Акушерство_Савельева Г.М._2000

Т а к т и к а в е д е н и я беременности при митральном стенозе зависит от степени сужения предсердно-жслудочкового отверстия. При митральном стенозе I степени беременность может быть сохранена в отсутствие обостре­ ния ревматического процесса, сердечной недостаточности и нарушения сер­ дечного ритма. При выраженном митральном стенозе (II и III степени), когда диаметр предсердно-желудочкового отверстия 1,5 см или меньше, беременность противопоказана. В анамнезе у таких пациенток, как правило, имеются указания на острый отек легких, кровохарканье, частые пневмонии. При сужении II и III степени наблюдаются сердечная недостаточность, тахикардия, тахипноз, застойные хрипы в легких, увеличение печени, име­ ется опасность развития отека легких. При этом ни один способ родоразрешения (наложение акушерских щипцов, кесарево сечение) не помогает его купировать. У пациенток с митральным стенозом II—III степени бере­ менность следует прервать в ранние сроки и рекомендовать в последующем митральную комиссуротомию. Если больная категорически настаивает на сохранении беременности, то ее пролонгирование допустимо только на фоне стационарного лечения и при обеспечении возможности выполнения опе­ рации на сердце во время беременности.

Недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана (митральная недостаточность). Беременность и роды при этой патологии протекают без существенных осложнений. При чрезмерно выраженной митральной недо­ статочности со значительной регургитацией крови и резким увеличением левого желудочка беременность протекает тяжело и может осложниться развитием острой левожелудочковой недостаточности. У таких женщин в ранние сроки беременности появляются или нарастают признаки сердечной недостаточности, к которым, как правило, присоединяется гестоз. Сохране­ ние беременности в этих условиях нецелесообразно. После прерывания беременности больной рекомендуется консультация кардиохирурга.

Комбинированный митральный порок сердца является противопоказанием к беременности у больных с признаками декомпенсации сердечной деятель­ ности.

Стеноз устья аорты (аортальный стеноз). Среди приобретенных пороков сердца у беременных это заболевание заслуживает особого внимания. Бере­ менность и роды можно допустить лишь в отсутствие выраженных призна­ ков гипертрофии левого желудочка и симптомов недостаточности кровооб­ ращения, поскольку компенсация порока происходит за счет концентричес­ кой гипертрофии мышцы левого желудочка и утолщения его стенки. В случае тяжелого течения аортального стеноза, когда необходима хирургическая коррекция порока — замена пораженного клапана протезом, вопрос о воз­ можности вынашивания беременности решают после операции.

Недостаточность клапана аорты (аортальная недостаточность). По срав­ нению с аортальным стенозом аортальная недостаточность является менее тяжелым пороком, так как при ней длительное время сохраняется компен­ сация кровообращения. Однако в связи с изменениями гемодинамики вследствие беременности и частым присоединением гестоза течение аор­ тальной недостаточности может быть более тяжелым,

У больных с аортальными пороками сердца беременность и роды через естественные родовые пути допустимы только в стадии компенсации кро­ вообращения. При симптомах сердечной недостаточности беременность не­ допустима.

341

Тактика ведения беременных с приобретенными ревматическими пороками сердца. Л.В.Ванина (1961) предложила различать четыре степени риска не­ благоприятного исхода беременности у больных с пороками сердца. Эта классификация разработана с учетом функциональной способности сердца степени активности ревматического процесса и наличия тех или иных ос­ ложнений (легочная гипертензия, мерцательная аритмия и др.).

Классификация степени риска неблагоприятного исхода беременности

убольных с пороками сердца

Астепень I — беременность при пороке сердца без выраженных признаков сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса;

Астепень II — беременность при пороке сердца с начальными симптомами сердечной недостаточности (одышка, тахикардия), наличии признаков ак­ тивной фазы ревматизма (степень А1 по А.И.Нестерову);

Астепень III — беременность при декомпенсированном пороке сердца с при­ знаками преобладания правожелудочковой недостаточности, наличии актив­ ной фазы ревматизма (А2), мерцательной аритмии, легочной гипертензии;

Астепень IV— беременность при деком пен си рован ном пороке сердца с при­ знаками левожелудочковой недостаточности и мерцательной аритмии с тромбозмболическими проявлениями легочной гипертензии.

На основании этой схемы сохранение беременности можно считать допустимым при I и II степени риска при условии, что больная будет находиться под наблюдением в акушерском (лучше специализированном кардиоакушерском) учреждении в течение всей беременности (амбулаторно

вконсультативно-диагностическом центре и стационаре с трехкратной гос­ питализацией). Первую госпитализацию проводят в срок 8—12 нед в тера­ певтическое отделение для решения вопроса о сохранении или прерывании беременности. Второй раз беременную госпитализируют в срок 28—32 нед

вотделение патологии беременных для проведения лечебно-профилактичес­ ких мероприятий (кардиотоническая, антиревматическая, десенсибилизи­ рующая, умеренно дегидратационная, общеукрепляющая терапия). Третий раз госпитализируют за 2—3 нед до родов в отделение патологии беременных для подготовки к родоразрешению.

При III и IV степени риска беременность противопоказана. В случае отказа от прерывания беременности в течение всей беременности проводят кардиальную терапию, и иногда к моменту родоразрешения удается добиться положительных результатов.

В настоящее время интенсивное наблюдение в условиях специализиро­ ванного стационара и длительное лечение больных с пороками сердца по­ зволяют у большинства из них сохранить беременность и с успехом провести роды.

12.1.4.2. Врожденные порока сердца

Существует 50 различных форм врожденных аномалий развития сердечно­ сосудистой системы, из них около 15—20 форм — это пороки, с которыми больные доживают до репродуктивного возраста. В недалеком прошлом при любой форме врожденного порока сердца беременность считали недопусти- •мой. В настоящее время в связи с накопившимся опытом ведения таких

342

больных можно полагать, что беременность допустима при оперированном открытом артериальном протоке; изолированном стенозе легочной артерии с небольшим сужением, протекающем без значительной нагрузки на правые отделы сердца; коарктации аорты I степени (при стабилизации АД в преде­ лах 160/90 мм рт.ст.); низко расположенном дефекте (в мышечном отделе) межжелудочковой перегородки, болезни Толочинова — Роже и небольшом изолированном дефекте межпредсердной перегородки.

Беременность недопустима при пороках с преходящим цианозом, на­ пример у больных с высоко расположенным дефектом межжелудочковой перегородки. Беременность и роды представляют большой риск при значи­ тельном стенозе легочной артерии, большом дефекте межсердечной перего­ родки, коарктации аорты II—III степени (АД выше 160/100 мм рт.ст.), с пороками "синего" типа (комплекс и синдром Эйзенменгера, тетрада фалло). У этих больных беременность нередко наступает на фоне аменореи, обусловленной тяжелым течением заболевания, поэтому ее поздно диагнос­ тируют. В результате этого создается ситуация, при которой и продолжение беременности, и прерывание ее любым способом сопряжены с высоким риском для жизни больной.

12.1.4.3.Беременность и оперированное сердце

Внастоящее время постоянно увеличивается число беременных, перенесших хирургическую коррекцию приобретенных или врожденных пороков сердца.

Вбольшинстве случаев хирургическое лечение возвращает женщине не только жизнь и трудоспособность, но и возможность стать матерью. Однако

убольных этой группы существуют показания и противопоказания к бере­ менности и самопроизвольным родам.

Больным, перенесшим митральную комиссуротомию, беременность можно разрешить лишь при хороших результатах операции не ранее чем через 6—12 мес после нее.

Противопоказаниями к беременности являются бактериальный эндо­ кардит, обострение ревматического процесса, неадекватное расширение предсердно-желудочкового отверстия, травматическая недостаточность мит­ рального клапана. После неадекватной митральной комиссуротомии или при развившемся рестенозе необходимо либо прерывать беременность, либо выполнить повторную операцию на сердце во время беременности.

Увеличилось также число беременных, перенесших операцию замены неполноценных сердечных клапанов искусственными протезами или био­ логическими трансплантатами. Эта операция обеспечивает коррекцию внутрисердечной гемодинамики, приводит к быстрому устранению симптомов недостаточности кровообращения и практически полному выздоровлению. Хорошие отдаленные результаты после протезирования митрального и аор­ тального клапанов получают в 75—80 % случаев. Однако эти операции не лишены серьезных недостатков. Одним из наиболее частых осложнений является тромбоз клапана, вызывающий нарушение его функций, в связи с Чем в ряде случаев необходима замена клапана. Помимо этого, возможны тромбоэмболические осложнения, бактериальный эндокардит и др.

Опасность возникновения этих осложнений, особенно тромбоэмболи- ^ских, значительно возрастает у беременных в связи с физиологической гИперволемией и гиперкоагуляцией. Вопрос о допустимости беременности

343

после протезирования клапанов сердца остается дискутабельным. В случае хороших результатов операции кардиохирурги разрешают вынашивание бе­ ременности, акушеры же скорее склонны к ее запрету. Более благоприятные течение и исход беременности отмечаются у больных после замены одного клапана протезом современной конструкции с антитромбогенным покры­ тием или биологическим трансплантатом с хорошим результатом операции (нормализация сердечного ритма, выраженный гемодинамический эффект) Однако и этим больным беременность лучше разрешать через год после хирургической коррекции порока, когда организм адаптируется к новым условиям гемодинамики и восстановится трудоспособность. После много­ клапанного протезирования беременность следует считать недопустимой не только при удовлетворительных, но и при хороших результатах операции.

Все беременные с искусственными клапанами сердца при первом же обращении к акушеру-гинекологу должны быть госпитализированы, лучше в специализированное кардиоакушерское учреждение. Первая госпитализа­ ция рекомендуется в ранние сроки беременности (до 12 нед) для оценки состояния беременной, выбора антикоагулянтов и установления их дозы. После этого больная может быть выписана под наблюдение врача женской консультации и поликлинического отделения кардиохирургического учреж­ дения.

Повторную госпитализацию осуществляют на 26—28-й неделе беремен­ ности, когда особенно резко повышается нагрузка на сердце в связи с развитием физиологической гиперволемии, увеличением минутного объема сердца и объема циркулирующей крови. В эти сроки беременности возни­ кает большая опасность развития сердечной недостаточности, тромбоза ис­ кусственного клапана и артериальных тромбоэмболии, в связи с чем необ­ ходимо пересмотреть антитромбогенную профилактику. Третья госпитали­ зация рекомендуется на 36—37-й неделе беременности для подготовки к родам и заблаговременного решения вопроса о способе родоразрешения. Больным с клапанными протезами во время беременности проводят ком­ плексную медикаментозную терапию с применением антиревматических, десенсибилизирующих средств, сердечных гликозидов и антикоагулянтов. Применение антикоагулянтов — один из основных методов лечения бере­ менных с клапанными протезами; используют антикоагулянты непрямого (фенилин) и прямого (гепарин) действия при строгом контроле за состоя­ нием свертывающей и противосвертывающей систем крови.

К специфическим осложнениям, возникающим у беременных с опери­ рованным сердцем, относят системные артериальные тромбоэмболии (чаще всего сосудов головного мозга, в системе почечных артерий) и тромбозы протеза клапанов.

12.1.4.4.Родоразрешение беременных с пороками сердца

Убольных с заболеваниями сердца роды должна вести бригада врачей, включающая акушера-гинеколога, терапевта, кардиолога, анестезиолога, ре­ аниматолога, неонатолога и в ряде случаев кардиохирурга, в специализиро­ ванном родильном доме.

В отсутствие сердечной недостаточности и при ее минимальных прояв­ лениях родоразрешение проводят через естественные родовые пути с при­ менением спазмолитических и обезболивающих средств. Кардиотоническут0

344

•терапию и выключение потуг во втором периоде родов путем наложения акушерских щипцов применяют в связи с ухудшением гемодинамических показателей. Кесарево сечение производят по акушерским показаниям.

Особого внимания заслуживает родоразрешение беременных с пороками сердца и сердечной недостаточностью, поскольку оно сопряжено с большим риском для матери и плода. Выбор срока и метода родоразрешения строго индивидуален. До 36 нед досрочное родоразрешение осуществляют по сле­ дующим показаниям: отсутствие положительного эффекта от комплексной терапии в течение 12—14 дней, нарастание или наличие стойкой легочной гипертензии, отсутствие стабилизации гемодинамических показателей после отека легких или тромбоэмболии в течение 2 нед, активный ревматизм.

Роды в срок, иногда спонтанные, чаще после родовозбуждения в 37—38 нед проводят в тех случаях, когда в процессе предродовой подготовки удается значительно улучшить гемодинамические показатели, приблизив их к таковым при I степени сердечной недостаточности.

Родоразрешение через естественные родовые пути осуществляют при относительно стабильных показателях гемодинамики и благоприятной аку­ шерской ситуации. Подготовку к родам проводят в течение 3—7 дней с использованием витаминно-энергетического комплекса, с последующей амниотомией. Одновременно пунктируют подключичную вену для проведения длительной инфузионной терапии и контроля центрального венозного дав­ ления. В зависимости от тяжести сердечно-сосудистой патологии роды могут быть проведены на фоне мониторного наблюдения за функцией сердечно­ сосудистой системы, кардиальной терапии и поэтапного адекватного обез­ боливания в обычных условиях и в условиях гипербарической оксигенации (ГБО).

В условиях ГБО должны проводить родоразрешение рожениц с приоб­ ретенными пороками сердца и недостаточностью кровообращения ПВ и III стадии, сопровождающейся циркуляторной гипоксией; с врожденными по­ роками сердца "синего" типа со смешанной (циркуляторной и гипоксической) формой гипоксии. Эти больные не в состоянии перенести родоразре­ шение ни абдоминальным путем, ни через естественные родовые пути.

П о к а з а н и я к родоразрешению в условиях ГБО:

•снижение артериального Ро2 до 70 мм рт.ст. и ниже;

•снижение венозного Ро2 ниже 40 мм рт.ст.;

•увеличение артериально-венозной разницы по кислороду до 9 об.% и более;

•появление вено-венозного градиента;

•увеличение минутного объема дыхания более чем на 180 % от долж­ ного;

•уменьшение жизненной емкости легких и коэффициента использова­ ния кислорода более чем на 50 % от величин, характерных для здо­ ровых беременных.

При родоразрешении беременных с пороками сердца и сердечной не­ достаточностью используют давление 2—3 атм, обеспечивающее содержание

кислорода в артериальной крови на 5—6 об.%.

Особенностью ведения родов у больных с сердечно-сосудистыми забо­ леваниями является раннее (с началом родовой деятельности) обезболива-

345

ние, что способствует снижению частоты осложнений и не влияет на про. должительность родов. В начале первого периода родов, когда преобладают эмоциональные реакции роженицы, показано применение транквилизато­ ров, антигистаминных препаратов и спазмолитиков.

В активной фазе родов (раскрытие маточного зева от 3 до 9 см) больной рекомендуется предоставить медикаментозный сон: предион, натрия оксибутират в сочетании с наркотическими анальгетиками (промедол и др.) и нейролептиком дроперидолом. В конце первого периода родов можно про­ водить аутоаналгезию закисью азота с кислородом в соотношении 2:1 или метоксифлюраном (пентраном).

При выраженной сердечной недостаточности в конце первого периода родов необходимо проводить искусственную вентиляцию легких с предва­ рительной кураризацией релаксантами деполяризующего действия, интуба­ цией и последующей ингаляцией воздушно-кислородной смесью (в соотно­ шении 1:1) в режиме умеренной гипервентиляции с перемежающимся дав­ лением на выдохе и вдохе.

Особое место в ведении и обезболивании родов при заболеваниях сердца занимает эпидуральная анестезия, которая позволяет снизить частоту ослож­ нений в родах.

Наибольшую опасность для рожениц с заболеваниями сердца представ­ ляют второй и начало третьего периода родов в связи с чрезмерной нагруз­ кой на сердце в период изгнания и повышением артериального давления. Сразу после рождения плода у роженицы резко снижается давление, сосуды органов брюшной полости переполняются кровью, что может привести к гиповолемии и снижению артериального давления. В связи с этим во втором периоде родов для выключения потуг рекомендуется применять операцию наложения акушерских щипцов. При выполнении этой операции из анес­ тетиков используют закись азота, фторотан, метоксифлюран. Можно при­ менять и внутривенную анестезию препаратами барбитуровой кислоты (пропамидил, калипсол).

Третий период родов у рожениц с заболеваниями сердца необходимо вести наименее травматично, избегать применения метода выжимания пос­ леда по Креде — Лазаревичу без хорошего обезболивания, так как при этом рефлекторно может возникнуть нарушение ритма сердца.

В конце второго и в третьем периоде родов рекомендуется проводить профилактику кровотечения (1 мл метилэргометрина в 10—20 мл 40 % раствора глюкозы медленно или 3—5 ЕД окситоцина в 500 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно).

Кардиальная терапия, применяемая в родах, включает сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин, коргликон), которые вводят внутривенно медленно в начале и во втором периоде родов.

С целью повышения окислительно-восстановительных процессов в мио­ карде и устойчивости организма к нагрузке в родах показаны витамины (В|» В^, аскорбиновая кислота), кокарбоксилаза, рибоксин.

АПри заболеваниях сердца кесарево сечение не является оптимальным методом родоразрешения, поскольку при этой операции создается значительная гемодинамическая нагрузка на сердце по сравнению с таковой при родоразрешении через естественные родовые пути, ко­ торая сохраняется в первые 4 дня послеоперационного периода.

346

П о к а з а н и я м и к кесарев у с е ч е н и ю в плановом порядке с тща­ тельной предоперационной подготовкой являются:

•комбинированная недостаточность аортального и митрального клапа­ нов;

•митральный стеноз II—III стадии;

•клапанные протезы в отсутствие эффекта от лечения сердечной недостаточ ности;

•артериальные тромбоэмболии, перенесенные во время беременности;

•бактериальный эндокардит;

•паравальвулярная фистула;

•многоклапанные протезы сердца;

•неудовлетворительный эффект хирургической коррекции пороков сердца или возникающие после нее осложнения;

•рестеноз, реканализация, травматическая недостаточность после мит­ ральной комиссуротомии;

•отек легких, перенесенный во время беременности;

•коарктация аорты, в том числе после хирургической коррекции.

Операцию кесарева сечения у больных с сердечно-сосудистыми заболе­ ваниями выполняют под эндотрахеальным наркозом или эпидуральной анестезией.

Кесарево сечение противопоказано больным с тяжелой декомпенсацией при кардиомегалии, циррозах печени, тяжелых расстройствах сердечного ритма, сложных врожденных пороках "синего" типа, легочной гипертензии крайней степени. Роды у таких больных проводят в условиях ГБО. Прогноз часто неблагоприятный.

При сердечной патологии в родах может развиться легочная гипертензия, которая ухудшает прогноз. У больных с легочной гипертензией во время родов и в послеродовом периоде нередко развиваются такие осложнения, как тромбоз сосудов малого круга кровообращения с последующим инфарк­ том легкого и инфарктной пневмонией, тромбоэмболии в систему легочной артерии, отек легких. Эти осложнения являются основной причиной леталь­ ных исходов при сердечной патологии. Беременность у больных с легочной гипертензией недопустима.

12.2. ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

12.2.1. Бронхиты

Острый бронхит. Заболевание чаще возникает весной и осенью. У беремен­ ных преобладают первичные бронхиты, развивающиеся вследствие инфек­ ционного, вирусного поражения бронхов при охлаждении тела. Гораздо реже встречаются вторичные бронхиты — осложнения туберкулеза и других ин­ фекционных заболеваний. Бронхит может быть также аллергическим. В этом случае он нередко сопровождается астматическим компонентом. Причиной оронхита могут быть производственные вредности: химические, физические, пылевые раздражители дыхательных путей. Острый бронхит часто сочетается с ларингитом, трахеитом, острой респираторно-вирусной инфекцией.

347

Беременность не предрасполагает к заболеванию бронхитом, но свой­ ственное периоду беременности набухание слизистой оболочки бронхов затрудняет отхаркивание.

частого теплого питья: горячий чай с медом и лимоном, молоко с содой или боржомом, липовый чай. Такое питье смягчает ощущение першения в горле и за грудиной, облегчает отхаркивание. Применяют микстуру из тер­ мопсиса. Более эффективна микстура из корня ипекакуаны, но она оказы­ вает раздражающее действие на слизистую оболочку желудка и вызывает тошноту, что нежелательно при наличии токсикоза беременных. Показаны ингаляции щелочных растворов. Для подавления мучительного кашля реко­ мендуется слизистый отвар алтейного корня. Для снятия бронхоспазма может быть использован эуфиллин (0,15 г 3 раза в день). В большинстве случаев удается ликвидировать острый бронхит у беременных без антибак­ териальных препаратов. В случае необходимости следует применять пени­ циллин или ампициллин (по 0,05 г 4 раза в день). Такие антибиотики, как стрептомицин, левомицетин и производные тетрациклина, противопоказа­ ны на всем протяжении беременности и после родов. Сульфаниламидные препараты беременным назначать нежелательно, так как они могут вызывать кристаллурию с закупоркой мочевых путей.

Хронический бронхит. Клиническа я картина хронического брон­ хита у беременных аналогична таковой у небеременных.

Неосложненный хронический бронхит не является противопоказанием к беременности и родам. Беременным с хроническим бронхитом рекомен­ дуется прекратить курение. Больные нуждаются в обследовании, в случае выявления заболеваний околоносовых пазух и зубов проводят необходимое лечение, поскольку эти заболевания могут быть причиной хронического бронхита. Медикаментозные средства и физические методы воздействия такие же, как при лечении острого бронхита. Роды у больных бронхитом протекают без осложнений.

12.2.2. Пневмонии

Острая пневмония. У беременных пневмония нередко протекает более тяже­ ло в связи с уменьшением дыхательной поверхности легких, высоким сто­ янием диафрагмы, ограничивающим экскурсию легких, дополнительной нагрузкой на сердечно-сосудистую систему.

Клиническа я картина острой пневмонии не отличается от таковой у небеременных.

При развитии пневмонии незадолго до родов следует по возможности отсрочить развитие родовой деятельности с помощью р-миметиков и других средств, так как родовой акт опасен в связи с воздействием токсико-инфек- ционных факторов на нервную и сердечно-сосудистую системы.

Л е ч е н и е . Применение антибиотиков дает возможность не только ус­ пешно лечить больных, но и предотвращать внутриутробную гибель плода. При выборе антибиотика руководствуются чувствительностью микрофлоры,

348

выделяемой с мокротой, к антибиотикам с учетом срока беременности и влияния препарата на плод. Могут быть использованы те же антибио­ тики и в таких же дозах, что и при лечении острого бронхита. Не следует забывать о противогрибковых препаратах (нистатин или леворин по 1 ООО ООО—

I 500 ООО ЕД в сутки). Назначают муколитические средства. При тенденции к артериальной гипотензии применяют сульфокамфокаин, кордиамин внут­ римышечно. Очень полезна кислородотерапия.

Как правило, пневмония не является противопоказанием к сохранению беременности. Однако следует иметь в виду, что несвоевременное и беспо­ рядочное назначение антибиотиков приводит к образованию вирулентных форм микроорганизмов, нечувствительных к антибиотикам, к дисбактериозу, снижению защитных сил организма, а в результате — к учащению слу­ чаев перехода острой пневмонии в хроническую. Пневмонию, не разрешаю­ щуюся в течение 6 нед, считают хронической.

Хроническая пневмония. При хронической пневмонии I стадии (класси­ фикация 1964 г.) беременность допустима. При II стадии заболевания бере­ менность можно сохранить, но больные должны длительно лечиться в стационаре. В 111 стадии хронической пневмонии отчетливо выражены ды­ хательная и легочно-сердечная недостаточность. Функции внешнего дыха­ ния нарушены, снижено поглощение кислорода. Развивается миокардитический кардиосклероз — легочное сердце. При таком тяжелом состоянии беременность абсолютно противопоказана. Беременные должны быть гос­ питализированы; с помощью лечебных процедур достигают максимально возможного улучшения состояния, после чего беременность должна быть прервана.

Л е ч е н и е . В периоды обострений хронической пневмонии назначают антибиотики. Этим больным антибиотики показаны и при простудных за­ болеваниях (во избежание обострения пневмонии). Целесообразна кислородотерапия — ингаляции, кислородная "пенка", кислородная палатка и пр. Весьма эффективно применение эуфиллина, так как при этом снижается давление в малом круге кровообращения, т.е. эуфиллин действует на основ­ ной патогенетический механизм легочного сердца. Кроме того, эуфиллин снимает бронхоспазм. При недостаточности кровообращения назначают сер­ дечные гликозиды и мочегонные средства. Не следует ограничивать прием муколитических средств (термопсис, терпингидрат, натрия бензоат). Пре­ параты, угнетающие дыхательный центр у женщины и плода, противопо­ казаны.

Роды у больных хронической пневмонией I и II стадии не имеют особенностей, женщина может рожать через естественные родовые пути, но во время родов необходима терапия: постоянная ингаляция кислорода, при II стадии заболевания введение 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина. У больных хронической пневмонией III стадии потуги выключают с помощью акушер­ ских щипцов или производят кесарево сечение. Это обусловлено тем, что характерное для легочного сердца увеличение объема циркулирующей крови Может вызвать острую правожелудочковую недостаточность сердца, ослаб­ ленного процессом миокардиосклероза и работающего в условиях гипоксии Вследствие притока крови из матки. При хронической пневмонии III стадии, Каким бы методом ни осуществлялось родоразрешение, терапия должна включать, помимо ингаляции кислорода и введения эуфиллина, внутривен­ ное введение сердечных гликозидов.

349

12.2.3.Бронхиальная астма

Вподавляющем большинстве случаев бронхиальная астма — аллергическое заболевание. Чаще она развивается до беременности, но может впервые возникнуть во время беременности. Приступы удушья у одних женщин развиваются в начале беременности, у других — во второй половине. Воз­ никновение астмы у беременных связывают с изменениями, происходящи­ ми в организме женщины, в частности с изменением синтеза простагландинов, вызывающих бронхоспазм. Астма, возникшая во время беременнос­ ти, может исчезнуть после родов, но может остаться как хроническое заболе­ вание. С учетом того, что при беременности увеличивается содержание кортизола, преднизолона и гистаминазы в плазме, у большинства больных бронхиальной астмой можно было бы ожидать некоторого улучшения. Од­ нако клинические наблюдения не подтверждают это предположение. Только у 20 % больных сохраняется ремиссия, а у 10 % наступает улучшение во время беременности. У подавляющего большинства (70 %) беременных за­ болевание протекает тяжелее, причем преобладают среднетяжелые и тяже­ лые формы обострения с ежедневными неоднократными приступами уду­ шья, периодически возникающими астматическими состояниями, нестой­ ким эффектом от лечения.

Течение астмы обычно ухудшается в ( триместре беременности. В на­ стоящее время отсутствуют критерии, которые позволили бы прогнозировать состояние больной бронхиальной астмой во время беременности, и это очень затрудняет решение вопроса о допустимости ее сохранения.

Приступы бронхиальной астмы во время родов возникают редко, осо­ бенно при профилактическом назначении в этот период бронхолитических средств или глюкокортикоидных препаратов.

У больных бронхиальной астмой чаще, чем у здоровых женщин, наблю­ даются токсикоз и гестоз. У них могут родиться недоношенные и маловес­ ные дети; астма, хотя и довольно редко, бывает причиной антенатальной смерти плода.

Бронхиальная астма не является противопоказанием к беременности. Только при повторяющихся астматических состояниях и явлениях легочносердечной недостаточности может встать вопрос о досрочном родоразрешении. У больных бронхиальной астмой роды могут быть самопроизвольными, так как приступы удушья в родах нетрудно предотвратить.

Лечени е бронхиальной астмы заключается прежде всего в предотвра­ щении и купировании приступов удушья. В легких случаях бывает доста­ точно применения бронхолитических препаратов в виде ингаляций и таб­ леток; адреномиметика изадрина, вводимого с помощью ингалятора и в таблетках по 0,005 г под язык, или алупента (астмопент) — по 0,02 г под язык или 1—2 вдоха из ингалятора, микстуры, состоящей из эуфиллиня (3 г), алтейного сиропа (40 мл) и 12 % этилового спирта (360 мл), по 1 столовой ложке на прием, теофедрина или антастмана, солутана в каплях, но эти препараты содержат фенобарбитал и красавку, противопоказанные беременным, поэтому систематически с целью профилактики приступов их применять не следует. При легком приступе удушья одновременно назна­ чают горячее питье, горчичники или банки.

При более тяжелых приступах удушья лечение больных с астматическим состоянием обязательно проводят в стационаре: внутривенно вводят ДО мл

350