной беременности (рис. 10.2, см. с. 308), как правило, ничем не отличается от таковой при прогресси­ рующей маточной беременности, поэтому установить правильный диагноз достаточно сложно. Женщина считает себя беременной. У нее появляются сомнительные и вероятные признаки беременности, отмечаются изменения вкуса и аппетита, могут наблюдаться тошнота, слюнотечение или рвота, задержка менструации, нагрубание молочных желез. При сборе анамнеза удается выявить факторы риска возникновения трубной беременности: ин­ фекционные заболевания, аппендицит, позднее становление менструальной функции и ее нарушения, бесплодие, осложненные роды и аборты, воспа­ лительные заболевания внутренних половых органов, операции на органах малого таза, применение внутриматочной контрацепции.

t: При общем объективном обследовании пациентки никаких признаков трубной беременности не выявляют.

Гинекологическое исследование позволяет обнаружить небольшой циа­ ноз слизистой оболочки влагалища и шейки матки. При двуручном влага­ лищном исследовании могут быть выявлены размягчение перешейка матки

иувеличение тела матки. В области придатков с одной стороны или кзади

исбоку от матки можно определить опухолевидное образование мягковатой консистенции овоидной формы, незначительно болезненное при пальпации. Своды влагалища свободные, глубокие, безболезненные. Смещения шейки матки также безболезненные.

Свнедрением в клиническую практику трансвагинальной эхографии возможности диагностики внематочной беременности значительно расши­ рились. В настоящее время трансвагинальное ультразвуковое исследование является первым и обязательным этапом в комплексе дополнительных диа­ гностических мероприятий при подозрении на эктопическую беременность. Трансвагинальная эхография позволяет детально изучить акустическое от­ ражение от матки, ее придатков, углублений малого таза, обеспечить визу­ альный контроль кульдоцентеза и тем самым в большинстве наблюдений Установить правильный диагноз на самых ранних этапах обследования. При Ультразвуковом исследовании, которое проводят в случае возникновения подозрения на внематочную беременность, в первую очередь исключают маточную беременность (прогрессирующую или нарушенную).

Патогномоничными ультразвуковыми критериями прогрессирующей внематочной беременности являются увеличение матки в отсутствие орга-

305

нических изменений миометрия или маточной беременности; утолщение срединного М-эха (в результате воздействия трофобластического гормона на эндометрий); выявление в проекции придатков матки (изолированно от яичников) образования с негомогенной эхоструктурой.

Наиболее достоверным акустическим критерием внематочной беремен­ ности является обнаружение плодного яйца с живым эмбрионом вне полости матки, т.е. прогрессирующая эктопическая беременность. Однако диагностика прогрессирующей внематочной беременности возможна лишь в 5—8 % случа­ ев, что связано с поздним обращением пациенток (как правило, при появлении признаков прерывания беременности) и сложностью диагностики эктопичес­ кой имплантации трофобласта на ранних этапах ее развития.

В тех случаях, когда окончательный диагноз невозможно установить на основании результатов клинического и ультразвукового исследований, про­ водят определение хорионического гонадотропина (ХГ) в моче и крови пациентки.

Хорионический гонадотропин выделяется с мочой уже на 8-й день после оплодотворения. При эктопической беременности, даже при ее прогрессировании, продукция ХГ снижена по сравнению с таковой при маточной беременности.

Более чувствительны методы радиоиммунной диагностики ХГ (особенно В-единицы ХГ) в сыворотке крови, которые позволяют обнаружить его в количестве 1 мМЕ/мл (при иммунологических пробах — 1 МЕ/мл). Если при физиологической беременности малого срока концентрация ХГ в крови увеличивается каждые 2 дня в 2 раза, то при внематочной беременности — лишь незначительно за тот же период.

Диагноз внематочной беременности уточняют при лапароскопии. Лапа­ роскопическая картина прогрессирующей трубной беременности характери­ зуется выявлением в одном из отделов маточной трубы утолщения округлой или овоидной формы с усиленным сосудистым рисунком.

Прерывание беременности может происходить по типу разрыва маточ­ ной трубы или трубного аборта.

10.2.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПО ТИПУ ТРУБНОГО АБОРТА

Как правило, после задержки менструаций (реже в дни менструаций) появля­ ются боли внизу живота и темно-кровяные выделения из влагалища. Боле­ вые ощущения и общее состояние пациентки при прерывании беременности по типу трубного аборта зависят от количества крови, поступающей в брюшную полость. При небольшом количестве крови общее состояние не изменяется, отмечаются ноющие боли внизу живота соответственно лока­ лизации трубной беременности слева или справа. Вследствие скопления крови в прямокишечно-маточном пространстве боли иррадиируют в пря­ мую кишку.

Поступление значительного количества крови (400—500 мл) в брюшную полость характеризуется резко выраженным болевым симптомом. Боли ир­ радиируют в прямую кишку, крестец, ногу. В положении лежа на спине боли могут иррадиировать в область ключицы (фре ни кус-симптом), лопатку.

306

go время приступа болей могут отмечаться головокружение, обморочное состояние, иногда рвота.

При общем объективном обследовании у больной наблюдаются блед­ ность кожи и слизистых оболочек, иктеричность склер и желтушное окра­ шивание ладоней, обусловленное всасыванием продуктов распада крови, излившейся в брюшную полость, в течение длительного времени. При значительной кровопотере отмечаются бледность кожи и видимых слизис­ тых оболочек, частый пульс слабого наполнения, пониженное артериальное давление, снижение уровня гемоглобина. При пальпации молочных желез выявляется большое количество железистой ткани, при надавливании на соски выделяется молозиво. Этот симптом имеет большое значение у первобеременных, так как он указывает на прерывание беременности. У повторнобеременных, особенно у рожавших, отделяемое из сосков диагности­ ческого значения не имеет.

Отмечаются вздутие живота и отставание брюшной стенки при дыхании, связанные с наличием крови в брюшной полости. Определяется притупле­ ние перкуторного звука в отлогих местах. Живот при пальпации может быть напряжен, отмечается болезненность в нижних отделах, иногда положитель­ ный симптом раздражения брюшины.

Гинекологическое исследование позволяет обнаружить цианоз слизи­ стой оболочки влагалища и шейки матки, мажущие темно-коричневые вы­ деления из цервикального канала. Наружный зев шейки матки закрыт. Смещения за шейку матки при двуручном влагалищном исследовании бо­ лезненные. Матка увеличена, перешеек размягчен. В области придатков (обычно с одной стороны) пальпируется опухолевидное образование овоидной формы без четких границ и контуров, болезненное, ограниченно по­ движное. При наличии крови в брюшной полости задний и соответствую­ щий боковой своды уплощены или даже выпячены, болезненны.

Из дополнительных методов важную информацию могут дать ультразву­ ковое исследование, пункция заднего свода влагалища, определение кон­ центрации ХГ, лапароскопия.

При подозрении на нарушение внематочной беременности особое вни­ мание при ультразвуковом исследовании уделяют изучению акустического отражения от пузырио-маточного и прямокишечно-маточного пространств для выявления свободной жидкости в брюшной полости, что может свиде­ тельствовать о внутрибрюшном кровотечении.

Пункция заднего свода влагалища — лишь вспомогательный диагности­ ческий прием, и результаты ее необходимо оценивать, сопоставляя с други­ ми данными обследования больной. Иногда при трубной беременности не Удается получить кровь в связи с наличием небольшой перитубарной гема­ томы или организацией сгустков крови. Кроме того, кровоизлияние в брюш­ ную полость может произойти не только при нарушении внематочной беременности, но и при апоплексии яичника. В сомнительных случаях можно провести микроскопическое исследование пунктата для определения плодного яйца.

Иммунологическое определение ХГ при подозрении на внематочную беременность имеет диагностическое значение только при комплексном обследовании больной, позволяя дифференцировать маточную беремен­ ность от внематочной. После прерывания беременности хорион отмирает, Продукция ХГ прекращается и, следовательно, иммунологический тест на

307

Рис. 10.2. Прогрессирующая трубная беременность (материал С.В.Штырова). 1 — матка; 2 — маточная труба с плодным яйцом; 3 — яичник.

Рис. 10.3. Трубный аборт (материал С.В.Штырова).

1 — матка; 2 — маточная труба с плодным яйцом; 3 — кровь в позадиматочном пространстве; 4 — субсерозный фиброзный узелок матки.

308

беременность может быть отрицательным. При исследовании крови можно не выявить каких-либо специфических изменений. При повторных крово­ излияниях в брюшную полость и всасывании крови возникают гипохромная анемия, небольшой сдвиг формулы крови влево, повышение СОЭ.

В том случае, если при пункции брюшной полости характерная кровь (темная, с ворсинами хориона, которые плавают при помещении крови из заднего свода в стакан с водой) не получена, то производят выскабливание слизистой оболочки матки. Результаты гистологического исследования соскоба свидетельствуют о наличии децидуальной реакции без ворсин хорио­ на. Получение подобных результатов, как правило, указывает на внематоч­ ную беременность, хотя отсутствие ворсин в выделенной ткани не дает основания для окончательного установления такого диагноза. Децидуальное превращение слизистой оболочки наблюдается не только при беременности, но и при персистирующем желтом теле и текалютеиновых кистах яичника. Ворсины хориона могут быть обнаружены в случае редко наблюдающегося сочетания маточной и внематочной беременности.

Лапароскопия в 100 % случаев позволяет диагностировать внематочную беременность на основании характерных изменений трубы (рис. 10.3).

10.3.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА РАЗРЫВА МАТОЧНОЙ ТРУБЫ

Убольной внезапно возникают сильные боли в нижних отделах живота, иррадиирутощие в задний проход и ногу, потеря сознания, иногда шок. Больная вялая, адинамичная, с трудом отвечает на вопросы. При попытке встать или приподняться у нее может повторно произойти потеря сознания.

При общем объективном обследовании больной выявляют все признаки острого внутрибрюшного кровотечения: выраженная бледность кожи и сли­ зистых оболочек, пульс частый, слабого наполнения и напряжения, артери­ альное давление низкое, уровень гемоглобина снижен. Живот резко вздут, при дыхании движения его ограничены. Перкуссия и пальпация живота резко болезненны, в отлогих местах отмечается притупление перкуторного звука, обусловленное наличием крови в брюшной полости. Брюшная стенка напряжена, болезненна, выявляются положительные симптомы раздражения брюшины (клиническая картина острого живота).

При гинекологическом исследовании отмечается цианоз слизистой обо­ лочки влагалища и шейки матки, наружный зев закрыт, кровяные выделения часто отсутствуют. При двуручном влагалищном исследовании отмечаются резкая болезненность при смещении шейки матки, болезненность заднего и боковых сводов влагалища, нависание которых выявляют при пальпации. Из-за сильных болей контурировать матку не всегда удается. Обычно матка несколько увеличена, размягчена и болезненна. Определяется симптом Плавающей матки", заключающийся в ее чрезмерной подвижности, обу­ словленной большим количеством крови в брюшной полости. Придатки с °Дной стороны увеличены, без четких контуров, резко болезненны. Клини­ ческая картина при разрыве маточной трубы обычно настолько типичная, то Диагностика не вызывает затруднений.

Дополнительные методы исследования, как правило, не используют, так

309

Рис. 10.4. Плодное яйцо в рудиментарном роге матки.

как установить диагноз разрыва трубы нетрудно на основании характерного анамнеза, выраженной клинической картины острого живота и внутрибрюшного кровотечения.

10.4. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА РЕДКИХ ФОРМ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Признаки прерывания редких форм внематочной беременности схожи с описанной клинической картиной трубной беременности, что затрудняет диагностику.

Прерывание яичниковой беременности сопровождается теми же симпто­ мами, что и прерывание трубной беременности. Яичниковая беременность чаще всего прерывается на 6—8-й неделе по типу разрыва плодовместилища с кровотечением в брюшную полость. В клинической картине преобладают симптомы внутреннего кровотечения, перитонита и геморрагического шока. Диагноз обычно устанавливают во время операции.

Беременность в рудиментарном роге матки встречается редко (рис. 10.4). При ее прогрессирующем течении какие-либо симптомы, кроме характер­ ных для беременности, отсутствуют, однако при пальпации матки у одного из углов определяется опухолевидное образование мягковатой консистен­ ции. При прерывании беременности клиническая картина характеризуется обильным внутренним кровотечением и шоком. Большую помощь в уста­ новлении правильного диагноза оказывают УЗИ и лапароскопия.

Брюшная беременность клинически протекает так же, как трубная, чаще всего заканчивается разрывом капсулы плодовместилища в ранни сроки с обильным внутренним кровотечением и шоком. До прерывания беременности иногда трудно установить диагноз. При этом важную роЛ^ также играет УЗИ. В литературе описаны случаи доношенной брюшной беременности и извлечения живого ребенка при чревосечении.

Шеечная беременность, как правило, проявляется безболезненным кр°' вотечением, возникшим в первой половине беременности. Иногда беспоко­ ят боли в пояснице (не схваткообразные), затрудненное мочеиспускание.

310