Акушерство_Савельева Г.М._2000

К л и н и ч е с к а я картина и диагностика . Различают угрожающие, начинающиеся и начавшиеся преждевременные роды.

Угрожающие преждевременные роды характеризуются болями в пояс­ нице и в нижней части живота. Возбудимость и тонус матки повышены, что может быть подтверждено результатами гистерографии и тонусометрии. При влагалищном исследовании обнаруживают, что шейка матки сохранена, наружный зев ее закрыт. У повторнородящих он может пропускать кончик пальца. Нередко отмечаются подтекание околоплодных вод и повышенная двигательная активность плода.

При начинающихся преждевременных родах обычно выражены схват­ кообразные боли внизу живота или регулярные схватки, что подтверждается результатами гистерографии. При влагалищном исследовании отмечаются изменения шейки матки (укорочение или сглаженность). Часто наблюдается преждевременное излитие околоплодных вод. Для начавшихся преждевре­ менных родов характерны регулярная родовая деятельность и динамика раскрытия шейки матки (более 2—4 см).

Течение преждевременных родов имеет ряд особенностей:

1)преждевременное излитие околоплодных вод (около 40 % ) ;

2)аномалии родовой деятельности: слабость родовой деятельности, дискоординация, чрезмерно сильная родовая деятельность;

3)часто быстрые или стремительные роды в связи с развитием истми- ко-цервик&чьной недостаточности, в то же время возможно увели­ чение продолжительности родов;

4)дородовое кровотечение в результате отслойки низко или нормально расположенной плаценты либо предлежания плаценты, кровотече­ ние в последовом и раннем послеродовом периодах вследствие за­ держки частей плаценты;

;5) инфекционные осложнения в родах (хориоамнионит) и в послеродо­ вом периоде (эндомиометрит, флебит и т.д.);

6)гипоксия плода.

Диагностика угрожающих и начинающихся родов нередко представляет значительные трудности.

При поступлении беременной по поводу преждевременных родов необ­ ходимо: 1) выяснить возможную причину угрозы или наступления прежде­

временных родов; 2) установить срок беременности и предполагаемую массу плода, его положение, предлежание, характер сердцебиения плода, характер выделений из влагалища (околоплодные воды, кровотечение), состояние шейки матки и плодного пузыря, наличие или отсутствие признаков инфек­ ции, наличие родовой деятельности и ее интенсивность; 3) определить стадию развития преждевременных родов (угрожающие, начинающиеся, на­ чавшиеся), так как терапия должна быть строго дифференцированной. При Угрожающих или начинающихся родах может быть проведена терапия, на­ правленная на сохранение беременности. При начавшихся родах такое ле­ чение неэффективно.

Для диагностики угрожающих и начинающихся преждевременных родов НеРедко требуется проведение специальных исследований, с целью опреде­ ления возбудимости и сократительной активности матки (гистерография, т°иусометрия).

При влагалищном исследовании определяют состояние шейки матки: ее

291

консистенцию, длину (сглаженность), проходимость канала, отношение шейки матки к оси таза, наличие деформации шейки матки, состояние плодного пузыря.

Для угрожающих преждевременных родов характерно наличие непосто­ янных болей в нижней части живота и пояснице. При начинающихся преждевременных родах обычно отмечаются выраженные схваткообразные боли внизу живота или регулярные схватки. Начавшиеся преждевременные роды характеризуются наличием регулярных схваток, иногда наблюдается подтекание околоплодных вод.

При угрожающих преждевременных родах шейка матки обычно сохра­ нена, наружный зев закрыт либо пропускает кончик пальца. При начинаю­ щихся родах шейка матки укорочена либо сглажена, канал ее проходим для пальца. При начавшихся преждевременных родах наблюдаются сглажен­ ность и открытие шейки матки. С целью более объективной оценки аку­ шерской ситуации при преждевременных родах можно использовать индекс гоколиза по Баумгартену, который позволяет индивидуально подойти к назначению лечения, оценить показания и противопоказания к сохранению беременности (табл. 9.1).

Т а б л и ц а 9.1 Индекс токолиза по Баумгартену

П р и м е ч а н и е . О баллов — сократительная деятельность матки отсутствует. Плодный пузырь цел, кровяных вьщелений нет. Шейка матки закрыта.

1 балл — нерегулярные схватки, плодный пузырь цел. Могут обнаруживаться следы крови Шейка матки закрыта.

2 балла — регулярные схватки. Подтекают околоплодные воды, но плодный пузырь определя­ ется. Могут быть следы крови. Шейка мзтки открыта на 2 см.

3 балла — регулярные схватки. Подтекают околоплодные воды, но плодный пузырь определя­ ется. Могут быть следы крови. Шейка штки открыта на 3 см.

4 балла — регулярные схватки. Плодный пузырь не определяется, могут быть следы крови. Шейка матки открыта на 4 см и более.

Чем меньше сумма баллов, тем более успешной может быть терапия, чем сумма больше, тем выше вероятность того, что роды вступили в актив­ ную фазу и терапия по сохранению беременности будет безуспешной. При длительной угрозе преждевременных родов и повышенном тонусе матки нередко нарушается маточно-плацентарное кровообращение, вследствие чего могут развиться плацентарная недостаточность и хроническая гипоксия плода.

292

Л е ч е н и е . Для понижения возбудимости матки и подавления ее со­ кратительной деятельности предлагается следующее комплексное лечение.

1.Постельный режим.

2.Психотерапия, седативные средства: настойка пустырника (15,0:200,0) по 1 столовой ложке 3—4 раза в день, настойка валерианы (20,0:200,0) + настойка пустырника (20,0) по 1 столовой ложке 3 раза в день; могут быть использованы такие седативные препараты, как триоксазин по 0,3 г 2—3

раза в сутки, нозепам (тазепам) по 0,01 г 2—3 раза в день, сибазон по 0,015

г1—2 раза в сутки.

3.Спазмолитическая терапия: 0,1 % раствор метацина — 1 мл внутри­ мышечно, баралгин по 2 мл, но-шпа по 2 мл внутримышечно 2—4 раза в сутки, 2 % раствор папаверина гидрохлорида по 2 мл внутримышечно 2—3 раза в сутки.

После хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточнос­ ти целесообразно назначить более сильные спазмолитики (баралгин, метацин). В случае проявлений истмико-цервикальной недостаточности без хи­ рургической коррекции или после ушивания наружного зева шейки матки по методу Сенди целесообразно использовать препараты с менее выражен­ ными спазмолитическими свойствами, но являющиеся антиагрегантами, способствующими снижению уровня простагландинов (но-шпа, папаверина гидрохлорид).

4.Средства, снижающие активность матки: 25 % раствор магния суль­ фата по 10 мл внутривенно 2—4 раза в сутки; токолитики: партусистен, бриканил: антагонисты ионов кальция — финоптин (изоптин).

5.Немедикаментозные средства для снижения сократительной актив­ ности матки: электрорелаксация матки, иглоукалывание, электроаналгезия.

6.Физиотерапевтические методы: электрофорез магния синусоидаль­ ным модулированным током.

В настоящее время в борьбе с угрожающими преждевременными родами достигнуты определенные успехи благодаря использованию в акушерской практике препаратов, подавляющих сократительную активность матки: р-миметики или токолитики, группа веществ, специфически действующих на р-рецепторы и вызывающих релаксацию матки.

Препараты этого ряда являются производными эпинефрина — нейрогормона, освобождающегося при стимуляции симпатических нервных окон­ чаний. Токолитики быстро блокируют сокращения матки, а после прекра­ щения их введения сократительная активность матки может вновь восста­ новиться, в связи с чем (3-адреномиметики применяют длительно и вводят

через равные промежутки времени в постепенно снижающихся дозах.

Применение партусистена (беротек), бриканила (тербутален), гинипрала Для подавления сократительной деятельности матки заключается в следую­ щем: 0,5 мг партусистена или 0,5 мг бриканила разводят в 250—400 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно капельно, начиная с 5—8 капель в минуту, постепенно увеличивая дозу до прекраще­ ния сократительной активности матки. Средняя скорость введения раствора составляет 15—20 капель в минуту в течение 4—12 ч. В случае положитель­ ного эффекта за 15—20 мин до окончания введения препарата следует начать прием внутрь партусистена, бриканила в дозе 5 мг 4—6 раз в сутки или по 2,5 мг через 2—3 ч. В случае прекращения сократительной деятельности Матки через 2—3 дня дозу токолитиков постепенно снижают в течение 8—10

293

дней. Вместо таблетированного препарата можно использовать суппози­ тории в тех же дозах.

Через 5—10 мин после начала внутривенного введения р-адреномиме- тиков отмечаются значительное уменьшение интенсивности болей, сниже­ ние напряжения матки, а через 30—40 мин боли и сократительная деятель­ ность матки прекращаются. Токолитики в таблетированном виде через 30 мин после приема дают эффект, который держится в течение 3—4 ч. Лечение токолитиками можно проводить длительное время (до 2 мес) до исчезнове­ ния клинических признаков угрозы прерывания беременности.

Токолитические препараты могут вызывать побочные действия и ослож­ нения: сердцебиение, снижение АД (особенно диастолического), потли­ вость, тремор, беспокойство (возбуждение), тошноту, рвоту, озноб, голов­ ную боль, метеоризм. Побочные действия и осложнения обычно связаны с передозировкой препарата и очень редко с его непереносимостью, поэтому следует уменьшить дозу или прекратить введение токолитиков. При лечении р-адреномиметиками необходим контроль за частотой сердечных сокраще­ ний, АД, уровнем глюкозы в крови. Для устранения побочных действий р-адреномиметиков их применяют в сочетании с финоптином (по 0,04 г 3—4 раза в день). Этот препарат, являясь антагонистом ионов кальция, не только снимает побочные действия р-адреномиметиков, но и сам подавляет сократительную активность матки. Уменьшить дозировку медикаментозных средств удается при сочетании лекарственной терапии с физиотерапией — электрофорез магния синусоидальным модулированным током.

Втом случае, если угроза прерывания беременности проявляется повы­ шенным тонусом матки, с успехом может быть использован индометацин — ингибитор синтеза простагландинов. Индометацин назначают в дозе 200 мг

всутки в таблетках или свечах: в 1-е сутки по 50 мг 4 раза в таблетках (в свечах по 100 мг 2 раза), на 2—3-й сутки по 50 мг через 8 ч, на 4—6-е сутки по 50 мг через 12 ч, на 7—8-е сутки по 50 мг на ночь. Общая доза не должна превышать 1000 мг. Длительность курса лечения 5—9 дней. Противопоказа­ ниями к использованию индометацина являются заболевания желудочнокишечного тракта, бронхиальная астма. Торможение сократительной дея­ тельности матки начинается через 2—3 ч после приема препарата и выража­ ется в снижении тонуса, постепенном снижении амплитуды схваток. Полная нормализация состояния матки наступает через 3—4 дня от начала терапии.

Вуказанных дозах препарат не оказывает отрицательного влияния на состояние плода. Эффективность препарата зависит от срока беременности и выраженности изменений шейки матки. Если угроза прерывания прояв­ ляется в стадии, когда шейка матки укорочена или сглажена, то индомета­ цин менее эффективен, чем р-адреномиметики. Если сократительная дея­ тельность характеризуется высоким тонусом матки, а шейка матки сохране­ на, то индометацин по эффективности не уступает р-адреномиметикам. Побочные действия индометацина менее выражены, чем у р-адреномиме­ тиков (головная боль, аллергическая сыпь, боли в области желудочно-ки­ шечного тракта). Для закрепления эффекта целесообразно использовать индометацин в сочетании с электрофорезом магния.

Терапию, направленную на сохранение беременности, можно прово­ дить, вводя внутривенно капельно 2 % раствор сульфата магния в дозе 200 мл в течение 1 ч 5—7 дней. Токолитическая терапия сульфатом магния не оказывает отрицательного влияния на плод, у матери снижается артериаль-

294

ное давление, увеличивается диурез, отмечается благоприятный седативный эффект. Однако эффективность сульфата магния ниже, чем р-адреномиме- тиков и индометацина.

Для лечения беременных, у которых отмечаются угрожающие прежде­ временные роды, необходимо шире использовать немедикаментозные и физиотерапевтические средства воздействия на мускулатуру матки. Элек­ трорелаксация матки с помощью воздействия на ее нервно-мышечный ап­ парат переменного синусоидального тока с частотой в диапазоне от 50 до 500 Гц и силой тока до 10 мА по амплитудному значению является высо­

коэффективным средством подавления сократительной активности матки. Электроды располагают на передней брюшной стенке (прокладка 8x10 см) на 2 см ниже пупка и на пояснично-крестцовой области (прокладка 15x22

см). Прокладки смачивают водопроводной водой. Электрорелаксацию про­ водят с помощью аппарата "Амплипульс-4". Параметры воздействия: час­ тота модуляций 100 Гц, глубина модуляций 100 %, длительность процедуры 30 мин. Курс лечения состоит из 1—3 процедур. Этот метод терапии высо­

коэффективен и безопасен для матери и плода.

При угрожающих преждевременных родах успешно применяют игло­ укалывание как самостоятельный метод в сочетании с лекарственными средствами (иглоукалывание проводит врач, получивший специальную под­ готовку).

П р о ф и л а к т и к а р е с п и р а т о р н о г о д и с т р е с с - с и н д р о м а . При угрозе преждевременных родов неотъемлемой частью терапии должна быть профилактика респираторного дистресс-синдрома (РДС) у новорож­ денных путем назначения беременной глкжокортикоидных препаратов. Многочисленные экспериментальные работы показали, что у недоношенных новорожденных РДС развивается из-за недостатка сурфактанта в незрелых легких. Сурфактант — гетерогенная смесь липидов и белков, синтезируемых в больших альвеолах, которая покрывает альвеолы, способствует их откры­ тию при вдохе и препятствует коллапсу при выдохе.

Небольшое количество сурфактанта продуцируется с участием метилтрансферазы с 22—24-й недели внутриутробной жизни. После рождения

продуцирование сурфактанта этим путем прекращается под влиянием ги­ поксии. Синтез сурфактанта с участием фосфохолинтрансферазы начинает­ ся с 35-й недели внутриутробной жизни; эта система более устойчива к

ацидозу и гипоксии. Под влиянием глюкокортикоидов, введенных беремен­ ной или непосредственно плоду, наблюдается ускоренный синтез сурфак­ танта.

Беременным на курс лечения назначают 8—12 мг дексаметазона (по 4 мг 2 раза в день внутримышечно 2—3 дня или в таблетках по 2 мг 4 раза в 1-й день, по 2 мг 3 раза на 2-й день, по 2 мг 2 раза на 3-Й день). Назначение

Дексаметазона с целью ускорения созревания легких плода имеет смысл, если роды ожидаются в течение ближайших дней. Противопоказаниями к терапии являются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, недостаточность кровообращения (II степени, эндокардит, нефрит, активная форма туберкулеза, тяжелые формы сахарного диабета, остеопороз, тяжелая Форма гестоза.

При проведении сочетанной терапии р-адреномиметиками и глюкокортикоидами в случае их непереносимости или передозировки у беременных Может развиться легочно-сердечная недостаточность с отеком легкого. Для

295

профилактики этих тяжелых осложнений необходим жесткий контроль за состоянием беременной и всеми гемодинамическими показателями.

Кроме дексаметазона, для профилактики РДС могут быть использованы другие глкжокортикоиды (преднизолон в дозе 60 мг в сутки в течение 2 дней, дексазон в дозе 4 мг в 1 мл внутримышечно 2 раза в день в течение 2 дней).

При гипертензионном синдроме у беременной для стимуляции созре­ вания сурфактанта можно применить 2,4 % раствор эуфиллина в 10 мл 20 % раствора глюкозы в дозе 10 мл в течение 3 дней. Хотя эффективность этого метода профилактики РДС невысока, но при сочетании гипертензии и угрозы преждевременных родов он является единственно возможным.

Лазольван (амбраксол) не уступает по эффективности глюкокортикоидным препаратам и практически не имеет противопоказаний. Побочные действия — слабость, тремор, головная боль. Препарат вводят внутривенно капельно в дозе 800—1000 мг в сутки в течение 5 дней.

Профилактика РДС имеет смысл при сроках гестации 28—35 нед. В более ранние сроки гестации для антенатального созревания легких требуется более длительное использование препаратов.

Профилактику РДС повторяют через 7 сут 2—3 раза. В тех случаях, когда нет возможности пролонгировать беременность, необходимо использовать сурфактант для лечения РДС у новорожденного.

В е д е н и е п р е ж д е в р е м е н н ы х р о д о в . При преждевременных родах широко используют метод медикаментозного обезболивания (см. Обезболивание родов). Большинство осложнений в родах как у матери, так и

у плода обусловлено нарушением сократительной деятельности матки. Для выявления особенностей этой функции матки при преждевременных родах необходимы ведение партограммы и запись сократительной деятельности.

При нормальной продолжительности преждевременных родов имеется тенденция к увеличению скорости раскрытия шейки матки, которая в ла­ тентной фазе составляет 0,8 см/ч, в активной — 3—5 см/ч. В результате ускорения периода раскрытия шейки матки в динамике нормальных преж­ девременных родов происходит уменьшение длительности как латентной (6,25+0,312 ч), так и активной (2,16+0,15 ч) фазы по сравнению со своевре­

менными родами. Отличительной чертой преждевременных родов является монотонность ритма схваток, заключающаяся в отсутствии увеличения ко­ личества схваток и удлинения их в активной фазе родов. Продолжительность нормальных преждевременных родов меньше, чем своевременных, вследст­ вие увеличения скорости раскрытия шейки матки. Возможно, это связано с тем, что у таких женщин чаще наблюдается истмико-цервикальная недо­ статочность и при меньшей массе плода не требуется высокой маточной активности и интенсивности схваток для его рождения.

Если параметры сократительной деятельности матки при преждевремен­ ных родах соответствуют норме, то при ведении родов применяют выжида­ тельную тактику. Регулярно проводят профилактику гипоксии плода, при этом нецелесообразно применять промедол из-за его неблагоприятного влияния на дыхательный центр плода. Может быть использована длительная перидур' альная анестезия, В этом случае роды ведут совместно с анестезиологом.

С целью уменьшения родового травматизма в периоде изгнания оказы^ вают пособие без защиты промежности. Акушерка или врач, принимающий ребенка, вводит пальцы во влагалище и, растягивая бульварное кольио,

2 9 6

способствует рождению головки плода. Часто при преждевременных родах производят рассечение промежности для облегчения прорезывания головки плода.

Целесообразны проведение пудендальной анестезии (75 мл 0,25 % рас­ твора новокаина с двух сторон) и введение лидазы (64 или 128 ЕД в 10 мл 0,25 % раствора новокаина).

Ребенка принимают на специальную подставку на уровне промежности матери. Не следует поднимать или опускать его ниже уровня матки, чтобы не создавать гиперили гиповолемию у новорожденного, что может оказать влияние на его сердечную деятельность. Принимать ребенка необходимо в теплые пеленки. Отделение его от матери целесообразно проводить в тече­ ние 1-й минуты после рождения, а затем, если необходимо, приступить к реанимационным мероприятиям (бережно, осторожно, лучше в кувезе).

Профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах проводят по обычной методике (внутривенное введение метилэргометрина или окситоцина).

9.4.1. Быстрые преждевременные роды

Клиническими проявлениями быстрых преждевременных родов являются частые болезненные продолжительные схватки. Сократительная деятель­ ность матки при быстрых преждевременных или осложненных чрезмерно активной родовой деятельностью родах характеризуется рядом особеннос­ тей: скорость раскрытия шейки матки превышает 0,8—1 см/ч в латентную

и 2,5—3 см/ч в активную фазу родов, частота схваток 5 за 10 мин и более, интенсивность схваток более 5 кПа, маточная активность 2100 АЕ (алексан­ дрийские единицы) в латентную и 2430 АЕ в активную фазу родов.

С целью прогнозирования быстрых преждевременных родов необходимо при поступлении пациенток проводить запись токограмм в течение 10—20 мин для оценки интенсивности схваток, а также производить повторное влагалищное исследование через 1 ч для определения скорости раскрытия

шейки матки.

Коррекцию нарушений деятельности матки при быстрых преждевремен­ ных родах проводят путем внутривенного капельного введения р-адрено- миметиков (партусистен, бриканил, гинипрал). Для этого непосредственно перед употреблением 0,5 мг партусистена растворяют в 250—300 мл изото­ нического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы. С целью предварительной оценки реакции матки на введение препарата в течение первых 10 мин партусистен следует вводить в дозе 0,8 мкг/мин (10 капель в минуту). При дискоординированной родовой деятельности эта доза явля­ ется достаточной для ее нормализации. При чрезмерно активной родовой Деятельности и быстрых родах дозу партусистена нужно увеличить до 1,2— 3 мкг/мин, т.е. до 40 капель в минуту, для подавления чрезмерно высокой активности матки, при этом снижение ее сократительной деятельности наступает в среднем через 10 мин. Затем скорость введения препарата постепенно снижают до появления ка мониторе регулярных схваток с часто­ той 3—4 схватки за 10 мин. Токолиз продолжают не менее 2—3 ч под постоянным контролем гистерографии, так как после быстрой отмены пре­ парата нередко вновь возникают дискоординированные сокращения или гиперактивность матки. Токолиз нужно прекратить при открытии шейки

297

матки на 8—9 см, т.е. за 30—40 мин до предполагаемых родов. В последовом и раннем послеродовом периодах необходимо проводить профилактику кро­ вотечения путем введения метилэргометрина (1 мл) или окситоцина (5 ЕД на 300 мл изотонического раствора натрия хлорида), В процессе введения препарата необходимо постоянно следить за пульсом и уровнем артериаль­ ного давления.

Наиболее эффективными средствами для нормализации сократительной деятельности матки в родах являются р-адреномиметики. Другие ингиби­ торы (индометацин, раствор магния сульфата) менее эффективны, и для реализации их действия требуется больше времени.

Использование токолитиков при ведении быстрых преждевременных родов способствует снижению скорости раскрытия шейки матки, более плавному течению родов и нормализации сократительной деятельности матки, что выражается в снижении частоты и интенсивности схваток, уве­ личении пауз между ними, наряду с отсутствием достоверного уменьшения длительности схваток.

Средства, стимулирующие сокращения матки, следует вводить осторожно. Наиболее эффективным методом родостимуляции является сочетанное при­ менение окситоцина (2,5 ЕД) и простагландина (2,5 мг в 500 мл 0,9 % раствора натрия хлорида). Их следует вводить, начиная с 5—8 капель в минуту. В дальнейшем дозу увеличивают каждые 10—20 мин на 4—5 капель до появления регулярных схваток с частотой 3—4 за 10 мин. После этого введение утеротонических средств прекращают и внутривенно вводят 0,9 % раствор натрия хлорида. Если регулярная родовая деятельность в дальней­ шем продолжается, то утеротонические средства используют для профилак­ тики кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах. Если же родовая деятельность вновь ослабевает, то продолжают введение этих средств.

При возникновении слабости родовой деятельности во втором периоде родов можно использовать эндоназальное введение окситоцина. Для этого из ампулы, содержащей 5 ЕД окситоцина, набирают раствор в пипетку и вводят по 1—2 капле в каждую половинку носа через 20 мин.

Применение метода Кристеллера, вакуум-экстрактора при недоношен­ ном плоде противопоказано. Использование акушерских щипцов возможно при сроке гестации 34—37 нед.

При тазовом предлежании плода ручное пособие следует проводить очень осторожно, используя приемы классического пособия. Метод Цовьянова при чисто ягодичном предлежании глубоко недоношенных детей при­ менять нецелесообразно в связи с их легкой ранимостью (опасность крово­ излияния в шейный отдел спинного мозга).

Вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения при недоношенной беременности при сроке гестации до 32 нед решают индивидуально. В инте­ ресах плода в эти сроки может быть поставлен вопрос о выполнении кесарева сечения при осложненном течении родов в тазовом предлежании, при поперечном и косом положении плода, у женщин с отягощенным акушерским анамнезом (бесплодие, невынашивание). В случае необходи-

298

мости оперативного родоразрешения при неразвернутом нижнем сегменте матки лучше использовать продольный разрез на матке, так как извлечение плода при поперечном разрезе может быть затруднено.

9.4.3. Ведение преждевременных родов при дородовом излитии околоплодных вод

Диагностика преждевременного разрыва плодных оболочек при недоношен­ ной беременности нередко затруднена, так как возможны, с одной стороны, маловодие, с другой — обильные выделения из-за сопутствующего кольпита.

Наиболее эффективным и быстрым методом диагностики преждевре­ менного разрыва плодных оболочек является амнитест — экспресс-метод определения плацентарного армикроглобулина в отделяемом из влагалища. В норме в отделяемом влагалища этого белка нет. Стерильный тампончик на 5—10 мин помещают во влагалище, а затем прикладывают к окошку индикаторной полоски. Через несколько минут читают результат. Если произошел разрыв плодного пузыря, то в содержимом влагалища появляется плацентарный сц-микроглобулин, а на индикаторной полоске в окошке появляется такая же полоса, как в контроле.

Возможность инфицирования при преждевременном разрыве плодных оболочек оказывает решающее влияние на ведение беременности. В насто­ ящее время в такой ситуации придерживаются выжидательной тактики, контролируя возможное развитие инфекции.

Выжидательная тактика тем предпочтительнее, чем меньше срок гестации, так как при удлинении безводного промежутка отмечают более быстрое созревание сурфактанта легких плода и снижение частоты болезни гиали­ новых мембран.

План ведения беременной при преждевременном разрыве плодных обо­ лочек и недоношенной беременности должен быть следующим.

1. Госпитализация в палату, обрабатываемую по такому же графику, как помещение родильного блока.

2.Ежедневная смена белья.

3.Постельный режим, полноценное питание.

4.Контроль за состоянием здоровья матери и плода: измерение окруж­ ности живота и высоты дна матки, оценка количества и качества подтека­ ющих вод, определение частоты пульса, температуры тела, частоты сердце­ биений плода каждые 4 ч. Необходимо каждые 12 ч определять содержание лейкоцитов в крови, а при его увеличении анализируют лейкоцитарную формулу крови. Посев содержимого цервикального канала и мазки из вла­ галища контролируют каждые 5 дней. Для выявления начинающейся ин­ фекции можно использовать более чувствительные тесты: оценку Т-клеточ- ного звена иммунитета, появление С-реактивного белка, спонтанный тест

снитросиним тетразолием (НСТ) и др.

5.Решить вопрос о применении токолитической терапии и антибиоти­ ков, профилактике дистресс-синдрома глюкокортикоидами.

Токолитические препараты могут быть назначены пациентке при преж­ девременном разрыве плодных оболочек в случае угрожающих и начинаю-

299

щихся преждевременных родах. Если родовая деятельность началась, то ее больше не подавляют.

Использование антибиотиков при преждевременном разрыве плодных оболочек показано в случае опасности развития инфекционных осложнений (длительное применение глюкокортикоидов, истмико-цервикальная недо­ статочность, наличие у беременных анемии, пиелонефрита и других хрони­ ческих инфекций, проведение в связи с акушерской ситуацией нескольких влагалищных исследований даже в отсутствие признаков инфицирования). Всем остальным пациенткам при появлении малейших признаков инфекции необходимо назначить антибиотики и создать гормональный фон с после­ дующим родовозбуждением.

9.5. ХАРАКТЕРИСТИКА НЕДОНОШЕННОГО РЕБЕНКА

У ребенка, рожденного преждевременно, обнаруживаются признаки незре­ лости: много сыровидной смазки, недостаточное развитие подкожной жировой клетчатки, пушок на теле (в норме он отмечается только в области плечевого пояса), небольшая длина волос на голове, мягкие ушные и носовые хрящи, ногти не заходят за кончики пальцев, пупочное кольцо расположено ближе к лобку, у мальчиков яички не опущены в мошонку, у девочек клитор и малые половые губы не прикрыты большими, крик ребенка слабый (пискливый).

Оценку степени зрелости проводят по специальной шкале. При этом срок внутриутробного развития новорожденного можно определить с точ­ ностью до 2 нед. При установлении степени зрелости следует учитывать срок беременности, при котором произошли роды.

Оценка состояния ребенка по шкале Апгар была предложена для доно­ шенного новорожденного, но эта шкала с успехом может быть использована и при недоношенности. Повышенная частота угнетения жизненно важных параметров у недоношенного ребенка коррелирует с низкими оценками состояния при рождении. По данным многих исследователей, состояние примерно 50 % детей с массой тела до 1500 г оценивают по шкале Апгар в

0—3 балла, в то время как при массе 3000 г такую оценку получают только 5—7 % новорожденных. Большое прогностическое значение имеет оценка состояния ребенка по шкале Апгар через 5 мин после рождения. Если она остается низкой, то прогноз неблагоприятный.

Для оценки функции дыхания в момент рождения и в последующие дни у новорожденных применяют шкалу Сильвермана, в соответствии с ко­ торой дыхательная функция новорожденного характеризуется: 1) движением грудной клетки и втяжением передней брюшной стенки на вдохе; 2) втяжением межреберий; 3) втяжением грудины; 4) положением нижней челюсти и участием крыльев носа в акте дыхания; 5) характером дыхания (шумное, со стоном). Каждый из этих симптомов оценивают от 0 до 2 баллов по мере нарастания его тяжести. Сумма баллов дает представление о функции ды­ хания у новорожденного: чем меньше эта сумма, тем менее выражены проявления легочной недостаточности (табл. 9.2). При выхаживании недо­ ношенных детей необходимо поддерживать адекватное дыхание и нормаль­ ное функционирование легких. Особенно важно не нарушить механизм первого вдоха, поэтому все манипуляции по отсасыванию слизи из верхних дыхательных путей нужно проводить чрезвычайно осторожно.

300